Meniscus Rehabilitation PDF

MENİSKÜS REHABİLİTASYONU Ömer Osman PALA Menisküsler ◻ Menisküsler her bir diz ekleminde medial ve lateral olarak iki bölümden oluşurlar. ◻ Konkav femoral kondil ve nispeten düz sayılabilecek tibial plato arasında, lateral menisküs lateral artiküler yüzeyi yaklaşık %80’lik kısmını kaplarken, m...

MENİSKÜS REHABİLİTASYONU Ömer Osman PALA Menisküsler ◻ Menisküsler her bir diz ekleminde medial ve lateral olarak iki bölümden oluşurlar. ◻ Konkav femoral kondil ve nispeten düz sayılabilecek tibial plato arasında, lateral menisküs lateral artiküler yüzeyi yaklaşık %80’lik kısmını kaplarken, medial menisküs medial artüküler yüzeyin yaklaşık %60’ını kaplar ◻ Medial kompartmandaki bütün yükün %50’sini medial, lateral kompartmandakinin %70’ini ise lateral menisküsün taşıdığı gösterilmiştir. Görevleri ◻ Femur ve tibia eklem yüzeyleri arasındaki uyumu sağlamak ◻ eklemi kayganlaştırmak ◻ kıkırdağın beslenmesine yardımcı olmak ◻ Diz eklemine gelen yükleri dağıtmaktır Menisküslerin Stabilizasyonu ◻ Medial kollateral ligament ◻ Transvers intermeniskal ligament ◻ Meniskofemoral ligamentler ile ön ve arka boynuzlardan çıkan uzantılar (insersiyonel ligamentler) ile sağlanır. ◻ Transvers intermeniskal ligament, medial ve lateral menisküslerin ön boynuzlarını birbirine bağlarken; ◻ İnsersiyonel ligamentler menisküslerin ön ve arka boynuzlarının tibiaya sıkıca tutunmasını sağlarlar. Hareketlilik ◻ Lateral > Medial ◻ Ön boynuz > Arka boynuz ◻ Total menisektomi temas alanı %50 ⇓ ◻ Şok absorbsiyon kapasitesi %20 ⇓ ◻ Merkezi kompressif yüklenmeleri perifere yönlendirir Yaralanma Mekanizması ◻ Menisküs yırtıkları diz semifleksiyonda iken rotasyonel kuvvetlerin menisküsü eklemin merkezine ve arkasına doğru zorlaması ile meydana gelmektedir. ◻ Rotasyonel kuvvet uygulandığı sırada sağlam olan arka bağlar kopacak olursa, menisküs eklemin merkezine doğru gelmekte ve bundan sonra diz ekstansiyona geldiğinde yırtılmaktadır. Yaralanma Mekanizması ◻ Yırtık anteriorda medial kollateral bağın önüne doğru uzanırsa geri dönemez ve interkondiller aralıkta sıkışır kalır, bu şekilde de kova sapı yırtığı oluşmuş olur. ◻ Tam ext: %50 kompressif kuvvet ◻ 90º flex: %85 kompressif kuvvet ◻ 0-60º fleksiyon: Yer değiştirmede az etkili ◻ 60º ↑ fleksiyon: Menisküsleri posteriora yönlendiriyor (iyileşen menisküste stres oluşturmakta) *** Artan fleksiyon ile ağırlık aktarmada dikkatli olunmalı Yırtık Sınıflaması ◻ Menisküs yırtıklarında günümüzde en sık kullanılan sınıflama O’connor tarafından tarif edilmiştir. Buna göre; Longitudinal (en sık) Horizontal Oblik Radyal Flep Dejeneratif yırtıklar olarak sınıflandırılmıştır. İyileşme Potansiyeli ◻ Longitidunal > Radial ◻ Basit yırtık > Kompleks yırtık ◻ Travmatik yırtık > Dejeneratif yırtık ◻ Akut yırtık > Kronik yırtık Ağırlık Aktarma ◻ Longitidunal yırtıklarda faydalı olabilir ◻ Radial yırtıklarda yer değiştirme kuvveti oluşturabilir ◻ İmmobilizasyon = meniskal atrofi +kollajen içeriğinde ⇓ neden olur. Beslenmesi Tedavi ◻ Menisküs yırtıklarında tedavi genel anlamda konservatif ve cerrahi olmak üzere ikiye ayrılabilir. Cerrahi tedavide ■ Menisküs parçasının çıkarılması ■ Menisküs tamiri ■ Menisküs transplantasyonu ■ Kollajen implantları gibi seçenekler bulunmaktadır Açık cerrahi yerine artroskopik cerrahi Total menisektomi yerine parsiyel menisektomi tercih edilmektedir. Meniskal İmplant (Kısmi Menisektomi) Menisküs Tamiri Kollajen Meniskal İmplant Total Menisektomi ◻ Günümüzde menisküsün tamamen çıkarılması (total menisektomi) sık kullanılan bir prosedür değildir. ◻ Geçmiş yıllarda menisküslerin fonksiyonsuz yapılar olarak düşünülmesi ve cerrahi sonrası kısa dönemde çok iyi sonuçlar alınmasına bağlı olarak, menisküs yırtıklarının tedavisinde total menisektomi altın standart olarak kullanılmaktaydı. Total Menisektomi ◻ Total menisektomi uygulanmış diz eklemlerini radyolojik olarak incelemesiyle, menisküslerin yokluğunun uzun dönemde eklem aralığını daralttığı ve femoral kondillerin düzleşmesine yol açtığı ortaya çıkmıştır. ◻ Yapılan bir başka çalışmada total menisektominin uzun dönemde osteoartrit riskini 14 kat arttırdığı belirtilmiştir. Parsiyel Menisektomi ◻ Artroskopik parsiyal menisektomi; stabil menisküs dokusunun korunarak, stabil olmayan dokunun çıkarılması işlemidir. ◻ Menisküs yırtığı sonrası ortaya çıkan mekanik bulguların ortadan kaldırılmasını amaçlar. ◻ Menisküs yırtığı olan hastalarda parsiyel menisektomi, kısa dönemde menisküs tamirine göre daha iyi sonuçlar ortaya koyar ve daha düşük yeniden operasyon oranına sahiptir. Parsiyel Menisektomi ◻ Uzun dönemde osteoartritik değişiklikler, tedavi geçirmemiş kontralateral dizde %27 oranındayken, parsiyel menisektomi geçirmiş dizde %53 oranındadır. Onarılması Önerilen Yırtıklar ◻ Menisküsün periferindeki tek vertikal yırtıklar ◻ Meniskosinovyal bileşkede kırmızı - kırmızı bölge yırtıkları ◻ Kırmızı – beyaz bölgede meniskosinovyal bileşkenin 3 mm kadar uzağındaki yırtıklar ◻ Yırtığın gerçekleşmesinin üzerinden 8 haftadan az zaman geçmiş ◻ 40 yaşından genç vakalarda onarım sonrası iyi sonuç alındığı bildirilmiştir ◻ Tam kat olmayan yırtıklar ya da periferik vasküler alanda oluşan longitudinal yırtıklar konservatif tedavi ile iyileşebilirler. ◻ Fakat kilitlenme, aşırı ağrı ya da dizde boşalma eşlik ediyorsa bu tür yırtıklarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. Wilk - Meniskal Onarım Sonrası Rehabilitasyon Faz 1 ◻ 0-4 hafta (max koruma) WB: Tolere edebildiği kadar, 2 KD ile (**dizlikli 0º’ de kilitli 6 hft**) Buz, elevasyon , kompresyon NMES ROM ilk 7-21 gün onarım sahası etrafında skar doku gelişimine bağlı olarak limitlenir. Fleksiyon ROM’ u ağrının değerlendirilmesi kriter alınarak dereceli arttırılır (0-30, 1-0-50, 0-70, 0-90) Wilk - Meniskal Onarım Sonrası Rehabilitasyon Faz 1 ◻ 0-4 hafta (max koruma) ROM: 0-90º Patellar mob Skar doku mob Pasif ROM Quad, Hamst (arka boynuz onarılmışsa 6 hf verilmez) Kalça abd-add izometrik Propriosepsiyon Wilk - Rehabilitasyon Faz 1 ◻ 4-6 hafta PRE (0,5-2,5 kg) Limitli diz ekstansiyon ROM Mini squat Dirençsiz bisiklet Dizgonal paternlerde thera-band Esneklik Wilk - Rehabilitasyon Faz 2 ◻ Orta koruma fazı (6-10 hf) ◻ Bu faza geçebilmek için gerekenler: Rom: 0-90 Ağrı ve effüzyon değişmemiş olmalı Quadriceps kontrolü olmalı ◻ Bu Fazdaki Amaçlar: Kuvvet, güç ve enduransı arttırmak Diz ROM’unu normalize etmek Hastayı ileri düzey egzersizlere hazırlamak Wilk - Rehabilitasyon Faz 2 EGZERSİZLER: Kuvvetlendirme 🡪 PRE ilerletilir ◻ Esneklik egzersizleri ◻ Lateral adım almalar (30 sn X 5🡪60 sn X 5 set) ◻ Mini-squat ◻ İzokinetik egzersizler ◻ Wilk - Rehabilitasyon Faz 2 EGZERSİZLER: Koordinasyon Programı: ◻ EGZERSİZLER: Endurans Programı: ◻ Denge tahtası Yüzme Yüksek hızlı bantlar Bisiklet Havuz sprintleri Nordic-Trac Geriye yürüme Merdiven Havuz koşusu Wilk - Faz 3: İleri Düzey (11-15 hf) ◻ Amaç: ◻ Faz 3’ e geçiş kriterleri: Güç ve enduransı arttırmak Ağrısız tam ROM Yetenek aktivitelerine geri Ağrı ve hassasiyet dönüş üzerinde durmak Kısıtlamasız aktivitelere tam dönüşe hazırlamak olmamalı İzokinetik testlerden güvenilir sonuç alınmalı Klinik değerlendirmelerde güvenilir sonuçlar alınmalı Wilk - Faz 3: İleri Düzey (11-15 hf) ◻ Egzersizler: Tüm egzersizlere devam edilir Terabant, plyometrik ve havuz programlarında ilerlenir Koşma programına başlanır ◻ Aktiviteye dönüş kriterleri: Ağrısız tam rom Güvenilir klinik test Güvenilir izokinetik test Medial veya Lateral Menisektomi Sonrası Rehabilitasyon (Wilk) AKUT FAZ: Amaç: 1. İnflamasyon ve ödemi ⇓ 2. ROM restorasyonu 3. Quadriceps kas aktivitesinin yeniden sağlanması Medial veya Lateral Menisektomi Sonrası Rehabilitasyon 1-3 gün ◻Cryotherapy ◻NMES (Quadriceps) ◻SLR ◻Quadriceps ◻½ izometrik squat ◻Kalça ◻Aktif abd-add yardımlı ROM (fleks hasta toleransına göre) Medial veya Lateral Menisektomi Sonrası Rehabilitasyon 1-3 gün ◻Tam diz ekstansiyonu üzerinde durulur ◻WB: Tolere edebildiği kadar, 2 Koltuk Değneği ◻Varis çorabı ◻Extansiyon: ◻Fleksiyon: 90 - 40º (aktif), 40-0º pasif 0-115º Medial veya Lateral Menisektomi Sonrası Rehabilitasyon 4-7 Gün: ◻ Buz ◻ NMES ◻ Quadr izmtr ◻ Ext: 90-40 º ◻ SLR ◻ Kalça abd-add ◻ ½ squat Medial veya Lateral Menisektomi Sonrası Rehabilitasyon 4-7 Gün: ◻ Denge-propriosepsiyon ◻ Aktif yardımlı ve pasif ROM egzersizleri ◻ Min ROM: 1-115 º ◻ Hmst, gstr, quadrs germe ◻ 1 KD, tolere edebildiği kadar ◻ Varis çorabı ◻ HVGS 7-10 Gün: ◻Tüm egzersizlere devam edilir ◻Hafif ağırlık ile legg press ◻Parmak ◻ROM ucuna kalkma 0-102º ve şişlik yoksa🡪 Bisiklet ORTA FAZ ◻10-17 Gün: ROM ve endurans için bisiklet Öne-yana hamle ½ squat Legg press Yana adım alma Diz ekstansiyonu: 90-40º ORTA FAZ ◻10-17 Gün: Kalça ROM Parmak ucuna yükselme Propriosepsiyon-denge Germeler Aktif yardımlı veya pasif diz fleksiyon ROM Stairmaster 17-30 gün ◻ Tüm egzersizlere devam edilir ◻ Havuz programı ◻ Aktivite boyunca varis çorabı kullanılabilir 4-7 hafta (İleri Düzey) ◻Amaç: Kassal kuvvet ve enduransı arttırmak Tam ROM’u sürdürmek Fonksiyonel/spor aktivitelere geri dönüş 4-7 hafta (İleri Düzey) ◻Bu faza ilerleme kriteri: Ağrısız tam ROM Ağrı ve hassasiyet olmamalı Güvemilir izokinetik test sonuçları Güvenilir klinik sonuçlar Minimal efüzyon NOT: hasta bu kriterlere ulaşmışsa 4. haftada da ileri düzey aktivitelere başlayabilir. 4-7 hafta (İleri Düzey) ◻Egzersizler: ◻ KKH egzersizlerine devam edilir ◻ Plyometriklere başlanabilir ◻ Koşma ve çeviklik egzersizlerine başlanabilir Menisektomi ❑ İyileşme süresince korunması gereken anatomik bir yapı olmadığından rehabilitasyon agresif ilerleyebilir Amaç: ❑ Ağrı - şişlik erken kontrolü ❑ Erken ağırlık aktarma ❑ Tam ROM’ un sağlanması ❑ Quadriceps kuvvetinin korunması veya yeniden sağlanmasıdır. ◻ Rehabilitasyonun her aşamasında koordinasyon, eklem pozisyon hissi, eksentrik/konsentrik kas kuvvetini arttıracak fonksiyonel egzersiz programına ağırlık verilmesi önemli Kulağınıza Küpe Olsun !!! Soru & Katkı