Sémiologie Urologique et Néphrologique PDF

Sémiologie Urologique et Néphrologique Dr Thomas Guincestre Service de Néphrologie et Dialyse Centre Hospitalier de Roubaix Plan 1. Introduction 2. L'examen urologique 1. Signes fonctionnels 2. Signes physiques 3. Sémiologie clinique néphrologique 1. Signes physiques 2. Tableaux cliniques 4. Sémiolo...

Sémiologie Urologique et Néphrologique Dr Thomas Guincestre Service de Néphrologie et Dialyse Centre Hospitalier de Roubaix Plan 1. Introduction 2. L'examen urologique 1. Signes fonctionnels 2. Signes physiques 3. Sémiologie clinique néphrologique 1. Signes physiques 2. Tableaux cliniques 4. Sémiologie biologique néphrologique 5. Quelques situations cliniques 1. Introduction 1. Introduction Haut appareil urinaire 1. Introduction Bas appareil urinaire 1. Introduction Le glomérule Le tube rénal L’appareil juxta-glomérulaire L’interstitium Les vaisseaux 1. Introduction: Les principales fonctions du rein Régulation De l’équilibre hydroélectrolytique de l’équilibre acidobasique Fonction endocrine : synthèse d’érythropoïétine synthèse de rénine synthèse de 1,25 dihydroxycholécalciférol Excrétion des produits du métabolisme des protéines et des acides nucléiques : urée, créatinine acide urique … 1. Introduction: Signes fonctionnels Signes physiques Bandelette urinaire Biologie: sang et urines Imagerie Histologie Diagnostic ? Plan 1. Introduction 2. L'examen urologique 1. Signes fonctionnels 2. Signes physiques 3. Sémiologie clinique néphrologique 1. Signes physiques 2. Tableaux cliniques 4. Sémiologie biologique néphrologique 5. Quelques situations cliniques 2. L‘examen urologique 1) Les signes fonctionnels urinaires (SFU) La douleur: rénale, vésicale, prostatique, scrotale Les troubles mictionnels: Syndrome irritatif Syndrome obstructif Anomalies du volume de la diurèse Coloration des urines Ecoulement urétral Dysfonction érectile La douleur rénale Généralement liée à la distension rapide des cavités pyélocalicielles colique néphrétique (lithiase le plus souvent) Peut être due à l‘inflammation du parenchyme rénal Pyélonéphrite aiguë, abcès, tumeur rénale Une distension progressive n‘entraîne généralement pas de douleur La douleur rénale Comment définir ses caractéristiques? Mode évolutif: brutal (colique néphrétique) ou progressif (pyélonéphrite) Intensité: très forte dans la colique néphrétique Siège: postérieure haute, fosse lombaire, unilatérale Type: colique (fond douloureux avec paroxysmes) Irradiation descendante vers l‘avant selon les trajets des uretères: flanc puis vers l‘avant et les organes génitaux externes Durée Absence de position antalgique La douleur vésicale Douleur sus-pubienne (hypogastrique) Crampe ou tension douloureuse Continue La douleur prostatique Inconstante Peu intense, mal limitée au périnée avec sensation de pesanteur dans les bourses, l‘anus Aggravée en position assise Les troubles mictionnels A. Syndrome irritatif: trouble de la retenue vésicale Pollakiurie diurne : augmentation du nombre de mictions par 24 heures ; ≥ 8 en période d'éveil Impériosité ou Urgenturie : désir soudain impérieux et irrépressible d'uriner. Incontinence urinaire = fuite involontaire d'urine B. Syndrome obstructif: trouble de la vidange La dysurie : retard au démarrage de la miction, nécessité de pousser pour initier la miction, jet faible et/ou en arrosoir, jet interrompu, miction en plusieurs temps. Rétention aiguë d‘urines Les troubles mictionnels C. Brûlures mictionnelles Brûlures ressenties dans l'urètre durant le passage de l'urine D. Communication vessie/tube digestif Fécalurie: présence de selles dans les urines Pneumaturie: expulsion d‘air lors de la miction Anomalies du volume de la diurèse Anurie et oligurie anurie (diurèse inférieure à 100 ml/24h) oligurie (diurèse inférieure à 300 ml/24h), diagnostic: éliminer en premier lieu un obstacle sur les voies excrétrices est associée à une insuffisance rénale aiguë Polyurie diurèse supérieure à 3 l/24h soit primitive liée à un défaut de concentration des urines (fuite inadaptée), soit secondaire à des apports en eau excessifs (exemple de la potomanie dans certains troubles psychiatriques). La polyurie s’associe à une polydipsie (augmentation du volume des boissons). Coloration des urines I. Hématurie Coloration rouge des urines du à la présence de globules rouges  MACROSCOPIQUE: visible à l‘oeil nu  MICROSCOPIQUE: détectée (BU/ECBU) On distingue: Les causes urologiques: lésions tissulaires (rein/uretère/vessie/uretre) Les causes néphrologiques: néphropathies glomérulaires Coloration des urines I. Hématurie On recherche: Coloration rouge des urines du à la présence de globules rouges  MACROSCOPIQUE: visible à l‘oeil nu  MICROSCOPIQUE: détectée (BU/ECBU) Présence de caillots: plutôt urologique On distingue: Epreuve des 3 verres: plutôt en début/milieu/fin de miction Hématurie initiale (uretre) Hématurie terminale (vessie) Hématurie totale (uretère ou rein) Les causes urologiques: lésions tissulaires (rein/uretère/vessie/uretre) Les causes néphrologiques: néphropathies glomérulaires Douleurs associées Coloration des urines II. Hémoglobinurie (hémolyses) III. Myoglobinurie (rhabdomyolyse) IV. Urines troubles: pyurie Aspect trouble des urines par la présence de leucocytes altérés (infections urinaires) 2. L‘examen urologique 2) Signes physiques Constantes: Température: la présence d'une fièvre oriente vers une infection Poids, TA... Inspection des urines et bandelette urinaire La bandelette urinaire Il s’agit d’une languette comportant plusieurs carrés de papier buvard imprégnés de réactifs changeant de couleur en fonction de la présence de certains composants dans l’urine. La bandelette doit être trempée dans l’urine fraîchement émise, dans un récipient propre mais pas nécessairement stérile. Les bandelettes réactives détectent : La leucocyte estérase produite par les polynucléaires neutrophiles présents dans l’urine: leucocyturie Les nitrites qui témoignent de la présence de bactéries: bactériurie Les protéines Le sang La bandelette urinaire 2. L‘examen urologique 2) Signes physiques Examen des fosses lombaires: Les reins sont normalement non palpables Polykystose Contact lombaire Percussion des fosses lombaires Recherche de globe vésical Plan 1. Introduction 2. L'examen urologique 1. Signes fonctionnels 2. Signes physiques 3. Sémiologie clinique néphrologique 1. Signes physiques 2. Tableaux cliniques 4. Sémiologie biologique néphrologique 5. Quelques situations cliniques 3. Sémiologie clinique néphrologique: l'état d'hydratation ! 1. Signes physiques en néphrologie 1. Les constantes : poids, TA, FC, diurèse +++ Poids Le poids est un élément majeur de l’examen en néphrologie. Une variation rapide de poids, en quelques jours, ne peut correspondre qu’à une modification de l’état d’hydratation : accumulation ou perte d’eau et/ou de sodium 3. Sémiologie clinique néphrologique 1. Signes physiques en néphrologie La pression arterielle Normale < 140 mmHg / 90 mmHg Hypotension artérielle orthostatique : baisse de plus de 20 mmHg de la pression artérielle systolique jusqu’à cinq minutes après le lever, éventuellement associée à un malaise lipothymique, permanente en décubitus : pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou baisse de plus de 30 mmHg par rapport à la pression artérielle systolique habituelle. Hypertension artérielle 3. Sémiologie clinique néphrologique 1. Signes physiques en néphrologie Les oedèmes Les oedèmes: manifestations cliniques Ils sont : bilatéraux et symétriques ; déclives : en orthostatisme au niveau des membres inférieurs, initialement des chevilles dont ils effacent le sillon rétro-malléolaire après une période d’alitement prolongée, ils sont localisés préférentiellement au niveau des lombes. Chez les patients jeunes, il est fréquent d’observer, en particulier au lever, un œdème palpébral et péri-orbital, blancs, mous, indolores ; prenant le godet : la pression du doigt contre la face interne du tibia laisse une dépression, L’inflation sodée et hydrique peut également entraîner une anasarque avec épanchements associés des séreuses : épanchements pleuraux ; ascite surtout chez l’enfant ; exceptionnellement un épanchement péricardique. L’importance du syndrome œdémateux est évaluée au mieux par la quantification de la prise de poids. 3. Sémiologie clinique néphrologique 1. Signes physiques en néphrologie Le pli cutané Présternal Sous claviculaire Face interne cuisse 3. Sémiologie clinique néphrologique 2. Tableaux cliniques La notion de compartiments 1. Compartiment Intracellulaire 1. Compartiment Extracellulaire 1. 2. Secteur Interstitiel Secteur Plasmatique 60% Régulation de l'état d'hydratation EAU + SEL Déshydratation extracellulaire Hyperhydratation extracellulaire EAU Déshydratation intracellulaire = Hypernatrémie Hyperhydratation intracellulaire = Hyponatrémie Boucle de régulation du sodium Déshydratation extracellulaire Perte d'eau et de sel concernant le secteur vasculaire et l'interstitium Perte de poids Hypotension orthostatique -> permanente Pli cutané Soif modérée Oligurie Hémoconcentration: Hématocrite/Protides Natrémie normale Pertes extrarénales: –Digestives: vomissements, diarrhées –Cutanées: sudation importante, brûlure étendue Pertes rénales: –Maladies rénales: néphropathies interstitielles Hyperhydratation extracellulaire Accumulation d'eau et de sel intéressant le secteur interstitiel et vasculaire Parfois hémodilution: Ht/Protides Prise de poids Oedèmes Elevation de la TA Insuffisance cardiaque Cirrhose Syndrome néphrotique Désordres du bilan hydrique Déshydratation intracellulaire Sorties d'eau > entrées Perte de poids Soif intense Sècheresse des muqueuses Asthénie > confusion > coma Hypernatrémie Pertes d’eau non compensées: « Insensibles » : Peau : coup de chaleur, brûlure Rénales: Polyurie osmotique: diabète… Diabète insipide: central = absence de sécrétion d’ADH néphrogénique = résistance ADH Digestives: diarrhée Hyperhydratation intracellulaire Nausées, vomissements Anorexie Céphalées Coma Crises convulsives Hyponatrémie Ingestion d’eau supérieure aux capacités d’excrétion: potomanie Excrétion diminuée: Hypovolémie efficace > stimulation ADH Insuffisance cardiaque, cirrhose Sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (SIADH) : affections cerveau ou poumon, médicaments Plan 1. Introduction 2. L'examen urologique 1. Signes fonctionnels 2. Signes physiques 3. Sémiologie clinique néphrologique 1. Signes physiques 2. Tableaux cliniques 4. Sémiologie biologique néphrologique 5. Quelques situations cliniques 4. Sémiologie biologique néphrologique I. Hématologie: NFS (Numération Formule Sanguine) ou Hémogramme Paramètres explorés: Hémoglobine Varie au cours de la vie La baisse du taux définit l'anémie Volume globulaire moyen (VGM) Réticulocytes: précurseurs des GR > reflète la production médullaire Globules blancs ou leucocytes Polynucléaires neutrophiles > infections bacteriennes / certaines inflammations non infectieuses Polynucléaires éosinophiles > infections parasitaires et allergie Lymphocytes > infections virales Plaquettes Anémie Taux d‘hémoglobine < 12 g/dL chez la femme, 150 G/L) ou non (95 fl) Syndrome anémique: asthénie, dyspnée d‘effort, palpitations, Pâleur cutanée et muqueuse Anémie AREGENERATIVE < 12 g/dL chez la femme < 13 g/dL chez l‘homme REGENERATIVE La moëlle ne produit plus de GR Moëlle hyperactivée par perte périphérique des GR Carence en fer Carence en vitamines (B12, folates) nécessaires à la synthèse d'ADN Hémorragie Hémolyse 4. Sémiologie biologique néphrologique II. Biochimie sanguine Paramètres explorés: Na+ (135 – 145 mmol/L) : hypo/hypernatrémie K+ (3,5 – 5 mmol/L): hypo/hyperkaliemie Bicarbonatémie = HCO3- (24-30 mmol/L) : reflet de l‘équilibre acidobasique Urée et créatininémie Natrémie La natrémie est un indicateur du contenu en eau mais pas du contenu en sodium En effet, même si le contenu en sodium varie, la natrémie n’est pas affectée à l’état stable parce qu’une variation proportionnelle du contenu en eau du liquide extracellulaire se produit, précisément afin de maintenir la natrémie à sa valeur de référence. Na+ (135 – 145 mmol/L) 4. Sémiologie biologique néphrologique III. Les syndromes rénaux Insuffisance rénale: diminution du débit de filtration glomérulaire, donc diminution de la fonction rénale Se traduit par une élévation de la créatininémie Aigue ou chronique Syndromes glomérulaires Pathologies rénales avec atteinte prédominante sur le filtre glomérulaire qui laisse passer des hématies et/ou des protéines Caractéristiques: Hématurie: sans caillots, sans douleurs Protéinurie Cinq syndromes: Syndrome néphrotique (albumine < 30 g/L, protéinurie > 3g/24h) Syndrome néphritique aigu (oedèmes, HTA, insuffisance rénale aiguë, hématurie,protéinurie) Syndrome d‘hématurie (macroscopique récidivante) Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive Syndrome de glomérulonéphrite chronique Syndromes vasculaires Altération des vaisseaux vascularisant le rein Causes différentes selon le types de vaisseaux: Gros vaisseaux: artères rénales Petits vaisseaux/capillaires Caractéristique commune: HTA Peu d'anomalies urinaires (pas ou peu d'hématurie ou de protéinurie) Plan 1. Introduction 2. L'examen urologique 1. Signes fonctionnels 2. Signes physiques 3. Sémiologie clinique néphrologique 1. Signes physiques 2. Tableaux cliniques 4. Sémiologie biologique néphrologique 5. Quelques situations cliniques 5. Situations cliniques fréquentes 1) La rétention aigue d‘urines 2) Les infections urinaires de l‘adulte 3) L‘hypertrophie bénigne de la prostate 4) L‘insuffisance rénale aiguë 5) L‘insuffisance rénale chronique La rétention aiguë d‘urine Impossibilité totale et brutale d'uriner malgré la réplétion vésicale. Elle s'accompagne d'une envie pressante et douloureuse d'uriner. Elle traduit le plus souvent la présence d'un obstacle sous-vésical empêchant l'évacuation des urines. La rétention aiguë d‘urine I. Interrogatoire Circonstances d'apparition et signes associés Antécédents urologiques Antécédents neurologiques Traitements en cours: Médicaments pouvant induire une rétention aiguë d'urine La rétention aiguë d‘urine II. Examen physique Tableau typique : patient algique, anxieux, agité, avec une envie permanente d'uriner. Palpation abdominale : on retrouve un globe vésical : masse immédiatement sus-pubienne ; voussure à convexité supérieure ; matité à la percussion sus-pubienne ; masse douloureuse dans la plupart des cas (la palpation augmente l'envie d'uriner). Infections urinaires de l‘adulte 1. Cystite aiguë 2. Pyélonéphrite aiguë 3. Infection urinaire masculine Cystite aiguë Présence de signes fonctionnels urinaires: brûlures mictionnelles, pollakiurie, Dysurie présence d'urines troubles ou hématuriques Pas de fièvre, pas de douleurs lombaires BU +/- ECBU Pyélonéphrite aiguë Présence de signes fonctionnels urinaires: brûlures mictionnelles, pollakiurie, Dysurie présence d'urines troubles ou hématuriques Douleurs d'une fosse lombaire ou de l'angle costolombaire, unilatérales, spontanées ou provoquées par la percussion, parfois associées à des signes digestifs: douleurs, vomissements, diarrhées. BU + ECBU Infection urinaire masculine douleurs pelviennes, périnéales, urétrales ou rectales, intenses et indépendantes de la miction; présence d'une dysurie et/ou d'une rétention aiguë d'urine ; parfois associées à des douleurs lombaires ; une prostate classiquement augmentée de volume, douloureuse au toucher rectal. BU + ECBU Insuffisance rénale aigue Augmentation récente de la créatininémie: Augmentation de la créatinine de plus de 3 mg/L en moins de 48h Augmentation de la créatinine de 1,5 x sa « base » en moins de 7 jours Ceci correspond à une dégradation des fonctions excrétrices rénales, responsable: d’une accumulation des déchets (Urée, Créatinine) d’une perte de l’homéostasie hydro-électrolytique: hyperhydratation, hyperkaliémie, acidose Insuffisance rénale aigue 3 types d’IRA: 1. IRA obstructive (ou post-rénale) 2. IRA fonctionnelle (ou pré-rénale) 3. IRA organique (ou parenchymateuse) Insuffisance rénale chronique L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire. Elle résulte en règle de l’évolution d’une maladie rénale chronique (MRC). Les maladies rénales chroniques sont définies par la présence, pendant plus de 3 mois: d'anomalies rénales biologiques, morphologiques ou histologiques; et/ou d'un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 mL/min/1,73m2. Insuffisance rénale chronique Pour savoir s’il existe une maladie rénale, il faut, dans tous les cas : connaître la créatininémie et estimer le DFG ; savoir s’il existe une protéinurie (ou une albuminurie) ; savoir s’il existe une anomalie du sédiment urinaire (hématurie ou leucocyturie) ; savoir s’il existe une anomalie morphologique des reins ou des voies excrétrices. Insuffisance rénale chronique Stade Description DFG (mL/min/1,73m2) 1 Maladie rénale chronique avec fonction rénale normale ≥ 90 2 Maladie rénale chronique avec insuffisance rénale légère 60 - 90 3A Insuffisance rénale chronique légère à modérée 45 - 59 3B Insuffisance rénale chronique modérée à sévère 30 - 44 4 Insuffisance rénale chronique sévère 15 - 29 5 Insuffisance rénale chronique terminale < 15 Complications de l'insuffisance rénale chronique Troubles hydro-électrolytiques – Le bilan de l’eau et du sel Une rétention hydrosodée est présente dès les stades précoces Diminution de la capacité d’adaptation – Le bilan du potassium: hyperkaliémie (au dessous de 10 mL/min) Troubles de l’équilibre acide-base: – Acidose métabolique Trouble du métabolisme phosphocalcique et osseux: – Hypocalcémie – Hyperphosphatémie – Hyperparathyroïdie – Déficit en vitamine D active Hypertension artérielle Lésions artérielles accélérées: athérosclérose et artériolosclérose Conséquences métaboliques, endocriniennes et nutritionnelles: – Hyperuricémie – Dénutrition Conséquences hématologiques – Anémie normocytaire arégénérative – Carence en EPO