Dental Travmalarda Endodonti'nin Rolü - PDF

DENTAL TRAVMALARDA ENDODONTİNİN ROLÜ - I Dr. Öğr. Üyesi Işınsu Atalay Dişte meydana gelen travmatik bir yaralanma, birçok diş ve periradiküler yapıya zarar vererek bu yaralanmaların yönetimini ve sonuçlarını multifaktöriyel hale getirir. Bu dokuların birbiriyle ilişkili iyileşme...

DENTAL TRAVMALARDA ENDODONTİNİN ROLÜ - I Dr. Öğr. Üyesi Işınsu Atalay Dişte meydana gelen travmatik bir yaralanma, birçok diş ve periradiküler yapıya zarar vererek bu yaralanmaların yönetimini ve sonuçlarını multifaktöriyel hale getirir. Bu dokuların birbiriyle ilişkili iyileşme düzenlerinin bilinmesi gerekir. Diş travmalarının çoğu 7-12 yaş grubunda meydana gelir ve çoğunlukla ev veya okul yakınlarında meydana gelen düşmeler ve kazalar nedeniyle oluşur. Yaralanmalar öncelikle ağzın ön bölgesinde meydana gelir ve alt çeneden daha çok üst çeneyi etkiler. Otomobil kazaları gibi ciddi kazalar herhangi bir dişi etkileyebilir ve her yaş aralığında meydana gelebilir. Yaralanmadan sonra bu dişler için hızlı ve doğru tedavi sağlanırsa, başarılı endodontik tedavinin başarılı olma potansiyeli yüksektir. Yaralanma sonrası tedaviye verilen önem, hastanın yaşına ve dişlerin gelişim aşamasına bağlı olarak farklılık gösterebilir. ➔ Kalıcı dişleri olan genç hastalarda odak noktası pulpa canlılığının korunması, periodontal ligament iyileşmesi ve dişi ne pahasına olursa olsun kurtarmak olmalıdır. Bu oldukça önemlidir çünkü pulpa canlılığı korunmadığı sürece daha fazla kök gelişimi olmaz ve olgunlaşmamış diş yapısal sağlamlığa ulaşamaz. ➔ Süt dişleri olan daha küçük çocuklarda öncelik, altta yatan kalıcı diş germine daha fazla zarar gelmesini engellemek ve bunun sonucunda diş malformasyonu, gömülü diş veya sürme bozukluklarına yol açmasını önlemek olmalıdır. Ayrıca, hekimler travma vakalarında kaza dışı yaralanma olasılığını her zaman akıllarında tutmalıdır. Genellikle diş hekimi, kafa travmasından sonra hastayı ilk gören sağlık çalışanıdır. Herhangi bir diş travması, tanımı gereği, bir kafa travmasıdır. Bu nedenle, herhangi bir diş tedavisinden önce olası beyin sarsıntısı ve/veya kanamanın değerlendirilmesi yapılmalıdır. Ciddi beyin sarsıntısı veya kanamanın en yaygın belirtileri; - bilinç kaybı - travma sonrası amnezi Beyin hasarı belirtileri varsa, hastaneye - mide bulantısı ve/veya kusma veya diğer uygun tıbbi tesislere derhal - kulak/burundan sıvı akıntısı sevk önceliklidir ve diş travması ikincil - durumsal kafa karışıklığı bir sorundur. - bulanık görme veya düzensiz göz bebekleri - peltek konuşma dahil olmak üzere konuşmada zorluklar Yaralanmanın ne zaman, nerede ve nasıl meydana geldiğine dair ayrıntılı bir açıklama, herhangi bir tedavi kararı verilmeden önce araştırılmalı ve kaydedilmelidir; hasta, ebeveynler veya diğer refakatçi kişi sorgulanmalıdır. Kazanın koşulları yasal sonuçlar doğurabilir ve uygun acil tedavi gereksiz yere geciktirilmediği sürece fotoğrafik belgeler edinilmelidir. Destekleyici dokuların durumunu anlayabilmek adına mobilite ve perküsyon testi yapılmalıdır. Pulpa duyarlılık testine verilen yanıtlar kaydedilmelidir; sonuçlar daha sonraki karşılaştırmalar için bir temel oluşturur. Yaralanan pulpaların iyileşme potansiyeli vardır ancak travmadan sonra 3 aya kadar duyarlılık testine yanıt alınamayabilir. Travma sonrası duyarlılık testine yanıt alınamaması, acil kanal tedavisi için bir gösterge olarak kabul edilmemelidir. Bilgi Edinme: ❏ Hastanın adı, yaşı, cinsiyeti, adresi, iletişim numaraları ve genç hastalar için kilosu. ❏ Yaralanmadan sonra herhangi bir merkezi sinir sistemi semptomu var mı? ❏ Tıbbi geçmişi veya herhangi bir ilaç dahil olmak üzere genel sağlık durumu. ❏ Yaralanma NE ZAMAN meydana geldi? ❏ Yaralanma NEREDE meydana geldi? ❏ Yaralanma NASIL meydana geldi? ❏ Başka bir yerde herhangi bir tedavi gördü mü? ❏ Daha önce diş yaralanması öyküsü. ❏ Isırıkta herhangi bir rahatsızlık var mı? ❏ Dişler termal değişikliklere, tatlı veya ekşi hassasiyete tepki veriyor mu? ❏ Dişler dokunulduğunda veya yemek yerken ağrıyor mu? ❏ Dişlerde kendiliğinden ağrı var mı? Dental Travmalarda Radyografik İncelemeler Radyografi görüntüleme, dentoalveolar travmanın kapsamlı muayenesi, teşhisi ve yönetimi için olmazsa olmazdır. Görüntüleme, kök kırıklarını, subgingival kron kırıklarını, diş yer değiştirmelerini, kemik kırıklarını, kök rezorpsiyonlarını ve gömülü yabancı cisimleri ortaya çıkarabilir. Tek bir radyografi, hatta panoramik bir görüntü bile, hemen hemen her diş travması vakasını doğru bir şekilde teşhis etmek için yetersizdir. Uluslararası Diş Travmatolojisi Derneği (IADT), travmatik diş yaralanmalarının yönetimine ilişkin 2020 yönergelerinde, hemen hemen her yaralanma için en az 4 farklı radyografi çekilmesini önermiştir: ❖ 1 adet diş ekseninde doğrudan 90 derecelik bir açı ❖ 2 adet farklı dikey açılardan ❖ 1 adet oklüzal film Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi ve dentoalveolar travma Periapikal radyografiler gerçek 3 boyutlu anatominin yalnızca sınırlı yönlerini ortaya koyar. Ek olarak, geleneksel radyografi yöntemleriyle görüntülenen anatomik yapıların genellikle geometrik bozulması vardır. Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT), özellikle kök kırıkları ve lateral lüksasyonlar olmak üzere birçok diş yaralanmasının gelişmiş görüntülenmesini sağlayabilir ve iyileşme ve komplikasyonların izlenmesine yardımcı olabilir. CBCT, dentoalveolar kök kırığı ve diş yaralanmalarının gerçek doğasının geleneksel bir muayene ve radyografilerle güvenilir bir şekilde teşhis edilemediği durumlarda yardımcı bir görüntüleme aracı olarak önerilmiştir. CBCT kullanımının dentoalveolar yaralanma vakalarında daha iyi tanısal görüntüler sağladığı tekrar tekrar gösterilmiştir. CBCT, bir x-ışını kaynağı ve dedektörünün sabitlendiği dönen bir gantry (portal) kullanılarak gerçekleştirilir. X-ışını kaynağı ve dedektör, odak bölgesi içinde sabit bir dayanak noktası etrafında döner. Pozlama dizisi sırasında, görüş alanının (FOV) en az 180 derecelik bir yayda yüzlerce düzlemsel projeksiyon görüntüsü elde edilir. Bu tek dönüşte, CBCT hassas, esasen anında ve doğru 3B radyografik görüntüler sağlar. Kuron-kök kırığı geçiren maksiller sağ orta kesici diş A2- Kırık boyutunu gösteremeyen periapikal radyografi A3- Kırık boyutunu ortaya koyan bir CBCT görüntüsü B2- Periapikal radyografi, kuron ve kökün koronal ⅓ ‘ünde kırık olduğunu göstermekte B3- CBCT görüntüsü, yaralanmanın transvers kök kırığı olduğunu ortaya koydu. Dental Travma ve Pulpa Vitalitesi Travma geçirmiş dişlerde, sinir uçlarının ve/veya duyusal reseptörlerin iletim kapasitesinin, elektriksel veya termal bir uyarandan gelen sinir uyarısını engelleyecek kadar bozulduğu varsayılır. Bu durum, travma geçirmiş dişi bu tür testlerden kaynaklanan yanlış negatif okumalara karşı hassas hale getirir. - İlk muayenede yanıt veren dişlerin sağlıklı olduğu ve zamanla yanıt vermeye devam edeceği varsayılamaz. - Yanıt vermeyen dişlerin nekrotik pulpaya sahip olduğu varsayılamaz çünkü daha sonraki takip ziyaretlerinde yanıt alınabilir. Travma geçirmiş, olgun bir dişin kuronal pulpasına normal kan akışının geri dönmesinin 9 ay kadar sürebileceği gösterilmiştir. Dolaşım geri kazanıldığında, pulpa testlerine yanıt geri döner. Sonraki bir testte negatif yanıttan pozitif yanıta geçiş, iyileşen bir pulpanın işareti olarak düşünülebilir. Yanıttan yanıtsızlığa geçiş, pulpanın muhtemelen dejenerasyona uğradığının bir göstergesi olarak alınabilir ve bu nedenle endodontik tedavi şeklinde bir müdahale gerekebilir. Yanıtsızlığın devam etmesi, pulpanın geri döndürülemez hasara uğradığını düşündürür, ancak bu bile kesin değildir. Üst ve alt çenelerin tüm anterior dişlerine termal ve elektriksel pulpa testleri ilk muayene sırasında yapılmalı ve sonraki aylarda tekrarlanan testlerle karşılaştırma için bir temel oluşturmak üzere dikkatlice kaydedilmelidir. Bu testler (Amerikan Endodontistler Birliği yönergelerine göre) 2-4 ve 6-8. haftalarda; 3, 6 ve 12. ayda ve travma sonrası yıllık aralıklarla tekrarlanmalıdır. Buzlu su bitişik dişlere veya diş etlerine dağılarak yanlış pozitif yanta sebep olabilir. Ne kuru buz ne de diklorodiflorometan spreyi buzlu su oluşturmaz. Bu nedenle travma değerlendirmelerinde su-buz kalemlerinin kullanılmasından kaçınılmalıdır. Elektrikli pulpa testi, pulpanın sinirlerini doğrudan uyaran elektriksel uyarılara dayanır. Bu yöntem dentin tübülleri kapalı olduğunda ve dentin sıvısının içeri akamadığı dişlerde etkilidir. Bu durum, geriatrik hastalarda veya erken skleroz geçiren travmatize olmuş dişlerde tipiktir. Bu durumlarda, tübüllerdeki sıvı akışına dayanan termal testler kullanılamaz ve elektrikli pulpa testi önemli hale gelir. Lazer Doppler akış ölçümü (LDF), retinadaki kan akışının ölçülmesi için 1970'lerin başında kullanılmaya başlanmıştır. Dokuya optik fiberler tarafından yönlendirilen kızılötesi (780 ila 820 nm) veya yakın kızılötesi (632,8 nm) ışık demeti kullanır. Işık dokuya girdiğinde, hareket eden kırmızı kan hücreleri ve hareketsiz doku hücreleri tarafından dağıtılır. Hareket eden kırmızı kan hücreleriyle etkileşime giren fotonlar dağılır ve frekans Doppler ilkesine göre kayar. Hareketsiz doku hücreleriyle etkileşime giren fotonlar dağılır ancak Doppler kayması olmaz. Işığın bir kısmı bir fotodedektöre geri döndürülür ve bir sinyal üretilir. Lazer Doppler, kan akışını standart canlılık testlerinin yanıt vermesi beklenenden daha tutarlı ve daha erken tespit edebilir. Ancak bir LDF makinesinin maliyeti özel diş muayenehanelerinde kullanımını kısıtlamaktadır; bu cihazlar genellikle hastanelerde ve eğitim kurumlarında kullanılır. Dişin gelişim aşaması Eşzamanlı ataşman hasarı Olgunlaşmamış bir dişte canlılığın kaybı yıkıcı sonuçlara sebep olabilir. Muhtemelen daha önemlisi, Periodontal yaralanma, pulpanın besin tedarikini tehlikeye olgunlaşmamış bir dişin nekrozunun, hem apeksifikasyon atar. Bu gerçek, pulpanın hayatta kalma şansının prosedürü sırasında hem de sonrasında kırılmaya yatkın olgunlaşmamış dişler kadar iyi olmadığı olgun dişlerde ince dentin duvarları bırakmasıdır. özellikle önemlidir. En azından apeks ve servikal kök gelişimini tamamlayana Travma ve tedavi arasındaki süre kadar dişi canlı tutmak için her türlü çaba gösterilmelidir. Olgunlaşmamış bir dişte, canlı pulpayı koruma amacıyla Travmatik bir yaralanmadan sonraki 48 saat boyunca, mümkünse vital pulpa tedavisi her zaman denenmelidir. pulpanın ilk reaksiyonu proliferatiftir ve pulpa iltihabının derinliği 2 mm'den fazla değildir. 48 saat sonra, pulpanın Olgunlaşmış bir dişteki pulpanın çıkarılması, doğrudan bakteriyel kontaminasyon olasılığı artar ve iltihap olgunlaşmamış bir dişteki kadar önemli değildir çünkü bölgesi apikal olarak ilerler; zaman geçtikçe sağlıklı bir olgunlaşmış bir dişte pulpektomi son derece yüksek bir pulpayı başarılı bir şekilde koruma olasılığı azalır. başarı oranına sahiptir. Ancak, optimum koşullar altında, olgunlaşmış dişlerde de vital pulpa tedavisinin başarıyla gerçekleştirilebileceği gösterilmiştir. Vital pulpa tedavisi: Başarı için gereklilikler Aşağıdaki gereklilikler karşılanabilirse, vital pulpa tedavisinin başarı oranı son derece yüksektir: ◼ İltihaplanmamış pulpanın tedavisi Sağlıklı bir pulpanın tedavisinin başarılı bir tedavi için önemli bir gereklilik olduğu bilinmektedir. Bu nedenle tedavi için en uygun zaman, pulpa iltihabının yüzeysel olduğu ilk 24 saattir. Yaralanma ile tedavi arasındaki süre arttıkça tedavi prognozu düşmektedir. ◼ Bakteriyel sızdırmazlık Bu gereklilik, başarılı tedavi için en kritik faktör olarak düşünülebilir. İyileşme aşamasında bakteri istilası başarısızlığa neden olur. Açığa çıkan pulpa bakteriyel sızıntıdan etkili bir şekilde korunursa, pulpanın sert doku bariyeriyle başarılı bir şekilde iyileşmesi sağlanabilir. ◼ Pulpa koruma materyalleri Kalsiyum hidroksit geleneksel olarak vital pulpa tedavisi için kullanılmıştır. Başlıca avantajı antibakteriyel olması ve yüzeysel pulpayı dezenfekte etmesidir. Kalsiyum hidroksitin en büyük dezavantajı ise kırık yüzeyi kapatmamasıdır. Günümüzde artık biyoseramik malzemelerden faydalanılmaktadır. 1.nesil biyoseramik malzeme olan mineral trioksit agregatın (MTA) iyi bir pulpa kuafaj maddesi olduğu gösterilmiştir: Yüksek bir pH'a sahiptir, sertleştikten sonra mükemmel bir sızdırmazlık oluşturur. Ayrıca, son restorasyon için kaide materyali görevi görecek kadar serttir. Son zamanlarda, MTA ile benzer olumlu özelliklere sahip ancak daha önce açıklanan dezavantajları olmayan daha yeni nesil biyoseramik malzemeler (örn. BioDentine) piyasaya çıkmıştır. Tek seanslık bir işlem için yeterince hızlı sertleşir ve dişin rengini değiştirmez. Kalsiyum hidroksit parsiyel pulpotomi Kalsiyum hidroksitin Sert doku sonrası sert doku bariyeri. yerleştirilmesinden 3 ay sonra bariyerinin Replasman odontoblastlarının ve sert koronal restorasyonun radyografik doku bariyerinin histolojik görünümü. çıkarılmasıyla bariyerin klinik görünümü. görünümü. Devital pulpanın tedavisi Olgun diş Apeks gelişimi tamamlanmış olgun dişler için geleneksel endodontik tedavi önerilir. Olgunlaşmamış diş: - Pulpa revaskülarizasyonu/rejeneratif endodontik tedavi Pulpa revaskülarizasyonunun avantajları, daha fazla kök gelişimi ve sert doku birikimi ile dentin duvarlarının güçlendirilmesi olasılığında yatmaktadır, böylece kök kırılmaya karşı güçlendirilmektedir. - Apeksifikasyon Endikasyonlar: Apeksifikasyon, standart enstrümantasyon tekniklerinin etkili kök kanal dolgusunu kolaylaştırmak için apikal bir durdurucu oluşturamadığı açık apeksli ve ince dentin duvarlı dişlerde yapılmalıdır.  Teknik: Kanalın dezenfeksiyonu Sert doku apikal bariyeri/Biyoseramik bariyer: Fizyolojik bir sert doku bariyerinin oluşturulması uzun süreç gerektirir. Bu zaman periyodunun dezavantajları, ince, zayıf kökler güçlendirilmeden önce tedavi sırasında dişin kırılabilmesidir. Kök kanalının doldurulması Takip: Apikal periodontitisin önlenmesinde veya tedavisinde başarıyı belirlemek için rutin takip değerlendirmesi yapılmalıdır. Restoratif prosedürler, kök kırıklarını hiçbir şekilde teşvik edilmediğinden emin olmak için değerlendirilmelidir. Prognoz: Uzun vadeli sağ kalım, bu dişlerin ince dentinal duvarlarının kırılma potansiyeli nedeniyle tehlikeye girer. Hastanın bilgilendirilmesi ve restorasyonun dikkatli planlanması gerekir. Travma Yaralanmalarının Sınıflandırılması Travma sonrası dişlerde aşağıdaki hasarlar meydana gelebilir: I. Mine kırığı, çatlak çizgileri veya çatlaklar (diş dokusu kaybı olmadan) II. Komplike olmayan kuron kırığı III. Komplike kuron kırığı IV. Kuron-kök kırığı V. Kök kırığı VI. Lüksasyon yaralanmaları (sarsıntı, subluksasyon, ekstrüzyon, lateral lüksasyon, intrüzyon, avülsiyon) Her diş aynı kazada potansiyel olarak birden fazla yaralanma türüne maruz kalabilir.  En sık karşılaşılan travma tipleri Kuron kırıkları Kuron kırıklarının çoğu genç, çürüksüz ön dişlerde meydana gelir. Bu, pulpa canlılığının korunmasını veya geri kazanılmasını önemli hale getirir. Doğru tedavi ve takip prosedürleri dikkatlice takip edilirse, vital pulpa prognozu destekler. Kuron kırıklarının tedavisinde 2 temel konu vardır. 1. Tüm açığa çıkmış diş tübüllerinin makul ölçüde mümkün olan en kısa sürede kapatılması gerekir. Kırılan parça mevcut değilse veya yerine yerleştirilmesi mümkün değilse ve acil randevu sırasında tam bir kompozit restorasyon yapmak için zaman yoksa, tüm açığa çıkmış dentine geçici, sızdırmaz bir restorasyon uygulanmalıdır. Bu, tübüllere bakteri girişini önler ve hastanın rahatsızlığını azaltır. 2. İkinci konu kalan dentin kalınlığıdır. Kalan dentin yeterince kalınsa, diş, aşındırma ve bağlama dahil olmak üzere tercih edilen restorasyonla restore edilebilir ve pulpaya özel bir tedavi uygulamasına gerek kalmaz. Ancak, restorasyon yapmak için yeterli dentin dokusu yoksa, dentin maruziyetinin en derin kısmındaki koruyucu bir biyoseramik malzeme tabakası, alttaki pulpanın reaktif iltihabını azaltır.  - Mine infraksiyonları ve kırıkları Kuron infraksiyonu, diş yapısında kayıp olmaksızın, minenin tam olmayan bir kırığı veya çatlağı olarak tanımlanabilir. Mine çatlakları ve kırıkları olarak da adlandırılan kırılmalar nadiren operatif tedavi gerektirir, ancak pulpa durumu izlenmelidir. Bu yaralanmalar pulpa nekrozuna yol açma riski düşük olan yaralanmalardır. Bu vakalarda en önemli endodontik önleyici tedbir, 5 yıllık bir süre boyunca titiz takiptir: Herhangi bir takip muayenesinde, hassasiyet testlerine verilen tepki değişirse veya radyografik değerlendirmede apikal veya periradiküler periodontitis belirtileri gelişirse veya kökün gelişimi durmuş gibi görünüyorsa veya yok oluyorsa, endodontik müdahale düşünülmelidir.  - Komplike Olmayan Kuron Kırığı Muhtemelen en sık bildirilen diş yaralanmasıdır. Bildirilen tüm diş travmalarının en az ⅓ veya yarısını oluşturduğu tahmin edilmektedir. Aslında, pulpa sağlığı için en büyük tehlike, bu dişlerin estetik restorasyonu sırasında iatrojenik nedenlerden kaynaklanır. Pulpanın Açığa Çıkmadığı Mine ve Mine-Dentin Kırığı Sadece kronun mine kenarı, herhangi bir dentin açığa çıkmadan kırıldığında, tedavi yalnızca estetik ve konfor nedenleriyle yapılır. Kırık parça bulunursa, onu yerine yeniden bağlamak mümkün olabilir. Kaybolursa, kompozit rezin veya sadece keskin kenarların konturlanması tercih edilebilir. Kırık dentini de içeriyorsa, çocuk veya gençlerin dişlerinin daha büyük pulpalara ve daha geniş dentin tübüllerine sahip olması nedeniyle, açığa çıkan dentinin pulpaya zarar verebileceğini göz önünde bulundurmak önemlidir. Bakteri plağı açığa çıkan dentin yüzeyinde kolayca büyüyebilir ve pulpa iltihabına neden olabilir, devamında pulpa nekrozuna yol açabilir. Açığa çıkan dentinin üzerine kompozit rezin uygulaması, görünümü geri kazandırır ve pulpa canlılığının daha sonraki takibini engellemez.  - Komplike Kuron Kırığı Komplike bir kuron kırığı mine, dentin ve pulpayı içerir. Pulpanın dahil olduğu bir kuron kırığı tedavi edilmezse her zaman pulpa nekrozuyla sonuçlanır. Pulpanın nekrotik hale gelme şekli ve zaman dizisi, pulpa canlılığını korumak için başarılı bir müdahale için büyük bir potansiyel sağlar. Yaralanmadan sonraki ilk reaksiyon kanama ve lokal iltihaptır. Sonraki inflamatuar değişiklikler genellikle proliferatiftir ancak zamanla yıkıcı olabilir. Travmatik yaralanmalarda proliferatif reaksiyon tercih edilir çünkü kırık yüzey genellikle düzdür ve kontamine döküntülerin sıkışması olasılığı düşük olan tükürük yıkamaya izin verir. Kontamine döküntülerin sıkışması belirgin olmadığı sürece, yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içinde, pulpaya 2 mm'den fazla uzanmayan iltihaplanma ile proliferatif bir yanıtın mevcut olması beklenir. Zamanla, bakteriyel zorluk lokal pulpa nekrozuna ve pulpa iltihabının yavaş apikal ilerlemesine neden olur. Tedavi Komplike kuron kırığı için tedavi seçenekleri: Vital pulpa tedavisi (Pulpa kuafajı, kısmi pulpotomi veya tam pulpotomi) Pulpektomi Tedavi seçimi dişin gelişim aşaması, travma ile tedavi arasında geçen süre, eşlik eden periodontal yaralanma ve restoratif tedavi planına bağlıdır. Pulpa Açığa Çıkmış Mine ve Dentin Kırığı Olgunlaşmamış Dişler Olgunlaşmamış dişlerde, tedavi, dişin sürekli olgunlaşmasını sağlamak için pulpa canlılığını korumaya yöneliktir, böylece daha sonraki kök kırığı veya karmaşık endodontik tedavi riski azaltılır. Pulpa, iyi bir kan kaynağına sahip olduğu ve nadiren nekrotik hale geldiği için konservatif olarak tedavi edilebilir. Parsiyel pulpotomi tercih edilen tedavi yöntemidir. Olgun Dişler Bir kuron kırığı meydana gelir ve dişin pulpası açığa çıkarsa, ilk tedavi seçeneği vital pulpa tedavisi ve konservatif tedavidir. Ancak, tüm klinik kuron kaybedildiğinde, pulpa ekstirpasyonu, kök kanal dolgusu ve post-retansiyonlu bir kuron restorasyonu genellikle endikedir. A. Labiopalatal düzlemde, labialve palatal tarafta kırık segmentler arasında pulpa ve sert doku birikimini gösteren sagital histolojik kesit. B. Labial kesitte, kırık dentin yüzeylerinin yaklaşık yarısı arasında sert doku birikimi ve kök kanal boşluğuna doğru çıkıntı yapma görülüyor. C. Fibriler dentin birikimi (FD) ve kök kanalına doğru çıkıntı yapan ve pulpa ile kaplı ışınsal yönelimli tübüler dentin (TD). D. Tübüler yönelimi ve hücre/doku kapanımları içeren daha derin düzensiz sert doku oluşumunu gösteren dentin birikiminin pulpal sınırı. E. Kırık dentin yüzeylerinin çoğunluğu arasında sert doku birikimi ve kök kanalına doğru çıkıntı yapma görülen palatal kesit. Kalsifiye doku birikintileri, pulpal kökenli olduğu düşünülen hücre/doku kapanımları olan tübüler dentin (TD), fibriler dentin (FD) ve periodontal ligament kökenli olduğu düşünülen sklerotik kalsifiye dokudan (SCT) oluşur. F. Pulpal olarak biriktiği düşünülen kalsifiye doku, tübüler dentin katmanlarındaki (TD) ve daha derin fibriler dentin katmanlarındaki (FD) dentin tübüllerinin yönelimine ilişkin daha fazla ayrıntı gösterir. Kuron-kök kırıkları Kuron-kök kırıkları, restorasyona izin verecek yeterli ve iyi bir marjinal alan olduğundan emin olmak için öncelikle periodontal olarak tedavi edilir. Diş periodontal açıdan korunabiliyorsa, pulpa kuron kırığı için tedavi edilir. Bu dişlerin prognozu, özellikle kırık hattı palatinal açıdan subgingival olarak uzun seyrediyorsa, kötüdür. Kırığın boyutunun değerlendirilebilmesi ve kapatılabilmesi için parçanın çıkarılması gerekir. Parçayı yerinde bırakmak ve biraz stabilizasyon sağlamak genellikle uzun vadeli bir çözüm değildir çünkü bakteriler kırık hattını kolonize ederek periodontal ve pulpa komplikasyonları yaratır. Kırık subgingival olarak çok uzağa ilerlemiyorsa, dişin kuron uzatması yapılmadan restore edilmesi mümkündür. Kırığın kök bileşeninin kapsamı büyükse basit gingivektomi işlemi gerçekleştirilebilir. Alternatif olarak, diş ortodontik veya cerrahi olarak ekstrüde edilebilir, böylece kök kırığının açığa çıkan yüzeyi tedavi edilebilir. Açık pulpası olan ve kırığın subgingival olarak çok uzağa uzanmadığı olgunlaşmamış bir daimi dişte, parsiyel pulpotomi yapılmalıdır. Kök kırıkları Yatay (transvers) kök kırıkları Kök kırığı, sement, dentin ve pulpanın kırılması anlamına gelir. Bu yaralanmalar nispeten nadirdir. Canlı pulpaya sahip olgunlaşmamış dişlerde nadiren yatay kök kırıkları görülür. Bir kök yatay olarak kırıldığında, koronal segment değişen derecelerde yer değiştirir, ancak genellikle apikal segment yer değiştirmez. Apikal pulpal dolaşım bozulmadığı için apikal segmentte pulpa nekrozu son derece nadirdir. Takip Hızlı tedavi & kök segmentlerinin yakın redüksiyonu & 2-4 hafta boyunca yarı-rijit splintleme Splintleme süresi tamamlandıktan sonra, takip tüm dental travmatik yaralanmalarda olduğu gibidir: 3, 6 ve 12 ay ve sonrasında en az 5 yıl boyunca düzenli yıllık takip Prognoz Aşağıdaki faktörler iyileşmeyi etkiler: ➔ Koronal parçanın yer değiştirme derecesi ve mobilitesi sonucu belirlemede son derece önemlidir. ➔ Kök kırıklarında olgunlaşmamış dişler nadiren yer alır, ancak meydana gelirse prognoz iyidir. ➔ Başarılı sonuç için tedavi kalitesi hayati önem taşır. Kök kırıkları için radyografik inceleme son derece önemlidir. Kök kırıkları genellikle eğik (yüzden palatale) olduğundan, bir periapikal radyografi kolayca gözden kaçabilir. En az 3 açılı radyografi (45°, 90° ve 110°) çekilmesi zorunludur, böylece en azından bir açıda, x-ışını ışını kırık hattından doğrudan geçerek radyografide görünür hale gelir. Sagital düzlemde kırık hattının eğik seyri olasılığı nedeniyle, intraoral radyografi kullanıldığında ön dişlerde kök kırığının gerçek yerini yanlış teşhis etme riski vardır. Yatay kök kırığının periapikal görünümlere göre CBCT kullanılarak daha erken tespit edilebileceği ve kırığın koronal, aksiyel ve kesitsel görünümlerde değerlendirilebileceği gösterilmiştir. Konvansiyonel radyografilerle karşılaştırıldığında, CBCT yatay kök kırıklarının gerçek doğasını teşhis etme doğruluğunu artırmıştır. Kök kırığı gibi şiddetli vakalarda pulpanın canlı kalabilme potansiyeli şaşırtıcı derecede yüksektir. Hemen hemen her durumda, apikal segment canlılığını korur ve birçok durumda koronal segment de canlılığını korur veya yaralanmadan sonra canlılığını yeniden kazanır. ➔ Kuronal parçanın yaralanmadan birkaç saat sonra yeniden konumlandırılması durumunda canlılığını geri kazanma olasılığı yüksektir. Bu nedenle, acil veya daha sonraki tedavi kapsamında endodontik tedaviye ihtiyaç duymaz. ➔ Kuronal segment kalıcı olarak canlılığını kaybederse, devital pulpaya sahip olgunlaşmamış bir daimi diş olarak tedavi edilmelidir. Apikal segment nadiren tedaviye ihtiyaç duyar. ➔ Kuronal parçanın hareketliliği veya yer değiştirmesi yoksa, splint gerekmez. ➔ Diş yer değiştirmişse veya mobilse, acil tedavi kuronal parçanın yeniden konumlandırılması ve 4 hafta boyunca splintlenmesinden oluşur. ➔ Kuronal pulpa nekrotik hale gelirse, kırık hattındaki dişin etrafındaki kemikte radyolüsensi veya sadece kuronal parçanın kökü içindeki kırık hattında radyolüsensi (veya iç kök rezorpsiyonu) olacaktır. Apikal parça canlı değilse, genellikle cerrahi olarak çıkarılması gerekir.  Orta kök ve apikal kök kırıklarının komplike tedavisi Acil tedavi, segmentleri mümkün olduğunca yakın bir yere yeniden konumlandırmayı içerir. Koronal segmentin şiddetli yer değiştirmesi durumunda, apikal uzantısı sıklıkla dişin yüzündeki kortikal kemiğe takılır. 2 segment düzgün bir şekilde hizalanmayacaktır. İki segmentin yeniden yaklaştırılmasının tek yolu, koronal segmenti parmak basıncı veya forseps ile hafifçe aşağı doğru çekerek kemikten ayırmak ve gevşediğinde orijinal pozisyonuna geri döndürmektir. Geleneksel olarak önerilen splintleme protokolü, rijit splint ile 2-4 aydan, esnek splint ile 2-4 hafta olarak değiştirilmiştir. Travma ile tedavi arasında uzun bir zaman geçtiyse, segmentlerin orijinal pozisyonlarına yakın bir şekilde yeniden konumlandırılması muhtemelen mümkün olmayacaktır; bu, dişin uzun vadeli prognozunu tehlikeye atar. Başlangıçta, birçok vakada koronal segmentteki pulpanın yaralanmadan sonra nekrotik hale gelmesi muhtemeldir; ancak, koronal segmentte çok büyük bir apikal açıklık nedeniyle, segmentler iyi bir şekilde yeniden yaklaştırılmışsa revaskülarizasyon mümkündür. Çoğu durumda, koronal segmentte kalıcı nekroz meydana gelir ve sadece apikal segment canlı kalır. ^^Bu nedenle, apikal segmentte periapikal patoloji görülmediği sürece koronal kök segmentinde endodontik tedavi endikedir. Çoğu durumda, pulpa lümeni koronal segmentin apikal uzantısında geniştir, MTA materyalinin apikal uygulanması endikedir. Daha apikal kök kırıklarında, nekrotik apikal segmentler cerrahi olarak çıkarılabilir. Kalan koronal kök segmenti yeterli periodontal destek sağlayacak kadar uzunsa bu uygulanabilir bir tedavidir. Orta kök kırıklarında apikal segmentin çıkarılması koronal segmenti tehlikeye sokabilir. Üst santral dişin kök kırığı A. Çıkık koronal parçanın yeniden konumlandırılmasından ve splintlenmesinden hemen sonra çekilen radyografi. B. Kırık hattında kapsamlı iç kök rezorpsiyonunu gösteren 6 aylık takip radyografisi. Kırık hattının lateralinde kemik kaybı yok ve pulpa duyarlılık testine yanıt olumlu. Bu nedenle, 'bekle ve gör' yaklaşımı benimsendi. C. 5 yıllık takip radyografisi, kırık iyileşmesi belirgin ve kök kırığı olan diş duyarlılık testine hala normal yanıt veriyor. Bu nedenle, endodontik tedaviye gerek duyulmadı. A1 - 7,5 yaşında bir erkek çocukta transvers kök kırığı. A2 - 3 yıllık incelemede kök dentininin pulpa odasına doğru içeri kalınlaşmasıyla kalsifiye doku ile iyileşmesi. B - İnterproksimal bağ dokusu ile iyileşme. C - Kemik ve bağ dokusu ile iyileşme. Dişteki geniş intrakanal kalsifikasyona dikkat. D - İyileşme olmadan interproksimal bağ dokusu İyileşme modelleri: 1. Kalsifiye doku ile iyileşme: Radyografik olarak, kırık hattı ayırt edilebilir, ancak parçalar yakın temas halindedir. 2. İnterproksimal bağ dokusu ile iyileşme: Radyografik olarak, parçalar dar bir radyolusent çizgi ile ayrılmış gibi görünür ve kırık kenarlar yuvarlak görünür. 3. İnterproksimal kemik ve bağ dokusu ile iyileşme: Radyografik olarak, parçalar belirgin bir kemik sırtı ile ayrılır. 4. İyileşmeyen interproksimal inflamatuar doku: Radyografik olarak, kırık hattının genişlemesi ve/veya kırık hattına karşılık gelen gelişen bir radyolusens belirgin hale gelir. İlk 3 iyileşme tipi başarılı kabul edilir. Dişler genellikle asemptomatiktir ve duyarlılık testlerine olumlu yanıt verir. Lüksasyon & Avülsiyon Bu yaralanmalar sıklıkla pulpa nekrozuna ve kökün sement tabakasının hasar görmesine neden olur. Sement tabakasını kaybetmiş bir kökte pulpa enfeksiyonunun olası komplikasyonu, bu yaralanmaların potansiyel yıkıcı sonuçlarına yol açar. Zamanında endodontik tedavi içeren doğru acil durum ve takip değerlendirmesi kritik öneme sahiptir.