Incontinence anale: Presentation PDF

L’incontinence anale Dr Arnaud PASQUER [email protected] L’incontinence anale : briser la loi du silence « Le premier malheur sans doute est de rougir de soi… » BEAUMARCHAIS (1732-1799) Rappel anatomique LE SPHINCTER INTERNE LE SPHINCTER EXTERNE LE FAISCEAU PUBO-RECTAL DU RELEVEUR DE L’ ANU...

L’incontinence anale Dr Arnaud PASQUER [email protected] L’incontinence anale : briser la loi du silence « Le premier malheur sans doute est de rougir de soi… » BEAUMARCHAIS (1732-1799) Rappel anatomique LE SPHINCTER INTERNE LE SPHINCTER EXTERNE LE FAISCEAU PUBO-RECTAL DU RELEVEUR DE L’ ANUS LA COUCHE LONGITUDINALE COMPLEXE Définitions et anatomie Statique pelvienne –Ensemble des mécanismes → maintien des organes pelviens en situation physiologique –3 systèmes intriqués : Soutènement Suspension Angulations Définitions et anatomie Soutènement : – Parois du bassin osseux – Muscle piriforme = 4 – Obturateur = 5 – Releveur de l’anus = 2,3,6 – Fascia pelvien 5 27/08/ Définitions et anatomie Soutènement : – Parois du bassin osseux Définitions et anatomie Soutènement : – Parois du bassin osseux – Muscle piriforme = 4 Définitions et anatomie Soutènement : – Parois du bassin osseux – Muscle piriforme = 4 – Obturateur = 5 Définitions et anatomie Soutènement : – Parois du bassin osseux – Muscle piriforme = 4 – Obturateur = 5 – Releveur de l’anus = 2,3,6 Définitions et anatomie Soutènement : – Parois du bassin osseux – Muscle piriforme = 4 – Obturateur = 5 – Releveur de l’anus = 2,3,6 – Fascia pelvien Définitions et anatomie Suspension : Définitions et anatomie Angulation : répartition des forces de contraintes sur le plancher pelvien Facteurs obstétricaux - Grossesses/parité - Voie d’accouchement - Poids de naissance Augmentation pression abdominale Nutrition/ anorexie Facteurs prédisposants - Génétiques - Morphologiques - Qualité des tissus Obésité Maladie respiratoire chronique Constipation chronique La continence anale - introduction 3 facteurs déterminants : – Le contenu rectal – Le réservoir rectal – Le système résistif représenté par l’appareil sphinctérien Semble plus fréquente car plus recherchée Les études physiopathologiques sont nombreuses Les moyens thérapeutiques évoluent et se multiplient Epidémiologie Elle est plus fréquente chez la femme âgée Sa cause est plus souvent locale que centrale Prévalence après 45 ans Incontinence anale = 11 % (2 millions de personnes) Incontinence fécale = 6% (1 million de personnes) Interrogatoire Antécédents personnels MEDICAUX : – – – – – – Troubles du transit Maladie inflammatoire Immuno-déficience Troubles de la coagulation Traitements en cours Habitudes alimentaires Interrogatoire Antécédents personnels Chirurgicaux : – Digestifs – Proctologiques – Pelviens Gynécologiques et obstétricaux Interrogatoire Nature des troubles Douleurs : – Type et ancienneté – Mode d’apprition / transit – Leur évolution Interrogatoire Les troubles de la continence : – Leur ancienneté et leur évolution – Leur gravité Garnitures Adaptation de la vie sociale – Rôle de l’alimentation – Les troubles urinaires associés Interrogatoire Les troubles de la continence : – Incontinence active ou passive ? Active = urgence défécatoire Passive = fuite de selles sans s’en rendre compte Score de WEXNER INCONT Jms Rart Parf. Svt Tjrs Solides 0 1 2 3 4 Liquides 0 1 2 3 4 Gaz 0 1 2 3 4 Garniture 0 1 2 3 4 Alt. vie 0 1 2 3 4 Rart = 1 fois / mois, 1 fois / semaine, 1 fois / jour Explorations paracliniques 1 – LA MANOMETRIE ANO-RECTALE : Pression de repos du canal anal = 6 à 8 kPa La contraction anale volontaire = 8 à 12 kPa / 40 à 60 sec L’étude de la poussée volontaire La compliance rectale = Pression max. tolérable pour un volume max. tolérable Explorations paracliniques 2 – L’ECHO-ENDOSCOPIE ANO-RECTALE Recherche d’un défect localisé – Sphincter externe – Sphincter interne Post-obstétrical Post-chirurgical Explorations paracliniques 202 patientes EEA 6 semaines avant et 6 semaines après un accouchement eutocique. Atteinte sphinctérienne Primipares Multipares Cliniquement détectée 3% 0% A l’échographie 35 % 44 % Explorations paracliniques 3 – LE VISCEROGRAMME PELVIEN ou l’IRM PELVI-PERINEALE: Opacification – – – – Rectum Vagin Vessie +/- opacification du grêle et du côlon Clichés au repos, en retenue, en poussée, en fin d’évacuation Les différents types d’incontinence anale L’incontinence congénitale = 2 % L’incontinence traumatique = 44 % – Traumatismes accidentels – Traumatismes obstétricaux – Traumatismes opératoires L’incontinence idiopathique = 54 % – Associée à un trouble de la statique rectale – Isolée : le descending perineum syndrom L’incontinence anale congénitale L’incontinence congénitale = 2 % – Malperforation / imperforation anale L’incontinence anale traumatique L’incontinence traumatique = 44 % – Traumatismes accidentels – Traumatismes obstétricaux – Traumatismes opératoires L’incontinence anale traumatique - accidentels L’incontinence anale traumatique - accidentels L’incontinence anale traumatique - accidentels L’incontinence anale traumatique - accidentels L’incontinence anale traumatique – traumatismes obstétricaux L’incontinence anale traumatique – traumatismes obstétricaux Les lésions antérieures La réparation sphinctérienne selon la technique de Musset Technique de Musset Technique de Musset : résultats série HEH 62 interventions / 56 malades 38 excellents résultats = 66 % 10 résultats moyens (8 suppurations) 8 échecs (7 suppurations, 1 rectopexie de rattrapage) L’incontinence anale traumatique – traumatismes opératoires Les lésions latérales ou postérieures La réparation sphinctérienne directe Réparation sphinctérienne directe : résultats L’incontinence anale idiopathique L’incontinence idiopathique = 54 % – Associée à un trouble de la statique rectale L’incontinence anale idiopathique et prolapsus rectal Chez le sujet jeune : – L’incontinence anale est secondaire au prolapsus. Chez le sujet âgé : – L’incontinence anale est souvent idiopathique. L’incontinence anale idiopathique et prolapsus rectal Prolapsus + incontinence = 64 % Genèse des troubles de la statique rectale LA THEORIE CLASSIQUE DE MOSCHOWITZ – Profondeur exagérée du Douglas – Sigmoïde allongé et redondant – Diastasis des releveurs et l’hypotonie du pubo-rectal – L’anus forcé et/ou béant LA THEORIE DE L’INTUSSUSCEPTION RECTALE Traitement chirurgical du prolapsus rectal extériorisé 1 – PAR VOIE ABDOMINALE : La rectopexie selon RIPSTEIN (Marlex mesh) (1952) La rectopexie selon WELLS (1959) La rectopexie selon ORR-LOYGUE La rectopexie selon D’Hoore Traitement chirurgical du prolapsus rectal extériorisé 2 – PAR VOIE PERINEALE : Cerclage – TIERSCH (1891) Résection du prolapsus : – MIKULICZ (1899), ALTMEYER (1991) Mucosectomie associée à une plicature musculaire – DELORME (1900) Résultats post opératoires immédiats MORTALITE : LOYGUE (1984) = 2 / 257 KEIGHLEY (1989) = 0 / 165 McCUE (1991) = 0 / 53 WINDE (1993) = 1 / 63 SARLES (1995) = 0 / 75 HEROLD (1997) = 0 / 72 D’HOORE (2004) = 0 % Notre série (2020) = 1 / 980 MORBIDITE : 7 à 44% Résultats de la rectopexie par voie abdominale Sur le prolapsus : 95 à 97% de succès Sur l’incontinence associée dans 60 % des cas – Plus de la moitié vont disparaître Une séquelle imprévisible : la dyschésie… La constipation des rectopexies SES MANIFESTATIONS SONT VARIEES : Exonérations longues et difficiles Efforts considérables de poussée Recherche de la position la plus favorable Aide manuelle à l’exonération Exonérations incomplètes La constipation des rectopexies Qui est constipé AVANT ? – 27 à 68 % des malades Qui est constipé APRES ? – 31 à 88% des malades – 12 à 48% de constipations induites Rectopexie : indications Clinique Voie haute Rectopexie Voie basse Diverses… Etat abdominal Rectocèle isolée Voie basse Elytrocèle Rectopexie Rectocèle Clinique Radiologie L’incontinence anale idiopathique L’incontinence idiopathique = 54 % – Associée à un trouble de la statique rectale – Isolée : le descending perineum syndrom L’incontinence anale idiopathique L’incontinence anale idiopathique - objectif Challenge chirurgical paradoxal… REPARER UNE MUSCULATURE PARETIQUE OU PARALYTIQUE La rééducation périnéale REEDUCATION PRE-OPERATOIRE REEDUCATION POST-OPERATOIRE – Biofeedback – Stimulation électrique « La meilleure rééducation est à domicile » Incontinence idiopathique et chirurgie Multiples procédés : – Le cerclage de TIERSCH – La double sphinctéroplastie CUNEO et SENEQUE (1931) – La plastie levatorienne KOTTMEIER (1966) – Les différentes myoplasties de voisinage PICKRELL Réparation sphinctérienne : sphinctérroraphie postérieure intersphinctérienne de Parks Ses objectifs : Rétrécir le canal anal L’allonger Reconstituer l’angulation ano-rectale Sphinctérroraphie postérieure intersphinctérienne de Parks Résultats attendus – L’augmentation de la résistance anale maximale – L’augmentation de pression à la contraction volontaire – La correction de l’angle ano-rectal – L’allongement du canal anal Alternative : sphinctérorraphie antérieure intersphinctérienne 14 IA traumatiques = 71% de bons résultats 16 IA idiopathiques = 62% de bons résultats Alternative : intervention de Pickrell Alternative : Pickrell (graciloplastie dynamique) Sphinctéroplastie avec le droit interne Stimulation par un courant de basse fréquence Transformation des caractères physiologiques et histochimiques de la fibre musculaire Alternative : Pickrell (gracyloplastie dynamique) R.D.MADOFF and al. Gastroenterology 1999 ; 116 : 549 – 556 Essai prospectif multicentrique (128 cas) : – Suppuration pariétale = 41 (32%) – Disfonctionnement = 14 (11%) – Désinsertion du muscle = 4 (3%) – Réinterventions = 102 (80%) – Explantations = 7 (5%) Alternative : Pickrell (gracyloplastie dynamique) R.D.MADOFF and al. Gastroenterology 1999 ; 116 : 549 – 556 Essai prospectif multicentrique (128 cas) : Bon résultat = réduction de l’I.F. de 70%... Incontinence congénitale = 50% Incontinence acquise = 71% Reconstruction / AAP = 66% Alternative : sphincter artificiel La neuromodulation des racines sacrées Objectif – Améliorer la continence anale – Par stimulation des racines sacrées Courants électriques de basse fréquence. Mécanismes d’action Amélioration de la contraction volontaire du SE Augmentation du seuil de perception de la distension rectale et de la compliance rectale Diminution du nombre de relaxations anales spontanées source d’IF Ralentissement de l’activité motrice du côlon gauche La neuromodulation des racines sacrées Test de stimulation : Implantation d’une électrode dans l’orifice sacré S3 ou S4 – Connexion à un stimulateur externe (10 jours) – Fréquence de stimulation = 14 hz / 219 microsec Implantation definitive : – Sonde quadripolaire reliée à un stimulateur – Implantable (interstim II medtronic) La neuromodulation des racines sacrées 7 excellents résultats 12 patients 1 amélioration 4 échecs (déplacement de l’électrode = 3) La neuromodulation des racines sacrées F.Michot, A.M.Leroy and al (Rouen, 2000) : 9 patients 8 tests positifs 6 implantations définitives 3 bons résultats / 5 à 6 mois La neuromodulation des racines sacrées 59 tests en 6 ans / 3 centres – 46 implantations définitives (78%) – 2 échecs – Score de Wexner (27 patients) : 14 6 La neuromodulation des racines sacrées 40 malades / 3 ans Taux d’implantation = 72,5% 4 échecs Score de Vaizey (29 malades) : 17 6 Incontinence anale idiopathique : indications La chirurgie ne concerne que l’ia invalidante et persistante malgré – rééducation – en l’absence de contre-indication opératoire Apres avoir formellement éliminé – Une rupture sphinctérienne localisée – Un trouble de la statique rectale Incontinence anale idiopathique : indications Que proposer ? Une neuromodulation sacrée En cas d’échec : – Parks – Graciloplastie – Sphincter AMS – Colostomie