Trabajo de Parto y Fases de Expulsión

Expulsión Fetal

• La expulsión del feto ocurre casi inmediatamente después de la rotación externa, con el hombro anterior pasando debajo de la sínfisis del pubis y el perineo dilata por el hombro posterior.
• El resto del cuerpo pasa con rapidez después de la salida de los hombros.

Trabajo de Parto

• Este trabajo de parto se define como: contracciones uterinas que causan borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.
• Requiere:
  • Contracciones uterinas regulares: 3 a 5 contracciones en 10 minutos.
  • Dilatación cervical desde 3-4 cm
  • Inicio del borramiento (70%)

Detención de la Fase Activa

• Para hablar de "detención" de la fase activa, debe haber ruptura de membranas.
• No se considera una detención del trabajo de parto en pacientes con membranas íntegras.

Fase Expulsiva

• La fase expulsiva debe durar un máximo de 3 horas en nulíparas y 2 horas en multíparas.
• Puede extenderse una hora más con analgesia epidural (4 horas en nulíparas, 3 horas en multíparas).
• Después de 3 horas de fase expulsiva, la probabilidad de parto vaginal disminuye considerablemente:
  • 1 de cada 4 mujeres nulíparas logra un parto vaginal.
  • 1 de cada 3 mujeres multíparas logra un parto vaginal.

Evaluación durante la Fase Expulsiva

• Evaluar:
  • Actividad uterina: determinar si se necesita oxitocina.
  • Movilización de la madre: que camine y cambie de posición.
  • Técnica de pujo.
  • Hidratación y alimentación de la madre.
  • Vejiga: buscar globo vesical.

Fase Expulsiva Prolongada

• A medida que se prolonga la fase expulsiva, las probabilidades de parto vaginal disminuyen.
• Si se encuentra en un primer nivel de atención y la paciente está en expulsivo, pujando bien pero sin descenso, se recomienda remisión para favorecer la posibilidad de parto vaginal.

Alteraciones de la Fase Expulsiva

• Alteración de los esfuerzos maternos para pujar: la analgesia puede reducir el impulso reflejo de pujar. 
• Corioamnionitis: se asocia con un parto prolongado y puede ser consecuencia de un trabajo de parto disfuncional y prolongado.

Parto Precipitado

• Se define como:
  • Tiempo < 3 horas desde el inicio del trabajo de parto hasta la expulsión del feto.
  • Dilatación > 5 cm/h en nulíparas o dilatación 10 cm/h en multíparas.

Riesgos del Parto Precipitado

• Ruptura uterina.
• Laceración del cérvix.
• Aumento del riesgo de embolismo de líquido amniótico.
• Desgarros perineales.
• Atonía uterina.
• Abruptio de placenta.
• Estado fetal insatisfactorio:
  • Puntaje de APGAR bajo.
  • Líquido amniótico con meconio.

Fuerzas de Expulsión

• Se refiere a la dinámica uterina.
• Contracciones uterinas:
  • Polisistolia: más de 5 contracciones en 10 minutos.
    • Puede generar hiperestimulación fetal y abruptio de placenta.
  • Bradisistolia: menos de 3 contracciones en 10 minutos.
  • Normal: entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos.

Complicaciones Postparto

• Infección: corioamnionitis intraparto o infección pélvica posparto.
• Hemorragia posparto por atonía uterina.
• Desgarros y rotura uterina.
• Caput succedaneum en el bebé.

Evaluación del Trabajo de Parto

• Se debe evaluar:
  • Borramiento
  • Dilatación
  • Estación

Estación

• Se considera un punto de referencia para determinar la posición del feto en relación con la pelvis.

Pelvimetría

• Se puede evaluar clínicamente:
  • Espinas isquiáticas: deben medir 10 cm.
  • Conjugado diagonal: debe medir más de 11.5 cm.
  • Ángulo subpubico: debería ser al menos de 90°.
  • Pelvimetría dudosa o desproporción fetopélvica: se debe registrar como pelvis estrecha.

Expulsión

• El hombro anterior se coloca debajo de la sínfisis púbica y el perineo se dilata con el hombro posterior.
• El resto del cuerpo pasa rápidamente tras la salida de los hombros.

Trabajo de parto

• Se define como contracciones uterinas que provocan borramiento y dilatación del cuello uterino.
• Para definir trabajo de parto se requieren:
  • Contracciones regulares de 3 a 5 en 10 minutos.
  • Dilatación cervical de 3-4 cm.
  • Inicio del borramiento (70%).
• Se considera detención de la fase activa si se ha roto la bolsa de aguas y no hay cambios en el cuello uterino.
  • Si se cumplen 4 horas con contracciones adecuadas.
  • Si se cumplen 6 horas con contracciones inadecuadas y oxitocina.
• La fase expulsiva no debe durar más de 3 horas en nulíparas y 2 horas en multíparas.
  • Se puede prolongar una hora con analgesia epidural.

Fase expulsiva

• Probabilidad de parto vaginal disminuye con la prolongación de la fase expulsiva.
  • 1 de cada 4 mujeres nulíparas logran un parto vaginal.
  • 1 de cada 3 mujeres multíparas logran un parto vaginal.
• Es importante evaluar:
  • Actividad uterina: si se requiere oxitocina.
  • Movilización de la madre: caminar y cambiar de posición.
  • Técnica de pujo.
  • Hidratación y alimentación.
  • Globo vesical.

Alteraciones de la fase expulsiva

• Esfuerzos maternos inadecuados: debido a la analgesia epidural.
• Presencia de corioamnionitis: puede resultar en actividad uterina anormal.
• Parto precipitado:
  • Tiempo < 3 horas desde el inicio del trabajo de parto hasta la expulsión del feto.
  • Dilatación > 5 cm/h en nulíparas o 10 cm/h en multíparas.

Riesgos del parto precipitado

• Ruptura uterina.
• Laceración del cérvix.
• Desgarros perineales.
• Atonía uterina.
• Abruptio de placenta.
• Estado fetal insatisfactorio:
  • Puntaje de APGAR bajo.
  • Líquido amniótico meconial.

Fuerzas de expulsión

• Contracciones uterinas:
  • Polisistolia: más de 5 contracciones en 10 minutos.
  • Bradisistolia: menos de 3 contracciones en 10 minutos.
  • Normal: 3 a 5 contracciones en 10 minutos.

Complicaciones asociadas a la fase expulsiva prolongada

• Infección: corioamnionitis o infección pélvica posparto.
• Hemorragia posparto por atonía uterina.
• Desgarros y rotura uterina.
• Caput succedaneum en el bebé.

Parto distócico

• Es importante determinar el borramiento, la dilatación y la estación del bebé.
• Estación:
  • Se evalua la altura del occipucio fetal.
  • Indica el progreso del descenso fetal.
• Diámetros pélvicos:
  • Espinas isquiáticas: 10 cm.
  • Conjugado diagonal: > 11.5 cm.
  • Ángulo subpubico: por lo menos 90°.

Causas de contracciones uterinas inadecuadas

• Corioamnionitis.
• Miomas grandes.
• Deshidratación.

Mejora del pujo materno

• Movilizar a la madre: cambiar de posición y estar bien hidratada.
• Oxitocina si es necesario.

Factores que pueden causar distocia

• Feto macrosómico.
• Feto con malformaciones.
• Feto con diámetro biparietal grande.
• Feto con movimientos cardinales inadecuados: rotación, extensión, etc.
• Feto en situación transversa o presentación podálica.
• Mala posición de la cabeza fetal: asinclitismo, posición posterior del occipucio.
• Continente: características pélvicas.
• Contracción de los diámetros pélvicos:
  • Entrada contraída: diámetro anteroposterior < 10 cm.
  • Pelvis media contraída: diámetro interespinoso < 10 cm.
  • Salida contraída: aunque no causa distocia intensa, puede contribuir a desgarros perineales.
  • Pelvis platipeloide o androide: suele dificultar el parto vaginal normal.

Diagnóstico de estrechez pélvica

• Dificultoso por la dificultad para evaluar diámetros óseos.

Trabajo de parto normal

• Cambios en el suelo pélvico necesarios para el alumbramiento vaginal.
• Estática o situación fetal:
  • Longitudinal: 99% de los casos.
  • Transversa: menos frecuente.
  • Oblicua: inestable, suele volverse longitudinal o transversa.

Presentación fetal

• Cefálica:
  • Presentación de vértice u occipital: la más común.
  • Presentación sincipital.
  • Presentación de frente.
  • Presentación de cara.
• Pelviana:
  • Presentación franca.
  • Presentación completa.
  • Presentación incompleta.

Este cuestionario aborda el proceso del trabajo de parto, incluyendo la fase expulsiva y la expulsión del feto. Se discuten las contracciones uterinas, la dilatación cervical y las especificaciones sobre la duración máxima en nulíparas y multíparas. Un examen esencial para comprender la fisiología del parto.