29. Hemorragia Digestiva Baja.docx.pdf

MABEL BURGOS Y FRANCISCA CASTRO - MED 2022 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DEFINICIÓN ETIOLOGÍA Las etiologías más probables varían según la edad. En el siguiente recuadro se pueden ver las patologías más prevalentes según edad. La hemorragia digestiva baja se define como aquel sangrado que se origina...

MABEL BURGOS Y FRANCISCA CASTRO - MED 2022 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DEFINICIÓN ETIOLOGÍA Las etiologías más probables varían según la edad. En el siguiente recuadro se pueden ver las patologías más prevalentes según edad. La hemorragia digestiva baja se define como aquel sangrado que se origina distal al ángulo de Treitz (o duodenoyeyunal). Esta puede ser aguda (menos a 3 días de evolución) o crónica (de varios días). EPIDEMIOLOGÍA La HDB corresponde a 1/3 de las hemorragias gastrointestinales. Es más frecuente en hombres y pacientes de edad avanzada. Tiene una mortalidad de 3-6%. El 80% se detienen en forma espontánea y hasta un 25% recurrente. FACTORES DE RIESGO Sin embargo, las etiologías más comunes son las patologías anorrectales, como las hemorroides y la fisura anal. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Primero debemos saber qué es un divertículo y cómo se forma. La suma de estos dos factores hace propensa la formación de divertículos: 1) En la pared del tubo digestivo existen puntos de debilidad (donde los vasos rectos penetran la capa del músculo liso circular). 2) También recordar que el colon está sometido a diversas presiones. La edad es un factor de riesgo para muchas de las etiologías de HDB. Para esto tenemos distintos factores de riesgo como: - Tabaquismo - Edad avanzada Fármacos: aspirina y anticoagulantes Obesidad Inmunodepresión Dietas bajas en fibra Ahora bien, es importante aclarar que la presencia de divertículos no es una enfermedad como tal, ya que para considerarse enfermedad se deben presentar síntomas como: - estreñimiento, diarrea, dolor o distensión abdominal. Las dos complicaciones que tiene la enfermedad diverticular son la diverticulitis y la HDB y es importante aclarar que rara vez se dan ambas complicaciones de manera concomitante. ¿Cuándo la enfermedad diverticular puede llevar a HDB? Cuando el vaso involucrado en el divertículo se abre. PATOLOGÍAS ANORRECTALES HEMORROIDES Son venas hinchadas en el ano o en la parte inferior del recto (similares a las venas varicosas). Son muy propensas a romperse y a provocar sangrado, ya que debemos considerar: - la debilidad presente en la pared del vaso, debido a esta hinchazón, el efecto mecánico y erosivo que provocan las heces al pasar, y el aumento de presión ya existente que provocó la aparición de esta patología. Las hemorroides pueden desarrollarse dentro del recto (hemorroides internas) o debajo de la piel alrededor del ano (hemorroides externas). Los factores de riesgo se relacionan principalmente con un aumento de la presión en la región, entre estos tenemos: - Embarazo Envejecimiento Dieta falta de fibra Diarrea crónica Estreñimiento y esfuerzos prolongados durante la defecación. En cuanto a la clínica, es diferente para las internas y externas. En las externas podemos encontrar: - Picazón o irritación en la zona anal Dolor o molestia Hinchazón alrededor del ano Sangrado Y en las internas: - Principalmente sangrado indoloro. Por esto es fundamental realizar el tacto rectal en un paciente con HDB, ya que en el caso de esta patología que no presenta mayores síntomas, es fundamental para su diagnóstico. FISURA ANAL Grieta o ruptura de la mucosa que recubre el ano. Ocurre principalmente porque el ano se estira por sobre sus capacidades. Esto puede ocurrir al defecar heces muy grandes. Por lo que los principales factores de riesgo son una dieta baja en fibra y el estreñimiento. ANGIODISPLASIAS La angiodisplasia es la malformación vascular más común del tracto digestivo. Se trata de un acúmulo anómalo de vasos dilatados, con pared adelgazada y frágil, por lo que pueden romperse con relativa facilidad. Se puede detectar en la pared interna, en múltiples lugares del tubo digestivo (estómago, intestino delgado e intestino grueso). No se conoce exactamente el por qué aparecen, pero se da principalmente en adultos mayores. PÓLIPOS DE COLON Son una acumulación de células que crece en el revestimiento del colon. Tienen un tamaño variable. Si bien algunos pueden ser pre cancerígenos o neoplásicos, en su mayoría no lo son. Sin embargo, para descartar esto se solicita una biopsia. Existen distintos factores de riesgo que promueven la aparición de pólipos, entre los que se destacan: - Edad. La mayoría de las personas con pólipos en el colon son mayores de 50 años. - Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol. Estudios han encontrado una relación entre el consumo de alcohol y la aparición de pólipos. - Antecedentes familiares: Si un familiar directo tiene pólipos, es muy probable que la persona también tenga. - Obesidad, falta de ejercicio y consumo de grasas: En estudios se ha visto que estos factores pueden aumentar el riesgo de desarrollar pólipos. Por otra parte, llevar un estilo de vida saludable podría ser un factor protector. Los pólipos tienen una sintomatología bastante inespecífica, pudiendo ser completamente asintomáticos, presentar dolor, cambios en los hábitos intestinales y HDB. La HDB se debe a que los pólipos presentan gran irrigación, y frente a un estímulo mecánico y erosivo (como lo son el paso de las heces) son propensos a sangrar. CÁNCER COLORRECTAL Tal como su nombre lo indica, es una neoplasia en el tracto digestivo bajo. Existen una gran cantidad de factores de riesgo asociados, entre los que están: - Edad avanzada Raza afroamericana Afecciones intestinales inflamatorias Antecedentes familiares de cáncer de colon Sedentarismo Obesidad Diabetes Tabaquismo Alcohol Radioterapia contra el cáncer Sus síntomas iniciales son bastante generales: - Cambio persistente en los hábitos intestinales (diarrea o estreñimiento), o cambio en la consistencia de las heces - Sangrado rectal o sangre en las heces - Molestia abdominal persistente, como calambres, gases o dolor - Debilidad o fatiga Se requiere de un alto grado de sospecha, ya que al igual que en la mayoría de los cánceres, un diagnóstico precoz es fundamental para un buen pronóstico. Por esto dejamos esta mnemotecnia que nos podría orientar: Mnemotecnia para cáncer de colon Colon derecho D = dispepsia A = anemia T = tumor I = inflamación (dolor) Colon izquierdo H = Hemorragia O = Obstrucción T = Tumor I = Inflamación La colitis isquémica está asociada a la friabilidad (facilidad para desmenuzarse) de la mucosa. Puede presentar hemorragia, ya que el tejido intestinal al no recibir un soporte adecuado de sangre puede ulcerar alguna de las regiones y ocasionar sangrado. La hemorragia es autolimitada, y la mayoría de los casos (85 a 90%) se resuelven con la corrección de la causa subyacente. Es necesario sospechar de colitis isquémica en todo paciente que presente alguno de los factores de riesgo descritos en la tabla. COLITIS ISQUÉMICA Son responsables de alrededor del 11% de las causas de HDB (3ra etiología más frecuente en adultos). Representa un 70% de los trastornos isquémicos gastrointestinales y posee una tasa global de mortalidad del 10-12%. Es un proceso caracterizado por una inflamación del colon, que genera que el flujo arterial sea insuficiente para cubrir las demandas metabólicas del órgano (colon). Y habitualmente se presenta como complicación de otro estado mórbido, por ejemplo, se suele relacionar con la arteriosclerosis. Esto resulta de la reducción aguda del flujo mesentérico, que puede ser secundario a hipoperfusión, vasoespasmo u oclusión de la vasculatura, que una vez reperfundido sangra por las lesiones. Las regiones más frecuentemente comprometidas corresponden a las zonas de irrigación terminal de cada arteria mesentérica, como el ángulo esplénico y la unión rectosigmoidea. O sea, afecta más al lado izquierdo del colon y lo podemos notar al examen físico, el paciente va a referir dolor o mayor sensibilidad en hemiabdomen izquierdo. Sumado a la siguiente clínica: - - Dolor abdominal tipo cólico, de comienzo súbito y de intensidad leve a moderada. Rectorragia o diarrea sanguinolenta. Examen físico - Sensibilidad generalmente en hemiabdomen izquierdo Sangre fresca en recto (siempre incluir tacto rectal) ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedad de Crohn: El compromiso inflamatorio es transmural, es decir afecta todas las capas del intestino, y su compromiso habitualmente es segmentado. Su presentación más frecuente será el dolor abdominal tipo cólico. La hemorragia digestiva baja masiva es una complicación grave, pero poco común de la EC, que se origina por lesiones graves de la mucosa. Colitis ulcerosa: Más frecuente en Chile, se caracteriza por afectar desde el recto hacia proximal. El fenómeno inflamatorio se localiza solo en mucosa y submucosa y el compromiso es continuo sin observar zonas sanas intermedias. La hematoquecia es la presentación inicial más común de la colitis ulcerosa, y tiende a ocurrir en el entorno de la inflamación activa. La inflamación destruye las células de la mucosa y se forman erosiones y úlceras que pueden sangrar (tener pus o mucosidad). ANAMNESIS HDB Cómo se ha descrito, tanto el cuadro clínico, como la etiología de la hemorragia son muy diversos. Por esto es fundamental obtener una historia clínica lo más completa posible. En el interrogatorio dirigido se debe agotar toda la semiología respecto a la hemorragia: naturaleza, tiempo, frecuencia, volumen, etc. La manifestación más frecuente de HDB, es la hematoquezia, que se define como sangre visible en el papel luego de la defecación o en las deposiciones. También se puede presentar como rectorragia, que es la expulsión de sangre fresca, roja, rutilante (brillante). Siempre recordar que otra manifestación es la melena, en casos de pacientes con constipación o tránsito lento (puede simular una HDA). Diferenciar la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa durante un episodio de HDB agudo no es imprescindible, ya que el tratamiento agudo es similar para ambas afecciones. Aquí vemos una tabla comparativa de los factores de riesgo: No olvidar que hasta un 10-20% de las HDA se pueden manifestar clínicamente con hematoquecia y rectorragia. Concomitantemente se puede presentar dolor abdominal, fiebre, disentería, baja de peso involuntaria, cambios en el hábito intestinal, uveítis (enrojecimiento de los ojos, dolor y visión borrosa), eritema nodoso, masa abdominal, coagulopatías, signos de daño hepático crónico. Ante un paciente con sospecha de HDB… También se podrían auscultar ruidos intestinales intensos Los criterios para saber si estamos ante una hemorragia de digestiva severa o masiva son: - - EXAMEN FÍSICO HDB Importante hacer un examen físico exhaustivo, con el fin de conocer la existencia de puntos dolorosos y orientar hacia el tipo de sangrado y su posible etiología. - Taquicardia Presión sistólica menor a 100 mmHg Hipotensión mantenida luego de una hora de manejo médico (en particular fluidoterapia) Hemoglobina menor a 10 g/dl (ej: por la melena, degradación bacteriana de la hemoglobina de la sangre) Requerimiento transfusional de más de 6 unidades de glóbulos rojos Es preciso recalcar que, independiente del tipo de sangrado, el examen físico siempre debe incluir tacto rectal. Además es importante recordar que tenemos un paciente que podría estar perdiendo sangre, por lo que hay que evaluar su estado actual y buscar síntomas y signos que nos orienten a eso. Para lograr cuantificar la magnitud de sangrado se debe evaluar con suma atención los signos vitales: - - - inestabilidad hemodinámica, temperatura elevada que oriente a compromiso inflamatorio/infeccioso, compromiso ventilatorio. Perfusión del paciente en todas las ventanas (neurológica, cutánea, urológica) y estado del volumen extracelular. Síntomas/signos relacionados a la pérdida de sangre: - - Palidez mucocutánea, llene capilar disminuido, astenia, adinamia, disnea, hipotensión, taquicardia, mareos. En casos severos hasta podría haber síncope “El que no mete el dedo mete la pata” MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Existen diversas herramientas diagnósticas como: Estudios endoscópicos - Colonoscopía EDA Cápsula endoscópica Enteroscopia asistida Estudios radiológicos - Angio-TC de abdomen y pelvis Angiografía Cintigrafía abdominal ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS Colonoscopía: es el estudio endoscópico de elección en HDB. Dentro de sus ventajas están 1) su capacidad diagnóstica, dada por su capacidad de visión directa y 2) la posibilidad de toma de biopsias para estudio histológico y su potencial terapéutico. Mientras que dentro de sus desventajas se encuentran 1) la necesidad de preparación del paciente y 2) el riesgo de sedación en pacientes de riesgo. La precocidad de la colonoscopía es contradictoria según diversos estudios. Se ha mencionado un aumento en el rendimiento diagnóstico y terapéutico, con una colonoscopía urgente dentro de 24 horas; aunque no hay beneficio en la mortalidad. EDA: en el contexto de HDB se sugiere el uso de este método diagnóstico en pacientes con compromiso hemodinámico (aunque se debe realizar estabilización hemodinámica), o en aquellos pacientes que cuenten con una colonoscopía negativa. Cápsula endoscópica: es un método de estudio endoluminal imagenológico no invasivo y seguro, cuyo uso se ajusta para el estudio del intestino delgado. (Método que no está ampliamente disponible, de hecho el Hospital Sótero del Río lo implementó por primera vez en enero de este año en pacientes FONASA*) Este procedimiento utiliza un dispositivo capsular (como una píldora) que tiene la capacidad de entregar imágenes, ya sea de manera directa mediante un chip incorporado, o transmitiendo las imágenes a un aparato de grabación que viste el paciente. Enteroscopia asistida (o profunda): comprende un variado grupo de estudios endoscópicos con potencial diagnóstico y terapéutico, que permiten el avance por el intestino delgado. Está indicada para hemorragias digestivas de origen oscuro. Este procedimiento consiste en un endoscopio que puede presentar uno o dos balones (los cuales “asisten” y por eso su nombre) en un sobretubo, que permiten un mayor avance y para poder alcanzar regiones más distales del intestino delgado en comparación a la EDA. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Angio-TC de abdomen y pelvis: corresponde a un estudio radiológico que utiliza un medio de contraste. Sus ventajas recaen en que: 1) localiza con precisión la fuente de sangrado, 2) proporciona detalles anatómicos y 3) está ampliamente disponible. Mientras que dentro de sus desventajas se encuentran: 1) una ausencia de potencial terapéutico, 2) el uso de radiación y 3) el medio de contraste. Angiografía: permite localizar el sitio de la hemorragia mediante la extravasación del medio de contraste. Sus ventajas son que: 1) localiza con precisión la fuente de sangrado y 2) posee potencial terapéutico Mientras que sus desventajas son: 1) su invasividad (pudiendo ser potencial de serias complicaciones) y 2) su elevado costo, por lo que su uso es limitado a ciertos pacientes Cabe destacar que tanto el angio-TC como la angiografía presentan mayor rendimiento cuando el sangrado es activo. Cintigrafía abdominal con Tecnecio: corresponde a una técnica que se utiliza en el contexto de la medicina nuclear, cuyo objetivo permite localizar el sitio de la hemorragia, pero con menor exactitud que la angiografía (ha disminuido su uso debido a su lentitud, poca exactitud y escasa disponibilidad). Su uso se limita para pacientes con estudio endoscópico negativo, HDN estables y con hemorragia intermitente. OTROS Hemograma (Transfusiones y anemia): se sugiere realizar aporte de hemoderivados ante un nivel menor a 7g/dL de Hb. MANEJO INTERVENCIÓN DE URGENCIA Evaluación inicial para determinar intervención de urgencia. 1) Aporte de volumen y hemoderivados (ante Hb<7) según necesidad 2) Obtención de muestras de sangre para pruebas de laboratorio NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN - Ante compromiso hemodinámico (ej: HDB masiva) HDB activa HDA concomitante Ante comorbilidades importantes Se podría plantear estudio ambulatorio ante ausencia de compromiso hemodinámico. El manejo posterior dependerá de la etiología en particular que esté provocando la HD INR y TTPA: importantes para evaluar la posibilidad de administración de factores de coagulación y vitamina K (no efectivo contra NOACs). Función renal (BUN y Crea): para evaluar si hay daño renal agudo debido a la hipovolemia que se pueda generar y ante la necesidad de estudios que utilicen contraste. ELP: Ante alteraciones electrolíticas (pero recordar que primero se maneja el volumen). Pruebas hepáticas: en un contexto de HDA que pueda manifestarse como HDB, ejemplo: hemorragia asociada a várices esofágicas como complicación de cirrosis hepática. ECG (en pacientes con riesgo coronario o mayores de 50 años): se puede generar un infarto tipo II. Terapia endoscópica: las técnicas de hemostasia endoscópica se agrupan en: - - Inyectoterapia (epinefrina, fibrina + trombina). Coagulación térmica (sondas de calor, electrocoagulación bipolar, coagulación con argón plasma). Técnicas mecánicas (endoclips o clips endoscópicos). Agentes hemostáticos (polvo inorgánico). Indicaciones de cirugía:l La cirugía será el tratamiento de elección en los pacientes con HDB asociado a neoplasias (Cáncer Colorrectal). También está indicada para pacientes con hemorragia persistente o recurrente, a pesar de medidas hemostáticas conservadoras Y en pacientes con hemorragia fulminante asociada a compromiso hemodinámico, donde no se haya podido ubicar la lesión. La resección segmentaria dirigida es el tratamiento de elección si se conoce el sitio de sangrado, acompañándose de una endoscopía intraoperatoria. Y en casos extremos, se plantea una colectomía total de urgencia si no se localiza el sitio de sangrado. ESCALA DE OAKLAND Existe una escala que estratifica las HDBs estables como: menores y mayores. Se la mencionamos de manera complementaria, puesto que si bien la Escala de Oakland está validada interna y externamente, no se ha probado en poblaciones fuera del Reino Unido. En la tabla podemos ver los parámetros que considera la Escala de Oakland para la estratificación, dentro de los cuales está: la edad, el sexo, HD previa, hallazgos en el tacto rectal, frecuencia cardíaca, PAS y Hb. Se consideran sangrados menores aquellos que obtienen un puntaje menor o igual a 8 (pueden ser dados de alta), y sangrados mayores aquellos que presentan un puntaje mayor a 8 (se benefician de la hospitalización). Esta escala y puntuación se asocia a un algoritmo específico que entrega la Sociedad Británica de Gastroenterología… En este algoritmo se considera inicialmente la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica, donde el cociente entre estas dos da el resultado del índice de Shock. - - Si el índice es >1 se considera como una HD inestable y se sugiere el siguiente esquema: Estudio con Angio-TC o Angiografía, donde se sugiere cirugía en caso de falla en la terapia endoscópica. Por otra parte, si el índice de shock es <1, se considera una HD estable y se calcula el puntaje de riesgo con la Escala de Oakland. CONCLUSIONES La HDB es un signo de distintas etiologías, por lo que una buena anamnesis y examen físico es esencial para orientar hacia su posible causa y posibles complicaciones. Recordar que es fundamental no omitir el tacto rectal. También es importante tener en cuenta que no todos los pacientes con HDB presentarán hematoquecia, rectorragia o melena visibles, pudiendo estar oculta en deposiciones y tener síntomas principalmente de anemia. El Gold estándar para diagnosticar HDB es la colonoscopia. El tratamiento debe hacerse en base a la patología que la causa (etiología).