GPC- LINEAMIENTO IVU (2) PDF

GUÍA DE PRÁCTICA CLINICA Y/O LINEAMIENTO PARA DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN EL ADULTO- O LINEAMIENTO. LA ESE DEPARTAMENTAL MORENO Y CLAVIJO ADOPTA A SUS LABORES COTIDIANAS,...

GUÍA DE PRÁCTICA CLINICA Y/O LINEAMIENTO PARA DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN EL ADULTO- O LINEAMIENTO. LA ESE DEPARTAMENTAL MORENO Y CLAVIJO ADOPTA A SUS LABORES COTIDIANAS, COMO GUIA DE ATENCIÓN INSTITUCIONAL, LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL POR MEDIO DE LA RESOLUCIÓN 192 DEL AGOSTO 2023 Lineamiento para el desarrollo de una estrategia de uso racional de antibióticos en infección de vías urinarias bajas no complicada, en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes, dirigidos a médicos generales en consulta externa del primer nivel de atención Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud Instituto de Evaluación de Tecnológica en Salud MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Fernando Ruiz Gómez Ministro de Salud y Protección Social Luis Alexander Moscoso Osorio Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios María Andrea Godoy Casadiego Viceministra de Protección Social Gerardo Burgos Bernal Secretario General Leonardo Arregoces Castillo Director de Medicamentos y Tecnologías en Salud INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD Adriana María Robayo García Directora. 2 Tabla de contenido Lista de tablas......................................................................................................................... 5 Lista de abreviaturas y siglas................................................................................................. 6 1. Objetivo y alcance........................................................................................................... 7 2. Introducción..................................................................................................................... 8 Justificación...................................................................................................................... 10 3. Metodología................................................................................................................... 11 4. Lineamientos y algoritmos............................................................................................ 17 4.1 Pregunta 1.................................................................................................................. 17 4.1.1 Lineamientos para el diagnóstico adecuado y oportuno de infección de vías urinarias bajas no complicada...................................................................................... 21 4.1.2 Disponibilidad de las tecnologías para el diagnóstico de IVU bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes en Colombia....................................................................................................................... 22 4.1.2 Algoritmo para el diagnóstico de infección de vías urinarias bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes en Colombia....................................................................................................................... 22 4.2 Pregunta 2.................................................................................................................. 25 4.2.1 Lineamientos para tratamiento farmacológico de infección de vías urinarias bajas no complicada............................................................................................................... 29 4.2.2 Disponibilidad de las tecnologías para el tratamiento de IVU bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes en Colombia....................................................................................................................... 29 4.2.2 Algoritmo para el tratamiento de IVU bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes en Colombia......................... 29 4.3 Pregunta 3.................................................................................................................. 31 4.3.1 Lineamientos para recomendaciones de prevención, control y autocuidado 31 5. Referencias................................................................................................................... 33 6. Anexos........................................................................................................................... 40 6.1 Anexo 1. Términos y algoritmos de búsqueda..................................................... 40 6.2 Anexo 2. Bitácoras de búsqueda.............................................................................. 41 6.3 Anexo 3. Diagrama de flujo de la búsqueda, tamización y selección de evidencia. 44 6.4 Anexo 4. Evaluación de calidad de los estudios incluidos......................................... 45 Evaluación de GPC mediante la herramienta AGREE II.............................................. 45 Evaluación de revisiones sistemáticas mediante la herramienta AMSTAR................ 60 Evaluación de estudios observacionales mediante la herramienta Newcastle – Ottawa73 3 6.5 Anexo 5. Características de los documentos incluidos y excluidos (tamización)...... 74 6.6 Anexo 6. Disponibilidad de tecnologías en salud en Colombia................................. 81 6.6.1 Disponibilidad en Colombia de tecnologías en salud para el diagnóstico de IVU bajas no complicada..................................................................................................... 81 6.6.2 Disponibilidad en Colombia de tecnologías en salud para el tratamiento de IVU bajas no complicada..................................................................................................... 81 6.7 Anexo 7. Informe del proceso de participación.......................................................... 81 6.8 Anexo 8. Resultado de la votación de los lineamientos............................................ 87 Resultados agrupados.................................................................................................. 88 Pregunta 1..................................................................................................................... 88 Pregunta 2..................................................................................................................... 88 Pregunta 3..................................................................................................................... 89 4 Lista de tablas Tabla 1. Diagnósticos diferenciales en la evaluación de IVU-------------------------------------- 18 Tabla 2. Pautas de tratamiento antibiótico para IVU bajas no complicada -------------------- 27 Tabla 3. Lista de invitados y asistentes al panel de expertos ------------------------------------- 83 Tabla 4. Resultados de votación individual ------------------------------------------------------------- 87 5 Lista de abreviaturas y siglas BLEE Betalactamasa de Espectro Extendido DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud GPC Guías de Práctica Clínica GREBO Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana en Bogotá IAAS Infecciones Asociadas a la Atención en Salud IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud INS Instituto Nacional de Salud INVIMA Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos IPS Institución Prestadora de Salud ISTU - AC Infección Sintomática del Tracto Urinario Asociada a Catéter ITS - AC Infección del Torrente Sanguíneo Asociada a Catéter IVU Infección de Vías Urinarias MESH Medical Subject Heading MSPS Ministerio de Salud y Protección Social OMS Organización Mundial de Salud PBS Plan de Beneficios en Salud PROA Programas de Optimización de Antimicrobianos RIPS Registro Individual de Prestación de Servicios UCI Unidad de Cuidados Intensivos UPC Unidad de Pago por Capitación 6  1. Objetivo y alcance Objetivo Desarrollar lineamientos orientados al diagnóstico y tratamiento del primer episodio de infección de vías urinarias bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes, para la adecuada prescripción de antibióticos, en el servicio de consulta externa del primer nivel de atención en salud. Alcance Un lineamiento se define como una herramienta para consolidar y difundir las acciones (indicaciones) a implementar frente a una situación de salud específica, teniendo como fundamento las mejores recomendaciones, orientaciones de manejo y puntos de buena práctica disponibles en Guías de Práctica Clínica (GPC), protocolos, vías/rutas clínicas, revisiones sistemáticas y demás documentos técnicos relacionados. Población objeto: mujeres adultas (desde los 18 años hasta la premenopausia), inmunocompetentes, con un primer episodio de infección de vías urinarias bajas no complicada, que consulten al primer nivel de atención en salud. Ámbito asistencial: la aplicación de los lineamientos se delimitará a los servicios de consulta externa del primer nivel de atención en salud. Usuarios: este lineamiento presentará indicaciones dirigidas a los profesionales médicos. Este lineamiento no tratará los siguientes aspectos: ▪ El manejo de las complicaciones o eventos adversos derivados del tratamiento farmacológico ▪ Infecciones de vías urinarias altas ▪ Infecciones de vías urinarias complicadas (ver definición lineamiento 1) ▪ Mujeres postmenopáusicas ▪ Mujeres embarazadas ▪ Infección de vías urinarias recurrentes ▪ Profilaxis antimicrobiana o prevención de la IVU bajas no complicadas ▪ Directrices para la vigilancia epidemiológica de la infección de vías urinarias bajas no complicadas o de la resistencia bacteriana asociada ▪ Aspectos de cobertura y financiación de tecnologías o servicios en salud 7  2. Introducción La Infección de Vías Urinarias (IVU) bajas no complicada es definida como la aparición de síntomas urinarios agudos (primera infección) como disuria, urgencia urinaria, polaquiuria, dolor suprapúbico o hematuria, en mujeres adultas sanas en ausencia de leucorrea, irritación vaginal, dolor lumbar, anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario, embarazo, fiebre y compromiso sistémico(1). Para la mayoría de los pacientes con sospecha de IVU bajas, particularmente aquellas con síntomas clásicos, no se requieren pruebas adicionales para hacer el diagnóstico. Sin embargo, en aquellos casos con características clínicas sugestivas, pero no claramente indicativas de infección (como síntomas urinarios atípicos), la presencia del patógeno en el análisis de orina es la prueba de oro para el diagnóstico (2). Entre las personas sanas, los factores de riesgo para la IVU baja no complicada incluyen: el aumento de la frecuencia de las relaciones sexuales, el uso de espermicidas y antecedente de infecciones urinarias (3,4). Aproximadamente el 25% de las mujeres que presentan un primer episodio de cistitis bacteriana sufren IVU recurrente dentro de los 6 meses, algunas tienen 6 o más infecciones en el año posterior al episodio inicial y si no se instaura un manejo antibiótico adecuado, puede progresar rápidamente a sepsis severa y muerte (5). Después de las infecciones respiratorias, la IVU baja no complicada es la infección más frecuente en el ámbito hospitalario y comunitario lo que motiva cerca de siete millones de consultas médicas ambulatorias y 100.000 hospitalizaciones anuales en el mundo (6,7). Se estima que el 40% de las mujeres y el 12% de los hombres presentarán, por lo menos, un episodio de IVU en su vida adulta, con un costo global sólo para Estados Unidos, de 3,5 billones de dólares anuales (6). En Colombia para 2018 se registraron 47.912 consultas médicas a los servicios de salud, según la base de datos de los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS) (8), y el exceso de costos directos derivados de la hospitalización de los casos con IVU por bacterias resistentes a las cefalosporinas y a los carbapenémicos, ascendió hasta los USD$ 193 y USD$ 633 respectivamente (9). La Escherichia coli es el microorganismo más frecuentemente aislado en la IVU bajas no complicada (75% a 95% de los casos), con infecciones ocasionales causadas por otras especies de Enterobacteriaceae (como Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis) y otras bacterias, como Staphylococcus saprophyticus (10,11). Estas bacterias tienen diferentes mecanismos de resistencia a los antibióticos, entre éstos se encuentran las Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE) (4), las cuales se han identificado principalmente en E. coli y K. pneumoniae, confiriéndoles la capacidad de hidrolizar las penicilinas, las cefalosporinas y el aztreonam, además de causar resistencia cruzada para otros grupos de antibióticos como las tetraciclinas, aminoglucósidos, trimetoprim - sulfametoxazol y quinolonas (12). El panorama de la resistencia de las bacterias Gram negativas en Colombia es complejo. Gracias a los múltiples estudios de caracterización microbiológica y molecular llevados a cabo por diferentes grupos de vigilancia epidemiológica e investigación del país, se ha logrado conocer la prevalencia, las variantes, la distribución y las implicaciones clínicas de las betalactamasas en los hospitales de diferentes ciudades del país (13). 8 Según el informe del Instituto Nacional de Salud (INS), resultados de la vigilancia por laboratorio de resistencia antimicrobiana en Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) en Colombia del 2018, se reportó el siguiente perfil de resistencia bacteriana en los servicios de hospitalización y Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) adultos: K. pneumoniae: en el servicio de hospitalización adultos se reportaron porcentajes de resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación del 36,3% al 40,3%, y a carbapenémicos alcanzó una resistencia del 14,9%. Mientras que en UCI adulto el porcentaje de resistencia a cefalosporinas de tercera generación se encuentra entre el intervalo del 25,3% al 34,7%, E. coli: la resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación fue alta en el servicio de hospitalización adulto con porcentajes que alcanzaron 24% y la resistencia en UCI adulto osciló entre 14,5% y 31%. Se observó en UCI adultos para Infección del Torrente Sanguíneo Asociada a Catéter (ITS-AC) e Infección Sintomática del Tracto Urinario Asociada a Catéter (ISTU-AC), porcentajes altos de resistencia en K. pneumoniae frente a cefalosporinas de tercera generación que superan el 51% y a carbapenémicos que superan el 20%. Los mayores porcentajes de resistencia a cefalosporinas de tercera generación en UCI adulto, que superaron el nivel nacional en K. pneumoniae, lo presentaron las entidades territoriales de: Barranquilla, Valle del Cauca, Norte de Santander, Quindío, Risaralda, Cundinamarca, Bogotá, Bolívar, Tolima y Casanare. El informe recomienda que cada institución de salud debe conocer su epidemiología local, realizando análisis de la información de resistencia bacteriana mediante el uso de la herramienta Whonet, con el fin de proporcionar datos útiles al clínico, lo cual orientará la terapia antimicrobiana enfocada al uso racional de antimicrobianos (14). El Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana en Bogotá (GREBO), estimó para 2016 la prevalencia de los principales microorganismos implicados en las IVU diagnosticadas en consulta externa, de 18.490 urocultivos registrados, la E. coli era la responsable del 58,8% de las infecciones, seguido de la K. pneumoniae con el 8,8% y del P. mirabilis con el 8,6%. Así mismo, la resistencia para E.coli BLEE positiva fue del 6,5% en 2012, con un alarmante aumentó al 12,6% en 2016, y una resistencia considerable para algunos de los antibióticos de primera línea para la IVU, nitrofurantoína (2%), fosfomicina (1,4%), amoxicilina – ácido clavulánico (6,8%), cefazolina (17,2%), ciprofloxacina (32,0%), trimetoprim – sulfametoxazol (42,7%) (15,16). Actualmente, uno de los principales microorganismos BLEE positivo identificados en el mundo es la E. coli productora de la enzima CTX-M-15 (13), en Colombia la prevalencia alcanza el 6,7% de las infecciones de inicio en la comunidad, siendo mayor que en América Latina, Estados Unidos y Taiwán (16– 18). Este problema aunado a los altos porcentajes de resistencia reportados en estudios nacionales, quinolonas (88,8%), trimetoprim–sulfametoxazol (70,6%) y a la ciprofloxacina en Bogotá (73,5% al 82,9%), Pereira (71,0%), Valledupar (61,8%) y Barranquilla (52,9%) (19), hacen que el uso empírico de estos grupos de antibióticos deba realizarse con 9 precaución y que la decisión de un tratamiento antibiótico empírico apropiado sea todo un desafío para el médico general en el ámbito ambulatorio. Justificación La IVU baja no complicada sigue siendo una de las infecciones más comúnmente tratadas en la atención primaria. Los pacientes que la padecen se tratan empíricamente con antibióticos; estos tratamientos pueden provocar alteración a largo plazo de la microbiota normal de la vagina y del tracto gastrointestinal, causando así el desarrollo de microorganismos resistentes a múltiples fármacos (20). Debido a esto es importante que los médicos reconozcan los patrones de resistencia de los uropatógenos en la comunidad para garantizar que se elija el agente antimicrobiano más apropiado (21). Existe una tendencia cada vez mayor de resistencia antimicrobiana en los patógenos urinarios. Anteriormente, este fenómeno se notó principalmente en pacientes con comorbilidades como diabetes o nefropatías y la resistencia fue más común en ambientes intrahospitalarios. Sin embargo, ahora la resistencia a los antimicrobianos también se observa en un número significativo de infecciones adquiridas en la comunidad. Hay varias razones para este aumento de la resistencia a los antimicrobianos; el uso excesivo y el abuso de estos medicamentos son muy comunes, especialmente en aquellas partes del mundo donde se permiten las ventas sin receta (22). Además, los antibióticos a menudo se recetan sin indicaciones, en los E.E.U.U., se encontró que hasta el 60% de las recetas de antimicrobianos en la UCI son inapropiadas o subóptimas (23). El análisis de la industria farmacéutica ha revelado que el desarrollo de nuevos agentes antimicrobianos no está en la lista de prioridades de muchas compañías importantes. Además, en el mundo académico, el interés por desarrollar los nuevos agentes ha disminuido considerablemente. Por lo tanto, a medida que aumentan los niveles de resistencia, hay muy pocas armas nuevas para combatir la amenaza. La "era dorada" de los antibióticos está disminuyendo y, por lo tanto, el uso racional de antibióticos es una necesidad urgente y debe hacerse cumplir en todos los niveles de atención médica (24). La Organización Mundial de la Salud (OMS), desarrolló en 2016 el “Plan de acción mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos, 2015-2020” (25), y en respuesta el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) de Colombia elaboró en 2019 el “Programa de Optimización de Uso de Antimicrobianos (PROA)”, que tiene como objetivo generar recomendaciones que reduzcan la amenaza de la resistencia a antimicrobianos, en el escenario hospitalario y ambulatorio (26). En Colombia no se han desarrollado pautas para la intervención clínica de la IVU bajas no complicada, infección priorizada en el marco del PROA, por lo que el objetivo de este documento será crear los lineamientos basados en la evidencia para el abordaje diagnóstico y terapéutico de esta patología, orientado al uso racional de los antibióticos en el personal de salud (médicos, personal de laboratorio y enfermeros) del primer nivel de atención de salud ambulatoria del país. 10  3. Metodología Preguntas orientadoras Se diseñaron tres preguntas de investigación orientadoras de acuerdo con los puntos de interés para esta revisión de la literatura: Diagnóstico Opciones y esquemas terapéuticos Prevención, control y autocuidado Dada la naturaleza de los tópicos de interés, se formularon preguntas básicas. Cada uno de los elementos que componen las preguntas fue validado por el grupo desarrollador, integrado por médicos epidemiólogos, médicos generales, médicos familiares, internistas e infectólogos. La revisión estuvo orientada a estas preguntas de investigación: 1. ¿Cuál es el flujo para el diagnóstico adecuado y oportuno del primer episodio de infección de vías urinarias bajas no complicada en mujeres adultas (desde los 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes, en el servicio de consulta externa del primer nivel de atención en salud? 2. ¿Cuáles son las opciones y esquemas terapéuticos de tratamiento farmacológico indicado en el primer episodio de infección de vías urinarias bajas no complicada en mujeres adultas (desde los 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes, en el servicio de consulta externa del primer nivel de atención en salud? 3. ¿Qué recomendaciones de prevención, control y autocuidado se pueden dar a los pacientes con el primer episodio de infección de vías urinarias bajas no complicada en mujeres adultas (desde los 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes, en el servicio de consulta externa del primer nivel de atención en salud? Búsqueda sistemática de literatura La búsqueda se realizó utilizando términos controlados como MESH (Medical Subject Heading) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), así como términos libres de acuerdo con cada base consultada. Para la construcción de los algoritmos de búsqueda se contó con el acompañamiento de los expertos temáticos para que fueran validados por ellos y así garantizar la representatividad de los términos (¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.). Se realizó una búsqueda inicial en Medline vía PubMed y Cochrane de revisiones sistemáticas y artículos de revisión. Adicionalmente, se buscaron GPC, lineamientos o protocolo en literatura gris incluyendo Google scholar (restringida por idioma en las 10 primeras páginas de la búsqueda) y repositorios institucionales educativos y de salud (de carácter público y privado). Este paso se complementó con una búsqueda de publicaciones 11 adicionales empleando la metodología en “bola de nieve” y contactando a los expertos temáticos. Formalmente las GPC basadas en la evidencia se buscaron en: ▪ Página de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para búsqueda de GPC ▪ National Guideline Clearinghouse (NGC) http://www.guideline.gov/index.aspx ▪ Guidelines International Network (GIN) http://www.g-i-n.net/gin ▪ New Zealand Guidelines Group (NZGG) http://www.health.govt.nz/ ▪ Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/index.html ▪ Ministerio de Salud y Protección Social - IETS http://www.iets.org.co/ ▪ GuíaSalud ▪ https://portal.guiasalud.es/ ▪ Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) ▪ https://www.gob.mx/salud/cenetec Se generó un reporte de la búsqueda para garantizar la reproducibilidad y transparencia. Las bitácoras de búsqueda son expuestas en detalle en el anexo 2. El listado con las referencias bibliográficas identificadas fue descargado en una biblioteca del programa Mendeley y los resultados de esta fase se resumen mediante el diagrama de flujo PRISMA (anexo 3). Criterios de elegibilidad de la literatura Se incluyeron documentos que aportaran información para responder de forma parcial o completa las preguntas orientadoras previamente descritas, en el marco del alcance establecido para el lineamiento. En este punto, se consideraron estudios secundarios como metaanálisis, revisiones sistemáticas, GPC. Sin embargo, cuando no se encontró información suficiente, especialmente relacionada con el contexto colombiano, la búsqueda incluyó estudios primarios sin restricción por tipo de diseño, protocolos, manuales, documentos técnicos y de política, entre otros, que estaban disponibles en texto completo. Las búsquedas se realizaron limitando los artículos o documentos publicados a los últimos cinco años y restringiendo a idioma español e inglés. Se consideró esta ventana de observación debido a que los estudios secundarios como GPC y revisiones sistemáticas deben ser actualizados cada 5 años. Adicionalmente, la evidencia relacionada con la etiología y tratamiento para microrganismos resistentes es actualizada frecuentemente en la literatura, hay un aumento de publicaciones relacionadas con nuevas estrategias en el manejo de IVU no complicada en el último quinquenio (27), de acuerdo con el “Plan de acción mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos, 2015-2020” de la OMS (25). No se consideró relevante ningún otro criterio de exclusión. 12 Tamización de referencias y selección de documentos Para cada búsqueda se generó una bitácora o reporte, garantizando su reproducibilidad y transparencia. Los resultados de las búsquedas electrónicas fueron descargados al programa Mendeley®. Las referencias duplicadas y que no cumplieron los criterios de selección fueron removidas. Las referencias fueron tamizadas por dos revisores (MC/CP) de forma independiente, revisando los títulos y resúmenes en Mendeley®. En caso de duda sobre el cumplimiento de los criterios se revisó el texto completo para orientar la decisión. Los desacuerdos entre los pares revisores fueron resueltos por consenso. A partir del grupo de referencias preseleccionadas, se realizó la selección de estudios, para esto, un evaluador (MC) verificó nuevamente los criterios de elegibilidad mediante la revisión de cada referencia en texto completo. Los resultados de esta etapa se describieron en detalle en el diagrama de flujo PRISMA (anexo 3). Evaluación de la calidad metodológica de los documentos incluidos Teniendo en cuenta el tipo de documento seleccionado se realizó una valoración de la calidad metodológica. Para revisiones sistemáticas de la literatura se utilizó el AMSTAR 2 (28), para las GPC basadas en la evidencia se empleó AGREE II (29) y para los estudios observacionales tipo de cohorte se utilizó la escala Newcastle-Ottawa (30). Si el documento no se ajustaba a uno de los diseños anteriores, se declaró en el documento y no fue objeto de la evaluación de calidad metodológica. La evaluación de calidad de los documentos incluidos se presenta en el anexo 4. Extracción de información Dos revisores realizaron la extracción de información a partir de las publicaciones originales de los documentos seleccionados (MC/CP). Este proceso se enfocó en los contenidos presentados como recomendaciones, indicaciones, orientaciones, lineamientos y consejos, en consonancia con las preguntas orientadoras y el alcance del lineamiento. La información básica con las principales características de los documentos incluidos se extrajo aplicando un formato diseñado en Microsoft Word® y se presenta en el anexo 5. Contextualización de resultados Para la generación de las indicaciones en el contexto colombiano derivadas de los resultados obtenidos en las búsquedas descritas, se consideró la disponibilidad, sostenibilidad y regulación de los recursos existentes en el país, a través de la exploración de bases de datos locales y de entidades de regulación y vigilancia del estado como el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) y el MSPS. Se documentaron todas las tecnologías en salud como medicamentos, dispositivos y reactivos, pruebas diagnósticas y procedimientos contemplados en los lineamientos generados para 13 cada pregunta orientadora y se verificó su disponibilidad, indicación, autorización y demás consideraciones especiales para su uso en Colombia. La información relacionada con la clasificación y descripción de tecnologías en salud incluidas en los lineamientos se tamizó aplicando un formato tipo tabla diseñado en Word® y que se presenta en el anexo 6. Formulación y validación de los lineamientos por pares Inicialmente, las indicaciones para cada pregunta orientadora fueron construidas con base a lo encontrado en una búsqueda de la literatura que permitió conocer el contexto y situación general del problema planteado, y a partir de consultas virtuales hechas a los expertos temáticos delegados oficialmente por las asociaciones y sociedades científicas para participar en el lineamiento. Posteriormente, se realizó un panel con los expertos temáticos delegados sobre los lineamientos preliminares para conocer sus observaciones y opiniones. Consenso para los lineamientos Se desarrolló un consenso formal de expertos bajo la técnica Delphi modificada, con el propósito de unificar las indicaciones y adoptar una decisión frente a lo propuesto, basados en el mayor grado de acuerdo posible entre los expertos temáticos. Al consenso se invitaron a los mismos expertos temáticos participantes de la consulta virtual, quienes fueron delegados de las diferentes sociedades o asociaciones científicas convocadas. A continuación, se describen los pasos que se llevaron a cabo para la aplicación de la técnica Delphi modificada (31). 1. Fase preliminar: esta fase incluyó la construcción del contexto, los objetivos, el diseño, los elementos básicos del trabajo y la invitación a las sociedades y asociaciones científicas de interés para la delegación de los expertos. Los productos finales de esta etapa fueron: a. Documento del protocolo b. Delimitación del listado de expertos en los ámbitos: clínico, epidemiológico, política pública y jurídico. c. Preguntas orientadoras que fueron contestadas con la revisión de literatura y complementadas con los aportes de los expertos. d. Envío previo del protocolo al experto temático del grupo desarrollador. 2. Fase de aplicación: presentación de los lineamientos preliminares que responden a las preguntas objetivo de la revisión. Los productos finales de esta etapa fueron: a. Envío del documento con los lineamientos preliminares a los expertos temáticos antes del panel para su revisión. 14  b. Panel de expertos que se llevó a cabo de la siguiente manera: El IETS presentó el resumen de la evidencia encontrada para cada pregunta y la propuesta preliminar de los lineamientos. Se dio la palabra a cada experto para que expresara su opinión sobre los lineamientos mencionados y en caso de considerar algún ajuste, dieron una propuesta. Una vez realizada la discusión con todos los expertos se redactó el lineamiento con los ajustes sugeridos. Cada experto votó el grado de acuerdo con el lineamiento. Para esto, se creó un formulario en línea que les permitió escoger la opción de respuesta de manera anónima, manifestando así su grado de acuerdo o desacuerdo basados en la siguiente escala: Se consideró que hubo acuerdo cuando el 80% de los votantes eligieron las opciones 7 a 9, o cuando el intervalo de confianza al 95% de la mediana estuvo entre 7 y 9. Se procedió de la misma forma con todas las preguntas. 3. Fase final: análisis y presentación de la información. Teniendo en cuenta los lineamientos aprobados en el consenso, se ajustó el documento final y se envió a los expertos para su aprobación vía correo electrónico. Se elaboró un instrumento en Word® con el fin de conocer el grado de acuerdo de cada uno con los lineamientos finales, basados en las siguientes opciones de respuesta: ▪ De acuerdo: las indicaciones formuladas no requieren de ajustes de fondo (cambios mayores), ni está comprometida su factibilidad de implementación en el contexto nacional. ▪ En desacuerdo: las indicaciones formuladas sí requieren de ajustes de fondo (cambios mayores), o está comprometida su factibilidad de implementación en el contexto nacional. ▪ Ni de acuerdo ni en desacuerdo: las indicaciones formuladas no son claras, o la información es insuficiente para dar un juicio. ▪ Me abstengo de opinar: no me considero un experto en este tópico, o presento un potencial conflicto de interés que podría invalidar mi juicio sobre el tema. El instrumento también incluyó un campo para consignar la argumentación de los expertos sobre su desacuerdo y un campo abierto para comentarios. Las respuestas de los expertos fueron consolidadas aplicando la regla de mayoría simple sobre el número total de participantes. Los resultados del consenso se muestran en el anexo 7. 15 Algoritmos Se elaboraron algoritmos para las preguntas orientadoras 1 y 2, correspondientes al diagnóstico y prescripción de tratamiento, de modo que permita resumir cada una de las recomendaciones y resultados del proceso. El objetivo de este algoritmo es facilitar la adopción de tales recomendaciones en la población objeto (profesionales del área de la salud, en consulta externa, en el primer nivel de atención). El grupo de trabajo encargado del desarrollo de los algoritmos estuvo conformado por epidemiólogos y expertos temáticos acompañados de un experto en implementación y un experto en comunicación de la salud. Se desarrollaron mediante el software gratuito yEd Graph Editor®. 16  4. Lineamientos y algoritmos 4.1 Pregunta 1. ¿Cuál es el flujo para el diagnóstico adecuado y oportuno del primer episodio de infección de vías urinarias bajas no complicada en mujeres adultas (desde los 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes, en el servicio de consulta externa del primer nivel de atención en salud? Los lineamientos aprobados por los expertos y descritos a continuación están basados en 11 GPC, de las cuales, el 90% fueron publicadas en los últimos 3 años: el 50% por Estados Unidos, el Reino unido y 2 guías colombianas. La calidad metodológica fue alta para el 81,8% de los documentos de acuerdo con la evaluación de AGREE en el resultado final. Comparando los dominios, el primer y el segundo dominio fueron los de mayor cumplimiento, el peor dominio fue el dominio 5 con calidad suficiente. Estas guías se enfocaron en el diagnóstico en diferentes escenarios de la infección de vías urinarias, haciendo énfasis en todos los casos en IVU baja no complicadas en mujeres de 18 años o más, premenopáusicas (24,32,37,39,42,56-60,67,80-81). Adicionalmente, se incluyeron 40 documentos entre metaanálisis y revisiones narrativas que tuvieron como objetivo determinar el diagnóstico de pacientes con infección de vías urinarias bajas. La calidad metodológica en el 75% de las revisiones fue moderada, (15, 33- 34,36,38,40-41,43-55,61-64,66,68-70,73-75,82-,87, 90,93-94,96-97). La infección de vías urinarias bajas no complicada se define como el primer episodio, limitado a mujeres de 18 años o más, premenopáusicas, inmunocompetentes, no embarazadas, sin anomalías anatómicas y/o funcionales relevantes conocidas dentro del tracto urinario o comorbilidades asociadas, son identificadas comúnmente con los CIE 10: Cistitis (N300, N308, N309), infección de vías urinarias de sitio no especificado (N390) (32). La probabilidad de IVU baja no complicada en mujeres de 18 años o más, premenopáusicas inmunocompetentes que acuden al médico con síntomas de infección urinaria aguda (disuria, aumento de la frecuencia de la micción, urgencia y hematuria), se estima en un 50%; si presentan disuria y frecuencia urinaria, entonces la probabilidad de infección del tracto urinario se incrementa a más de 70%. En ausencia de síntomas como flujo o irritación vaginal esta probabilidad aumenta a 90% y el tratamiento empírico de primera línea (ver lineamiento 2) está indicado, sin requerir de exámenes adicionales (24,32–55) (Ilustración 1). 17 Ilustración 1. Algoritmo diagnóstico de infección de vías urinarias en pacientes con tres o más de los síntomas clásicos Fuente: tomado de Cortes et al, 2015 (24). Si hay presencia de flujo vaginal, la probabilidad de bacteriuria disminuye. Se deben considerar otros diagnósticos diferenciales tales como vaginitis, uretritis, irritación o pielonefritis aguda si la paciente presenta fiebre y dolor en el ángulo costovertebral, en los cuales está indicado el examen pélvico (24,32,42,56–60) (tabla 1). Tabla 1. Diagnósticos diferenciales en la evaluación de IVU Condición Patógenos Síntomas Vaginitis Candida, Trichomonas Secreción vaginal, olor o picazón; Disuria "externa" (por la vaginalis, Bacteroides orina que entra en contacto con superficies epiteliales species, Gardnerella vulvares inflamadas e irritadas) vaginalis Uretritis Chlamydia trachomatis Inicio gradual de los síntomas (clamidia) ± flujo vaginal; ± Neisseria gonorrhoeae, frecuencia urinaria o urgencia o herpes simplex virus Irritación Ninguno Picazón o secreción vaginal; por lo general, un diagnóstico de exclusión, a menos que la retirada de una sustancia sospechosa delictiva conduzca a la resolución de los síntomas Pielonefritis Igual que cistitis Síntomas constitucionales (fiebre, malestar, sudoración, dolor de cabeza), síntomas gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal), síntomas renales locales (dolor de espalda, costado o lomo), síntomas de micción (como en la cistitis) Tomado y modificado de Gupta K y cols 2017 (61). El Gram de orina sin centrifugar es un método rápido, sencillo y económico para detectar bacterias las cuales por definición deben estar ausentes en la orina. La técnica es teñir la muestra orina y observar al microscopio, la presencia de una sola bacteria poro campo 18 sugiere un conteo de 100000 unidades formadores de colonias en urocultivo en el 85% de los casos; la sensibilidad y especificidad de esta prueba varían de 65 a 94% y de 75 a 98%, respectivamente. En las mujeres de 18 años o más, premenopáusicas e inmunocompetentes que presentan ≤ 2 síntomas de infección de tracto urinario el Gram orina es la primera elección diagnóstica para la IVU baja complicada (29-31,43- 45,57,61,94). Si el Gram de orina es negativo, se deben utilizar las tiras reactivas y/o la microscopía de sedimento de orina para guiar las decisiones de tratamiento en mujeres de 18 años o más, premenopáusicas e inmunocompetentes que presentan ≤ 2 síntomas de infección de tracto urinario, sin síntomas de picazón o flujo vaginal. (24,32,36–42,46–48,53,55,59,60,62) El análisis de orina, ya sea por microscopía o por tira reactiva (CUPS 907106), para evaluar la piuria (presencia de pus en la orina), son valiosas pruebas de diagnóstico de laboratorio para la infección urinaria y la ausencia de piuria sugiere fuertemente un diagnóstico alternativo (24,32,63). El método más preciso para evaluar la piuria es la microscopía urinaria; un resultado anormal se define como ≥10 leucocitos/microL, sin embargo, esta prueba de laboratorio generalmente no está disponible para el médico general (24,29). Las tiras reactivas en orina detectan la presencia de la esterasa leucocitaria (una enzima liberada por los leucocitos, que refleja piuria) y nitritos (que refleja la presencia de Enterobacteriaceae, que convierten el nitrato urinario en nitrito). La prueba con tira reactiva es más precisa para predecir la infección urinaria cuando es positiva para esterasa leucocitaria o nitrito, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 82% (59,64). Si no hay disponibilidad de realizar Gram de orina o tira reactiva/microscopía urinaria, el diagnóstico de IVU bajas no complicada no se puede descartar en mujeres sintomáticas, el juicio clínico se debe utilizar para considerar otros diagnósticos diferenciales (vaginitis, uretritis o pielonefritis), invitar a la paciente a una nueva visita de control si los síntomas persisten o empeoran, o iniciar tratamiento antibiótico empírico de primera línea (ver lineamiento 2) si se presentan factores de riesgo para infección tales como aumento en la frecuencia de las relaciones sexuales, uso de espermicidas y antecedente de IVU previa (24,38,61,65). Si bien está por fuera del alcance del lineamiento, es importante recalcar que el cultivo de orina ha sido el estándar de oro para detectar bacteriuria (definido como ≥10 3 UFC/mL uropatógenos en muestra de orina de la mitad de la micción en cistitis aguda no complicada en mujeres), pero debido a la disponibilidad tardía de los resultados ( > 48 horas) es difícil tomar decisiones terapéuticas en pacientes adultas inmunocompetentes, por eso la realización del urocultivo con antibiograma y concentración mínima inhibitoria (CUPS 901235, 901236, 901237) está indicado únicamente en pacientes con: a. Cistitis complicada definida como en hombres, en gestantes, niños, pacientes con alteraciones anatómicas del tracto urinario y que usan catéteres urinarios. (29,35,41,58). b. Sospecha de pielonefritis aguda: dolor en el ángulo costovertebral o fiebre (29,30,35,38,58). c. Síntomas atípicos en sospecha de cistitis (29–31,34,59). 19  d. Prescripción de tratamiento antibiótico en los últimos 6 meses por cualquier causa (24,57,64). e. Síntomas que no mejoran en un plazo de 3 días, o en las que se resuelven y reaparecen al cabo de 2 semanas después de la finalización del tratamiento (29– 31,34,44,51,56,58,65,66) (Ilustración 2). f. Mujeres con pielonefritis En cada una de estas condiciones se requiere realizar un proceso de diagnóstico y de tratamiento específico basado en las guías nacionales o locales. En mujeres ≥ 65 años, clínicamente estables y con síntomas inespecíficos de infección (por ejemplo, delirio, empeoramiento del estado mental o funcional, confusión o agitación), pero sin síntomas localizados en el tracto genitourinario, está indicado buscar otras causas probables que expliquen los síntomas descritos (30,31,35,44,49,51,52,64). Ilustración 2. Algoritmo diagnóstico de infección de vías urinarias en pacientes dos o menos síntomas clásicos Fuente: tomado de Cortes et al, 2015 (24). No está indicada la realización sistemática de análisis de orina, ni urocultivos posteriores al tratamiento en las pacientes asintomáticas (32,34,37,44,54,59,61,67). En estas pacientes sin anomalías urológicas, pero en las que los síntomas reaparecen, se debe suponer que el microorganismo infeccioso no es sensible al fármaco utilizado originalmente y contemplarse un tratamiento alternativo según el resultado del urocultivo. En las pacientes con recidiva por el mismo patógeno debe descartarse el diagnóstico de IVU complicada (32–34,37,47,54,59,61,67,68). 20 4.1.1 Lineamientos para el diagnóstico adecuado y oportuno de infección de vías urinarias bajas no complicada En mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes con la combinación de más de 2 síntomas clásicos de infección urinaria (disuria, urgencia urinaria, aumento de la frecuencia de la micción o hematuria), sin secreción vaginal o picazón, se hace el diagnóstico de IVU bajas no complicadas. Estas pacientes no requieren pruebas diagnósticas complementarias y el tratamiento antibiótico empírico está indicado (ver lineamiento 2) (32–55). Realizar Gram de orina sin centrifugar para confirmar el diagnóstico de IVU bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) e inmunocompetentes que presentan ≤ 2 síntomas de infección del tracto urinario (disuria, urgencia urinaria, aumento de la frecuencia de la micción o hematuria), sin síntomas de picazón o flujo vaginal (24,39,62). Utilizar las tiras reactivas o análisis de orina (microscopía de sedimento de orina) para guiar las decisiones de tratamiento en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) e inmunocompetentes que presentan ≤ 2 síntomas de infección de tracto urinario (disuria, urgencia urinaria, aumento de la frecuencia de la micción o hematuria), sin síntomas de picazón o flujo vaginal y Gram de orina sin centrifugar negativo. Si el resultado de éstas es positivo se realiza diagnóstico de IVU baja no complicada y se da inicio de tratamiento de primera línea. Si el resultado es negativo, el diagnóstico de IVU bajas no complicada no se puede descartar en mujeres sintomáticas, el juicio clínico se debe utilizar para considerar otros diagnósticos diferenciales (vaginitis, uretritis o pielonefritis). Invitar a la paciente a una nueva consulta de control si los síntomas persisten o empeoran, o iniciar tratamiento antibiótico empírico si se presentan factores de riesgo para infección tales como aumento en la frecuencia de las relaciones sexuales o uso de espermicidas (24,32,36–42,46–48,53,55,59,60,62). Si no hay disponibilidad de realizar Gram de orina o tira reactiva/microscopia no se puede descartar IVU en mujeres sintomáticas, el juicio clínico se debe utilizar para considerar otros diagnósticos diferenciales (vaginitis, uretritis o pielonefritis). Invitar a la paciente a una nueva consulta de control si los síntomas persisten o empeoran, o iniciar tratamiento antibiótico empírico si se presentan factores de riesgo para infección tales como aumento en la frecuencia de las relaciones sexuales o uso de espermicidas (24,38,61,65). Explorar otros diagnósticos y considerar el examen pélvico en mujeres con síntomas de picazón o flujo vaginal (24,32,42,56–59). Las siguientes condiciones, se encuentran fuera del alcance de este lineamiento: a. Cistitis complicada (32,38,44,61) 21  b. Sospecha de pielonefritis aguda: dolor en el ángulo costovertebral o fiebre (32,33,38,41,61) c. Síntomas atípicos en sospecha de cistitis (32–34,37,62) d. Dos episodios de IVU en los últimos 6 meses o 3 o más episodios en el último año (32,61,69) e. Prescripción de tratamiento antibiótico betalactámico en los últimos 6 meses por cualquier causa (24,60,70) f. Síntomas que no mejoran en un plazo de 3 días, o en las que se resuelven y reaparecen entre 2 y 4 semanas después de la finalización del tratamiento (32– 34,37,47,54,59,61,67,68). Se requiere manejo específico para estas patologías, se les debe realizar urocultivo con antibiograma y concentración mínima inhibitoria No está indicada la realización sistemática de análisis de orina, ni urocultivos posteriores al tratamiento en las pacientes asintomáticas (32,34,37,44,54,59,61,67). En mujeres ≥ 65 años, clínicamente estables y con síntomas inespecíficos de infección (por ejemplo, delirio, empeoramiento del estado mental o funcional, confusión o agitación), pero sin síntomas localizados en el tracto genitourinario, está indicado buscar otras causas (36–38,47,52,54,55,66). 4.1.2 Disponibilidad de las tecnologías para el diagnóstico de IVU bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes en Colombia En el anexo 6 se describen en detalle las pruebas diagnósticas disponibles y aprobadas para el tratamiento antibiótico de IVU bajas no complicada en Colombia, así como el estado de financiamiento con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). 4.1.2 Algoritmo para el diagnóstico de infección de vías urinarias bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes en Colombia Se elaboró un algoritmo 1 que esquematiza el proceso diagnóstico de la IVU bajas no complicada (Ilustración 3). 22 Ilustración 3. Algoritmo de diagnóstico de infección de vías urinarias bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes 23  Mujer ≥ 18 años inmunocompetente, pre menopáusica, no embarazada que consulta en el servicio de consulta externa del primer nivel de atención en salud por síntomas ¿Presenta Explorar otros diagnósticos y SI secreción vaginal o considerar el examen pélvico picazón? NO Evaluar la presencia de los síntomas clásicos de Infección de Vías Urinarias (IVU): Aumento de la frecuencia de micción Urgencia urinaria Hematuria Disuria ¿Presenta la NO combinación de >2 de SI los siguientes síntomas de IVU? Considerar otros NO ¿Presenta ≤ 2 Diagnosticar IVU bajas no posibles diagnósticos síntomas de IVU? complicadas Iniciar tratamiento con antibiótico SI NO ¿Hay disponibilidad para realizar Gram de SI orina o tira reactiva /microscopia? Realizar Gram de orina sin centrifugar o tira reactiva/microscopia para confirmar No descartar diagnóstico de IVU bajas no complicada Revaluar paciente y considerar otros diagnósticos diferenciales como: Vaginitis ¿El resultado del Uretritis Pielonefritis NO Gram de orina sin SI centrifugar o de tira Evaluar factores de riesgo: reactiva/microscopia es Aumento frecuencia de las relaciones sexuales positivo? Uso de espermicidas N ¿Los síntomas persisten o SI empeoran? Considerar Iniciar otros tratamiento posibles antibiótico diagnósticos empírico 24 4.2 Pregunta 2. ¿Cuáles son las opciones y esquemas terapéuticos de tratamiento farmacológico indicado en el primer episodio de infección de vías urinarias bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes en el servicio de consulta externa del primer nivel de atención en salud? Para el lineamiento del tratamiento de IVU baja no complicada se consultaron las 13 GPC publicadas en el 75% en los últimos 3 años, el 40% por Estados Unidos, el Reino unido, Europa 2 y 2 guías colombianas. La calidad metodológica fue alta para el 84,6% de los documentos de acuerdo con el AGREE. Estas guías desarrollaron los principios de tratamiento de primera y segunda línea haciendo énfasis en el 100% de los casos en IVU baja no complicadas en mujeres de 18 años o más, premenopáusicas, las opciones terapéuticas enfocadas en el tratamiento ambulatorio y el primer nivel de atención. Estas opciones terapéuticas sugirieron de forma general el uso de antibióticos de corta duración con énfasis en el conocimiento de la epidemiología local para determinar las opciones de tratamiento (24,32-34,36-39,42,56-60,67,80-81). Se evaluaron 48 revisiones entre metaanálisis y revisiones narrativas que incluyeron evidencia sobre el tratamiento de pacientes con infección de vías urinarias bajas, la calidad metodológica en el 72,3% de las revisiones fue moderada (33,34,15,36,38,40-41,43-55,61- 66,68-79,82-91,93-98). Se incluyó un estudio de cohorte sobre la utilidad de otros tratamientos diferentes al tratamiento antibiótico, el cual fue considerado de buena calidad para apoyar este lineamiento (92). En las IVU bajas no complicada se recomienda la terapia antimicrobiana porque el éxito clínico es significativamente más probable en mujeres tratadas con antimicrobianos que aquellas con placebo (49,59,70). La elección del antibiótico debe guiarse por: - Patrones de espectro y susceptibilidad de los patógenos etiológicos locales - Eficacia para la indicación particular en estudios clínicos - Tolerabilidad, antecedente de alergias y reacciones adversas - Los efectos sobre la situación de resistencia en el paciente individual (daño colateral) y/o la población general (efectos epidemiológicos) - Factores de riesgo asociados a pielonefritis y la infección urinaria complicada - Costos - Disponibilidad (57,59,61). De acuerdo con los datos presentados por el GREBO en 2016, en Colombia la resistencia específica por microorganismo a cada uno de los antibióticos de primera línea de acción (ver lineamiento 2) frente a la IVU baja no complicada en mujeres es: a. Nitrofurantoina (E. coli: 2,0%, K. pneumoniae: 16,7%, P. mirabilis: 81,4%). b. Fosfomicina (E. coli: 1,4%, K. pneumoniae: 7,9%, P. mirabilis: 3,9%). c. Amoxicilina – clavulanato (E. coli: 6,8%, K. pneumoniae: 22,2%, P. mirabilis: 9,0%). d. Cefazolina (E. coli: 17,2%, K. pneumoniae: 22,6%, P. mirabilis: 11,5%). 25  e. Trimetoprim-sulfametoxazol (E. coli: 42,7%, K. pneumoniae: 23,2%, P. mirabilis: 18,7%). f. Ciprofloxacina (E. coli: 32,0%, K. pneumoniae: 14,5%, P. mirabilis: 6,0%) (16). Datos similares de resistencia reportados en estudios nacionales a quinolonas (88,8%), trimetoprim–sulfametoxazol (70,6%) y a la ciprofloxacina en Bogotá (73,5% al 82,9%), Pereira (71,0%), Valledupar (61,8%) y Barranquilla (52,9%) (19). De acuerdo con los principios básicos para la prescripción de antibióticos y basados en los patrones de susceptibilidad disponibles en Colombia, se recomienda el uso de macrocristales de nitrofurantoína 100 mg dos veces al día durante 5 días, cada 6 a 8 horas (dado que los macrocristales tienen vida media entre 6 y 8 horas) como primera elección de tratamiento para la cistitis aguda no complicada en mujeres de 18 años o más, premenopáusicas e inmunocompetentes (5,24,32–35,37,38,40,42–44,46–48,53,55– 62,68,71–83). Como segunda opción se propone el uso de la dosis única de trometamol 3 g (5,24,32–35,37,38,40,42,44,46–48,53,55–62,65,68,70,75–81,83–85). Estos dos agentes alcanzan niveles adecuados en orina y tienen baja propensión a daños colaterales. Una ventaja adicional es que estos antibióticos generalmente permanecen activos en el caso de bacterias Gram negativas productoras de BLEE (73). Se deja como alternativa el uso de amoxicilina-clavulanato 1 g vía oral cada 12 horas por 5-7 días y cefalexina 1 g vía oral cada 12 horas por 5-7 días (24,33,34,38,40,46,47,55,56,58,60,62,75,78,81,86). Todos los antibióticos de primera línea recomendados se encuentran disponibles en el país, con la presentación sugerida por los estudios clínicos y con la indicación para el tratamiento de infecciones agudas no complicadas de las vías urinarias bajas (36). Sin embargo, existen limitaciones para la implementación de las recomendaciones, debido a que la fosfomicina y la amoxacilina-clavulanato no se encuentran financiadas con recursos de la por Unidad de Pago por Capitación (UPC) (87). La evidencia actual sugiere no recomendar el uso de trimetoprim-sulfametoxazol si el umbral de resistencia local para E. coli es mayor al 20%, por lo cual no sugerimos el uso de este medicamento como tratamiento empírico de la IVU bajas no complicada en Colombia (32,34,35,40,44,46,47,53,56–59,61,62,68,78,81–83,86,88). Múltiples estudios han demostrado que las fluoroquinolonas son más propensas que otras clases de antibióticos a alterar la flora fecal y desarrollo de resistencia cruzada con otros antibióticos, por lo tanto, causar daños colaterales e infección por C. difficile. La prescripción fluoroquinolonas debe limitarse a los casos en que los antibióticos alternativos estén contraindicados o a infecciones invasivas complicadas (24,34,53,56,59,61,62,68,77,78,83,89) (Tabla 2). En el escenario de recurrencia definida como la presencia de al menos 3 infecciones en un año o 2 en un periodo de 6 meses o recaída definida como infección dentro de las 4 semanas siguientes a la terminación del tratamiento, no se recomienda tratamiento antibiótico empírico, sino basado en urocultivo y antibiograma (24,31– 33,37,43,44,52,53,55,61,72,75,78,83). 26  Tabla 2. Pautas de tratamiento antibiótico para IVU bajas no complicada Tasa de Efectos Medicamento Dosis Duración Sensibilidad Daño colateral erradicación adversos Primera línea Baja probabilidad de selección de Tableta múltiples patógenos Microcristales 100 mg resistentes a los Alta de Vía oral 5 días >90% >90% medicamentos, probabilidad Nitrofurantoina cada 6 desarrollo de horas resistencia a la propia clase de antibióticos. Baja probabilidad de selección de múltiples patógenos Tableta, resistentes a los 1 gr Cefalexina 5-7 días 80-90% 80-90% medicamentos, Escasos cada 12 desarrollo de horas resistencia a la propia clase de antibióticos. Alta probabilidad selección de múltiples patógenos 1 g vía resistentes a los Amoxicilina - oral cada 7 días 80-90% 80-90% medicamentos, Escasos clavulanato 12 horas desarrollo de resistencia a la propia clase de antibióticos. Baja probabilidad de selección de múltiples patógenos Sobre 3 resistentes a los Fosfomicina gr 1 día 80-90% >90% medicamentos, Escasos vía oral desarrollo de resistencia a la propia clase de antibióticos. No recomendados Baja probabilidad de selección de Resisten múltiples patógenos Trimetoprim cia de E. resistentes a los Alta /sulfametoxaz coli en 80-90% 80-90% medicamentos, probabilidad ol Colombia desarrollo de > 20% resistencia a la propia clase de antibióticos Alta probabilidad Resisten selección de Fluoroquinolon cia en múltiples patógenos Alta 80-90% 80-90% as Colombia resistentes a los probabilidad > 20% medicamentos, desarrollo de 27  Tasa de Efectos Medicamento Dosis Duración Sensibilidad Daño colateral erradicación adversos resistencia a la propia clase de antibióticos. Fuente: Extraído y adaptado de Kranz J y cols. 2017 (80). 28 4.2.1 Lineamientos para tratamiento farmacológico de infección de vías urinarias bajas no complicada Primera opción de tratamiento: macrocristales de nitrofurantoina 100 mg vía oral cada 6 horas por 5 días (5,24,32–35,37,38,40,42–44,46–48,53,55–62,68,71–83). Otras alternativas de tratamiento son cefalexina 1 gr vía oral cada 12 horas por 5 – 7 días o amoxicilina-clavulanato 1 gr vía oral cada 12 horas por 5-7 días (24,33,60,62,75,78,81,86,34,38,40,46,47,55,56,58) Como alternativa prescribir fosfomicina trometamol 3 gr vía oral dosis única (5,24,32– 35,37,38,40,42,44,46–48,53,55–62,65,68,70,75–81,83–85). El trimetoprim-sulfametoxazol no se recomienda para el tratamiento empírico de la IVU bajas no complicada en Colombia, porque la tasa de resistencia en E. coli es superior al 20% (32,34,35,40,44,46,47,53,56–59,61,62,68,78,81–83,86,88). No se recomienda el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento empírico de la cistitis aguda (24,34,53,56,59,61,62,68,77,78,83,89). La evidencia no respalda el tratamiento de IVU bajas no complicada con productos de arándano, ácido ascórbico (vitamina C), D-manosa, probióticos (Lactobacillus), terapia de reemplazo hormonal, acupuntura, medicina herbaria, ácido hialurónico o en mujeres de 18 años o más, premenopáusicas e inmunocompetentes que presentan síntomas de cistitis aguda (32,34,47,53,58,67–69,74,75,84,90–94). 4.2.2 Disponibilidad de las tecnologías para el tratamiento de IVU bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes en Colombia En el anexo 6 se describen en detalle los medicamentos disponibles y aprobados para el tratamiento antibiótico de IVU bajas no complicada en el país, así como el estado de financiación con recursos de la UPC. 4.2.2 Algoritmo para el tratamiento de IVU bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes en Colombia Se elaboró un algoritmo de los esquemas antibióticos empíricos recomendados en la IVU bajas no complicada en mujeres adultas ( 29 Ilustración 4). 30  Ilustración 4. Algoritmo para el tratamiento antibiótico empírico de la IVU bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes Tratamiento antibiótico para el diagnóstico de IVU bajas no complicada en mujeres ≥ 18 años inmunocompetentes, Recomendado No respaldado por la evidencia No Recomendado Primera opción La evidencia no respalda el El trimetropin– Macrocristales de tratamiento de IVU bajas no sulfametoxazol debe evitarse nitrofurantoina, 100 mg, complicada con productos de en el tratamiento empírico de via oral, cada 6 horas arándano, ácido ascórbico la IVU baja no complicada en por 5 días (vitamina C), D-manosa, Colombia, porque la tasa de Segunda opción probiótico (lactobacillus), resistencia de E. coli es Cefalexina, 1g cada 12 terapia de reemplazo superior al 20 %. horas por 5 a 7 días hormonal, acupuntura, Evitar el uso de Tercera opción medicina herbaria o ácido fluoroquinolonas para el Amoxicilina – hialurónico en mujeres tratamiento empírico de la clavalanato, 1g vía oral adultas inmunocompetentes cistitis aguda. cada 12 horas por 5 a 7 que presentan síntoma de días o cistitis aguda. Fosfomicina, sobre 3 gr vía oral por 1 día *Actualmente no se encuentran financiado con recursos de la UPC. 31 4.3 Pregunta 3. ¿Qué recomendaciones de prevención, control y autocuidado se pueden dar a los pacientes con el primer episodio de infección de vías urinarias bajas no complicada en mujeres adultas (de 18 años hasta la premenopausia) inmunocompetentes en el servicio de consulta externa del primer nivel de atención en salud? Para el desarrollo de este lineamiento se incluyeron 3 GPC de alta calidad y 5 revisiones narrativas el 50% de alta calidad. Las recomendaciones fueron generales especialmente enfocadas al autocuidado de los pacientes (5, 32, 46, 54, 58, 81, 93, 9). 4.3.1 Lineamientos para recomendaciones de prevención, control y autocuidado No usar antibióticos sin fórmula médica (32,81,94). Aconsejar sobre los posibles efectos adversos de los antibióticos, los cuales incluyen diarrea y náuseas (81,93,94). Buscar ayuda médica si los síntomas empeoran en cualquier momento o no mejoran al cabo de 72 horas de tomar el antibiótico o si los síntomas desaparecen y al cabo de 2 semanas regresan, o la persona presenta signos y síntomas sistémicos como fiebre, taquicardia, desorientación o pérdida de la conciencia (32,54,81,93,94). Ingerir por lo menos 2 litros de líquidos al día (preferiblemente agua) (5,32,46,54,94). Vaciar completamente la vejiga al menos cada 3 horas (32,54,93,94). Defecar diariamente para limitar la contaminación perianal (32,54,68,94). Limpiar de delante hacia atrás después de orinar o defecar para evitar auto contaminación (5,32,54,68,93,94). Mantener la higiene genital pre y poscoital (micción poscoital siempre que sea posible) (5,32,54,93,94). Realizar micción poscoital siempre que sea posible (5,32,46,54,94). Evitar el coito secuencial anal y vaginal (5,54,93,94). Evitar el uso rutinario de desodorantes íntimos, duchas vaginales u otros irritantes como óvulos, espermicidas, condones con espermicidas o diafragmas (5,32,54,93,94). Priorizar la ducha al baño, evitando sales espumosas, aceites de baño, perfumes u otros irritantes químicos en el agua (32,54,93,94). Usar preferiblemente ropa interior de algodón (32,54,93,94). 32  Evitar el café, el té y el alcohol, durante el tratamiento (54,93,94). Se debe enfatizar al paciente que debe tomar el antibiótico (si lo requiere) por el tiempo indicado. 33  5. Referencias 1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52:e103–20. https://doi.org/10.1093/cid/ciq257. 2. Nace DA, Drinka PJ, Crnich CJ. 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