Astmul bronsic si wheezingul recurent (PDF)

ASTMUL BRONSIC SI WHEEZINGUL RECURENT LA COPIL  DEFINITIE ? Boala inflamatorie cronica a CA 🡪 hiperreactivitate bronsica 🡪 inflamatie bronsica 🡪 obstructie bronsica reversibila  EPIDEMIOLOGIE ? Cea mai frecventa boala cronica a copilului ?...

ASTMUL BRONSIC SI WHEEZINGUL RECURENT LA COPIL  DEFINITIE ? Boala inflamatorie cronica a CA 🡪 hiperreactivitate bronsica 🡪 inflamatie bronsica 🡪 obstructie bronsica reversibila  EPIDEMIOLOGIE ? Cea mai frecventa boala cronica a copilului ? Prevalenta ⚫ 9.3% SUA ⚫ 5-27% Europa ⚫ 4-6% Romania ? PREVALENTA SI SEVERITATEA IN CRESTERE! ? Cauza de mortalitate si morbiditate (spitalizari repetate 🡪 costuri importante) ETIOLOGIE 6  FIZIOPATOLOGIE ? inflamatie bronsica bronhii medii🡪 tot ap.respirator ? hiperreactivitate bronsica ingustare excesiva a bronhiilor la diversi stimuli ? obstructie bronsica reversibila 🡪 limitare flux aer 🡪 bronhoconstrictie + inflamatie mucoasa bronsica 8  FIZIOPATOLOGIE ? celule infl. ◦ mastocite, eozinofile, LTh2, bazofile ◦ rol: raspuns la tratament, remodelare bronsica ? celule struct. ◦ cel. epit, cel. musculare netede, cel. endoteliale, fibroblasti ◦ rol: inflamatie, bronhoconstrictie, remodelare bronsica ? mediatori infl. ◦ His (bronhoconstrictie) ◦ LT (inflamatie bronsica, bronhoconstrictie) ◦ PAF, kinine (bronhoconstrictie, inflamatie, secretie mucus) ◦ oxid nitric, CK, chemokine (inflamatie bronsica) ◦ factori crestere celulara (remodelare bronsica)  TABLOU CLINIC dispnee expiratorie EXAMENUL FIZIC wheezing NORMAL in afara exacerbarilor tuse spastica persistenta polipnee/bradipnee constrictie toracica hiperinflatie toracica caracter episodic expir prelungit, raluri sibilante recurenta tahicardie falsa hepatomegalie  MANIFESTARI CLINICE 1. Criza de astm ? 2. Starea de rau astmatic ? 3. Starea intercritica ? 12  CRIZA DE ASTM ? = paroxism de dispnee respiratorie reversibila spontan/BhD ? clinic: dispnee E + polipnee (sugar)/ bradipnee (copil mare); tiraj IC, batai aripi nazale, E prelungit, wheezing, tuse uscata 🡪umeda ± cianoza ? ex obiectiv: copil anxios, ortopnee, torace destins, falsa H-meg, diminuarea AMC, raluri Si/Su, evolutie ore ? sfarsitul crizei: ameliorare simpt si SFR, tuse frecventa, expectoratie perlata  STAREA DE RAU ASTMATIC ? = paroxism dispnee E, sever, durata>24 h, fara raspuns la BhD ? faza de lupta: dispnee E intensa, cianoza, inspir scurt, tiraj, batai aripi nazale, tahipnee, torace hiperinflat, hipersonor, diminuare MV ? faza de bronhoplegie: bhspasm🡪 bhdilat, tahicardie, tulb ritm, IC, HTA🡪hTA, colaps, anxietate, somnolenta, hiporeactivitate, convulsii🡪 coma🡪 SCR. ? gravitate: dispnee marcata, cianoza, bradicardie, balans toraco-abdominal, “silentiu” auscultator, epuizare, alterare constienta, Sa02 6 ani)  WHEEZING RECURENT ? 50% copii 1 episod wheezing < 6 ani ? WR = ≥3 epis wheezing in 12 luni ? rhinovir si VSR 🡪 epis WR ? WR episodic: trigger viral, simpt viroza, fara wheezing intre episoade ? WR cu triggeri multipli : IACRS pe fond atopic, wheezing intre episoade ? WR tranzitoriu: tablou clinic10 zile, sever, pp de ef. fizic, poluanti, fum tigara, plans, ras, acc. nocturn ? tuse seaca recurenta/persistenta, agravata nocturn/ef. fizic, pp de poluanti, fum tigara, ras/plans ? dispnee declansata de ef. fizic/ras/plans ? activ fizica redusa ? istoric familial AB ± atopie ? istoric personal atopie ± boli alergice ? proba terapeutica (CSI low dose 2-3 luni 🡪 ameliorare) 19  API (INDICE PREDICTIE ASTM) ? > 6 ani ? pozitiv: < 3 ani cel putin 3 epis wheezing/an, 1 criteriu major sau 2 minore ? criterii majore: ⚫ dermatita alergica ⚫ parinte AB ? criterii minore: ⚫ rinita alergica ⚫ eozinofilie>4% 20 ⚫ wheezing in afara episoadelor acute virale  NU AB ? simpt legate de infectii ? tuse izolata fara wheezing/dispnee ? tuse productiva ? examen fizic repetat N ? PEF sau spirometrie N la copil simptomatic ? fara raspuns la terapia specifica ? manif clinice sugestive 🡪 diagnostic diferential 21  DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ? BRGE, FC, TBC ? aspirare corp strain ? traheomalacie ? diskinezie ciliara ? displazie bh-pulm ? deficite imune ? malf cardio-vasc, digestive, bh-pulm ? bronsiolita acuta ? bronsiolita obliteranta ? bronsiectazii “perete subtire” ? epilepsie diencefalica ? wheezing viral ? def α1-antitripsina ? pneumonie hipersensib ? aspergiloza pulm alergica ? compres mediast (arc vasc, limfom, tumori) 22  INVESTIGATII ? Spirometrie: FEV1, VEMS, FVC, PEF ? pletismografie ? HLG – eozinofile ? ex. sputa – eozinofile ? Rx 🡪 dgn dif, complicatii ? FeNO – marker non-invaziv inflam alergica, controlul bolii (N: 5-20 ppb < 12 ani, 5-25 ppb> 12 ani) ? PaO2, PaCO2, pH – exacerbari AB ? CT torace/sinusuri, testul sudorii, ph-metrie, rino-laringoscopoie, bh-scopie – dgn dif 23  EXPLORARE ALERGOLOGICA ? identificare alergeni ? documentare atopie ? teste : ⚫ testare cutanata (prick-test) ⚫ dozarea IgE globale ⚫ dozare IgE specifice in ser (RAST) – relevanta, costisitoare 24 26  FENOTIPURI AB ? astm usor cu atopie redusa , rata redusa exacerbari ? astm atopic cu obstr bronsica, rata medie exacerbari ? AB cu obstr bronsica severa, rata medie exacerbari ? AB cu atopie moderata, obstr bronsica severa, rata crescuta exacerbari ? AB cu atopie crescuta, obstr bronsica 27 severa, rata crescuta exacerbari  CLASIFICAREA SEVERITATII AB simptome exacerbari Simptome FEV1 Variabilitate nocturne sau FEV1 sau PEF PEF INTERMITENT 2/luna ≥80% 30% SABA PERSISTENT activitatea zilnic /somnul SEVER zilnice frecvente frecvente ≤60% >30% Limiteaza PERSISTENT activitatea fizica  MANAGEMENT AB ? masuri farmacologice: ⚫ trat. exacerbari (reliever) ⚫ trat. cronic (controller) ? masuri non-farmacologice ⚫ corectare dieta + obezitate ⚫ excludere alergeni mediu ⚫ vaccinare antigripiala + antipneumococica ⚫ consiliere psihologica ⚫ trat.comorbiditati 29  simpt. limit. simpt. reliever fct. pulm exacerbari diurne activ. noct. (FEV1, PEF) AB ≤ 2/ nu nu ≤ 2/ N nu controlat sapt sapt AB partial ≥ 2/ oricare oricare ≥ 2/ < 80% 1/an controlat sapt sapt din val. prezisa AB ≥ 3 caracteristicile AB partial controlat 1/sapt 30 necontrolat  MEDICATIE CONTROLLER ? reduce inflamatia ? control manif. clinice ? reduce riscul exacerbari ? stop declin fct. pulmonara ? CSI: fluticazona, beclometazona, budesonid ? CSI 🡪control. infl. bronsica 🡪 reduce simpt., hiperreactiv br, frecv, severitatea exacerbari 🡪 limit. mortalitatea astm 🡪 ameliorare calit. vietii si fct. pulm 31  MEDICATIE CONTROLLER ? LTRA: montelukast, zefirlukast ⚫ reduc simpt. ⚫ amel. fct. pulm ⚫ reduc infl. bronsica si exacerbari ⚫ eficienta < CSI ? LABA: formoterol, salmeterol ⚫ NU monoterapie, + CSI ⚫ reduc simpt. diurne+ nocturne, exacerbari ⚫ amel. fct. pulm ⚫ scad necesarul reliever si doza CSI pt controlul AB ⚫ NU < 5 ani 32  MEDICATIE CONTROLLER ? teofilina ⚫ bhdilatator durata lunga act. ⚫ pacienti necomplianti la trat. inh ⚫ NU la copil < 11 ani ? cromone inh ⚫ eficienta redusa ⚫ prevenire exacerbari induse de ef. fizic ? CS oral ⚫ forme severe ? MoAb (anti IgE) ⚫ terapie adjuvanta in astm alergic sever ⚫ Omalizumab : urticaria idiopatica cronica, polipoza nazala ⚫ Mepolizumab: SHE, EGPA ⚫ Benralizumab ⚫ Dupilumab: rinuzita cronica cu polipoza nazala, dermatita atopica 33  MEDICATIE RELIEVER ? oricand la nevoie ? in exacerbari, prevenire bhspasm indus de efort ? SABA : salbutamol, albuterol, terbutalina ? anticolinergice inh: bromura ipratropiu ◦ eficienta < salbutamol ◦ intol.la salbutamol 34 PRINCIPII DE TRAT. ? AB persistent 🡪 prima alegere ◦ copil 🡪 CSI ◦ adolescent 🡪 CSI + LABA ? step-up si step-down – raspuns la tratament ? 2-3 luni trat. 🡪 fara control 🡪 step-up ◦ ! tehnica inhalatorie ◦ complianta trat. ◦ expunere triggeri ◦ comorbiditati ◦ dgn? ? control > 3 luni + risc scazut exacerbari 🡪 step-down 35 37 38 39 40 41 42 43  EXACERBARE ? usoara sau moderata ? severa ◦ rosteste fraze ◦ rosteste cuvinte, agitat, ◦ ortopnee + polipnee inclinat in fata ◦ nu fol. mm accesorie ◦ polipneic (FR>30/min) ◦ tahicardic (100-120 bpm) ◦ utili. mm accesorie ◦ SaO2 = 90-95%, ◦ tahicardic (>120 bpm) ◦ PEF > 50 % ◦ SaO2 < 90%, PEF < 50% 47  FR EXACERBARI ? simpt necontrolate ? consum excesiv SABA (>200 puf/luna) ? utilizare inadecvata CSI ? FEV1 scazut (1 h dupa trat. bhdilat, exacerbari severe in APP, CS oral recent pt exacerbare, PEF/FEV1 6 ani 🡪 manif. clinice adult ? 30-70% copiii cu astm (forme usoare) 🡪 remisia manif. clinice adult ? astm sever 🡪 risc 13x simpt. astm la 50 ani 54