מחקר תרבותי על כאב PDF

## מארק זבורובסקי: רכיבים תרבותיים בתגובה לכאב **מאמר זה הוא דין וחשבון על היבט אחד של מחקר מקיף יותר: מחקר זה שם לו למטרה לגלות את תפקידם של דפוסים תרבותיים בעמדות ובתגובות כלפי כאב הנגרם עקב מחלה או פציעה - לשון אחרת, התגובות לכאב ספונטני.** ### הבחנות יסוד בחברות אנושיות, התהליכים הביולוגיים ה...

## מארק זבורובסקי: רכיבים תרבותיים בתגובה לכאב **מאמר זה הוא דין וחשבון על היבט אחד של מחקר מקיף יותר: מחקר זה שם לו למטרה לגלות את תפקידם של דפוסים תרבותיים בעמדות ובתגובות כלפי כאב הנגרם עקב מחלה או פציעה - לשון אחרת, התגובות לכאב ספונטני.** ### הבחנות יסוד בחברות אנושיות, התהליכים הביולוגיים החיוניים לקיום האדם רוכשים משמעות חברתית ותרבותית. צריכת מזון, מגע מיני או פליטת פסולת - תופעות פיזיולוגיות המתקיימות בכל צורות עולם החי - נהפכים למוסדות המוסדרים על־ידי נורמות חברתיות ותרבותיות, וכך הם ממלאים לא רק תיפקודים ביולוגיים, אלא גם תיפקודים חברתיים ותרבותיים. שינויים בחילוף החומרים ובפעולות הבלוטות באורגניזם האנושי עשויים לעורר רעב או תשוקה מינית, אבל התרבות והחברה מכתיבות לאדם אילו סוגי מזון הוא רשאי לאכול, את ההקשר החברתי של האכילה או את השותפה המתאימה למגע מיני. יתר על כן, הדפוסים התרבותיים והחברתיים בפעילותו הפיזיולוגית של האדם עשויים להיות קובעים עד כדי כך שבמצבים ידועים הם עלולים לפעול בסתירה לצרכיו הביולוגיים הישירים של הפרט, עד כדי סיכון קיומו. רק אדם מסוגל להעדיף גוויעה ברעב על הפרת חוקי הכשרות, או להימנע ממגע מיני בגלל איסור מטויט על גילו. זיוון מרצון והינזרות ממין יכולים להתקיים רק כאשר המזון והמין ממלאים תיפקודים נוספים על מילוי צרכים פיזיולוגיים. לפיכך יש צורך בהבנת המשמעות והתפקיד של דפוסים חברתיים ותרבותיים, כדי להבהיר היבטים של ההוויה האנושית שהיו נותרים סתומים, אילמלא נחקרו מעבר למסגרת ההתיחסות הפיזיולוגית. הכאב הוא תופעה פיזיולוגית בסיסית, שאותה חקרו פיזיולוגים ונוירולוגים כגון הרולד וולף, ג'יימס הארדי, הלן גודל, צ.' ס. לואיס, ו. ק. ליבינגסטון ואחרים. בעזרת שיטות חקירה מתוחכמות ביותר, הם הצליחו להבהיר בעיות מסובכות בפיזיולוגיה של הכאב. היבטים רבים של תפיסת הכאב והתגובה עליו נחקרו במצבי ניסוי שהתבססו על הכנה קפדנית וציוד מסובך. החוקרים הללו הגיעו **למסקנה ש"מנקודת הראות הפיזיולוגית, הכאב מהווה תחושה בעלת חשיבות לקיומו העצמי של הפרט." תפקידו הביולוגי של הכאב הוא לעורר דפוסי תגובה מיוחדים המכוונים למניעת מגע עם גורם תחושה שלילי, המעמיד בסכנה את קיומו של הפרט. היבט זה של תפקיד הכאב זהה ביסודו אצל האדם ואצל שאר בעלי החיים.** אולם הפיזיולוגיה של הכאב והבנת שאר תיפקודיו הביולוגיים, אין בהן כדי להסביר היבטים אחרים של מה שנקרא בפי וולף, הארדי וגודל בשם חוויית הכאב, הכוללת לא רק את תחושת הכאב וכמה תגובות אוטומטיות, אלא גם כמה "מצבים תחושתיים הקשורים לכאב." אין בכך כדי להסביר, למשל, את קבלת ,הכאב העז הכרוך בעינויים, הנכללים בטקסי המעבר בחברות פרימיטיביות רבות, או את התגובות הרגשיות העזות של כמה פרטים לדקירה הקלה של מחט ההזרקה. בחברה האנושית, הכאב, כמו תופעות פיזיולוגיות רבות אחרות, רוכש משמעות חברתית ותרבותית המיוחדת לו, ובהתאם, אפשר להבין כמה מהתגובות לכאב לאור המשמעות הזאת. כפי שקבעו הדוקטורים הארדי, וולף וגודל בספרם האחרון, "... התרבות שבה מוצא האדם את עצמו מחוללת את ההשפעה המתנה בהווצרות דפוסי התגובה האישית לכאב... לידיעת העמדות הקבוצתיות לכאב יש חשיבות שאין ערוך לה בהבנת תגובתו של הפרט." כשמעיינים בכאב, יש להבחין בין כאב שמקורו בפרט עצמו, כאב שמקורו באחרים וכאב ספונטני. כאב שמקורו בפרט עצמו יוגדר ככאב שמטיל הפרט על עצמו בכוונה תחילה. הוא נוצר כאשר פוצע הפרט את עצמו מרצונו – למשל, הסתגפות. בדרך כלל יש לפציעות הללו תכלית המוגדרת על־ידי התרבות, כגון רכישת סטטוס נתון בחברה. אפשר לחזות בכך לא רק בתרבויות פרימיטיביות, אלא גם בחברות בנות ימינו ברמה תרבותית גבוהה. בגרמניה, למשל, נהגו חברי ארגוני סטודנטים או ארגונים צבאיים מסוימים לחתוך את פניהם בתער כדי לזכות בצלקות שיזהו אותם כחבריה של קבוצה חברתית מיוחדת. כאב שמקורו באחרים הוא כאב שנגרם לפרט במהלך פעילויות מקובלות וצפויות בתרבות (בלי קשר לשאלה אם הן נחשבות כחיוביות מבחינה נורמטיבית, או לא), כגון ספורט, קטטות, מלחמה וכדומה. לסוג זה שייך גם הכאב שגורם הרופא במהלך הטיפול הרפואי. כאב ספונטני מציין בדרך כלל את תחושת הכאב הנגרמת על־ידי מחלה או פציעה. מונח זה מכסה גם כאב שמקורו פסיכוגני. בני תרבויות שונות עשויים לגלות עמדות שונות כלפי צורות הכאב השונות. הללו. שתיים מהעמדות הללו אפשר לתאר כציפיה לכאב וכקבלת הכאב. הציפיה לכאב פרושה ראיית הכאב, כבלתי נמנע במצבים נתונים, כגון לידה, פעולות ספורט או קרב. קבלת הכאב מתאפיינת בנכונות לסבול כאב. עמדה זו מתגלית בעיקר כמרכיב בלתי נמנע במצבים המקובלים מבחינה תרבותית, כגון במהלך טקסי מעבר או כחלק מטיפול רפואי. הדוגמה הבאה תסייע להבהיר את ההבדלים בין הציפיה לכאב לבין קבלת הכאב: חבלי לידה הם כאבים צפויים, כחלק מתהליך הלידה, אבל בחברה אחת, כגון בארצות הברית, אין הכאב הזה מקובל, **ולכן נוקטים אמצעים שונים כדי לשכך אותו, ואילו בתרבויות אחרות, כגון בפולין, הכאב הזה אינו רק צפוי אלא גם מקובל, ולפיכך עושים רק מעט, או מאומה, לשיכוכו.** בדומה לכך, חברות המניחות דגש חזק על הישגים צבאיים מצפות לפצעי קרב ומקבלות אותם, ואילו תרבויות המדגישות ערכים פציפיסטיים עשויות לצפות לפציעות כאלה, אבל אינן מקבלות אותן. במחקר העמדות התרבותיות כלפי הכאב, חשוב להבדיל גם בין החשש מכאב וחרדת הכאב. החשש מכאב משקף את הנטיה להימנע מתחושת הכאב בתור שכזו, בלי קשר למקורו ובלי הבדל אם הוא מקובל או לא. חרדת הכאב, לעומת זאת, היא מצב חרדה המתעורר עקב ההתנסות בכאב, והמתמקד בהיבטים השונים של סיבות הכאב, במשמעות הכאב או בהשפעתו על שלומו של הפרט. יתר על כן, חברי תרבויות שונות עשויים להגיב בדרכים שונות, ככל שמדובר בהתנהגותם הגלויה, כלפי התנסויות שונות בכאב, והתנהגות זו מוכתבת לרוב על־ידי התרבות, הקובעת נורמות מיוחדות בהתאם לגיל, למין ולמעמד החברתי של הפרט. יש להביא בחשבון את העובדה שגורמים אחרים, מלבד הגורמים התרבותיים, משפיעים על התגובה לכאב ספונטני. גורמים אלה הם ההיבט הפאתולוגי של הכאב, המאפיינים הפיזיולוגיים הישירים של חוויית הכאב, כגון עוצמתו, משכו ואיכות תחושת הכאב, ולבסוף, אישיותו של הפרט. אף על פי כן, סברנו שבתהליך של חקירה קפדנית, נוכל לזהות את תפקידם של הרכיבים התרבותיים בחוויית הכאב, ### מערך המחקר בעריכת המחקר היינו מעוניינים לא רק בהיבטים התיאורטיים הטהורים של הממצאים, בתרומה אפשרית להבנת חוויית הכאב בכלל; לנגד עינינו ניצבה גם מטרה מעשית, והיא תרומה לתחום הרפואה, בקשר שבין הרופא והחולה, עשויות העמדות השונות כלפי הכאב למלא תפקיד חיוני, במיוחד במצבים שבהם סבור הרופא שהחולה מפריז בכאביו, בעוד שהחולה סבור שהרופא מזלזל בסבלותיו. הדברים יכולים לחול גם על בית חולים, שבו שונות העמדות של סגל הרופאים והאחיות כלפי הכאב, מעמדותיו של החולה, או כאשר הם מצפים לדפוס התנהגותי מסוים ההולם את הרקע התרבותי שלהם, ואילו החולה מציג דפוס התנהגותי כמקובל בתרבותו שלו. ההבדלים הללו עשויים למלא תפקיד חשוב בהערכת חוויית הכאב של הפרט, בטיפול בכאב בבית ובבית החולים, במתן סמים לשיכוך כאבים וכדומה. יתר על כן, צפינו שהמחקר הזה על הכאב יפתח בפנינו חלונות להתבוננות מקרוב בהיבטים מסוימים של הבריאות, החולי, הריפוי, האשפוז, הרפואה בכלל, וכן הלאה. לקידום המטרות הללו נערך פרוייקט מחקר בבית החולים לותיקי מלחמה נייטסבריג', בברונקס שבניו יורק, וארבע קבוצות אתנו־תרבותיות נבחרו לעיון **יסודי. הקבוצות הללו, כללו חולים יהודיים, איטלקיים, איריים ו"אמריקאים ותיקים."** שלוש מהקבוצות הללו - היהודים, האיטלקים והאירים – נבחרו משום שתוארו בפי אנשי הרפואה כקבוצות המפגינות הבדלים בולטים בתגובותיהן לכאב. האיטלקים והיהודים תוארו כבעלי נטיה "להפריז" בכאביהם, ואילו האירים תוארו לעתים קרובות כאנשים סטואיים המסוגלים לעמוד בכאבים עזים. הקבוצה הרביעית, "האמריקאים הותיקים," נבחרו משום שהערכים והעמדות של הקבוצה הזאת מושלים בכיפה בארץ, ומחזיקים בהם רבים מהעוסקים במקצועות הרפואה וכן רבים מצאצאי המהגרים, שבתהליך ההתערות שלהם בחברה האמריקאית נוטים לאמץ לעצמם דפוסי התנהגות אמריקאיים. את חברי הקבוצה הזאת אפשר להגדיר כלבנים, ילידי ארצות הברית, פרוטסטנטים בדרך כלל, שלפחות סביהם נולדו בארצות הברית ושאינם מזהים את עצמם עם שום קבוצה זרה, לאומית, חברתית או תרבותית. בית החולים לותיקי מלחמה נייטסבריג' נבחר משום שאוכלוסייתו משקפת בקירוב את הרכבה האתני של העיר ניו יורק, וכך נתאפשרה הגישה למידגם הולם של ארבע הקבוצות שנבחרו, וכן משום שקבוצות גיל שונות היו מיוצגות שם, מותיקי מלחמת העולם הראשונה, מלחמת העולם השניה ומלחמת קוריאה. במובן חשוב אחד לא היה בית החולים זה מתאים, שכן במסגרתו לא היתה אפשרות ממשית לחקור את ההבדלים בין המינים בעמדתם כלפי כאב. היבט זה של המחקר יטופל בעתיד, בבית חולים שיש בו אוכלוסיית נשים גדולה יותר. בעריכת המחקר, היינו מעוניינים בעיקר בגילוי קביעויות מסוימות בתגובות **העיקרית ששימשה באיסוף החומר היתה עריכת ראיונות עם חולים מקרב הקבוצות שנבחרו, תצפית על התנהגותם בשעת כאב ושיחות על המקרים השונים עם הרופאים, האחיות ואנשים אחרים הקשורים במישרין או בעקיפין בחוויית הכאב של הפרט.** בנוסף לראיוגות עם החולים, רואיינו גם חברים "בריאים" בקבוצות השונות, בשאלת יחסם לכאב, הואיל ולפי השערת המחקר המקורית, העמדות והתגובות שאותן מגלים חבריה של קבוצה תרבותית נתונה יהיו משותפות לכל חברי הקבוצה, גם אם אינם שרויים בכאבים, אם כי בשעת כאב יתבטאו העמדות הללו ביתר חריפות. בכמה מקרים ריאיינו החוקרים מישהו מבני משפחתו הקרובים של החולה, כדי לבדוק את דיווחו של החולה על כאביו ולברר מהן העמדות והתגובות של משפחתו של החולה כלפי חוויית הכאב שלו. הראיונות האלה, שהתבססו על סדרה של שאלות פתוחות, התמקדו בחוויות הכאב של המרואיינים בעבר ובהווה, אולם היו עוד תחומים רבים שנראו כחשובים להבנת החוויה הזאת. למשל, סברנו שתלונות על כאב עשויות למלא תפקיד חשוב בהשפעה על היחסים במשפחה ובסביבה החברתית הרחבה יותר. עוד סברנו שכדי להבין את דפוס התגובה הספציפי בהתגברות על כאב, השוב להכיר היבטים מסוימים של גידול הילדים בתרבות שבה מדובר, את היחסים **בין הורים לילדיהם, את תפקיד גרימת הכאב בהענשה, את עמדתם של חברים שונים במשפחה כלפי כאב צפוי ומקובל, וכן הלאה.** הראיונות הוקלטו והועתקו כלשונם לשם אנליזה מפורט. הראיונות נמשכו בדרך כלל כשעתיים, משום שהזמן הוגבל על־ידי מצבו של המרואיין, מספר תשובותיו לשאלות ואיכותן. במקרי הצורך, נערכו ראיונות חוזרים. ברוב המקרים באו, לאחר הראיון, שיחות לא פורמליות עם החולה ותצפיות בהתנהגותו בבית החולים. המידע שנאסף בראיונות גדון בשיחות עם אנשי הסגל הרפואי, במיוחד במה שנוגע להיבטים הרפואיים של הבעיה, וזאת כדי לקבל את הערכותיהם לגבי חוויית הכאב של החולה. המידע הנוגע לאישיותו של החולה עומת מול תוצאות מבדקים פסיכולוגיים שערכו אנשי הסגל הפסיכולוגי של בית החולים, במידה שהיו נתונים כאלה. הדיון בחומר המוצג במאמר זה מתבסס על ראיונות עם 103 משיבים, כולל 87 חולים מאושפזים הסובלים מכאבים ועוד 16 מרואיינים בריאים. ההתפלגות לפי הרקע האתני־תרבותי היתה כדלקמן: "אמריקאים ותיקים," 26; איטלקים, 24; יהודים, 31; אירים, 11; אחרים, 11.* בנוסף לכך התקיימו הראיונות המשניים והשיחות שהוזכרו לעיל, עם בני משפחה, רופאים, אחיות ואחרים מסגל בית החולים. בכל הנוגע לסיבות הפאתולוגיות של הכאב, שייך רוב המרואיינים לקבוצת הסובלים ממחלות נוירולוגיות, בעיקר חווזת חוליות ודלקות בעמוד השדרה. ההתמקדות בקבוצת חולים הסובלים מפאתולוגיה דומה איפשרה לגו לבדוק את התגובות לכאב ספונטני המאפיין קבוצת מחלות אחת. עם זאת, רואיינו **הדיון. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .** **כאב אצל חולים ממוצא יהודי ואיטלקי** כפי שכבר הוזכר, היהודים והאיטלקים נבחרו בעיקר משום שראיונות עם מומחי רפואה הצביעו על כך שהם מגלים תגובות דומות לכאב. חקירת הדמיון הזה **איפשרה לבדוק הנחה מקובלת למדי, לאמור, שתגובות דומות מעידות על עמדות דומות. ההבדלים בין התרבות האיטלקית והיהודית גדולים די הצורך להצביע על כך שאם העמדות נובעות מדפוסים תרבותיים, יהיו גם הן שונות, חרף הדמיון לכאורה שבהתנהגות הגלויה.** חברי שתי הקבוצות תוארו כרגשניים מאוד בתגובתם לכאב. הם תוארו כנוטים להפריז בחוויית הכאב שלהם וכרגישים מאוד לכאבים. כמה רופאים הביעו את דעתם שליהודים ולאיטלקים סף כאב נמוך מזה של חברי קבוצות אחרות, וכי הוא נמוך ביח מזה של חברי הקבוצה האתנית הקרויה נורדית. קביעה כזו מעידה על אי הבנה מסוימת לגבי מושג סף הכאב. לדברי אנשים שחקרו את השאלה, כגון הרולד וולף ועמיתיו, סף הכאב זהה פחות או יותר אצל כל בני האדם, בלי קשר ללאומיות, למין או לגיל. במהלך המחקר אומתה במידה רבה ההתרשמות הכללית של הרופאים, לאור חומר הראיונות והתצפיות בהתנהגות החולים, אולם עיון קל בראיונות מגלה מיד שגם אם התגובות לכאב דומות לכאורה, העמדות המצויות בשרשיהן שונות אצל שתי הקבוצות. החולים ממוצא איטלקי התיחסו במישרין לחוויית הכאב, **ומה. שהציק להם היה תחושת הכאב הממשית שבה התנסו במצב הנתון, ואילו עניינם של חולים ממוצא יהודי התמקד בראש וראשונה במשמעות האבחונית של הכאב, בהתיחס לבריאותם, לשלומם, ובסופו של דבר, לשלום משפחותיהם.** החולה האיטלקי הביע בהתנהגותו ובתלונותיו את המצוקה שגרם לו הכאב בתור שכזה, והפגין את רגשותיו באשר להשפעתה של חוויית הכאב על מצבו הישיר מבחינת תעסוקה, מצב כלכלי וכדומה; החולה היהודי הביע בראש וראשונה את דאגותיו וחרדותיו ביחס למידה שבה הצביע הכאב על סכנה לבריאותו. ראוי להזכיר בהקשר זה שאחת המלים שבהן השתמשו היהודים לתאור כאב עז היא יסורים [כך במקור], מלה המתארת גם דאגות וחרדות. עמדותיהם של חולים איטלקיים ויהודיים כלפי סמים משככי כאבים יכולות לשמש לציון עמדחם כלפי הכאב. כשכואב לאיטלקי, הוא מבקש לשכך את כאביו ודואג בעיקר להשפעתם המשככת של הסמים שניחנו לו. ברגע שחלף הכאב, שוכח החולה האיטלקי בנקל את מכאוביו ונעשה שמח וטוב לב, החולה היהודי, לעומת זאת, אינו להוט בדרך כלל לקבל את הסם, ומסביר את חששו זה בדאגתו מפני השפעת הסם על בריאותו בכלל. הוא חושש מפני התמכרות לסמים משככים. יתר על כן, הוא סבור שהסם משכך את הכאבים רק זמנית, ואינו מרפא את המחלה הגורמת לכאבים. אחיות ורופאים מסרו על מקרים שבהם העלים החולה את הגלולה שניתנה לו כדי להקל על כאביו, והעדיף לסבול. הדיווחים הללו אומתו בראיונות עם החולים. בתצפיות התגלה גם שחולים יהודיים רבים המשיכו, אחרי שנרגעו כאביהם, בהתנהגות מדוכדכת ומודאגת כפי שהיתה קודם, משום שחשו שאף כי הכאב עבר לפי שעה, הוא עשוי לחזור כל עוד לא נרפאו סופית ממחלתם. מתצפיות אלה עולה שכאשר מטפלים בחולה איטלקי ובחולה יהודי ה סובלים מכאבים, חשוב יותר במקרה הראשון לשכך את הכאב,