Fenómenos Activos y Pasivos del Trabajo de Parto PDF

**OBSTETRICIA 1** **[FENÓMENOS ACTIVOS Y PASIVOS DELTRABAJO DE PARTO ]** **[Y PARTOGRAMA]** El trabajo de parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos tanto activos y pasivos cuyo objetivo es la salida del producto. Los fenómenos activos involucran: - - - - - Esta es la gráfica qu...

**OBSTETRICIA 1** **[FENÓMENOS ACTIVOS Y PASIVOS DELTRABAJO DE PARTO ]** **[Y PARTOGRAMA]** El trabajo de parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos tanto activos y pasivos cuyo objetivo es la salida del producto. Los fenómenos activos involucran: - - - - - Esta es la gráfica que más o menos traduce lo que es una contracción uterina en el tocodinanometro eso quiere decir que cuando tenemos un papel milimetrado es muy similar al papel milimetrado del ECG, la diferencia es que el papel que se utiliza en el tocodinanometro es más ancho porque ahí entran dos mediciones simultaneas: 1. Actividad uterina (contracción) 2. Frecuencia cardiaca fetal Una contracción uterina tiene repercusiones a nivel de lo que significa la frecuencia cardiaca fetal, si nosotros tuviéramos por separado no podríamos correlacionar si la actividad uterina está produciendo alteraciones en la vida fetal, pero como se tiene en la misma grafica solamente vemos que cuando hay contracción puede haber un descenso de la frecuencia cardiaca. La contracción uterina tiene varias características: 1. Fase de ascenso: esta es la fase de contracción, se contrae y llega a su pico máximo, una vez que llega a su pico máximo empieza descender en otras palabras empieza a relajarse: La contracción tiene dos duraciones: a. b. - - - Sumando las 3 fases fases se obtiene los 200 segundos de la DURACIÓN REAL. Llega un momento en el que el examinador tiene la mano sobre el abdomen de la paciente y empieza a sentir, entonces se le pregunta a la paciente si le está viniendo el dolor si la px responde que no, se tiene que esperar hasta que indique que le vienen los dolores. Eso quiere decir que primero palpo y después duele. Aquí se descubren dos cosas: - - [\[CHART\]]{.chart}Eso me explica la diferencia entre la duración real y la duración clínica, porque empieza y el examinador no siente llega a 20mmhg y el examinador recién sienta, llega a 25 mmhg y la px siente. En base a este grafico se puede decir algunas características de la contracción uterina: 1. Intensidad o amplitud: es el máximo registro que se produce por efecto de la contracción. Se conoce también como AMPLITUD. Dependiendo del estado de dilatación varia puede ir desde 30 mmHg hasta llegar en un periodo expulsivo 50 mmHg. 2. Tono: estado de reposo de la fibra muscular, es el mínimo registro que se produce entre dos contracciones, este mínimo registro esta entre 8-12 mmHg. Hipotonía: menor 8 mmhg. Hipertonía: mayor a 12 mmhg. 3. Duración: ya se habló 40-60mmhg o 200 segundos. Es el tiempo transcurrido desde que se inicia una contracción hasta la recuperación del tono basal de contracción 4. Frecuencia: se eligió un determinado periodo de tiempo que son 10 minutos, es el número de contracciones que se presenta en 10 minutos. Lo normal es que hayan 3 -- 5 contracciones por 10 minutos. (Ej. 4/10/50.- significa que son 4 contracciones en un lapso de 10 min y que cada una dura 50 segundos.) **Actividad uterina:** Es producto de la frecuencia por la intensidad (F x I) se expresan en unidades de Montevideo (UM) Ej: 3 x 50 = 150UM, para que un trabajo de parto sea eficiente sea eficaz sirva lo mínimo es 120UM. Por debajo de 120UM se habla de hipodinamia. (Periodo expulsivo 250UM porque se tiene una intensidad de 50 mmHg y una frecuencia de casi 5 (5x50=250)) Si hay alguna alteración ya sea en la frecuencia o en la intensidad lo que nos puede dar una hipotonía o lo más peligroso a una hipertonía, si es muy seguido no hay fase de relajación y el tono se eleva, es muy intenso igual no hay fase de relajación y el todo se mantiene alto. **Clases de contracciones: [ ]**tenemos 3 clases de contracciones. - - - Es una contracción asincrónica eso significa que no cumple el triple gradiente descendente son focos ectópicos que contraen. - No es detectada or la madre ni por el operador - Su frecuencia es una contraccion por minuto - Su intensidad máxima va entre 2 a 4 mmhg. - - Frecuencia: contracciones de 3-5 por hora (28 a 30 semanas) de 8-9 por hora (30 a 35 semanas) - Intensidad: de 8 a 12 mmhg - Lo más importante es que es sentida, tanto la madre como el operador pueden darse cuenta que se está contrayendo el útero - - **Grado de madurez cervical (índice de Bishop):** Nos sirve para dar un pronóstico de cómo va ir un parto en caso de que se induzca y tiene parámetros del 0 al 3. Si se decide inducir un parte se tiene que valorar el índice de Bishop, se tiene que ver: - Con cuanto esta de dilatación - Cuanto de borramiento - En que altura esta la presentación - Qué clase de consistencia tiene el cuello - Posición del cuello. En base a este puntaje de puede determinar si esa inducción va ir bien o va a ser un fracaso. Se postula que siempre hay cambios en la frecuencia cardiaca fetal por efecto de a contracción uterina, el cambio puede ser patológico o puede ser fisiológico. DIPS Tipo 1: Cuando la bradicardia que se produce tiene relación con la contracción uterina. Duran máximo 18 segundos. DIPS Tipo 2: cuando la bradicardia fetal en relación a la contracción uterina dura más de 18 segundos, este si es patológico. DIPS Tipo 3: no tiene relación con la contracción uterina, baja la frecuencia y el útero esta relajado o sube la frecuencia y el útero esta contraído. **Pujos:** Los pujos son sensaciones del aumento de la presión intraabdminal también conocido como nombre científico de fenómeno de valsava. Pujos (maniobra de valsalva). Reacción normal y natural que tienen las mujeres y que se despierta por un estímulo de la presentación con la ampolla rectal. Cuando la cabeza del bebe ya está llegando ya está coronando ya está por ser expulsada se ve que la paciente presenta el reflejo de pujo. El trabajo de parto empieza: - - - **Pujos espontáneos:** Cuando la px esta coronando empieza espontáneamente a hacer maniobras de valsalva con el propósito de expulsar al producto, estas maniobras son voluntarias no duran mucho, son segundos que duran, hay un cierre parcial de la glotis y por lo tanto no hay hipoxia. **Pujos provocados o dirigidos:** En cambio en el otro extremo son los pujo dirigidos en donde nosotros deprimimos el periné y se le pide a la px que puje porque nos interesa que ese pujo sea más intenso y dure más, en este tipo de pujos hay hipoxia del producto, según el parto natural y humanizado no debería haber pujos dirigidos, todo debería ser espontaneo porque al haber hipoxia estamos comprometiendo al producto. **FENÓMENOS PASIVOS:** Uno de los fenómenos más importantes es la formación del segmento inferior. **Segmento inferior:** se forma la expensas del istmo uterino, esta comprendida entre el anillo de bandl y el orificio inferior, se forma a partir de la semana 14 su característica histológica es que no tiene la capa plexiforme, tiene límites superiores e inferiores, este segmento inferior llega a medir normalmente 10 cm hasta 12 cm de los cuales no puede pasar porque se estaría hablando de una inminencia de ruptura uterina, eso significa que el útero no lo puede sacar al producto y está a útero de romperse Si no hubiera segmento inferior no podría salir el producto porque todo se contraería y el producto solamente seria abrazado y comprimido. **Eliminación del tapón mucoso de Kristelle** entre 3-4 cm de dilatación **Borramiento y dilatación:** continuación natural del segmento inferior que va a incluir el cérvix va a ser diferente de la nulípara y la multípara, el borramiento es la disminución gradual de la longitud del útero que sería de arriba hacia abajo. - - **Formación de las bolsas de las aguas:** contiene líquido amniótico se trasforma en un colchón hidráulico que impide que el trauma sea directo sobre el polo cefálico, cuando no hay eso la cabeza es la primera causa de dilatación del orificio cervical interno por eso en el parto natural humanizado se aconseja no romper bolsas. Sirve también para diagnosticar que es lo que sucede adentro, normalmente el color del líquido amniótico al principio puede ser cristalino luego puede ser como cristal de roca y al finalizar el embarazo es blanco grumoso, de acuerdo a eso se pueden ver las características del producto. Cuando el producto está adentro y empieza a tener problemas y situaciones de hipoxia el producto empieza a tener hiperperistaltismo y elimina sus heces fecales dentro de la cavidad uterina, por lo tanto el líquido amniótico de volvería verduzco, al principio puede ser teñido luego puede ser verde y al final llega a ser incluso espeso como un puré de arvejas y eso nos traduce la probabilidad de que haya sufrimiento fetal. La solución de continuidad de las membranas tiene una directa relación con lo que significa el trabajo de parto. - - - - - - Es un registro grafico de cómo va transcurriendo el trabajo de parto. La idea de tener el partograma es evaluar a una sola mirada y dar un pronóstico de lo que va a ser la finalización del embarazo, el partograma nos lleva a una cesaría de acuerdo a las curvas vamos a tener: - - Solamente se llena cuando la dilatación es mayor a 4 centímetros, si es una cesaría programada no nos sirve para nada, a partir de 4 centímetros pasa de la fase latente a la fase activa generalmente la fase latente puede durar mucho tiempo, en cambio la fase activa tiene una determinada duración es por eso que se abre con 4. Es solo para producto único, parto vaginal, presentación cefálica. Cada cuadrito equivale a 30 minutos: Cada dos cuadritos es 1 hora: **[PARTES DEL PARTOGRAMA:]** **Información de la parturienta:** Es importante porque la cantidad de gestas o paras nos sirve para tener un pronóstico del tiempo, este partograma - - Este partograma ya no es parte de los antecedentes sino se toma en cuenta la gestación actual porque estamos trabajando en base a esa gestación generalmente la gesta es mayor que la para (esto se da porque a veces puede haber una gestación con embarazo gemelar). Nos interesa la fecha de ingreso la hora y las membranas rotas, porque lo que nos interesa calcular se llama el periodo de latencia. Periodo de latencia.- es desde el momento que se produce la solución de continuidad hasta que se inicia el trabajo de parto, mientras más largo sea el periodo de latencia hay mayor probabilidad de infección **Cada cuartilla del partograma evalúa una condición.** **Primera cuartilla evalúa:** **FRECUENCIA CARDIACA FETAL** Normalmente la frecuencia del producto es 140 +/-20 se consideran parámetros normales entre 120 y 160. Antiguamente todo latido por debajo de 120 o por encima 160 era sinónimo de sufrimiento fetal agudo entonces se interrumpía el embarazo por vía alta cuando estaba con 110 y el bebito salía con SFA (sale feliz y alegre). Cuando hay sufrimiento fetal agudo hay los llamados DIPS. - - - Es por eso que los rangos de normalidad se han ampliado sin que eso no signifique de que no nos tiene que llamar la atención porque cuando se habla de esto no solamente de habla de la frecuencia se puede hablar del ritmo y sobre todo del periodo de recuperación, si vemos que la paciente tiene una bradicardia fetal pero esa su bradicardia desaparece a los 18 segundos del aumento de la contracción es un DIPS tipo 1 y el producto va a salir con SFA. Esta cuartilla se empieza a llenar con puntos , si se compara la frecuencia cardiaca fetal con el borramiento y dilatación, los cuadritos de la FCF son más pequeños porque no es mucha molestia ir y tomar la FC ni para el medico ni para la px, en cambio un tacto cada media hora es molestoso, si se tiene una px con 5 de dilatación no se le va a hacer tacto cada hora. La literatura dice que mientras dure la fase latente la velocidad de dilatación es un 1 cm cada dos horas, es decir que para llegar a 5 de dilatación se necesitan 10 horas, después de los 5 centímetros de dilatación la velocidad es 1 cm por hora, eso significa que para que llegue a 6 o 7 necesita una a dos horas, más el periodo expulsivo se tendrían las 18 horas. Entonces si tengo una paciente primigesta con 5 de dilatación no le voy a hacer tacto cada hora porque se la puede edematizar y complicar el parto, se le puede hacer cada 2 a 3 horas hasta que llegue a una dilatación más avanzada. En cambio la FCF no hay mayor problema se le puede tomar cada 5 minutos o cuando esta con monitor fetal se le va registrando constantemente. **Segunda cuartilla: LÍQUIDO AMNIÓTICO Y MOLDEAMIENTO CRÁNEO** **Nomenclatura:** **Líquido amniótico:** I Membranas intactas. R Membranas rotas. C Liquido claro. M Líquido con meconio. S Líquido con sangre. **Moldeamiento del cráneo:** normalmente los parietales están paralelos a medida que la presentación va encajándose hay el llamado moldeamiento plástico (es la superposición de un parietal sobre otro) 0 Sin moldeamiento. 1 Los huesos están en ligero contacto. 2 Superpuestos pero se pueden reducir. 3 Superpuestos pero no se pueden reducir. **Tercera cuartilla: DILATACION CERVICAL DESCENSO Y HORAS.**  En esta parte te puedes guiar sobre la hora real, se refiere a la hora en que la paciente ha ingresado. Las horas del trabajo de parto son las horas cronológicas. Solamente se debe colocar cuando hay un cruce entre la hora y la dilatación, porque la hora esta dividida en dos cada media hora, pero no se hace cada media hora lo que es la curva de dilatación. Cuando la dilatación sobre pasa la curva de alerta yo tengo que tener cuidado para establecer un diagnóstico y cuando ya ha pasado la curva de acción se tiene que actuar. En la alerta diagnóstico y en la acción actuó. Lo ideal es que este a la izquierda de la curva de alerta **Cuarta cuartilla: CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS.** Normalmente la contracción dura entre 3 a 5 veces cada 10 minutos, el llenado tiene mucho que ver con la intensidad. La intensidad se puede determinar de acuerdo a: - la cantidad de cuadritos que esta llenado. - la opacidad que tiene cada cuadrito. Ej: están llenos 3 cuadritos eso significa que tiene 3 contracciones cada 10 minutos. Tenemos que colocar líneas o punteados de acuerdo a la intensidad del dolor en milímetros de mercurio  Maniobra de los 5/5 es una palpación que se realiza sobre el abdomen para ver el encaje de la cabeza del producto. **Quinta cuartilla: OXITOCINA.** Tiene dos cuadrantes: Arriba: cantidad de de oxitocina por ml. Abajo: gotas por minuto. Cuando estemos hablando de la técnica de inducto conducción vamos a ver que una mili unidad corresponde a dos gotas. **Sexta cuartilla: MEDICAMENTOS**.  Se coloca que medicamentos se le van administrando a la px y por qué vía. En esta cuartilla también vemos el pulso que se coloca con un punto y la presión arterial que se representan con dos flechas SISTOLE DIASTOLE. Luego se une una línea entre los puntos La temperatura se debe tomar con menos de 4 horas de diferencia. Las pruebas rápidas de proteínas acetona y volumen.