שיטות הזנה והחדרת זונדה - מפגש 3

‫שיטות הזנה‬ ‫שיעור מס' ‪1‬‬ ‫במסגרת הקורס‪ -‬טיפול סיעודי כוללני‬ ‫שנה א סיעוד – האקדמית תל אביב יפו‬ ‫אורלי אשכנזי‬ ‫אנטומיה מערכת העיכול‬  ‫מטרות של החדרת זונדה‬ ‫✓הזנה‪ -‬אספקת תזונה ותרופות למטופלים שאינם יכולים לאכול דרך הפה או ל...

‫שיטות הזנה‬ ‫שיעור מס' ‪1‬‬ ‫במסגרת הקורס‪ -‬טיפול סיעודי כוללני‬ ‫שנה א סיעוד – האקדמית תל אביב יפו‬ ‫אורלי אשכנזי‬ ‫אנטומיה מערכת העיכול‬  ‫מטרות של החדרת זונדה‬ ‫✓הזנה‪ -‬אספקת תזונה ותרופות למטופלים שאינם יכולים לאכול דרך הפה או לבלוע‬ ‫מבלי לשאוף מזון או נוזלים לריאות‪.‬‬ ‫✓אמצעי לשאיבת תכולת הקיבה למניעת התנפחות קיבה‪ ,‬בחילה והקאה‪(.‬לאחר‬ ‫ניתוח למשל)‬ ‫✓ דגימה תכולת הקיבה לצורך בדיקת מעבדה‬ ‫✓ לשטיפה של הקיבה במקרה של הרעלה או מנת יתר של תרופות‬  ‫מהי הזנה אנטרלית?‬ ‫ שיטת הזנה אלטרנטיבית המבטיחה הזנה טובה דרך מערכת העיכול‪.‬‬ ‫‪ - TOTAL ENTERAL NUTRITION‬כאשר מטופל לא יכול לעכל מזון‬ ‫ ‬ ‫דרך מערכת העיכול העליונה‪ ,‬או כשיש הפרעה במעבר למעי הדק‪.‬‬ ‫סוגי דרכי הזנה‬ nasogastric tubes -‫✓צינור הזנה לקיבה‬ nasointestinal tubes -‫✓צינור הזנה למעי הדק‬ gastrostomy tubes -‫✓גסטרוסטומי‬ jejunostomy tubes - ‫✓ג'ג'ונוסטומי‬  ‫הזנה לקיבה‬ ‫✓צינור ‪ nasogastric‬מוחדר דרך אחד הנחיריים דרך הלוע אל‬ ‫מערכת העיכול‪.‬‬ ‫✓זהו צינור בעל קוטר רחב מאפשר העברת נוזלים לקיבה או הסרת‬ ‫תכולת הקיבה‪.‬‬ ‫✓צינורות הזנה קטנים וגמישים יותר (‪ 12‬ומטה) משמשים לרוב להזנה‬ ‫ישירה למעי‪.‬‬ ‫✓ מיועד להזנת מטופלים בעלי יכולת ריקון קיבה תקינה והזקוקים‬ ‫להזנה קצרת טווח‪.‬‬ ‫✓ לא מומלץ בהזנת מטופל ללא רפלקס שיעול ובליעה תקינים מכיוון‬ ‫שהסיכון להכנסת הצינור בטעות לריאות הוא גבוה בהרבה אצלם‪.‬‬  ‫אומדן לפני הכנסה‬ ‫✓בדוק אם יש היסטוריה של ניתוחי אף או בעיה במחיצת האף ומצב הנחיריים‬ ‫✓בדיקת נוכחות של רפלקס בליעה‬ ‫✓הערכת המצב הנפשי והיכולת להשתתף בהליך‪.‬‬  ‫בצינורית רחבה ניתן‬ ‫להשרות במים חמימים כדי‬ ‫בצינורית דקה‬ ‫מומלץ‬ ‫לגרום לגמישות‪.‬יש‬ ‫להשתמש‬ ‫שמעדיפים דווקא קירור כי‬ ‫בחוט הנעה‪-‬‬ ‫לעיתים גמישות יתר גורמת‬ ‫‪guidewire‬‬ ‫לקיפול הצינורית וקושי‬ ‫בהחדרה‪....‬‬ ‫✓קבע כמה רחוק להכניס את הצינור‪ :‬השתמש בצינורית עצמה כדי לסמן את המרחק‬ ‫מקצה האף של הלקוח לקצה התנוך ואז מקצה התנוך עד קצה הקסיפויד‪.‬‬ ‫רציונל‪ :‬אורך זה מתקרב למרחק מהנחיריים לקיבה‪.‬מרחק זה משתנה בין אנשים‪.‬‬  ‫הכנסת הצינור‬ ‫עזרו למטופל‬ ‫מתן הסבר‬ ‫לשבת‬ ‫הניחו‬ ‫סכמו עם‬ ‫הצג את‬ ‫למטופל על‬ ‫בתנוחת‬ ‫מגבת או‬ ‫ההליך‬ ‫המטופל‬ ‫עצמך ואמת‬ ‫פאולר גבוהה‬ ‫כרית חד‬ ‫והמטרה‪.‬מעבר‬ ‫להצביע על‬ ‫(אם מצבו‬ ‫את זהותו‬ ‫מצוקה ורצון‬ ‫פעמית‬ ‫של צינור קיבה‬ ‫הבריאותי‬ ‫של‬ ‫אינו נעים‬ ‫לעצור את‬ ‫לרוחב‬ ‫מאפשר זאת)‪,‬‬ ‫המטופל‬ ‫מכיוון שרפלקס‬ ‫ההכנסה‪.‬‬ ‫ותמכו בראש‬ ‫החזה‪.‬‬ ‫(הרמת אצבע‬ ‫הבליעה מופעל‬ ‫בכרית‪.‬‬ ‫במהלך‬ ‫או יד)‬ ‫ההחדרה‪.‬‬  ‫המשך‪-‬‬ ‫בצע אומדן של‬ ‫מצב הנחיריים‪-‬‬ ‫בצע אמדן‬ ‫בקש מהמטופל‬ ‫בחר לצורך‬ ‫חסימות או‬ ‫בצע‬ ‫להטות את‬ ‫עיוותים ‪-‬‬ ‫ההכנסה‬ ‫היגיינת יד‬ ‫הראש לאחור‪,‬‬ ‫שמור על‬ ‫בקש‬ ‫בנחיר‬ ‫ושמור על‬ ‫ובאמצעות פנס‬ ‫פרטיות‬ ‫מהמטופל‬ ‫שזרימת‬ ‫בדוק את שלמות‬ ‫נהלי מניעת‬ ‫רקמות‬ ‫לנשום דרך‬ ‫האוויר שלו‬ ‫זיהומים‬ ‫הנחיריים‪,‬‬ ‫נחיר אחד‬ ‫גדולה‬ ‫מתאימים‬ ‫תוך כדי‬ ‫( גירויים או‬ ‫יותר‪.‬‬ ‫שפשופים)‬ ‫סגירת השני‪.‬‬  ‫רציונל‪ :‬אם הצינור‬ ‫נכנס בטעות לריאות‪,‬‬ ‫הרציונל‪ :‬אסור‬ ‫המשך‪-‬‬ ‫חומר מסיס במים‬ ‫להפעיל כח‬ ‫✓הטיית הראש קדימה מקלה על‬ ‫יתמוסס‪ ,‬ועל בסיס‬ ‫בגלל סכנת‬ ‫מעבר הצינור ללוע האחורי והוושט‬ ‫שמן‪ -‬לא‪.‬עלול‬ ‫הפציעה‪.‬‬ ‫ולא אל הגרון; בליעה מזיזה את‬ ‫לגרום לסיבוכים‪.‬‬ ‫האפיגלוטיס מעל פתח הגרון‪.‬‬ ‫אם המטופל‬ ‫כשהצינור‬ ‫משתעל‪,‬‬ ‫שמן היטב את‬ ‫הכנס את‬ ‫מגיע ללוע‪,‬‬ ‫הפסק את‬ ‫קצה הצינור עם‬ ‫אם יש‬ ‫הצינור בתנועה‬ ‫המטופל‬ ‫הליך‬ ‫חומר שימון‬ ‫סיבובית ולחץ‬ ‫התנגדות‪,‬‬ ‫ירגיש ועלול‬ ‫ההחדרה‪.‬‬ ‫מסיס במים כדי‬ ‫קל לנחיר‬ ‫משוך את‬ ‫להשתעל‪.‬‬ ‫אפשר לו‬ ‫להקל על‬ ‫שנבחר‪ ,‬תוך‬ ‫הצינורית‪,‬‬ ‫בקש להטות‬ ‫לנוח לנשום‬ ‫ההחדרה‪.‬‬ ‫הטית הראש‬ ‫שמן מחדש‬ ‫יש שמשתמשים‬ ‫את הראש‬ ‫ולשתות מעט‬ ‫לאחור‪ ,‬וקדם‬ ‫והכנס אותו‬ ‫בחומר אלחוש‪-‬‬ ‫אותו בעדינות‬ ‫קדימה‪ ,‬ועודד‬ ‫כדי להרגיע‬ ‫לנחיר השני‪.‬‬ ‫לידוקאין‪.‬‬ ‫לעבר הלוע‪.‬‬ ‫אותו לשתות‬ ‫את רפלקס‬ ‫ולבלוע‪.‬‬ ‫הבליעה‬  ‫✓בשיתוף פעולה עם המטופל הכנס בכל‬ ‫בליעה של המטופל עוד ‪ 5-10‬ס"מ‪.‬‬ ‫✓אם המטופל ממשיך להשתעל והצינור לא‬ ‫מתקדם עם כל בליעה‪ ,‬משוך אותו מעט‬ ‫ובדוק את הגרון על ידי מבט דרך הפה‪.‬‬ ‫✓רציונל‪ :‬יתכן כי הצינור מפותל בגרון‪.‬אם כן‪,‬‬ ‫משוך אותו עד שהוא ישר ונסה שוב להכניס‬ ‫אותו‪.‬‬ ‫המשך‪-‬‬ ‫✓אם הסימנים מעידים על מיקום הצינורית בריאות‪ ,‬הסר‬ ‫את הצינור והתחל שוב‪.‬‬ ‫✓קיבוע‪ :‬הצמד הצינור לגשר האף‪ -‬פצל את הדבק‬ ‫לשניים והעבר את שני החלקים מתחת ומסביב‬ ‫לצינורית‪.‬המטרה היא לאפשר מצד אחד זרימת אוויר‬ ‫טובה מהנחיר ומצד שני למנוע גירוי של הרירית באף‪.‬‬ ‫✓תעד מידע רלוונטי‪ :‬הכנסת הצינור‪ ,‬האמצעי לקביעת‬ ‫מיקום נכון ותגובות המטופל (למשל אי נוחות‪ ,‬שיתוף‬ ‫פעולה‪)...‬‬  ‫בדיקת מיקום הצנרת‬ ‫ אם נחשף כעת יותר‬ ‫ יעילה ביותר אך עלות‬ ‫ מהקיבה התוכן חומצי‪-‬‬ ‫ לא תמיד אפשרי מאחר‬ ‫מהצינור‪ ,‬יש להטיל ספק‬ ‫גבוהה יחסית‪ ,‬לכן עדיף‬ ‫‪( 1-4=PH‬אך עשוי‬ ‫ונוצר לחץ שלילי על‬ ‫במיקומו של הקצה‬ ‫קודם להשתמש בשיטות‬ ‫להיות גבוה אם מקבל‬ ‫הצינור‪.‬כאשר מצליח –‬ ‫הרגילות‪ ,‬לעקוב אחר‬ ‫תרופות נוגדות חומצה)‪.‬‬ ‫הפרשה ירוקה או לבנה‬ ‫המטופל ולזהות סימני‬ ‫מהקיבה‪ ,‬ומהמעי‪ -‬נוזל‬ ‫ לשאיבה מהמעי הדק‬ ‫מצוקה‪.‬‬ ‫מרתי בעל צבע ירוק‬ ‫בד"כ ‪.PH>=6‬בערכים‬ ‫ במקרים של שיעול‪,‬‬ ‫צהוב או חום‪..‬‬ ‫מעל ‪- 5‬לבצע צילום‪.‬‬ ‫הקאות לשקול הפסקה‪.‬‬ ‫בדיקת אורך‬ ‫מדידת ‪ PH‬של‬ ‫צינורית‬ ‫צילום‬ ‫אומדן נוזל שנשאב‬ ‫הנוזל הנשאב‬ ‫ הנחת סטטוסקופ מעל‬ ‫האפיגסטריום של‬ ‫המטופל והזרקה של‪10-‬‬ ‫‪ 30‬מ"ל אוויר לצינורית‬ ‫בזמן האזנה לקול‬ ‫המתקבל‪.‬שיטה זו אינה‬ ‫מבטיחה את מיקום‬ ‫הצינור‪.‬‬ ‫האזנה עם‬ ‫סטטוסקופ‬  ‫תכנית לטיפול יומיומי בצינוריות של האף‬ ‫אומדן ניקוי הנחיר ושימון במקרה של יובש‬ ‫החלפת הקיבוע כנדרש‪.‬‬ ‫טיפולי פה‪(.‬המטופל נושם מהפה‪ ,‬ולא אוכל‪.)...‬‬ ‫שטיפת הצינורית ע"פ הצורך (בכל הפסקה‪ ,‬ולאחר מתן‬ ‫תרופות)‬ ‫רישום מדויק של ‪ input‬ו‪.output -‬‬ ‫תיעוד ודיווח (סוג הצינור שהוכנס‪ ,‬תאריך ושעת הכנסה‪ ,‬האם יש‬ ‫ניקוז‪ ,‬צבע וכמות תכולת הקיבה‪ ,‬הרגשת המטופל)‪.‬‬  ‫הזנה למעי הדק‬ ‫✓צינור ‪ nasointestinal/ nasoenteric‬הוא ארוך יותר (לפחות ‪ 40‬ס"מ במבוגר)‪ ,‬מוחדר‬ ‫דרך נחיר אל המעי הדק העליון‪.‬‬ ‫✓משמשים למטופלים הנמצאים בסיכון לאספירציה‪.‬מטופלים בסיכון הם‪:‬‬ ‫ירידה במצב‬ ‫פגיעה ביכולת‬ ‫השיעול ורפלקס‬ ‫הכרה‬ ‫הבליעה‬ ‫חוסר יכולת‬ ‫אי שקט‪,‬‬ ‫להשתתף בהליך‬ ‫ההכנסה‬ ‫אגיטציה‬ ‫גסטרוסטום‪ -‬ג'ג'ונוסטום‬ ‫✓צינור ההזנה ממוקם בניתוח או באמצעות‬ ‫לפרוסקופיה דרך דופן הבטן אל הקיבה או‬ ‫המעי‪.‬‬ ‫✓משמשים לתמיכה תזונתית לטווח הארוך‪ ,‬בדרך‬ ‫כלל יותר מ‪ 6 -‬עד ‪ 8‬שבועות‪.‬‬ ‫✓ ‪percutaneous endoscopic gastrostomy or‬‬ ‫‪percutaneous endoscopic jejunostomy‬‬ ‫מבוצעים ע"י אנדוסקופ ‪-‬ביצוע ניקור דרך העור‪,‬‬ ‫והרקמות התת עוריות בבטן‪ ,‬והחדרת הקטטר‬ ‫‪PEG‬או ‪ PEJ‬דרך הפתח אל הקיבה‪/‬מעי‪.‬‬  ‫המשך‪-‬‬ ‫✓הפתח הניתוחי נתפר היטב סביב הצינורית כדי למנוע דליפה‪.‬‬ ‫למניעת זיהום נדרש טיפול יומיומי בפתח זה עד ההחלמה ‪.‬‬ ‫✓‬ ‫✓ לקטטר עצמו יש מעצור חיצוני ובלון מתנפח פנימי לשמירה על מיקום‪.‬לאחר כחודש‬ ‫נוצר תוואי פנימי ואז ניתן להסיר את הצינור או הקטטר ולהחליפו בעת הצורך‪.‬‬  ‫הזנה‬ ‫✓סוג תדירות וכמות ההזנה נקבעים ע"י הצוות המטפל ולפי מצב המטופל‪.‬‬ ‫✓פורמולה סטנדרטית מספקת ‪ 1‬קק"ל למיליליטר תמיסה עם חלבון‪ ,‬שומן‪,‬‬ ‫פחמימות‪ ,‬מינרלים וויטמינים בפרופורציות מוגדרות‪.‬‬ ‫✓ניתן לתת הזנה לסירוגין (בולוס) או ברציפות‪(continuous).‬‬  ‫הזנה בבולוס‬ ‫בהזנה לסירוגין אפשר לתת ‪ 300-500‬מ"ל של פורמולה מספר פעמים ביום‪.‬‬ ‫ ‬ ‫מנה התחלתית לא תעלה על ‪ 120‬מ"ל‬ ‫ ‬ ‫הקיבה היא האתר המועדף על הזנה זו‪ ,‬אשר בד"כ ניתנת במשך לפחות ‪ 30‬דקות‪.‬‬ ‫ ‬ ‫הזנה בבולוס לסירוגין נעשית באמצעות מזרק גדול‪( ,‬רק לקיבה)‬ ‫ ‬ ‫השיטה אינה מומלצת מאחר שההעברה היא מהירה‪ ,‬אך ניתן להשתמש בה במצבים‬ ‫ ‬ ‫ארוכי טווח אם המטופל מסתדר איתה‪.‬‬ ‫הזנה רציפה ‪continious -‬‬ ‫הזנות רצופות נמשכות בד"כ לאורך ‪ 24‬שעות באמצעות משאבת‬ ‫ ‬ ‫עירוי (המכונה משאבת קנגורו) המבטיחה קצב זרימה קבוע‪.‬‬ ‫קצב התחלתי יהיה לא יותר מ ‪ 60‬מ"ל ‪/‬שעה‪ ,‬ונעלה בהדרגה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫חיונית כאשר ניתנת למעי הדק‪.‬גם הזרמה למשך ‪ 12‬שעות ביממה‬ ‫ ‬ ‫נחשבת להזנה רציפה מחזורית‪.‬‬ ‫הזנה כזו‪ ,‬ניתנת לרוב בשעות הלילה‪ ,‬ומאפשרת למטופל לנסות‬ ‫ ‬ ‫לאכול ארוחות קבועות במהלך היום‪.‬‬ ‫מכיוון שיש שימוש בפורמולה מרוכזת ובמתן בקצב מוגבר‪ ,‬יש לבצע‬ ‫ ‬ ‫מעקב אחר מצב הנוזלים ונפח הדם‪.‬‬  ‫דגשים בהזנה רציפה‪:‬‬ ‫✓יש לנתק את הצינור לפחות כל ‪ 4-6‬שעות‪ ,‬ולשאוב תוכן מהקיבה ‪.‬לאחר מכן יש לשטוף‬ ‫את הצינורות עם ‪ 30‬עד ‪ 50‬מ"ל מים‪.‬הרציונל‪ :‬בדיקת ספיגה ווידוא מיקום נכון של‬ ‫הצינור‪.‬‬ ‫✓לרוב אם יש שאיבה של יותר מ‪ 75 -‬עד ‪ 100‬מ"ל יש לשקול הפסקה‬ ‫✓למניעת זיהום קלקול המזון‪ ,‬אין לתלות לתמיסת ההאכלה יותר מ‪12 -‬‬ ‫✓בארץ ע"פ הנוהל מקובל להחליף כל ‪ 24‬שעות‪.‬החלפה בתדירות כזו מפחיתה את‬ ‫הסיכון לזיהום‪.‬‬  ‫דגשים וסיכום לגבי הזנה אנטרלית‬ ‫לפני ההזנה‬ ‫במהלך ההזנה‬ ‫בסיום‬ ‫תנוחת פאולר (גובה ‪ 30‬מעלות‬ ‫בדיקת ספיגה‪ -‬שאיבת תוכן בכדי‬ ‫להעריך האם המזון עד כה נספג‬ ‫בהזנה לא רציפה –שטיפת הצינור‬ ‫לפחות) אם אין התווית נגד‪.‬‬ ‫בסיום המנה‪ 50-100 -‬מ"ל מים ‪.‬‬ ‫בשכיבה‪ -‬הטיה לימין‬ ‫במערכת העיכול‪ ,‬והאם נותרה‬ ‫פורמולה לא מעוכלת‬ ‫הרציונל‪ -‬מניעת סתימה‬ ‫הצגה עצמית ואימות זהות‬ ‫המטופל נשאר זקוף‪-‬תנוחת פאולר‬ ‫המטופל‪.‬‬ ‫בהזנה רציפה נבדוק את הספיגה‬ ‫מוגבהת למשך ‪ 30‬דקות לפחות‪.‬‬ ‫כל ‪ 4-6‬שעות‪.‬‬ ‫מקל על עיכול ומונע אספירציה‬ ‫הסבר למטופל‪ -‬להדגיש שההזנה‬ ‫לריאות‬ ‫בדיקת תאריך תפוגה של‬ ‫עלולה לגרום לתחושת מלאות‪.‬‬ ‫הפורמולה לפני שמתחילים‬ ‫החלפת הצינורית בתדירות‬ ‫הגיינה ושמירה על כללי מניעת‬ ‫חימום הפורמולה לטמפרטורת‬ ‫הנדרשת ע"פ הנוהל המקומי‬ ‫זיהומים (כפפות)‬ ‫החדר‪.‬האכלה קרה מדי עלולה‬ ‫והקוטר המומלץ‬ ‫לגרום להתכווצויות בטן‪.‬‬ ‫פרטיות (הזנת צינורות מביכה‬ ‫על שקית האכלה לציין ‪ -‬תאריך‪,‬‬ ‫שטיפה במים וסבון‪/‬חיטוי של‬ ‫עבור אנשים מסוימים)‬ ‫שעת התחלה וראשי התיבות של‬ ‫ציוד בשימוש חוזר‬ ‫האחות‬ ‫ווידוא מיקום הצינור‪-‬‬ ‫תליית שקית ההזנה‬ ‫צילום‪/‬שאיבת תוכן ‪/‬האזנה‬ ‫בגובה‪(,‬לפחות ‪ 30‬ס"מ מעל)‬ ‫החלפת סט הזנה כל ‪ 24‬שעות‬ ‫שטיפת מאוויר‪ ,‬חיבור לצינור‬ ‫מקסימום‪.‬‬ ‫ההזנה והדלקת הקנגרו‬  ‫תיעוד ודיווח כולל‪:‬‬ ‫✓כמות‪/‬נפח (כולל נוזלי השטיפה) שהמטופל קיבל‬ ‫✓משך ההזנה‬ ‫✓סוג הפורמולה שניתנת‬ ‫✓האם היו בעיות אצל המטופל (אי ספיגת? הקאה?)‬ ‫✓ בכדי למנוע התייבשות יש לעיתים לספק גם נוזלים ולא רק את המזון‬ ‫עצמו‪.‬יש לדווח האם הוספו נוזלים וכמה‪.‬‬ ‫✓אירועים חריגים‪ -‬סתימת צנרת‪ ,‬יציאה של הצינור‬  ‫הערכה‪EVALUATION -‬‬ ‫סבילות להזנה (למשל‬ ‫תחושת מלאות לאחר‬ ‫בחילה‪ ,‬התכווצויות‬ ‫קולות מעי‬ ‫הזנה‬ ‫יעידו על אי סבילות)‬ ‫דפוס הצואה (למשל‪,‬‬ ‫עליה או אובדן משקל‬ ‫טורגור של העור‬ ‫שלשול‪ ,‬גזים‪,‬‬ ‫עצירות)‬ ‫יש להשוות לנתוני‬ ‫הימצאות גלוקוז‬ ‫הבסיס של המטופל‬ ‫תפוקת שתן‬ ‫ואצטון בשתן‬ ‫ולדווח על חריגה‬ ‫משמעותית מהנורמה‪.‬‬  ‫הוצאת צינור הזנה‬ ‫אומדן‪:‬‬ ‫✓וידוא ‪-‬קולות מעי‪ -‬פרסטלטיקה‬ ‫✓אין בחילות והקאות כשסוגרים את הצינור‬ ‫✓לוודא הוראת רופא‬ ‫✓העברת מטופל לתנוחת ישיבה‬ ‫✓הנחת מגבת על החזה (למקרה שתהיה הפרשה)‬ ‫✓לתת למטופל טישו‪ -‬צפוי שתהיה הפרשה מהאף‪/‬פה (בעיקר מצטברות הפרשות באף)‬ ‫✓הוצאת הקיבוע של הצינור וניתוק ממערכת ההזנה‬  ‫המשך‪-‬‬ ‫✓עטיית כפפות ומתן הסבר למטופל‬ ‫✓ בזמן משיכת הצינור לבקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה ולהחזיק אותה‪.‬כך נשמר גלוטיס‬ ‫סגור ומפחית סיכון לאספירציה של הפרשות‪.‬‬ ‫✓ זריקת כל הצנרת והכפפות לפח‪.‬לשמור על נושא של העברת זיהומים‪.‬‬ ‫✓תיעוד ודיווח של הפעולה‪.‬‬ ‫✓טיפול פה‬ https://www.youtube.com/watch?v=Abf3Gd6AaZQ https://www.youtube.com/watch?v=1OakmxZDa5c  ‫הזנה ‪parenteral‬‬ ‫✓מכונה גם תזונה טוטאלית ( )‪TPN‬או ‪)hyperalimentation‬‬ ‫✓ניתנת כעירוי לווריד‪(.‬דקסטרוז‪ ,‬מים‪ ,‬שומן‪ ,‬חלבונים‪,‬‬ ‫אלקטרוליטים‪ ,‬ויטמינים)‪.‬‬ ‫(מרוכזים מאוד בהשוואה לריכוז המומס‬ ‫✓מכיוון שה‪ TPN -‬הם היפרטוניים‬ ‫של הדם)‪ ,‬הם מוזרקים רק לוורידים מרכזיים בעלי זרימה גבוהה‪ ,‬שם‬ ‫הם מדוללים ע"י הדם ‪.‬‬  ‫מתי נותנים ‪? TPN‬‬ ‫‪ o‬תת תזונה קשה‬ ‫‪ o‬כוויות קשות‬ ‫‪ o‬הפרעות במעי‪ -‬קוליטיס כיבית או פיסטולה‬ ‫‪ o‬אי ספיקת כליות חריפה‬ ‫‪ o‬אי ספיקת כבד‬ ‫‪ o‬סרטן גרורתי‬ ‫‪ o‬ניתוחים גדולים שבהם לא ניתן לקחת דבר דרך הפה במשך יותר מחמישה ימים‪.‬‬  ‫הרכב ה‪TPN -‬‬ ‫הרכב‪ -‬תמיסות ‪ TPN‬כוללות ‪ 15%-10%‬מי דקסטרוז בתוספת של‪:‬‬ ‫❖חומצות אמינו‬ ‫❖ויטמינים‬ ‫❖מינרלים (אשלגן‪ ,‬נתרן‪ ,‬כלור‪ ,‬סידן‪ ,‬פוספט‪ ,‬מגנזיום אבץ)‪.‬‬ ‫❖ ניתן להוסיף חומצות שומן חיוניות למניעת מחסור או להשלמת קלוריות עבור מטופלים‬ ‫בעלי צרכים קלוריים גבוהים‪.‬‬ ‫שימו לב להשואה ‪ 1,000 -‬מ"ל של ‪ 5%‬גלוקוז מכילים ‪ 50‬גרם סוכר‪-‬פחות מ‪ 200 -‬קלוריות!‬  ‫חשוב!‬ ‫✓הסיכון הגדול בהזנה זו‪ -‬זיהומים‪.‬‬ ‫✓ על האחות להקפיד תמיד על טכניקה אספטית כירורגית בעת החלפת צינורות‪ ,‬חבישה‬ ‫שקית המזון‪...‬‬ ‫✓מטופלים הנמצאים בסיכון מוגבר לחוסר איזון בנוזלים‪ ,‬אלקטרוליטים וגלוקוז דורשים‬ ‫הערכה ושינוי תכופים של הרכב תערובת ה‪TPN -‬‬  ‫בכדי למנוע היפרגליקמיה‪ -‬עליה חדה ברמת הסוכר‪ ,‬יש להתחיל קצב מתן בהדרגה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫נדרשת הסתגלות ע"י הגדלת תפוקת האינסולין מהלבלב‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ :‬למטופל מבוגר אפשר לתת ליטר ‪ 40( 1‬מ"ל ‪ /‬שעה) של תמיסת ‪ TPN‬ביום הראשון‪.‬‬ ‫אם הכל תקין‪ ,‬ניתן להגדיל את הכמות ל ‪ 2-‬ליטר (‪ 80‬מ"ל ‪ /‬שעה) למשך ‪ 24‬עד ‪ 48‬שעות‪ ,‬ואז‬ ‫ל ‪ 3-‬ליטר (‪ 120‬מ"ל ‪ /‬שעה) תוך ‪ 3‬עד ‪ 5‬ימים‪.‬יש לבצע מעקב אחר רמות הגלוקוז במהלך‬ ‫העירוי‪.‬‬ ‫גם ההפסקה‪ -‬הגמילה היא הדרגתית כדי למנוע היפוגליקמיה‪.‬‬ ‫ ‬  ‫תזונה ‪ parenteral‬היקפית ‪PPN :‬‬ ‫מחוברת לוורידים ההיקפיים הקטנים יותר‪.‬‬ ‫ ‬ ‫יכולה להכיל ליפידים‪.‬לדוגמה‪ ,‬תחליב של ‪ 20%‬ליפידים יכול לספק כמעט ‪2,000‬‬ ‫ ‬ ‫קק"ל ליום דרך וריד היקפי‪.‬‬ ‫נחשב כטיפול בטוח ונוח‪.‬החיסרון העיקרי הוא שכיחות גבוהה של דלקת בוריד‪.‬‬ ‫ ‬ ‫ניתנת למטופלים אשר זקוקים לתוספות לזמן קצר‪.‬‬ ‫ ‬ ‫משמש בתדירות גבוהה יותר למניעת חסרים תזונתיים מאשר לתיקונם‪.‬‬ ‫ ‬ ‫ניתן להמשיך טיפול בבית המטופל ‪.‬‬ ‫ ‬ ‫הערכת תוצאות ע"פ היעדים שהוצבו‬ ‫אם לא הושגו תוצאות על האחות לבדוק‪:‬‬ ‫✓האם זוהתה הסיבה לבעיה?‬ ‫✓האם המשפחה נכללה בתוכנית? האם בני משפחה תומכים?‬ ‫✓האם המטופל חווה תסמינים הגורמים לאובדן תיאבון (למשל כאב‪,‬‬ ‫בחילה‪ ,‬עייפות)?‬ ‫✓האם התוצאות המצופות לא היו מציאותיות עבור אדם זה?‬ ‫✓האם נשקלו העדפות המזון של הלקוח?‬ ‫✓האם משהו מפריע לעיכול או לספיגת חומרים מזינים (למשל שלשול)?‬