Vorlesung 55470-01: How safe is safe enough? (Universität Basel, Herbstsemester 2024) PDF

Vorlesung 55470-01 How safe is safe enough? Ansätze zur Op-mierung der Sicherheit und Zuverlässigkeit in Organisa-onen mit hohem Gefährdungspoten-al Vorlesung 9 Herbstsemester 2024 Dr. Markus Schöbel Un...

Vorlesung 55470-01 How safe is safe enough? Ansätze zur Op-mierung der Sicherheit und Zuverlässigkeit in Organisa-onen mit hohem Gefährdungspoten-al Vorlesung 9 Herbstsemester 2024 Dr. Markus Schöbel Universität Basel  Agenda Lernziele Vorlesung 8 Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten – Merkmale von Teams – Big 5 in Teamwork-Modell – Psychologische Sicherheit in Teams – Redundanzen in Teams Op-mierung von Teamverhalten in Sicherheitskontexten – Teamtrainings – Non-technical skills (NTS) & Behavioral markers 2  Lernziele Vorlesung 8 Verzerrungen bei der Betrachtung von Fehlverhalten Fehlermodelle – Norman‘s Ac4va4on Trigger Theorie – Rasmussen-Leiter – GEMS Probleme mit FehlerklassifikaIonen und FehlerstaIsIken Verhaltensbasierte Sicherheitsprogramme und KriIk 3  Beispielfragen A-Frage Ein Gabelstaplerfahrer, der bisher nur Lasten von 1 Tonne transporIert hat, soll kurzfrisIg mit einem 8 Tonnen-Stapler große und schwere Lasten transporIeren, obwohl er das noch nie gemacht hat. Er hat prompt Probleme beim Rangieren und kippt den Stapler um, weil er halt keine Erfahrung mit so schweren Lasten hat. Um was für einen Fehler handelt es sich hier? a) Aufmerksamkeitsfehler b) Gedächtnisfehler c) Auslassungsfehler d) Regelbasierter Fehler e) Wissensbasierter Fehler 4  Beispielfragen K-Prim Frage Was sind problemaIsche Aspekte bei der ImplemenIerung von Behavior-based Safety Programmen (BBS)? a) Nicht alle sicherheitskri.sche Verhaltensweisen lassen sich beobachten b) Viele Ereignisse entstehen, ohne dass sie auf unsicherem Verhalten basieren c) BBS-Programme betrachten nur unzureichend den Einfluss externer Faktoren (z.B. Entscheidungen der Aufsichtsbehörde) auf die Sicherheit d) BBS Programme können fehlschlagen, wenn die Mitarbeitenden dem Management nicht vertrauen Wahr/Falsch-Aussage Nach Reason (1990) basieren Regelverstösse (violaIons) auf bewussten und absichtlichen Verhalten. 5  Grundlagen zu Teamverhalten Teams (Kozlowski & Bell, 2013) – setzen sich aus zwei oder mehreren Personen zusammen – exisIeren, um organisatorisch relevante Aufgaben auszuführen – teilen ein oder mehrere gemeinsame Ziele – weisen Abhängigkeiten zwischen Aufgaben auf (z. B. bzgl. Arbeitsablauf, Ziele, Wissen und Ergebnisse) – interagieren (von Angesicht zu Angesicht oder zunehmend virtuell) – behalten Grenzen bei und „verwalten“ diese – sind im organisatorischen Kontext eingebebet, der Grenzen setzt, das Team einschränkt, und den Austausch mit anderen Einheiten beeinflusst 6  Grundlagen zu Teamverhalten Teams (Kozlowski & Bell, 2013) sind gekennzeichnet durch Multi-Ebenen-Einflüsse – Verschachtelung von Einzelpersonen in Teams; Teams wiederum in größeren Einheiten verschachtelt (z.B. in Abteilungen, in Niederlassungen) – Erzeugung von spezifischen (Ebenen-) Phänomenen (emerging) – hierarchische Verschachtelung und Kopplung von Organisationssystemen erfordert eine Perspektive auf mehreren Ebenen (Einzelperson, Team und übergeordneter Kontext), um Teamphänomene zu verstehen sind gekennzeichnet durch Kontextabhängigkeit und –entwicklung – normative Erwartungen, gemeinsame Wahrnehmungen und kompatibles Wissen werden durch individuelle Interaktionen generiert und entwickelt – Teamprozesse erzeugen teilweise eine Kontextstruktur, die nachfolgende Teamprozesse einschränkt (z.B. kein Zeigen von Speak up Verhalten) 7  Grundlagen zu Teamverhalten Teams (Kozlowski & Bell, 2013) sind gekennzeichnet durch zeitliche Dynamiken – Teams bilden sich, reifen und entwickeln sich – Phänomene auf Teamebene (z. B. kollek.ve Wirksamkeit, mentale Modelle, Teamleistung) wirken sich vom Einzelnen auf die Teamebene auf und enWalten sich über komplexe zeitliche Dynamiken, die nicht nur lineare sondern auch zyklische und episodische Veränderungen bewirken sind gekennzeichnet durch Interdependenz von Workflows – Technologie und damit verbundene Aufgaben bilden eine Struktur, die Arbeitsfluss und Verknüpfung zwischen den Teammitgliedern und deren Aufgaben bes.mmt – Interak.onen zwischen Teammitgliedern werden wesentlich von dieser Workflow- Struktur beeinflusst, die einzelne Inputs, Ergebnisse und Ziele miteinander verknüpY 8  Beispiel: Sicherheitsverhalten in sozialen Kontexten Demonstration: Smoke filled room study! Bedingung 1: Ein Teilnehmender wartete entweder allein Bedingung 2: mit zwei anderen naiven Teilnehmenden Bedingung 3: mit zwei Mitwissenden, die den Rauch ignorierten und im Raum blieben Latané, B., and Darley, J.M. (1968). Group inhibi-on of bystander interven-on in emergencies. J.Pers. Soc. Psychol. 10, 215–221. doi:10.1037/h0026570  Beispiel: Sicherheitsverhalten in sozialen Kontexten Demonstra-on: Smoke filled room study! Bedingung 1: Ein Teilnehmender wartete entweder allein Bedingung 2: mit zwei anderen naiven Teilnehmenden Bedingung 3: mit zwei Mitwissenden, die den Rauch ignorierten und im Raum blieben 75 Prozent der Teilnehmenden in der Einzelbedingung berichteten über den Rauch, 38 Prozent der Teilnehmenden, die mit anderen Teilnehmenden zusammen waren, berichteten über den Rauch 10 Prozent der Teilnehmenden, die mit Mitwissenden zusammen waren, berichteten über den Rauch Latané, B., and Darley, J.M. (1968). Group inhibi-on of bystander interven-on in emergencies. J.Pers. Soc. Psychol. 10, 215–221. doi:10.1037/h0026570  Grundlagen zu Teamverhalten Input-Mediator-Output-Input – (IMOI) Framework (Ilgen et al., 2005) – stellt das zyklische Wesen der Teamarbeit dar – umfasst sowohl Rückkopplungsschleifen als auch verschiedene Ebenen des Einflusses, den der Input des Teams auf die Mediatoren und Ergebnisse hat – Mediatoren sind Variablen, welche die Inputs in Ergebnisse umwandeln (z.B. Prozesse wie Kommunika.on und Koordina.on oder emergierende Zustände wie Vertrauen, Zusammenhalt).  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Modell der adap$ven Teamleistung (Salas et al., 2006) Adap.ver Individuelle Faktoren Zyklus: Kognitive und OUTPUT (z.B. Fähigkeiten, affektive dynamische Persönlichkeiten, Prozesse auf Teamzustände: Einstellungen) Team- und Emergente z.B. geteilte Individual- kogniIve mentale Teamfaktoren (z.B. ebene: Team- und z.B. Modelle, TeamkomposiIon) adaptivität affekIve Situa.ons- Psychological Zustände einschätzung, Safety Jobmerkmale (z.B. Plan und Autonomie) Umsetzung, Teamlernen INPUT MEDIATORS Feedback  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten The big five in Teamwork (Salas et al., 2005) (1) Team leadership (Teamführung) (2) Mutual performance monitoring (GegenseiIge Leistungsüberwachung) (3) Back-up behavior (back-up Verhalten) (4) Team orientaIon (TeamorienIerung) (5) Adaptability (Anpassungsfähigkeit) Ø Zudem sind unterstützende und koordinierende Mechanismen erforderlich, um den Wert jedes der fünf Faktoren zu vereinen (1) Geteilte mentale Modelle (2) GegenseiIges Vertrauen (3) Geschlossenen KommunikaIonsschleifen  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Ø Teamleadership (Teamführung) – etabliert ein gemeinsames Verständnis der Teamziele, der Teambeschränkungen, der Rollen der einzelnen Teammitglieder und der Ressourcen, die dem Team zur Verfügung stehen – überwacht interne und externe Umgebung des Teams, um Anpassungsfähigkeit des Teams zu erleichtern und sicherzustellen, dass Teams nicht überrascht werden, wenn Veränderungen in ihrer Umgebung auftreten – legt die Verhaltens- und Leistungserwartungen fest, und verfolgt die Fähigkeiten und Qualifikationsdefizite der einzelnen Teammitglieder Ø Mutual Performance Monitoring (Gegenseitige Leistungsüberwachung) – Fähigkeit, während der Ausführung eigener Arbeiten, den Überblick über die Arbeit der anderen Teammitglieder zu behalten, um sicherzustellen, dass alles wie erwartet läuft, und Prozeduren korrekt befolgt werden – besonders relevant in „stressigen“ Arbeitssituationen – bedarf eines offenen, vertrauenswürdigen und kohäsiven Teamklimas big five in Teamwork (Salas et al., 2005)  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Ø Back-up Verhalten – Bereitstellung von Ressourcen und aufgabenbezogenem Aufwand, wenn erkannt wird, dass es im Team ein Problem mit der Arbeitslastverteilung gibt – Bereitstellung von Feedback und Coaching zur Leistungssteigerung – Unterstützung der TeamkollegInnen bei der Ausführung einer Aufgabe bis hin zur Übernahme einer Aufgabe, falls diese für ein anderes Teammitglied eine Überlastung darstellt Ø Team orientaHon (Teamorien-erung) – Präferenz für die Zusammenarbeit mit anderen, aber auch Tendenz zur Verbesserung der individuellen Leistung durch die Koordina.on, Bewertung und Nutzung von Aufgabeninputs anderer Mitglieder bei der Durchführung von gemeinsamen Aufgaben big five in Teamwork (Salas et al., 2005)  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Ø Adaptability (Anpassungsfähigkeit) – Fähigkeit, Abweichungen von erwarteten Handlungen (oder Handlungsergebnissen) zu erkennen und diese entsprechend anzupassen – Fähigkeit eines Teams, Hinweise darauf zu finden, dass sich Bedingungen geändert haben, dieser Änderung eine Bedeutung zuzuweisen und schließlich einen neuen Plan zu entwickeln und erfolgreich durchzuführen – wachsam bleiben, um Fehler zu erkennen und festzustellen, ob zusätzliche Informa.onen oder Unterstützung benö.gt werden oder ob das Team als Ganzes geplante Ak.onen anpassen sollte big five in Teamwork (Salas et al., 2005)  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Ø KoordinaHonsmechanismen: Geteilte mentale Modelle – Teammitglieder koordinieren sich, indem sie die Bedürfnisse der anderen durch ein gemeinsames Verständnis der Umgebung und der Leistungserwartungen vorhersehen und vorhersagen – Mentale Modelle sind das, was Individuen verwenden, um InformaIonen zu organisieren oder zu kodieren, wie z. B. die Dynamik der Umgebung, in die sie eingebebet sind, und die ReakIonsmuster, die zur BewälIgung dieser Dynamik erforderlich sind, den Zweck des Teams und die gegenseiIgen Abhängigkeiten der Rollen der Teammitglieder teambezogene mentale Modelle fokussieren die Funk.onsweise eines Teams und die erwarteten Verhaltensweisen aufgabenbezogene mentale Modelle enthalten Informa.onen über die für die Aufgabe benö.gten Materialien oder die Art und Weise, wie die Ausrüstung verwendet wird big five in Teamwork (Salas et al., 2005)  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Ø KoordinaHonsmechanismen: Gegensei'ges Vetrauen – die gemeinsame Überzeugung, dass die einzelnen Teammitglieder besImmte Verhaltensweisen zeigen werden, die für die Teammitglieder wichIg sind, und die Rechte und Interessen aller Teammitglieder anerkennen und schützen werden – Wenn Teammitglieder in gegenseiIger Abhängigkeit arbeiten, müssen sie bereit sein, ein gewisses Risiko einzugehen, um sich darauf verlassen zu können, dass die anderen die Termine einhalten, einen Beitrag zur Teamaufgabe leisten und ohne subversive Absichten zusammenarbeiten – Vertrauen hat einen entscheidenden Einfluss darauf, wie Einzelpersonen in einem Team das Verhalten anderer interpreIeren big five in Teamwork (Salas et al., 2005)  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Ø KoordinaHonsmechanismen: Closed-loop KommunikaFon – Closed-Loop-KommunikaIon bedeutet, dass: der Sender eine Nachricht kommuniziert der Empfänger die Nachricht empfängt, sie interpreIert und ihren Empfang bestäIgt der Sender nachfasst, um sicherzustellen, dass die beabsichIgte Nachricht empfangen wurde big five in Teamwork (Salas et al., 2005) Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten big five in Teamwork (Salas et al., 2005, S. 571)  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Psychologische Sicherheit – als “a shared belief that the team is safe for interpersonal risk taking” (Edmondson, 1999, p. 354) – Unterstützendes Team-Klima, in dem sich Teammitglieder auf kriIsches Lernverhalten einlassen können (Bedenken äußern, experimenIeren, InformaIonen austauschen und Fehler aufdecken) – förderliche Faktoren sind adäquate Ressourcen, InformaIonen und Belohnungen, und Teamleader, die Mitarbeitende coachen die Mitarbeitende zur Äusserung von Bedenken ermu.gen die Machtunterschiede reduzieren die offen sind gegenüber neuen Ideen (Edmondson, 1999; 2002) – stärkster Prädiktor für Teamlernen  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Teamlernen – “a relaIvely permanent change in the team’s collecIve level of knowledge and skill produced by the shared experiences of the team members” (Ellis & Bell, 2005, p. 6). – wird als AkIons-ReflekIons-Prozess verstanden (z.B. Edmondson, 2002) – zeichnet sich aus durch: Reflek.on: Verhaltensweisen, die neue Erkenntnisse/Einsichten über den Teamprozess oder die Teamleistung erzeugen Ak.on: Verhaltensweisen, welche das Ergreifen von Maßnahmen beinhalten, um neue Ideen zu testen oder umzusetzen  Grundlagen zu Teamverhalten Psychologische Sicherheit bei Google (Project Aristotle) Ø What makes a team effective at Google? Results (Ranking): (1) Psychological safety (If I make a mistake on our team, it is not held against me) (2) Dependability (When my teammates say they’ll do something, they follow through with it) (3) Structure and Clarity (Our team has an effective decision-making process) (4) Meaning (The work I do for our team is meaningful to me) (5) Impact (I understand how our team’s work contributes to the organization's goals) hbps://rework.withgoogle.com/print/guides/5721312655835136/  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Merkmale der psychologischen Sicherheit (Goller & Laufer, 2018) Fehler und Schwächen als Lernproblem ansehen – Fehler werden i. d. R. als Ausführungsproblem angesehen. Ausführungsprobleme verführen jedoch dazu, nach Schuldigen stat nach Lösungen zu suchen. Es gilt aus Fehlern oder einer Schwäche zu lernen, um nicht immer wieder an dieselben Grenzen zu stoßen. Die Talente und Fähigkeiten im Team werden geschätzt und eingesetzt – In einem Team verfügt jeder über eigene Talente, Fähigkeiten oder Neigungen. So gelingt es, weg von einer defizitären hin zu einer stärkenorien.erten Sichtweise zu kommen  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Merkmale der psychologischen Sicherheit (Goller & Laufer, 2018) Jeder spricht gleichviel – Dies muss nicht in jedem Mee.ng gleich verteilt sein, aber sich über einen gewissen Zeitraum ausgleichen. Am Ende eines Mee.ngs sollte man daher kurz überlegen: hat jeder seinen Beitrag geleistet? Offen eigene Meinungen äußern – „Wir sind an diesem Punkt noch nie gewesen; wir wissen nicht, was passieren wird; wir brauchen den Verstand und die S.mme von jedem!“ – Es geht darum, im Alltag den Mut zur eigenen „S.mme“ zu haben („having a voice“)  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Redundanz in Teams zielt auf eine Erhöhung der Zuverlässigkeit von Teams ab – zwei oder mehrere Personen sind mit der Erfüllung derselben sicherheitskriIschen FunkIon/Aufgabe befasst und haben Zugang zu den für diese FunkIon relevanten InformaIonen (Clarke, 2005) ojmals festgelegt in Form von Prozeduren (z.B. double checks, Verantwortungszuschreibungen)  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Redundanz in Teams (Beispiel KKW: Unabhängige Prüfung) ein Zustand oder ein Ergebnis wird durch eine nicht am Vorgang beteiligte, qualifizierte Person überprüj die unabhängige Prüfung erfolgt zeitlich versetzt und ohne ak-ve Beteiligung des Ausführenden dient der Verifizierung eines erwarteten Ergebnisses bzw. dem Aufspüren möglicher Abweichungen und Fehler (Aus: Werkzeugkiste für professionelles Handeln, EnBW-Kernkraftwerke)  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Redundanz in Teams Ø Problem beim Transfer der Redundanztheorie von rein mechanischen Systemen auf komplexe Organisa-onen (translaHon problem): “In mechanical engineering, the redundant units are usually inanimate objects, unaware of each other’s existence. In organizaIons, however, we are usually analyzing redundant individuals, groups, or agencies, backup systems that are aware of one another. Such awareness clearly can influence each unit’s reliability“ (Sagan, 2004, p. 939). Ø Eine Unabhängigkeit zwischen „redundanten“ Personen ist größtenteils nicht gegeben!  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Redundanz in Teams Ø Social shirking als Folge von personellen Redundanzen (Sagan, 2004) – fokussiert Arbeitskontexte, in denen die Verantwortung für besImmte Aufgaben mehreren Individuen (z.B. ganzen Abteilungen) übertragen wird – dies kann zu einer RedukIon von Arbeitsaufwand führen, da man denkt, dass sich andere darum kümmern (Verantwortungsdiffusion)  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Redundanz in Teams Ø Social loafing als Folge von personellen Redundanzen (Williams & Karau, 1991) – Motivationsverluste, die (ohne bewusste Entscheidung) zu einer Verringerung von Anstrengung führen – begrenzbar durch: (1) Identifizierbarkeit (Aufgabe so verändern, dass am Ende der Input jedes Einzelnen noch zu erkennen ist) (2) Einzigartigkeit (keinen Beitrag überflüssig machen) (3) Wettbewerb schaffen (Gruppenergebnisse vergleichen)  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Redundanz in Teams Laboruntersuchungen (Domeinski et al., 2007; Manzey et al., 2013) Probanden sollten (neben zwei anderen Aufgaben) ein nicht ganz reliables automatisiertes System überwachen um Automationsfehler aufzuspüren, mussten mehrere Informationen eingeholt (durch Öffnen bestimmter Menüs) und überprüft werden (abhängige Variable: Überprüfungsqualität)  Grundlagen zu Teamverhalten in Sicherheitskontexten Redundanz in Teams Laboruntersuchungen (Domeinski et al., 2007; Manzey et al., 2013) Ø Bedingungen: 1. Kontrollgruppe (Probanden arbeiteten alleine) 2. Redundanzbedingung: Probanden wurde mitgeteilt, dass ein anderer Proband (Teammitglied) zusätzlich das automa.sierte System überwacht 3. Redundanzbedingung (informiert): Probanden erhielten Informa.onen zur Selbsteinschätzung ihres redundanten Teammitglieds, der glaubt, nicht gut in der Aufgabe zu sein 4. Redundanzbedingung (feedback): Probanden wurde mitgeteilt, dass sie am Ende der Session Feedback zu ihrer individuellen Leistung erhalten (Manzey et al., 2013)  in sec. needed for a complete refill cycle (refilling task) across the As pa three blocks. the two re and the (a The time-course of monitoring performance across 7-point ra Grundlagen zu Teamverhalten in block is shown in figure 2. As becomes evident, all groups showed a slight increase of the number of group per the perfor Sicherheitskontexten completely verified events over time, with a most clear increment from block 1 to block 2. 3.92), thi (4.83 vs. Automation Monitoring (Quality) the redun Redundanz in Teams 12 Control responsib participan Number of completely verified events 11 Redundant Redundant-Informed redundan 10 9 5.42, F(2, 8 emerged 7 other two 6 5 4 3 The r 2 that the im 1 automatio 0 Block 1 Block 2 Block 3 individua behaviora monitorin Figure 2. Mean number and standard errors of they are w complete cross-checks in the Monitoring Task for the condition three groups across blocks. responsib (Domeinski, Wagner, Schöbel, & Manzey, 2007, p.590) participan Data were analyzed by a 3 (Group) x 3 (Blocks) checks co ANOVA. This analysis revealed two main effects, 50%, com he practice trials failures in block #10 only exerted a visible impact on the Nu in charge of the three sub- ls lasting 48 d in responses to this participants 0 1 in the 2 R-FB 3 4 group. 5 6 While 7 8 these 9 10 participants 11 12 any noticeable ROT and CET where increased their monitoring performance Block considerably in cy videdconditions, mean scores > 5.88 the followingFiguretwo blocks, 2. Mean number no effectserrors and standard on monitoring of complete cross- Grundlagen zu Teamverhalten in checks in the Monitoring Task for the three groups across blocks. tr,the thispractice pattern was different performance was observed in the two other groups. articipants had got aof the Non-R Whereas Dataperformance in the were analyzed by anon-redundant working 3 (Group) x 12 (Blocks) ratings to this question er had also pants of the two redundant groupANOVA. remained Thisonanalysis an anyway Sicherheitskontexten revealedhightwolevel, performance main effects for : support 2.81; mean theR: 2.75), of thegroup, F(2,43) =of5.63, participants the pR-group < 0.01 and block, F (5.76, remained ly work on 247.53) = 14.83; comparatively low evenp < 0.01, afterasexposure well as a significant group to automation x block interaction, F(22,473 ) = 1.70, p