Infecciones de Vías Urinarias PDF

Infecciones de Vías Urinarias Dr. Héctor Mauricio Sánchez Rodríguez Universidad de Monterrey Epidemiología 50% mujeres sufrirán un episodio en su vida Niños y varón adulto joven son muy...

Infecciones de Vías Urinarias Dr. Héctor Mauricio Sánchez Rodríguez Universidad de Monterrey Epidemiología 50% mujeres sufrirán un episodio en su vida Niños y varón adulto joven son muy raras. IVU complicada >50a prevalencia IVU en hombres >7 días de evolución Embarazo aumenta. Diabetes Mujeres: 1% en edad escolar, 5% a los Insuficiencia renal Inmunodepresión 20 años. Alteraciones A los 70 años 20% mujeres y 10% anatomofuncionales de la vía urinaria hombres tienen bacteriuria asintomática.  Factores predisponentes: Mujeres: alteración de la flora vaginal (Lactobacillus) por Cistitis y uso de antibióticos, espermicidas, e hipoestrogenismo en Pielonefritis menopausia → facilitan colonización por E. coli flora vaginal. Hombres: falta de circunsición, coito anal y coito con mujer En condiciones normales la orina y colonizada por E. coli uropatógena → colonización de uretra las vías urinarias son estériles. distal. Colonización periuretral por M.O. patógenos → preceden Uretra distal - microbiota normal: IVU Stphaylococcus coagulasa- neativo, difteroides, M.O. ascienden del meato urinario a la vejiga. estreptococos del grupo viridans Uretra femenina corta → paso de M.O. al interior de la y Lactobacillus. vejiga fenómeno frecuente (coito). Uretra masculina mayor longitud + secreción prostática (sal de cinc) con actividad antibacteriana, evita el ascenso espontáneo de M.O. a la vejiga. Hombres → frecuentemente asociada a manipulación instrumental uretral, anomalías urológicas anatomofuncionales,  Factores de virulencia - E. coli (uropatógena) → provistos de fimbrias o pili → unión al urotelio a través de adhesina FimH en el Fisiopatología extremo distal de los pili. - Pili de tipo 1 y pili de tipo P (asociada más a pielonefritis). Desarrollo de infección depende: - Klebsiella, enterobacter y citrobacter Cantidad de bacterias emplean adhesina FimH para fijarse presentes en la orina Factores de virulencia del al urotelio. M.O. E. coli puede formar biopelículas, y formación de reservorios intracelulares → viables por meses - Infecciones recurrentes  El vaciado completo de la vejiga con cada micción elimina los M.O. por completo. Fisiopatología Si hay residuo urinario → perpetuación de microorganismos, se pierde el efecto beneficioso de la dilución y la densidad bacteriana alcanza un umbral crítico → invasión de la mucosa vesical. Proteína de Tamm-Horsfall → fija y elimina bacterias con Mecanismo de defensa vesical fimbrias tipo 1. más eficaz: M.O. pueden alcanzar la pelvis renal y el riñón por los Dilución bacteriana por el flujo siguientes mecanismos: - Reflujo vesicoureteral: Endotoxina de bacilos gram(-) urinario y eliminación de disminuye peristaltismo ureteral y favorece el reflujo, bacterias con cada micción. alteraciones anatomo-funcionales - Por su propia movilidad (Proteus spp) - Menor frecuencia M.O. alcanzan el riñón por vía hematógena +Infeccion estafilocócica (absceso renal o perirrenal) +Tuberculosis +Candida (afección bilateral con microabscesos)  Etiología E. coli M.O. causal >80% de las IVU no Polimicrobiana en el: 5% de los casos complicadas. Vejiga neurogénica Siguen en orden de frecuencia: Proteus Sonda vesical mirabilis, Klebsiella pneumoniae y S. Fistula vesicorrectal o vesicovaginal saprophyticus. Infección por Candida spp Estreptococos del grupo B: IVU en Diabéticos y/o portadores de sonda vesical embarazadas y neonatos. permanente → habitualmente indica E. coli M.O. causal en 50% de los casos colonización simple. de IVU complicadas. Infección ascendente excepcional en ausencia de obstrucción. Otras bacterias frecuentes: Pseudomonas Invasión del parénquima renal por candida aeruginosa, Enterococcus spp. suele ser por vía hematógena (infección bilateral y presencia de microabscesos)  Síndrome miccional irritativo o Cuadro Clínico síndrome cistítico: Disuria Polaquiuria Urgencia miccional Otros síntomas: Incontinencia, tenesmo y dolor Cistitis suprapúbico que aumenta con la micción (estranguria). Orina turbia y maloliente, ocasionalmente hematuria macroscópica (cistitis hemorrágica). Fiebre es poco común, su presencia sugiere pielonefritis o prostatitis.  Inicio súbito: Fiebre, escalofríos y malestar general Dolor en fosa lumbar, asociada a náusea y vómito Cuadro Clínico (ocasional) Dolor irradiado a flanco o a fosa ilíaca ipsilateral o al epigastrio. Signo de Giordano positivo: dolor o hipersensibilidad a la puñopercusión leve en el ángulo costovertebral Puede ser precedido de síndrome cistítico Adultos mayores Incontinencia urinaria Pielonefritis Dolor abdominal vago Confusión mental Caídas Deterioro de la función renal 20% → bacteriemia 5% → shock séptico Complicaciones en diabéticos Necrosis papilar o del parénquima renal (hematuria y deterioro en la función renal) Formación de gas (pielonefritis enfisematosa)  Leucocituria apoya el diagnóstico Tiras reactivas →esterasa leucocitaria (+) detecta Diagnóstico piuria (>10 leu/mm3)→ sensibilidad y especificidad 90% Examen del sedimento urinario→ Máquina cuenta glóbulos >10 leu/mm3 Examen microscópico >8 leuc/c Cilindros leucocitarios → infección del parénquima renal (pielonefritis) Examen General de Orina Otras causas de leucocituria: Nefritis intersticial Poliquistosis renal Tumores del urotelio Tuberculosis renal Cistitis intersticial Contaminación de la orina: exudado de vaginitis, cervicitis, balanitis, uretritis → falso incremento de leucocitos en orina  Condiciones asociadas a infección de vías urinarias sin leucocituria Diagnóstico Paciente neutropénico Infección de un quiste renal Absceso renal o perirrenal (origen hematógeno) Tiras reactivas: nitritos + (detecta Examen General de bacteriuria) Orina Mayoría de patógenos urinarios convierten los nitratos en nitritos (excepto Enterococcus, Stpahylococcus saprophyticus, Pseudomonas, Candida spp). Sensibilidad 50%, Especificidad >90%.  Diagnóstico - Urocultivos Identifica el M.O. causal y sensibilidad a Urocultivos indicados en: antibióticos Clínica persistente o recurrente Cistitis complicada Muestra de chorro medio Pielonefritis Embarazadas y previo a procedimientos Siembra en las primeras 2 hrs, o urológicos (screening) refrigerar a 4°C Síndrome cistítico y leucocituria → 103 UFC/ml Resultados se expresan en UFC ( Cada (significativo) colonia equivale a una bacteria de la Pielonefritis → 105 UFC/ml en >80% de los casos orina original) Bacteriuria significativa en pacientes No indicado en cistitis no complicada asintomáticos: -105 UFC / ml  Pielonefritis aguda Diagnóstico - Falta de respuesta al tratamiento >72 hrs - Datos de sepsis o choque séptico - Hematuria macroscópica - Masa renal palpable a la exploración física Estudios de Imagen Realizar US renal o TAC abdominopélvico (mas sensible) - Obstrucción urinaria - Necrosis papilar - Pielonefritis enfisematosa - Absceso perirrenal - Absceso perinéfrico TAC contrastada en Pielonefritis  Diagnóstico Cistitis no complicada: Diagnóstico Cistitis complicada: Síndrome miccional clínico (no requiere estudios agudo, fiebre y otros síntomas o signos de enfermedad sistémica (escalofrío, pretratamiento), síndrome alteración del estado mental, mialgias, miccional agudo (disuria, artralgias). poliaquiuria, urgencia miccional. Bacteriuria y piuria apoyan el diagnóstico. Ausencia de fiebre. Pielonefritis: Dolor en flanco o angulo Bacteriuria asintomática: costovertebral, Giordano positivo, en Bacteriuria significativa (>105 UFC) con o presencia de piuria y bacteriuria. Precedido sin piuria en ausencia de síntomas urinarios o no de sindrome cistitico. Solo se da tratamiento en: EGO: piuria (>10 leu/ml, cilindros Embarazadas leucocitarios.) Pacientes que se someterán a cirugía Estudios de imagen en caso PN complicada urológica o falta de respuesta al tto en 72 hrs)  Uretritis: descarga uretral (uretritis por gonococo) Diagnóstico Prostatitis aguda (causa más frecuente de infección urinaria con fiebre) diferencial en Agente etiológico más frecuente: E. coli Sospecharse ante toda infección urinaria febril en el Hombres hombre Fiebre + Síndrome miccional irritativo + síntomas de obstrucción uretral, dolor perineal o suprapúbico Giordano negativo Leucocituria y nitritos positivos VPP > 90% Urocultivo y antibiograma Confirmación dx: TR positivo y aumento del APE. Casos seleccionados US prostático transrectal (búsqueda de abscesos prostáticos). Tratamiento: ○ Cefalosporina de 3era generación (cefixima o ceftriaxona) ○ Alérgicos a penicilina: Aztreonam o aminoglucosidos. Diagnóstico diferencial en mujeres Criterios para hospitalización Sepsis o choque séptico Fiebre persistente Dolor severo o persistente Intolerancia a la vía oral Sospecha de obstrucción de la vía urinaria Factores de riesgo para IVU por gramnegativos multidrogorresistentes Tratamiento Pacientes embarazadas Pacientes que serán sometidos a procedimientos invasivos de la vía urinaria Pacientes neutropénicos Embarazadas Bacteriuria Evitar en 1er trimestre TMP/SMX y nitrofurantoina Asintomática Pueden utilizarse B-lactámicos o fosfomicina La elección del medicamento depende del M.O. aislado y el antibiograma  No usar amoxicilina con clavulanato en mujeres Tratamiento porque aumenta el riesgo de reinfección → alteración microbiota vaginal (Lactobacillus) Disuria severa → Fenazopiridina 200 mg cada 12 hrs o un AINE. Disuria persistente a pesar de antibioticoterapia: Cistitis aguda Realizar urocultivo con antibiograma Considerar detección de gonococo, C. Fosfomicina trometamol 3 trachomatis o Mycoplasma genitalium por PCR en DU en orina. Nitrofurantoina 100 mg cada 12 hrs por 5 días Disuria y piuria persistentes con cultivos negativos Cistoscopía con biopsia Urocultivos para micobacterias  Factores de riesgo de infección por enterobacterias productoras de BLEE: Tratamiento Ertapenem 1 g cada 24 hrs IV u otro carbapenem Sepsis grave o choque séptico Iniciar tratamiento con un Carbapenem o Pielonefritis aguda ceftazidima/avibactam. Cefalosporina de tercera Fiebre persistente a las 72 hrs de tratamiento o generación (cefixime o empeoramiento clínico puede deberse a: ceftriaxona) Infección por un M.O. multidrogorresistente Alérgicos a penicilina: Absceso u obstrucción ureteral con pionefrosis Aminoglucósidos o Aztreonam Pielonefritis enfisematosa Candiduria asintomática: -Solo tratamiento en neutropénicos o previo a procedimientos urológicos. -Pacientes con sondaje vesical, si es posible retirar la sonda. Pacientes con Cistitis por Candida spp: -Cistitis: Fluconazol 200 mg cada 24 hrs