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MEDIATION TUBERCULOSE ET EXAMENS COMPLEMENTAIRES UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 1   Définir la tuberculose (agent pathogène, mode...

MEDIATION TUBERCULOSE ET EXAMENS COMPLEMENTAIRES UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 1   Définir la tuberculose (agent pathogène, mode de contamination)  Comprendre la physiopathologie  Identifier les manifestations cliniques  Connaître le traitement et ses enjeux Objectifs  Connaître les examens complémentaires nécessaires au diagnostic et leur intérêt  Identifier les moyens de prévention  Identifier le rôle éducatif et préventif de l’infirmier et les actions à mettre en œuvre dans la prise en charge des personnes atteintes UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 2 La tuberculose  Maladie à déclaration obligatoire (ARS) car nécessite intervention urgente locale, nationale ou internationale. UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 3 Définition Quel agent pathogène est responsable de la tuberculose ? Bacille de Koch (BK) UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 4  Quelle localisation de la tuberculose est la plus fréquente? Définition infectieuse et 75 % contagieuse dans sa forme bacillaire pulmonaire UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 5  Quel est le mode de contamination de la tuberculose ? voie aérienne (gouttelettes) Physiopathologie au contact de sujets infectés. Les bacilles pénètrent profondément dans les alvéoles pulmonaires. UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 6  La tuberculose pulmonaire est la forme la plus fréquente, quelles autres formes de tuberculose existent ? Physiopathologie Si effraction ganglionnaire ou vasculaire, diffusion possible du BK dans tout l’organisme Ganglionnaires Ostéoarticulaires Abdominales Urogénitales SNC UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 7  Quelles sont les facteurs favorisants une contamination par le BK ? Le niveau de contagiosité de la maladie reste relativement faible Physiopathologie Age (enfants en bas âge, les personnes âgées) Les conditions de vie (conditions socio-économiques précaires, sous-médicalisées) Le niveau de performance du système immunitaire (SIDA, traitement immunosuppresseur...) La fréquentation des zones endémiques (Inde, Indonésie, Chine, Nigéria, Congo…) UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 8  Dans la majorité des cas, lors de la primo Les formes infection de quels symptômes souffrent les cliniques : patients infectés ? La PIT  Dans 90% des cas, la primo infection tuberculeuse (PIT) est latente (peu de symptômes, guérit spontanément).  Dans 10% des cas, une tuberculose (maladie) va apparaitre avec multiplication de BK, avec apparition de symptômes. UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 9  Lors de la primo infection, de quels symptômes souffrent les patients infectés ? Les formes  Dans 90% des cas, la primo infection tuberculeuse cliniques : (PIT) est latente La PIT  Parfois, accompagné de fièvre + AEG  Découverte le plus souvent fortuite par le virage du test tuberculinique (IDR)  Evolution spontanément favorable à 90 % UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 10  Qu’est ce que l’infection tuberculeuse latente ?  Le BK présent dans l’organisme à l’état quiescent L’infection  Dans la forme latente, La personne n’est pas contagieuse. tuberculeuse  Peut être identifiée par le virage du test tuberculinique latente (IDR) et/ou test Interféron γ  Peut se réactiver lors d’une baisse de défenses immunitaires (VIH+, greffés, IRC…) UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 11  TBC pulmonaire (75%) 10% Maladie TBC extra- La PIT Réactivation (5%) pulmonaire (25%) 90% Infection latente UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 12   Quels sont les symptômes de la tuberculose pulmonaire dans sa forme patente ? Les formes cliniques  Signes généraux persistants au-delà de 3 semaines :  Asthénie  Anorexie (Amaigrissement de 5 à 10 kg en quelques mois (AEG)  Fébricule vespéral au long cours à 38°5 (Sueurs nocturnes)  Signes respiratoires persistants au-delà de 3 semaines :  Toux prolongée  Expectorations +/-  Dyspnée  Hémoptysie +/-  Douleurs thoraciques UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 13  Quels examens complémentaires peuvent être prescrits pour Examens complémentaires diagnostiquer une tuberculose ?  Radiologie pulmonaire  IDR = intradermoréaction  Test interféron γ (IFN-γ)  ECB des crachats (ECBC) UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 14 La radio pulmonaire UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 15   L’IDE est habilitée à pratiquer les tests tuberculiniques en application d’une prescription médicale CSP art.R4311-7 alinéa 2 L’INTRA-  Injection intradermique de 0,1ml de tuberculine DERMO-REACTION  Lecture = mesure en mm de la zone d’induration, se fait 48h à 72h après  Interprétation : si < 5mm = négatif; si > 5 mm = positif; si > 10 mm = investigations complémentaires à faire  Plus l’IDR est positive plus elle est en faveur d’une infection récente UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 16 UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 17 IDR UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 18 Interprétation des résultats de l’IDR UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 19   Prélèvement sanguin  Identification de l’interféron γ synthétisé par les lymphocytes T lors d’un contact avec des protéines mycobactériennes IDR ou Test IFN- γ ?  en cas de diagnostic difficile chez l’enfant, de tuberculose extra- pulmonaire ou paucibacilliaire Test IFN- γ  Chez les patients infectés par le VIH (dépistage systématique lors du bilan initial de la maladie)  Fiabilité plus importante que l’IDR, notamment chez les personnes vaccinées par le BCG.  Intérêt pratique : pas de 2éme consultation pour lecture IDR UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 20  ECBC EXAMEN CYTO BACTERIOLOGIQUE des CRACHATS UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 21   L’ECBC est un recueil aseptique des crachats ECBC  L’ECBC est prescrit devant tout syndrome bronchique ou broncho-pulmonaire avec DEFINITION toux, expectorations (surtout si elles sont INDICATIONS purulentes) et/ou une image radiologique thoracique normale. UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 22   Le soignant s’équipe de gants, surblouse, masque FFP2 et lunettes ECBC de protection  Le matin, au réveil avant le lever et à jeun (patient assis)  Avant la mise en route d’un traitement antibiotique MODE DE  Recueil dans un pot stérile des expectorations (crachats) PRELEVEMENT  Rinçage de la bouche au sérum physiologique ou à l’eau stérile  Toux spontanée ou manœuvre de kinésithérapie (clapping)  Pas de salive  Le prélèvement se fait à 3 reprises, 3 jours de suite  La culture est lente : environ 15 jours Est acheminé rapidement au laboratoire Peut aussi servir à éliminer un parasite : Toxoplasma gondii, un virus : CMV, un champignon : Aspergillus UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 23  Si l’expectoration spontanée n’est pas possible, on peut avoir recourt au tubage gastrique ECBC MODE DE PRELEVEMENT UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 24  Quel est le traitement de référence de la tuberculose ?  Traitement recommandé pour l’infection tuberculeuse latente et pour la Traitement maladie. Ethambutol Isoniazide Maladie Pyrazinamide Rifampicine Infection latente Quadriantibiothérapie (2 mois) Monoantibiothérapie Biantibiothérapie (9 mois) OU (3 mois) PUIS Biantibiothérapie (4 mois) UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 25  Quel risque est inhérent à la durée de ce traitement ? Traitement La non- observance thérapeutique UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 26  La non-observance thérapeutique = Traitement risque de résistance aux traitements  Emergence de souches de TBC-MR est une menace pour la sécurité sanitaire mondiale  MR due : prescriptions incorrectes médicaments de mauvaise qualité Non observance thérapeutique  Dans le cas de TBC-MR schéma thérapeutique long (18à 24 mois) et couteux. Selon l’OMS, seul 1/3 des personnes atteintes de TBC- MR ont eu accès à un traitement en 2021. UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 27  Quels sont les principaux effets indésirables cliniques de ce traitement ? Traitement ▪ Rash cutané ▪ Troubles digestifs (gastralgies, nausées, diarrhée…) ▪ Arthralgies ▪ Neuropathies ▪ Coloration rouge, orange des urines, des dents, crachats et des larmes (rifampicine) ▪ Troubles de vue (acuité, champ visuel) UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 28  Quels sont les principaux effets indésirables biologiques de ce traitement ? Traitement ▪Thrombopénie ▪Hépatotoxicité UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 29  Face aux risques et problèmes liés à la Rôle de pathologie et à son traitement, quelles seront vos missions ? l’infirmier Favoriser l’observance du traitement Eviter la contamination de sujets sains Surveiller l’efficacité du traitement Surveiller les effets indésirables du traitement UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 30  Favoriser l’observance du traitement :  Informer le patient de sa contagiosité, des enjeux de l’observance (la non observance crée des résistances)  En France, de sa prise en charge à 100% comme ALD (affection de Rôle de longue durée) l’infirmier  Aider le patient à l’observance de son traitement qui dure plusieurs mois selon le protocole (identifier les obstacles à l’observance, vérifier la bonne compréhension du traitement, avec l’accord du patient sensibiliser son entourage…)  Les effets secondaires peuvent être un indicateur d’observance (coloration des urines…) Eviter la contamination de sujets sains :  Rechercher les sujets contacts  Conseils d’hygiène préventive :  éviter le contact rapproché avec la personne saine, ne pas partager la vaisselle, ne pas cracher au sol, privilégier les mouchoirs à usage unique… UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 31  Surveiller l’efficacité du traitement Rôle de Amélioration clinique, l’infirmier prélèvement bactériologique (BK tubage), radio pulmonaire Surveiller les effets indésirables du traitement Recherche des effets indésirables, surveillance biologique (NFS, BH) Examen ophtalmologique avec vision des couleurs UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 32  →jusqu’à la réception des résultats négatifs de la recherche du BK dans les crachats Rôle de l’infirmier : ou En service de soins, →Jusqu’à preuve de l’efficacité du traitement (parfois jusqu’à 3 semaines) en cas de tuberculose avérée vous accueillez un ✓Chambre individuelle, porte de chambre fermée patient pour une ✓La mise en place de l’isolement respiratoire « précautions suspicion de complémentaires de type air » avec unité mobile d’isolement à tuberculose l’extérieur de la chambre pulmonaire, ✓Réduire les déplacements du patient quelles actions allez- ✓Mettre un masque chirurgical au patient vous mettre en œuvre ✓Mettre un masque FFP2 pour les soignants et les visiteurs ? ✓Déchets, linge, vaisselle: pratiques habituelles UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 33 UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 34  La vaccination contre la tuberculose est-elle obligatoire ?  BCG : Bacille de Calmette et Guérin (bacille vivant atténué)  En France: non obligatoire depuis 2007 mais reste recommandé pour : La vaccination Les enfants nés dans des zones endémiques ou devant séjourner dans des zones endémiques; antécédents familiaux de tuberculose, situation de précarité résidants en Ile de France, Guyane, Mayotte UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 35  BCG Vaccination facultative UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 36 1. OBJET Décrire les précautions complémentaires à mettre en place devant un patient suspect ou atteint de tuberculose pulmonaire (Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch ou BK) Précautions complémentaires « Air » Prévenir la transmission croisée de micro-organismes Limiter la diffusion d’une pathologie d’origine infectieuse 1. DOMAINE D’APPLICATION - PERSONNEL CONCERNÉ Tous les services du CHU de Caen Toutes catégories professionnelles 1. RESPONSABILITÉS Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière (EOHH) Cadres de santé 1. DESCRIPTION DE L’OBJET Pour la prise en charge du patient, il faut : ✓ Respecter les précautions standard ✓ Mettre en place et lever les précautions complémentaires «Air» sur prescription médicale pour un patient suspect ou atteint de tuberculose ✓ La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire ✓ Si tuberculose multi-résistante, chambre en pression négative avec sas. UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 37  Précautions complémentaires pour un patient présentant une tuberculose PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES « AIR » Chambre individuelle Maintenir la porte fermée Signalétique code HH12Z7 Positionner la signalétique sur la porte de la chambre (à commander sur Accurio : patient suspect ou atteint de tuberculose) Unité mobile d’hospitalisation UMI : A commander poste 5089 et à positionner devant la chambre (UMI) Réaliser une friction hydro alcoolique − Avant la mise en place du masque FFP2 − Avant le retrait du masque et après l’avoir éliminé dans un sac DAOM Hygiène des mains − Avant et après le port de gants − Avant et après contact avec le patient ou son environnement − Avant sortie de la chambre du patient PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES «AIR » Port du masque FFP2 pour : toute personne en contact avec un patient/résident/enfant suspect ou atteint ou entrant dans sa chambre même en son absence tout soin sur le visage, la sphère ORL ou à risque d’aérosolisation quand le patient ne porte pas de masque chirurgical la prise en charge du patient intubé-ventilé - Système clos d’aspiration trachéale - Filtres anti microbiens à mettre sur le raccord en Y et sur la branche expiratoire - Lors d’extubation : FFP2 + lunettes de protection Hygiène respiratoire Avant d'entrer dans la chambre : ✓ Pose du masque FFP2 ✓ Test d’étanchéité à réaliser : − Obturer la surface filtrante avec les mains − Inspirer puis à retenir sa respiration quelques secondes − si l’étanchéité est conforme, le masque doit demeurer légèrement plaqué au visage. En cas d’échec, le masque doit être réajusté et le contrôle réitéré. Retrait du masque après la sortie de la chambre, porte refermée UE 3 Semestre 3 UCPour Processus infectieux le patient, et inflammatoire port du masque chirurgical, en cas de sortie de chambre 38 Port des équipements de Port de lunettes de protection latérale, en cas de risque de projection protection avec les liquides biologiques Temps de latence de 30 minutes après sortie de patient, porte fermée ou l’environnement Entretien des locaux port du masque FFP2 si temps d’attente non possible Gestion de Entretien habituel Eliminer les déchets dans les filières adaptées : Gestion des déchets − Le masque FFP2 soignant à l’extérieur de la chambre dans un sac DAOM Limiter les transports du patient et les visites Suspension des animations collectives pour les patients/résidents pendant la période de contagiosité En cas d’examen en secteur d’imagerie ou interventionnel : notifier les Communication et organisation précautions complémentaires sur la demande d’examen informatisé. avec l’extérieur Situations d’attente à éviter En cas de prise en charge au bloc opératoire, prévenir le service (le réveil post-opératoire doit s’effectuer en salle d’intervention) En cas de mutation interne CHU ou externe, communiquer au service receveur, les précautions complémentaires prescrites Le patient est informé par le médecin en collaboration avec l’infirmier(ère) des précautions complémentaires à respecter et les raisons lui sont expliquées. L’information est tracée dans le dossier du patient par le médecin, suivant le modèle suivant : Prescription : 1. Taper isolement dans barre de recherche 2. Ouvrir isolement 3. Double cliquer sur isolement à prescrire et prescrire un schéma Prescription d’administration (heure de début et fréquence) Information du patient 4. Tracer sur DSI information patient intervention éducative 1 2 3 Traçabilité de l’information sur DSI 1. Taper isolement dans barre de recherche UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 39  Au moins 15 jours d’un traitement efficace et suivant résultats prélèvements Levée des précautions En cas de forte suspicion ou de diagnostic de tuberculose complémentaires multirésistante aux antibiotiques, les précautions complémentaires « air » sont maintenues pendant toute la durée de l’hospitalisation Réutilisation de la Après sortie, délai de réutilisation de la chambre ou du box chambre ou du box suivant le taux de renouvellement de l’air (minimum 30 minutes) après sortie du patient UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 40   http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2004/04-44/a0442936.htm  Cours CollégiumTuberculose Arnaud de La Blanchardière  https://base-donnees- BIBLIOGRAPHIE publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?typedoc=N&speci WEBGRAPHIE d=67876901  https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/07- 029_tuberculose-guide_edite_sans_lap.pdf  OMS : https://www.who.int/fr UE 3 Semestre 3 UC Processus infectieux et inflammatoire 41