Dermatoviroses - Herpes Simples PDF

DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA DERMATOVIROSES – DRA. SANDRA Transcrito por Andresa, Lorena & Renata HERPES SIMPLES Herpes tem dois tipos que é dividido caracteristicamente: genital...

DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA DERMATOVIROSES – DRA. SANDRA Transcrito por Andresa, Lorena & Renata HERPES SIMPLES Herpes tem dois tipos que é dividido caracteristicamente: genital e orofacial, que também é o tipo 1 (HSV – 1) ou tipo 2 (HSV – 2). Por muito tempo o HSV – 1 foi o causador do herpes orofacial e o HSV – 2 da genital, porém com as práticas atuais acabou que mudou um pouco e pode haver uma alternancia entre esses dois tipos. A prevalência da doença vai variar com a idade, localização geográfica e a questão socioeconômica. É muito frequente que esse paciente tenha o contato com o vírus a primeira vez da vida dele na infância (30 – 60%). Isso é importante porque muitas vezes o paciente chega com você dizendo que é a primeira vez que ele está tendo a apresentação clínica da doença, colocando a culpa no parceiro e isso não tem como se saber, pode ser que ele tenha tido o contado na infâcia então temos que explicar que pegou o vírus quando criança, que estava assintomática e só agora tá desenvolvendo a doença. E temos o herpes simples tipo 2 que vai está mais relacionado com o início da atividade sexual, em geral a pessoa se infecta na adolescencia. Pode acontecer um processo de imunização cruzada que varia entre 5 – 20%, ou seja, quando você tem um tipo, a chance de você pegar o outro é um pouco menor por um tempo. Transmissão vai acontecer tanto com o paciente com a doença ativa, ou seja, pródromo – durante a lesão – recuperação, porém ele pode tambem transmitir a doença enquanto está assintomático, então você pode ter a liberação de vírus mesmo que o paciente não esteja com nenhuma lesão ativa. O herpes não tem uma cura definitiva porque ele fica incubado no gânglio, normalmente é no gânglio espinhal. Então o que acontece: temos a lesão primária do herpes que caminha através das vibras sensitivas até o gânglio onde ele fica localizado e incubado, posteriormente no processo de reativação, ele caminha novamente através das fibras sensitivas e causa novamente a lesão de herpes recorrente que é aquele quadro que o paciente vai e volta com a lesão. E o outro caminho é o que ocorre a liberação viral com o paciente sem sintomas.  O tipo 1 fica localizado no gânglio trigeminal e o tipo 2 em geral no gânglio sacral. Por isso que no caso do trigeminal as lesões são orofacial e no caso do gânglio sacral você pode ter lesões na região do glúteo e região genital. Os principais fatores de reativação:  Exposição solar (paciente que pegou sol por muito tempo num dia pode evoluir com o reaparecimento das lesões)  Hipertermia (febre)   Trauma local (ex: no herpes genital o próprio ato sexual pode ser um desencadeante para a doença)  Stresse psioclógic Na lesão primária temos um quadro muito mais exarcerbado, a gente vai ter lesões dentro da mucosa oral, na língua e na região perioral. Posteriormente a gente tem a fase latente que é a grande característica dos vírus herpes e por último temos a recorrência que o quadro é bem mais sutil. As manifestações clínicas dependem de fatores relacionados a infestação como a porta de entrada, por exemplo, um profissional da saúde vai atender um paciente com herpes se ele manipular o paciente aquele vírus pode inocular no dedo dele e vai levar um quadro de panarício herpético, se o primeiro contato com o vírus for genital ele vai desenvolver a herpes genital e assim por diante. Então o local de contato, da inoculação, pode determinar o tipo de manifestação clínica que o paciente vai ter. Existe uma forma chamada erupção variceliforme de Kaposi que é uma infecção sistêmica pelo vírus do herpes que o paciente normalmente já tem alguma dermatose cutânea (ex: dermatite atópica, micose fungóide) e naquela pele já lesionada o vírus se prolifera e faz um quadro mais dramática.  Gengivoestomatite herpética É o quadro mais comum quando falamos de primo-infecção, em geral acontecendo na infância e ela vai está associada tanto no quadro primário quanto no recorrente aos pródromos, que são as manifestações prévias ao aparecimento da lesão ativa, por exemplo, quando o paciente sente uma sensibilidade perioral, ardência, prurido e isso muitas vezes já vai indicar para o paciente que ele vai ter o quadro de herpes. Nesse caso da gengivoestomatite herpética, que é um quadro mais dramático por ser primário, vai está acompanhado de outros fatores como anorexia, febre, mal- estar, linfoadenopatia e na criança perda de apetite. Imagina uma criança com um quadro de múltiplas vesículas e exulceração na região perioral, acometendo também a mucosa oral, língua, então vai ser uma criança que não vai conseguir se alimentar de formar correta, então muitas acabam desidratando e tem que ser internadas para melhorar a hidratação e ingesta oral. É um quadro bastante severo, acometendo língua, mucosa oral e lábios.  Descrição clássica: múltiplas vesículas em uma base eritematosa agrupadas em forma de cacho de uva. Nesse caso elas estão acometendo toda a extensão perioral chegando até a região das narinas (referindo- se ao slide) e na região da mucosa as vezes você não vai ver mais a vesícula, você vai ver quadro de afta localizada também com base eritematosa.  Herpes orofacial recorrente É um quadro mais localizado com manifestações mais leves. A recorrência ocorre entre 15 – 40% dos pacientes, ou seja, não é todo mundo que tem a recorrência, sendo bem mais frequente no herpes anogenital. Os pacientes também costumam ter pródromos, então podemos ver que seguem a mesma descrição clínica com múltiplas vesículas agrupadas em uma base eritematosa em forma de cacho de uva. Sendo muito importante perceber que não são pápulas, são vesículas, tem conteúdo líquido dentro delas e posteriormente a vesícula vai romper gerando uma lesão exulcerocrostosa. Não são bolhas por terem menos que 1 cm. Muitas vezes você não pega o paciente na fase vesicular, pegando com uma área exulcerocrostosa e você que tem que perguntar para o paciente se teve bolha d’água antes, essa parte sendo incluindo no protocolo do Ministério da Saúde para avaliar as ulceras genitais. As situações predisponentes são as mesmas citadas no começo: exposição solar, hipertermia, trauma e stresse psicológico. No caso do orofacil pode também ter acomentimento intraoral, mas é muito mais frequente na forma primária. A liberação do vírus acontece até 5 dias após cura clínica, que é quando tem a cura das lesões visíveis e aparentes. O fato de eu não ter a lesão clínica, não significa que eu não possa transmitir a doença.  Herpes genital Pode ser causado tanto pelo HSV -1 quanto pelo HSV -2. Nas mulheres são áreas extensas acometendo vulva, períneo, nádegas (muito frequente – ex: paciente chega dizendo que “tem uma coisa que aparece no meu bumbum e toda hora fica marcado”, então você vai ver que tem várias marcas, podendo ver a lesão ativa e múltiplas áreas de hipercrômia pós inflamatória das lesões prévias que essa paciente teve), vagina e cévix. Nos homens acomente o pênis. Sempre no quadro primário, seja no orofacial ou no genital, a gente vai ter um quadro mais dramático acompanhado de linfoadenopatia, disúria, corrimento vaginal e uretral, tem quadros extremos onde a mulher pode inclusive ter dor pélvica com acometimento de anexos.  A reativação é muito mais frequente no HSV -2. Na primária você vai sempre pensar no mesmo processo, com acometimento mais extenso, que eu posso ter secreção, corrimento, uretrite, com acometimento extenso de toda região da vulva com múltiplas vesículas e sendo apresentações menos frequentes como fissura, prurido, sintomas urinário, com esse quando saindo um pouco da dermato e indo mais pra uro/gineco.  Panarício Herpético O processo acontece por inoculação direta. Normalmente acomete profissionais de saúde, crianças ou pessoas que tem infecção genital que manipulam a lesão, aí você pode inocular o vírus em outra área, sendo mais frequente causado nesse caso da infecção genital pelo HSV -2 e normalmente causada pelo HSV -1. O quadro de recorrênica muito inferior. O principal ponto neste tópico é saber diferenciar o herpético dos outros. Na imagem podemos ver que tem a unha e várias vesículas agrupadas, se fosse um quadro de panarício bacteriano teria uma lesão mais nodular, endurecida, eritematosa, com drenagem de secreção purulenta que acontece geralmente depois do paciente manipular/cutucar. Herpético Bacteriano Ocorre geralmente depois de o paciente manipular ou “cutucar”, gerando o quadro de panarício.   Diagnóstico: Predominantemente clínico, raramente precisa-se de outros exames a não ser em caso de dúvida onde pode ser realizada a citologia de Tzanck para a confirmação do diagnóstico que consiste na raspagem da base da vesícula para análise microscópica, onde se observam células gigantes multinucleadas caracterizando o efeito citopático viral. Para fins de estudo pode ser feito o isolamento viral em cultura, considerado padrão ouro. Outros métodos utilizados são imunohistoquímica, PCR e sorologia, sendo este último, muito comum se apresentar positivo (até sem presença de manifestações clínicas), porém pode ser apenas uma recorrência. Esses métodos diagnósticos são utilizados principalmente em quadros atípicos, como nos imunocomprometidos. Imunocomprometidos: Podem apresentar episódios recorrentes e persistentes. Tratamento de resposta muito precária e lesões em graus mais severos, NÃO fazendo as manifestações clínicas típicas – múltiplas vesículas em base eritematosa agrupadas. Observam-se lesões vegetantes (muito confundida com o condiloma), onde só a biópsia, através da visualização do efeito citopático viral, pode fechar o diagnóstico.  Tratamento: Quanto mais precoce seu início, melhor a resposta. Tem como objetivo diminuir o tempo da doença e recorrência, não a cura. Não há possibilidade de eliminação do vírus, pois o mesmo fica latente nos gânglios. Pacientes em quadros recorrentes de herpes (já conhecedores da evolução da doença) o ideal é iniciar o tratamento na fase dos pródromos. No quadro de priminfecção, obviamente mais severo e de difícil diagnóstico precoce, há necessidade de tratamento oral o mais rápido possível. Em caso de infecções graves e disseminadas, como os pacientes imunocomprometidos que fazem quadros sistêmicos, utilizar Aciclovir EV. Tratamento tópico: Penciclovir creme 1%. Utilizado nos casos em que o paciente já está em uma fase de recuperação (crosta) onde não vale a pena o tratamento sistêmico.  OBS: Aciclovir creme não funciona! Droga utilizada em geral: Aciclovir VO – 400mg/ 3x ao dia (2 comp. de 200 mg de 8/8h). Sempre priorizar o tratamento sistêmico.  Prevenção: Uso de preservativos não protege em caso de lesões que este não alcance. Evitar contato na fase ativa. Vacinas: tentativa de conseguir imunidade em pacientes com quadros muito recorrentes, porém ainda sem total respaldo de uso. VARICELA-ZÓSTER (VZV ou HHV-3) Família Alphaherpesvirinae. Responsável por duas manifestações: Varicela (Catapora) e Herpes Zoster (Cobreiro). VARICELA HERPES ZOSTER Sistêmico Idoso Típico – 90% das pessoas têm até 14 anos Processo de reativação Alta contagiosidade Indicador de imunossupressão Menos contagioso No caso do herpes-zóster também tem um processo de latência, então seria uma reativação do VZV em um paciente idoso. Quando acomete adultos jovens pode ser indicativo de imunossupressão por isso é mandatório a realização de sorologia para imunossupressão nestes casos. O processo de infecção acontece por via inalatória, por isso a alta contagiosidade. O paciente aspira partículas virais que vão ser metabolizadas no rim, fígado, e vai sistematizar levando ao surgimento das lesões clínicas. Posteriormente esse vírus vai ficar incubado em um gânglio que após um período de latência pode reativar em um dermátomo seguindo seu trajeto, quando houver alterações da imunidade.  Varicela  No geral, autolimitada e benigna, a não ser na presença de comorbidades.  Período de incubação: cerca de 14 dias.  Transmissão: 48h prévias ao surgimento das lesões clínicas.  Pródromos: presença de sintomas constitucionais, quadro febril, mialgia, mal- estar. Nas crianças, podem estar ausentes.  Lesões cutâneas: rash pruriginosas de distribuição craniocaudal em vários estágios evolutivos, ou seja, há vesículas, crostas, pústulas, lesões exulceradas, todas em um mesmo momento. No geral não deixam cicatrizes, salvo em casos onde a lesão infecciona ou é manipulada. Podem acometer mucosas.  Caso índice: é o primeiro entre vários casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados, ou seja, a fonte de contaminação ou infecção. No caso índice as manifestações são mais brandas comparadas a um segundo caso, devido ao inóculo, pois esse esteve em contato com uma quantidade maior de partículas virais que o caso índice, devido ao tempo de exposição prolongado.  Gestantes: varicela neonatal 5 dias antes do parto até 2 dias após o parto. Em alguns casos há necessidade de imunoglobulina no neonato para que ele não desenvolva a doença numa fase muito precoce da vida pelo risco de evolução para um caso mais grave.  Alterações mais graves e raras: alterações neurológicas e pneumonia viral, mais comum na presença de comorbidades.  Tratamento: por ser uma doença benigna opta-se por limpeza das lesões, controle do prurido, evitar AAS pelo risco de desenvolvimento de síndrome de Reye - doença grave, que acomete o cérebro e o fígado, em crianças, relacionada ao uso de salicilatos em conjunto com infecção viral. Indicação de Aciclovir: primeiras 48h em imunocomprometidos e adultos para evitar o avanço da doença. (Dosagem para conhecimento, porém não foi citado na aula: 800 mg/5x ao dia (4cp. 200mg)).   Herpes-Zóster É um processo de reativação do gânglio da raiz dorsal, mais frequente em idosos podendo acometer adultos jovens também. Pode ser indicador precoce de imunossupressão, devendo ser investigada. Descrição das imagens: Múltiplas vesículas agrupadas podendo confluir para bolhas, seguindo um trajeto linear, posteriormente essas vesículas ou bolhas vão secar, exulcerar, formar crostas e cicatrizar. Característica clínica: Erupções cutâneas limitadas à área do dermátomo acompanhadas de dor neuropática e parestesia, podendo ser diagnóstico diferencial de pronto socorro com IAM, por exemplo. As lesões evoluem com múltiplas vesículas agrupadas, as vezes podem formar bolhas, seguem um trajeto linear, posteriormente vão secar, exulcerar, formar crostas e posteriormente cicatrizam. Em pacientes imunossuprimidos pode acontecer quadros mais severos inclusive com necrose da área afetada, então temos lesões mais crônicas, podendo ter hemorragia e lesões verrucosas e também ter múltiplos dermátomos acometidos. Existe uma lenda que fala “se o cobreiro fechar a pessoa morre”, sabemos que se mais de um dermátomo é acometido, maior é a gravidade da doença, não quer dizer que a pessoa vai morrer, mas a ideia que prevalece é de um quadro mais severo. TRATAMENTO ANALGESIA porque a dor é muito importante nesse quadro, podendo começar com uma medicação analgésica anti-inflamatória, mas tem que fazer tratamento com dor neuropática, usando amitriptilina, carbamazepina, pregabalina que são os anticonvulsivantes ou antidepressivos tricíclicos numa dose mais baixa e no caso do ACICLOVIR a dose é completamente diferente da dose do herpes, ACICLOVIR 800mg 5x ao dia, se o comprimento é de 200 o paciente vai tomar 04 comprimidos em cada tomada, 4 x 5 são 20 comprimidos ao dia. TRATAMENTO HERPES ZOSTER 1) ANALGESIA Amitriptilina/ carbamazepina/ pregabalina 2) ACICLOVIR 800 mg 5x ao dia O ajuste só tem que ser feito em pacientes idosos nefropatas, cujo reajuste é feito com base no clearance de creatinina do paciente em questão. A vacina já existe e está disponível na rede, por isso comentei que quem não tem por favor se vacinem, o protocolo é para idosos acima de 60 anos mas também tem pra criança a vacina para varicela. Por que o quadro fica mais grave quando se tem a primeira infecção com idade mais avançada? O quadro em si fica mais grave, tanto que fazemos tratamento sistêmico. Imagina que numa criança que tenha a doença, ela vai evoluir mais tranquilamente, normalmente não vai infeccionar. O adulto já entra no grupo de risco (adultos, imunocomprometidos e uso de corticoides), não se sabe porque mas é mais severa. Na gestante também é mais severa e deve ser feito o tratamento. Agora tem adultos que acabam não tomando a medicação e evoluem bem. PAPILOMA VÍRUS HUMANO Grupo de vírus que causa verruga, relacionados com CA de colo uterino e peniano. É um vírus do tipo DNA, da família Papovaviridae, infectam geralmente os seres humanos, mas também outros animais, como aves, coelhos, gatos e primatas. Tem preferência a infectar os queratinócitos (células localizadas acima da camada basal ) da pele e mucosas, temos tanto verrugas na pele como nas mucosas. Temos vários subtipos do vírus mas alguns temos que saber para as provas de residência médica, sendo alguns de alto risco que podem estar relacionados a câncer genital:  16 e 18 que estão associados a carcinoma cervical; 6 e 11 com verrugas anogenitais; A manifestação clinica é a verruga, que é uma pápula com uma superfície verrucosa, sobre ela podemos ter pontos enegrecidos que são vasos trombosados em cima da lesão que também sugere o diagnóstico. 9% da população tem ou já teve a doença, sendo mais frequente em imunossuprimidos e muito maior recidiva nesses pacientes. A transmissão ocorre por contato com uma pele não íntegra inclusive, é muito mais frequente você pegar por um machucado. O período de incubação é muito longo, não tem como saber, pode ser curto e longo, é muito variado. Temos a forma de verruga plana, que tem elevação muito sutil e o quadro de verruga vulgar que é um quadro mais famoso. Aqui percebemos o processo na lâmina de histopatologia em que temos o processo de “eventração” da epiderme, chamado de papilomatose. Aqui o efeito citopático que chamamos de coilócitos, onde vemos esse halo esbranquiçado que é característico do acometimento viral pelo HPV. A verruga vulgar é aquela que conhecemos, múltiplas pápulas, com os pontos que comentei com vocês, tem uma evolução imprevisível, pode sumir como pode aumentar, pode espalhar. “Dra o que vai acontecer? Ela vai sumir?” Não sei, melhor tratar, porque senão pode passar para outras áreas. Porém, em 2 anos cerca de 65% delas podem desaparecer ou ficarem também. Temos a variante filiforme, é uma pápula pedunculada, com base mais estreita e na região superior da superfície temos essas projeções filiformes, como torre de igreja.  Verruga plana é difícil observar elevação, podendo ser tão plana a ponto de confundir com pitiríase versicolor que parece até lesão macular, ela tem característica mais rosada e de serem múltiplas. Não sendo realmente identificada como verruga, sendo necessária a biópsia em alguns casos de dúvida. FENÔMENO DE KOEBNER  É uma reprodução da lesão numa área de trauma. Então por exemplo, se eu encostei numa área de trauma, as lesões podem ocorrer naquele mesmo local. Novamente, quando ocorre inoculação em áreas de trauma, por exemplo, a pessoa se arranhou, então o vírus vai se inocular no local e formar verrugas no trajeto. Na imagem, pode-se perceber o trajeto da lesão. Temos ainda outra variante conhecida por verruga plantar ou “olho de peixe” que vai ter um crescimento endofítico apesar de ser uma verruga (que em geral tem crescimento exofítico), de difícil tratamento, sendo que algumas vezes temos que operar com uma incisão ampla. Temos alguns quadros mais dramáticos, normalmente isso acontece com um quadro de imunossupressão, as vezes podendo fazer até massas tumorais, superfície verrucosa. Placas hiperceratosas na região plantar e na região central se tem os vasos trombosados. Existem também as verrugas anogenitais, chamadas também de Condiloma Acuminado, pode acontecer em qualquer área, mais comum em região do períneo, grandes e pequenos lábios, ânus e canal vaginal. Sendo comum no ânus também em homens que fazem sexo com homens. Na tabela temos os subtipos do HPV que pedi pra vocês gravarem, sendo o 6 e 11 de baixo risco e o 16 e 18 com alto de risco de lesões neoplásicas (CEC). Sabemos que o vírus HPV está relacionado ao ato sexual e está presente em 93% dos casos de câncer de colo uterino, por isso que atualmente já se esta preconizada a vacinação das adolescentes para prevenção do CA de colo uterino. Em crianças as verrugas anogenitais podem ser decorrentes de abuso sexual, é fato. Se você observa uma criança com lesões na região anogenital, temos que avaliar para abuso sexual ou se ela tem lesões de repente nos dedos que ela mesma possa ter auto-inoculado nessa região. Na região genital tendem a ser lesões vegetantes, úmidas, com superfície verrucosa/papilomatosa, podemos ter múltiplas pápulas esbranquiçadas, as vezes podemos ter a famosa “crista de galo”, na região da glande ou qualquer área pode ser acometida pelo condiloma. Algumas vezes as lesões podem ser tumorais, confluentes. Figura 1: Aqui muito frequente em pacientes acometidos por SIDA (doença mal controlada); Figura 2: criança que sofreu abuso sexual; Figura 3: condiloma gigante ou Buschke- Lowestein. É uma doença que realmente pode chegar a grandes extensões, nesse caso o procedimento cirúrgico é o de escolha. Podemos também evoluir nesses quadros de HPV para Papulose Bowenoide que são lesões mais acinzentadas, esbranquiçadas, nesse caso é considerado CEC in situ, ou seja, carcinoma espinocelular que não ultrapassa a membrana basal. As lesões tumorais mais extensas também são chamadas de CEC.  DIAGNÓSTICO Clínico, você olha e suspeita de uma lesão de HPV, de uma verruga. A biopsia é como no herpes, só será feita em caso de dúvida ou quando você suspeita que está evoluindo pra um caso de neoplasia, por exemplo, um paciente com lesão no pênis de longa evolução e posteriormente evoluir para um CEC in situ. Se você suspeita que tem CEC tem que biopsiar! Pode fazer identificação do DNA viral principalmente em suspeita de abuso para avaliar o subtipo do HPV, se está dentro dos subtipos de baixo risco você vai saber que a lesão anogenital é transmitida por ato sexual. O exame de rastreio é o preventivo, é ele que vai dar se tem a presença do vírus ou não, por isso a importância de realizar todo ano.  TRATAMENTO Eliminar as lesões clinicamente visíveis, por cirurgia (bisturi, eletro, crio), a crioterapia utiliza nitrogênio líquido e congela a verruga e depois cai. Imunomoduladores tópicos como o Imiquimode, agentes cáusticos como a podofilina, o 5- fluorouracil e o ácido tricloroacético. Ontem vimos um paciente que tinha aplicado o ácido tricloroacético e não era verruga, eram artrocordons e evoluiu com queimadura no local. Esses tratamentos cáusticos no geral são feitos no consultório semanalmente para não ocorrer esse tipo de complicação. O vinagre é mais utilizado nos casos de molusco contagioso, na verruga os resultados não são tão bons.  PREVENÇÃO não ter vida sexual promiscua. Usar preservativos mesmo que não protejam 100%, a principal forma de prevenção atualmente é a vacinação de adolescentes. A vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16 e 18) foi aprovada pelo FDA em 2006 para mulheres entre 9 e 26 anos, sendo bem colocado pelo MS; A vacina bivalente (HPV 16 e 18) está sendo desenvolvida comercialmente para prevenção do câncer de colo uterino; Ambas as vacinas são feitas em 3 aplicações: mês 0, 2 e 6; Homens também podem tomar a vacina.  MOLUSCO CONTAGIOSO (MCV) É uma doença causada por vírus Poxviridae, que acomete primordialmente crianças de 3 a 10 anos de idade, e em adultos é um indicador de imunossupressão (HIV geralmente). É autolimitada mas pode evoluir pra um quadro de sistematização muito grande. A principal complicação é a infecção secundária. Clinicamente se manifesta por múltiplas pápulas com uma superfície “umbilicada”, com depressão no centro da lesão e o centro também é brilhoso. Muito frequente o acometimento de axila, tórax e face de crianças. O diagnóstico é clinico e o tratamento é feito através da curetagem, você pega a cureta e raspa na lesão que sai completamente com seu material interior e fica só uma área aberta (exulcerada), você pode fazer curetagem das lesões individualmente que é feita sob anestesia local em creme. A mãe pode fazer uma extração individual com agulha, existe também o vinagre que pode colocar no algodão sob a lesão com esparadrapo em cima e retirar no dia seguinte. Utilizar cálcio, como a maioria das pessoas que têm são crianças, é complicado usar cálcio porque a criança mexe, então temos que pensar em todo processo de aplicação que a mãe vai fazer.