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Lineamientos Técnicos y Manual de Vacunación VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE Septiembre 2024 Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN AUTORIDADES Presidente de la Nación Javier Milei Ministro de Salud de la Nación Mario Russo Secretario de Acceso y Equidad en Salud Pablo Enrique Bertoldi Hepburn Subsecretario de Planificación y Programación Sanitaria Hernán Cohen Arazi Este lineamiento técnico y manual de vacunación contó con la colaboración de los equipos téc- nicos pertenecientes al Ministerio de Salud de la Nación: Dirección de Epidemiología, Dirección de Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores y Dirección de Economía de la Salud. Asimismo, incluye definiciones establecidas por la Comisión Nacional de Seguridad en Vacunas (CoNaSeVa). Participaron de su revisión referentes provinciales del Programa Ampliado de Inmunizaciones. 2 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN ÍNDICE Introducción................................................................................................................... P.4 Carga de enfermedad.............................................................................................. P.4 Estrategia de gestión integrada de arbovirosis......................................... P.7 Vacunación contra el dengue en Argentina.............................................. P.10 Proceso de evaluación de la estrategia nacional de vacunación con- tra el dengue................................................................................................................ P.10 Vacuna tetravalente contra el dengue del laboratorio Takeda....... P.13 Estrategia focalizada de vacunación contra el dengue coordinada por el nivel nacional................................................................................................. P.18 Características de la vacuna, esquemas y vías de administración...... P.19 Vacunación luego de la infección por dengue........................................ P.25 Acciones para optimizar la vacunación....................................................... P.26 Pasos para la preparación.................................................................................... P.27 Registro de dosis aplicadas................................................................................ P.30 Trazabilidad.................................................................................................................. P.32 Vigilancia de Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación o Inmunización (ESAVI)............................................................................................. P.32 Anexo 1: Nota técnica sobre la definición de la población objetivo y la priorización de departamentos.................................................................. P.34 Anexo 2: Microplanificación de la estrategia de vacunación contra el dengue........................................................................................................................... P.40 Anexo 3: Vacunación de personas con antecedente de alergia y ma- nejo de anafilaxia..................................................................................................... P.44 3 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN INTRODUCCIÓN El dengue se considera un problema de salud pública emergen- te de interés internacional ya que se ha reconocido en las últimas décadas la tendencia incremental en la magnitud de este even- to y su rápida expansión geográfica hacia nuevos territorios. Esta enfermedad ocurre por infección por el virus dengue, de la fami- lia Flaviviridae, del que se han identificado cuatro serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. El virus es transmitido por la picadura de mosquitos del género Aedes. La infección por un serotipo específi- co confiere una inmunidad homóloga a largo plazo para el serotipo infectante y una inmunidad heteróloga temporal para el resto de los tres serotipos, la cual puede variar entre seis meses hasta dos años.1,2 La infección por dengue abarca un gran espectro clínico que incluye la infección asintomática, el dengue sin signos de alarma, el dengue con signos de alarma y el dengue grave.3 CARGA DE ENFERMEDAD A nivel mundial, el dengue se distribuye de manera heterogénea, presentándose en las zonas ecuatoriales de manera endémica, en tanto en los trópicos se expresa como ciclos epidémicos depen- dientes de las condiciones climáticas (humedad y temperatura al- canzadas) y el grado de urbanización. La incidencia de la infección por dengue se encuentra en aumento en el mundo, con aproxima- damente entre 100 y 400 millones de casos por año que se concen- tran en Asia, América Latina y África. En los últimos años, ha sido evi- dente el desplazamiento de las fronteras de las áreas endémicas y el aumento de la frecuencia, magnitud y expansión geográfica de las epidemias cíclicas.4 En la región de las Américas, el mosquito Aedes aegypti está presente en casi todos los países y el dengue es actual- mente la arbovirosis de mayor relevancia. Durante el año 2024, casi el 80% de los casos del mundo se presentaron en América Latina reportándose 11.062.674 casos sospechosos de dengue (incidencia 1 Whitehead, S., Blaney, J., Durbin, A. et al. (2007) Prospects for a dengue virus vaccine. Nat Rev Microbiol 5, 518–528. 2 Montoya M, Gresh L, Mercado JC, Williams KL, Vargas MJ, Gutierrez G, et al. (2013) Symptomatic Versus Inapparent Outcome in Repeat Dengue Virus Infections Is Influenced by the Time Interval between Infections and Study Year. PLoS Negl Trop Dis 7(8): e2357. 3 Organización Mundial de la Salud (2024) WHO position paper on dengue vaccines. disponible en: https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/policies/position-papers/ dengue 4 Brady OJ, Gething PW, Bhatt S, Messina JP, Brownstein JS, Hoen AG, Moyes CL, Farlow AW, Scott TW, Hay SI (2012) Refining the global spatial limits of dengue virus transmission by eviden- ce-based consensus. PLoS Negl Trop Dis. 6(8):e1760. doi: 10.1371/journal.pntd.0001760. Epub 2012 Aug 7. PMID: 22880140; PMCID: PMC3413714) 4 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN acumulada de 1.158 casos por 100.000 hab). Esta cifra representa un incremento de 234% en comparación al mismo periodo del 2023 y 418% con respecto al promedio de los últimos 5 años, representan- do la mayor epidemia de dengue de los últimos años. 5 En Argentina, el dengue se presenta con tendencia incremental y progresiva expansión geográfica, con tres importantes epide- mias en el último tiempo, en las temporadas 2015/2016, 2019/2020 y 2022/2023. Su distribución territorial ha sido heterogénea, habién- dose reportado las tasas de incidencia acumulada más altas de los últimos años en las regiones del Noreste Argentino (NEA), Noroeste Argentino (NOA) y Centro6. Durante la temporada 2023-2024, que abarca desde el 30 de julio de 2023 (SE 31) al 27 de julio de 2024 (SE 30), se han notificado 583.297 casos de dengue (95% autóctonos), de los cuales 566.015 (97%) corresponden al año 2024. Esto represen- ta más de tres veces los casos registrados en la misma temporada anterior 2022/2023 y más de ocho veces lo registrado en el mismo período en 2019/2020. La incidencia acumulada para la temporada fue de 1.239 casos por cada 100.000 habitantes. La región del Centro aportó el mayor número de casos (60,2%), seguido por el NOA (27,7%) y el NEA (10%), mientras que las regiones Cuyo y Sur apor- taron el 2,2%. En el mismo período, 1.638 casos fueron clasificados como dengue grave (0,28%) en 20 jurisdicciones, y se registraron 419 casos fallecidos en 18 jurisdicciones. La letalidad global durante la temporada fue de 0,072%. 5 Organización Panamericana de la Salud (2024) Informe de situación No 29. Situación epidemio- lógica del dengue en las Américas. Semana epidemiológica 29, 2024 - OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (paho.org) 6 Rapaport, S.; Mauriño, M.; Morales, M.A.; Fabbri, C.; Luppo, V.; Buyayisqui, M.P.; Varela, T.; Giovacchini, C.; Urueña, A. Epidemiology of Dengue in Argentina during the 2010/11 to 2019/20 Seasons: A Contribution to the Burden of Disease. Trop. Med. Infect. Dis. 2024, 9, 45. Disponible en: https://www.mdpi.com/2414-6366/9/2/45 5 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Casos de dengue por semana epidemiológica (incluye autócto- nos, importados y en investigación) en temporadas epidémicas. Argentina. 2015-2024. Fuente: Área de Vigilancia de la Salud de la Dirección de Epidemiología en base a información proveniente del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0). La incidencia acumulada más elevada se observa en personas entre 20 y 29 años, seguida por 30 a 39 y 10 a 19 años. La incidencia más baja se registra en los mayores de 80 años y los menores de 10. Los casos fallecidos se registraron en todos los grupos de edad, con la mayor tasa de mortalidad en los mayores de 80 años seguidos por 70 a 79, 60 a 69 y 50 a 59 años, con una mediana de edad de 49 años. 6 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Casos de dengue: Incidencia acumulada y mortalidad cada 100.000 habitantes según grupo de edad. SE 31/2023 a SE 30/2024. Argentina. Fuente: Área de Vigilancia de la Salud de la Dirección de Epidemiología en base a información proveniente del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0). Cabe destacar que desde la temporada 2022/2023 se instaló la cir- culación viral persistente en el NEA, se produjo un acortamiento del periodo interbrote y se extendió la circulación viral autóctona a to- das las regiones del país.7 ESTRATEGIA DE GESTIÓN INTEGRADA DE ARBOVIROSIS La gestión integrada (EGI-Arbovirosis) es un modelo metodológi- co para la planificación, organización, ejecución, el seguimiento y la evaluación de estrategias orientadas a la vigilancia, prevención y el control de las enfermedades arbovirales con una visión integrada, intra e interinstitucional, multidisciplinaria y transectorial.8 7 MSAL. Boletín Epidemiológico Nacional. 2024; 707 (SE22). Disponible en: https://www.argenti- na.gob.ar/salud/boletin-epidemiologico-nacional/boletines-2024 8 Organización Panamericana de la Salud. Estrategia de gestión integrada para la prevención y el control de las enfermedades arbovirales en las Américas. 2019. Disponible en: https://www.paho. org/es/documentos/estrategia-gestion-integrada-para-prevencion-control-enfermedades-arbo- virales-americas 7 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Estrategia de gestión integrada dengue y otras arbovirosis. Componentes, ejes transversales y factores facilitadores. Fuente:https://www.paho.org/es/temas/dengue/estrategia-gestion-integrada-para-preven- cion-control-dengue Una de las principales medidas para controlar y prevenir la trans- misión del dengue es el control de vectores. El Aedes aegypti es el principal vector del virus del dengue pero también del virus de la fiebre amarilla en su ciclo urbano, el virus de la fiebre chikungunya y del Zika también, lo que requiere intensificación de acciones de control y prevención. Estas acciones, junto con el diagnóstico opor- tuno y la atención adecuada de los casos, ayudan a reducir la mor- bimortalidad por dengue y otras arbovirosis. El mosquito Aedes aegypti está ampliamente distribuido en el país y está, actualmente, en un proceso de expansión territorial como consecuencia del cambio climático que genera condiciones am- bientales favorables para su desarrollo y proliferación. Otros factores que favorecen dicha expansión son el crecimiento desordenado de los centros urbanos y debilidades en infraestructura y servicios sa- nitarios básico, como el suministro regular y continuo de agua (ac- ceso a red pública de agua corriente) y la recolección y disposición 8 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN adecuada de residuos sólidos (acceso a desagüe y descarga de agua del inodoro a red pública).9, 10 En este contexto, resulta funda- mental intensificar las estrategias de prevención vectorial a partir del compromiso de la población y la conformación de redes que permitan la eliminación de los potenciales criaderos del mosquito, dado que es una especie que coloca sus huevos en las paredes de contenedores artificiales que pueden acumular agua. El plan nacional de preparación y respuesta integral a epidemias de dengue y otras enfermedades arbovirales es un insumo orien- tador para delinear acciones de prevención y control en los diferen- tes niveles de gestión: nacional, jurisdiccional y local. En este marco, las acciones se sitúan en cuatro fases: una de preparación (que se lleva a cabo en el período entre epidemias), una de alerta temprana (que comienza con la detección de un aumento en el registro de casos), una de respuesta a la epidemia (que se activa durante el mo- mento de mayor circulación del virus) y una de recuperación (que se centra en evaluar el proceso, restaurar el sistema y prepararse para futuros brotes).11 9 Tapia-López, E., Bardach, A., Ciapponi, A., Alcaraz, A., García-Perdomo, H. A., Ruvinsky, S., & Belizán, M. (2019). Experiencias, barreras y facilitadores en la implementación de intervenciones de control del Aedes aegypti en América Latina y Caribe: estudio cualitativo. Cadernos De Saúde Pública, 35(5). 10 López MS, Gómez AA, Müller GV, Walker E, Robert MA, Estallo EL. Relationship between Climate Variables and Dengue Incidence in Argentina. Environ Health Perspect. 2023 May;131(5):57008 11 MSAL. Plan de preparación y respuesta integral a Epidemias de Dengue y otras Enfermedades Arbovirales. Año 2024. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/salud/dengue/ plan-estrategico-de-prevencion-y-control-de-dengue-2024-2025 9 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN VACUNACIÓN CONTRA EL DENGUE EN ARGENTINA En abril de 2023, la vacuna QDENGA® del laboratorio Takeda fue aprobada en Argentina por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) para per- sonas a partir de los 4 años de edad, con un esquema de dos dosis separadas de tres meses. Esta vacuna se comercializa en nuestro país desde octubre del año 2023. Durante el año 2024, dado el contexto epidemiológico menciona- do, diferentes gobiernos provinciales implementaron estrategias de vacunación pública contra el dengue. A su vez, diversas prepagas y entidades de la seguridad social han incorporado mecanismos para la cobertura de esta prestación a sus afiliados. PROCESO DE EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA NACIONAL DE VACUNACIÓN CONTRA EL DENGUE Desde finales del año 2022, la Comisión Nacional de Inmunizaciones (CoNaIn)12, 13 del Ministerio de Salud de la Nación (MSAL), a través de un grupo de trabajo que incluye a especialistas en la temática, junto a la Dirección de Epidemiología, la Dirección de Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores, el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas “Dr. Julio I. Maiztegui” (INEVH), el Instituto Nacional de Medicina Tropical (INMET), la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y la Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero (SLAMVI), analizó la recomendación de la in- corporación de una vacuna contra el dengue en el marco de la es- trategia integrada EGI-Arbovirus como parte de las intervenciones sanitarias que contribuyen a reducir el impacto de la enfermedad en nuestro país. Este análisis consideró distintos aspectos tales como la información 12 MSAL. Vacuna contra Dengue: Situación actual y Grupo de Trabajo. Presentación a CoNaIn del 03/08/2023. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/evaluacion-madu- rez-nitag-autoevaluacion-conain.pdf 13 MSAL. Vacuna contra Dengue Posición del grupo de trabajo. Presentación a CoNaIn del 09/11/2023. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/conain-09-11-23-vacu- na-contra-dengue-posicion-grupo-de-trabajo.pdf 10 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN científica sobre las vacunas contra el dengue en una fase de desa- rrollo avanzado o comercialmente disponibles, las necesidades del sistema de salud y de las personas que podrían potencialmente be- neficiarse de esta intervención. Por este motivo, fue requisito contar con información de calidad que permitiera valorar el potencial im- pacto de una estrategia de vacunación como una intervención de salud pública. A lo largo del 2023, a través de revisiones bibliográficas, reuniones con los laboratorios productores y el análisis epidemiológico per- manente a distintos niveles, el grupo de trabajo discutió la informa- ción correspondiente a tres vacunas tetravalentes contra el dengue en una fase de desarrollo avanzado o comercialmente disponibles (DENGVAXiA® del laboratorio Sanofi Pasteur, Butantan® del labo- ratorio MSD/NIH y QDENGA® del laboratorio Takeda) en función de las necesidades del sistema de salud y de las personas que podrían beneficiarse de esta intervención.14 En este sentido, tras el proceso de evaluación se pudo identificar la potencial utilidad de las vacu- nas analizadas. 15 En noviembre de 2023, la CoNaIn recomendó que, de implemen- tarse la vacunación tetravalente contra el dengue, debe hacerse a través de una estrategia focalizada a nivel departamental conside- rando escenarios de alta transmisibilidad de la enfermedad como una intervención más de la EGI-Arbovirus.16 Para determinar qué departamento puede beneficiarse mayormente del insumo, avaló el uso de indicadores tales como la incidencia acumulada, densi- dad poblacional, determinantes sociales de la salud, acceso a una atención de calidad y otros que se relacionen a la incorporación de este insumo a la estrategia más general de control de arbovirosis.17 14 MSAL. Vacuna contra Dengue: Situación actual y Grupo de Trabajo. Presentación a CoNaIn del 03/08/2023. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/evaluacion-madu- rez-nitag-autoevaluacion-conain.pdf 15 En nuestro país, la incorporación de una nueva vacuna como estrategia de salud pública es producto de una evaluación cuidadosa llevada a cabo por un grupo de especialistas en la te- mática. Cada vacuna es ponderada no sólo en función de su eficacia (cómo actúa la vacuna en estudios clínicos), seguridad (si causa o no daño a la salud) y efectividad (cómo actúa en el mundo real), sino además del probable impacto sanitario, social, ético y económico frente a su incorporación en escenarios epidemiológicos concretos. 16 MSAL. Vacuna contra Dengue Posición del grupo de trabajo. Presentación a CoNaIn del 09/11/2023. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/conain-09-11-23-vacu- na-contra-dengue-posicion-grupo-de-trabajo.pdf 17 Para más información ver: https://www.argentina.gob.ar/noticias/ salud-presento-el-plan-de-trabajo-para-el-abordaje-integral-del-dengue-2024-2025 11 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad por dengue en Argentina, siguiendo las recomendaciones de la CoNaIn18, el Ministerio de Salud de la Nación ha definido en mayo de 2024 avan- zar en una política integral para el abordaje del dengue para for- talecer las acciones de prevención durante todo el año y frente a la próxima temporada, incluyendo una estrategia de vacunación focalizada en zonas de alta circulación histórica, en diálogo con las provincias y a partir de la transferencia de recursos por cumpli- miento de metas. La estrategia focalizada de vacunación conducida por el nivel na- cional tiene como población objetivo las personas de 15 a 39 años que residen en departamentos priorizados según carga histórica de enfermedad, densidad poblacional y otros indicadores socio-sa- nitarios. Se avanzará por etapas iniciando con la población de 15 a 19 años, de acuerdo con la disponibilidad de vacunas y según las estrategias ya implementadas por las jurisdicciones. Es fundamen- tal el comienzo antes del período de mayor circulación viral para completar el esquema previsto, dado que no hay datos actuales disponibles sobre la eficacia de campañas reactivas para el control de brotes o epidemias. Esta estrategia debe acompañarse de una vigilancia intensificada de la seguridad de la vacuna y en el desarro- llo de estudios económicos y de efectividad. Ver Anexo 1: Nota técnica sobre la definición de la población objetivo y la priorización de departamentos. 18 MSAL. Vacuna contra Dengue Posición del grupo de trabajo. Presentación a CoNaIn del 11/04/2024. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/salud/inmunoprevenibles/ actas-y-presentaciones-de-las-reuniones-conain/actas-reuniones-conain-2024 12 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE DEL LABORATORIO TAKEDA La vacuna TAK-003, inicialmente desarrollada por la Universidad Mahidol (Tailandia) y patrocinada por el laboratorio Takeda, es la va- cuna posteriormente comercializada bajo el nombre QDENGA®. La evidencia respalda la respuesta inmune y la eficacia clínica de esta vacuna contra el dengue en niños, niñas y adolescentes. Los datos de seguridad disponibles sugieren que TAK-003 también puede usarse en personas adultas hasta los 60 años. Sin embargo, la falta de evidencia directa para desenlaces clínicos en adultos mayores y las potenciales preocupaciones sobre su eficacia y seguridad a largo plazo (en especial para los serotipos DENV-3 y DENV-4, de baja cir- culación en Latinoamérica) justifican la realización de más estudios. Inmunogenicidad Los estudios de inmunogenicidad mostraron que a diferencia de la infección natural por DENV, la vacuna tetravalente provoca me- moria celular de tipo B tetravalente. Es decir, los 4 componentes de TAK-003 contribuyen a dicha respuesta después de la vacuna- ción.19,20 Esto es apoyado por ensayos clínicos de fase II que eviden- ciaron que en personas de 4 a 16 años residentes de áreas endé- micas, independientemente del número de dosis, TAK-003 indujo respuestas inmunitarias contra los cuatro serotipos del dengue, sin importar el estatus previo de infección, que persistieron durante al menos 48 meses después de la vacunación. La respuesta inmune fue mayor para el serotipo DENV-2.21,22 Eficacia clínica La vacuna TAK-003 mostró alta eficacia contra el dengue confirmado virológicamente y la hospitalización por dengue en estudios clínicos 19 Sharma M, Glasner DR, Watkins H, Puerta-Guardo H, Kassa Y, Egan MA, Dean H, Harris E. Magnitude and Functionality of the NS1-Specific Antibody Response Elicited by a Live-Attenuated Tetravalent Dengue Vaccine Candidate. J Infect Dis. 2020 Mar 2;221(6):867-877 20 Michlmayr D, Andrade P, Nascimento EJM, Parker A, Narvekar P, Dean HJ, Harris E. Characterization of the Type-Specific and Cross-Reactive B-Cell Responses Elicited by a Live- Attenuated Tetravalent Dengue Vaccine. J Infect Dis. 2021 Feb 3;223(2):247-257. 21 Sáez-Llorens X, Tricou V, Yu D, Rivera L, Tuboi S, Garbes P, Borkowski A, Wallace D. Safety and immunogenicity of one versus two doses of Takeda’s tetravalent dengue vaccine in children in Asia and Latin America: interim results from a phase 2, randomised, placebo-controlled study. Lancet Infect Dis. 2017 Jun;17(6):615-625. 22 Tricou V, Sáez-Llorens X, Yu D, Rivera L, Jimeno J, Villarreal AC, Dato E, Saldaña de Suman O, Montenegro N, DeAntonio R, Mazara S, Vargas M, Mendoza D, Rauscher M, Brose M, Lefevre I, Tuboi S, Borkowski A, Wallace D. Safety and immunogenicity of a tetravalent dengue vaccine in children aged 2-17 years: a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet. 2020 May 2;395(10234):1434-1443. 13 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN realizados en personas de 4 a 16 años que viven en áreas endémicas. Para las personas de 17 a 60 años, la eficacia clínica se ha inferido de la observada en personas de 4 a 16 años, extrapolando los datos de inmunogenicidad.23 No hay datos sobre eficacia clínica en personas mayores de 60 años y limitados para personas con afecciones médi- cas crónicas. Respecto al grupo de 4 a 16 años residentes de áreas endémicas, los datos del ensayo clínico de fase III (DEN-301) aleatorizado, controla- do con placebo, doble ciego, realizado en 5 países de América Latina (Brasil, Colombia, República Dominicana, Nicaragua, Panamá) y 3 paí- ses de Asia (Sri Lanka, Tailandia, Filipinas), permitió evaluar la eficacia general de la vacuna contra el síndrome febril por dengue confirmado por PCR y la hospitalización por dengue confirmado por PCR hasta los 48 meses de seguimiento a traves de vigilancia activa.24,25,26 Se aleato- rizó a un total de 20.099 personas a recibir TAK-003 o placebo (propor- ción 2:1), independientemente de la infección previa por dengue. Los resultados mostraron que la eficacia clínica de TAK-003 contra el dengue varió según la gravedad de la enfermedad, el estado serológi- co previo, el serotipo y el tiempo de evolución de aplicada la vacuna. En el análisis anual hasta cuatro años y medio después de la segunda do- sis, la eficacia clínica para prevenir síndrome febril por dengue confir- mado por PCR fue mostrada para los cuatro serotipos en personas se- ropositivas para dengue al inicio del estudio, con valores variables para cada serotipo a predominio de DENV-2. En las personas con serología basal negativa, se mostró una eficacia clínica para prevenir síndrome febril por dengue confirmado por PCR para DENV-1 y, sobretodo para DENV-2, pero no se demostró para DENV-3 y no pudo evaluarse para DENV-4 debido a la menor incidencia de casos. 23 LeFevre I, Bravo L, Folschweiller N, Medina EL, Moreira ED Jr, Nordio F, Sharma M, Tharenos LM, Tricou V, Watanaveeradej V, Winkle PJ, Biswal S. Bridging the immunogenicity of a tetrava- lent dengue vaccine (TAK-003) from children and adolescents to adults. NPJ Vaccines. 2023 May 25;8(1):75. 24 Biswal S, Reynales H, Saez-Llorens X, Lopez P, Borja-Tabora C, Kosalaraksa P, Sirivichayakul C, Watanaveeradej V, Rivera L, Espinoza F, Fernando L, Dietze R, Luz K, Venâncio da Cunha R, Jimeno J, López-Medina E, Borkowski A, Brose M, Rauscher M, LeFevre I, Bizjajeva S, Bravo L, Wallace D; TIDES Study Group. Efficacy of a Tetravalent Dengue Vaccine in Healthy Children and Adolescents. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):2009-2019. 25 Biswal S, Borja-Tabora C, Martinez Vargas L, Velásquez H, Theresa Alera M, Sierra V, Johana Rodriguez-Arenales E, Yu D, Wickramasinghe VP, Duarte Moreira E Jr, Fernando AD, Gunasekera D, Kosalaraksa P, Espinoza F, López-Medina E, Bravo L, Tuboi S, Hutagalung Y, Garbes P, Escudero I, Rauscher M, Bizjajeva S, LeFevre I, Borkowski A, Saez-Llorens X, Wallace D; TIDES study group. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in healthy children aged 4-16 years: a randomised, place- bo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020 May 2;395(10234):1423-1433. 26 Rivera L, Biswal S, Sáez-Llorens X, Reynales H, López-Medina E, Borja-Tabora C, Bravo L, Sirivichayakul C, Kosalaraksa P, Martinez Vargas L, Yu D, Watanaveeradej V, Espinoza F, Dietze R, Fernando L, Wickramasinghe P, Duarte MoreiraJr E, Fernando AD, Gunasekera D, Luz K, Venâncioda Cunha R, Rauscher M, Zent O, Liu M, Hoffman E, LeFevre I, Tricou V, Wallace D, Alera M, Borkowski A. Three-year Efficacy and Safety of Takeda’s Dengue Vaccine Candidate (TAK-003). Clin Infect Dis. 2022 Aug 24;75(1):107-117. 14 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN De esta forma, es posible que no se obtenga una protección contra to- dos los serotipos del DENV en todas las personas vacunadas, pudien- do ademas disminuir en el tiempo. Se recomienda continuar con las medidas de protección personal contra las picaduras de mosquitos despues de la vacunación. Las personas deben consultar a un servi- cio de salud en caso de desarrollar síntomas compatibles con dengue. Eficacia de la vacuna TAK-003 para prevenir síndrome febril por dengue confirmado por PCR y la hospitalización por dengue confirmado por PCR según estado serológico basal para den- gue a 30 días de aplicada la segunda dosis en personas de 4 a 16 años de países endémicos. Estudio DEN-301. Intervalos anuales. Eficacia clínica para Eficacia clínica para prevenir síndrome prevenir hospitali- febril por dengue zación por dengue confirmado por PCR confirmado por (IC 95%) PCR (IC 95%) N = 19,021 (a) N = 19,021 (a) Año 1 (b) Global 80.2 (73.3, 85.3) 95.4 (88.4, 98.2) Según serología basal - Seropositivo 82.2 (74.5, 87.6) 94.4 (84.4, 98.0) - Seronegativo 74.9 (57.0, 85.4) 97.2 (79.1, 99.6) Año 2 (c) Global 56.2 (42.3, 66.8) 76.2 (50.8, 88.4) Según serología basal - Seropositivo 60.3 (44.7, 71.5) 85.2 (59.6, 94.6) - Seronegativo 45.3 (9.9, 66.8) 51.4 (-50.7, 84.3) Año 3 (d) Global 45.0 (32.9, 55.0) 70.8 (49.6, 83.0) Según serología basal - Seropositivo 48.7 (34.8, 59.6) 78.4 (57.1, 89.1) - Seronegativo 35.5 (7.4, 55.1) 45.0 (-42.6, 78.8) Año 4 (e) Global 62.8 (41.4, 76.4) 96.4 (72.2, 99.5) Según serología basal - Seropositivo 64.1 (37.4, 79.4) 94.0 (52.2, 99.3) - Seronegativo 60.2 (11.1, 82.1) No provista (a) El número de personas evaluadas en cada año es diferente; (b) El año 1 se refiere a 11 meses que comienzan 30 días después de la segunda dosis; (c) El año 2 se refiere a 13 a 24 meses des- pués de la segunda dosis; (d) El año 3 se refiere a 25 a 36 meses después de la segunda dosis.; (e) El año 4 se refiere a 37 a 48 meses después de la segunda dosis. Fuente: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/qdenga Eficacia de la vacuna TAK-003 para prevenir el síndrome febril 15 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN por dengue confirmado por PCR y la hospitalización por den- gue confirmado por PCR general y según estado serológico ba- sal para dengue global y según serotipo desde la primera dosis hasta 54 meses después de la segunda dosis en personas de 4 a 16 años de países endémicos. Estudio DEN-301. Eficacia clínica Eficacia clínica para prevenir sín- para prevenir TAK-003 Placebo drome febril por TAK-003 Placebo hospitalización n/N n/N dengue confir- n/N n/N por dengue con- mado por PCR (IC firmado por PCR 95%) (a) (IC 95%) (a) General 442/13,380 547/6,687 61.2 (56.0, 65.8) 46/13,380 142/6,687 84.1 (77.8, 88.6) Seronegativo inicial, N=5,546 Global 147/3,714 153/1,832 53.5 (41.6, 62.9) 17/3,714 41/1,832 79.3 (63.5, 88.2) DENV-1 89/3,714 79/1,832 45.4 (26.1, 59.7) 6/3,714 14/1,832 78.4 (43.9, 91.7) DENV-2 14/3,714 58/1,832 88.1 (78.6, 93.3) 0/3,714 23/1,832 100 (88.5, 100) (b) DENV.3 36/3,714 16/1,832 -15.5 (-108.2, 35.9) 11/3,714 3/1,832 -87.9 (-573.4, 47.6) DENV-4 12/3,714 3/1,832 -105.6 (-628.7, 42.0) 0/3,714 1/1,832 NP (c) Seropositivo inicial, N=14,517 Global 295/9,663 394/4,854 64.2 (58.4,69.2) 29/9,663 101/4,854 85.9 (78.7, 90.7) DENV-1 133/9,663 151/4,854 56.1 (44.6, 65.2) 16/9,663 24/4,854 66.8 (37.4, 82.3) DENV-2 54/9,663 135/4,854 80.4 (73.1, 85.7) 5/9,663 59/4,854 95.8 (89.6, 98.3) DENV.3 96/9,663 97/4,854 52.3 (36.7, 64.0) 8/9,663 15/4,854 74.0 (38.6, 89.0) DENV-4 12/9,663 20/4,854 70.6 (39.9, 85.6) 0/9,663 3/4,854 NP (c) (a)Análisis exploratorios, el estudio no fue potenciado ni diseñado para demostrar una diferencia entre la vacuna y el grupo placebo.(b) Aproximado utilizando un IC del 95 % unilateral (c) No se proporcionó la estimación de efectividad vacunal ya que se observaron menos de 6 casos, tanto para TAK-003 como para placebo. Fuente: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/qdenga 16 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Seguridad Se evaluó la seguridad de la vacuna TAK-003 en personas de 4 a 60 años, a través de análisis de datos de cinco ensayos clínicos, tanto de fase II como de fase III. Se incluyeron 14.607 sujetos vacunados (TAK-003) y 7.167 que habían recibido placebo. Los eventos adver- sos (EA) locales y sistémicos más comunes fueron dolor en el sitio de la inyección (43% para TAK-003 y 26% para placebo) y dolor de cabeza (34% y 30%, respectivamente). Los EA en el sitio de la inyec- ción fueron en su mayoría leves y se resolvieron en 1-3 días. Los EA no solicitados y los EA que llevaron a la interrupción ocurrieron con una frecuencia similar en ambos grupos, mientras que hubo me- nos eventos adversos graves (EAG) en los receptores de TAK-003 (6% vs. 8% para placebo). Cuatro de los 5 EAG relacionados (que inclu- yen hipersensibilidad, fiebre del dengue y fiebre hemorrágica del dengue) ocurrieron en el grupo de placebo. No se consideró que ninguna muerte estuviera relacionada con la vacuna. Los análisis por subgrupos no mostraron diferencias en la seguridad según la serostatus basal o el género, aunque el análisis por edad indicó ta- sas de reactogenicidad local más altas en adolescentes (46% para TAK-003 y 28% para placebo) y adultos (56% y 19%, respectivamente) que en niños (37% y 25%, respectivamente). La vacuna fue bien tole- rada en todos los subgrupos analizados, incluyendo diferencias en edad, género y serostatus basal del dengue.27 No hay datos sobre eficacia clínica en personas mayores de 60 años. Efectividad Aún no se cuenta con estudios que estimen la efectividad de la va- cuna TAK-003®. 27 S.S. Patel, M. Rauscher, M. Kudela, H. Pang. Clinical safety experience of TAK-003 for den- gue fever: a new tetravalent live attenuated vaccine candidate Clin Infect Dis, 76 (3) (2023), pp. e1350-e1359) 17 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN ESTRATEGIA FOCALIZADA DE VACUNACIÓN CONTRA EL DENGUE COORDINADA POR EL NIVEL NACIONAL Propósito Disminuir la morbi-mortalidad por dengue en población residente de los departamentos priorizados28 Objetivo Lograr esquemas completos de vacunación en la población objeti- vo previo al momento de mayor incidencia de la enfermedad. Población objetivo La estrategia está destinada a la población de 15 a 39 años. Se recomienda dar inicio con la población de 15 a 19 años y avanzar por grupos etarios según el cumplimiento de metas planteadas en la microplanificación. Ver Anexo 1: Nota técnica sobre la definición de la población objetivo y la priorización de departamentos. En el marco de un escenario epidemiológico dinámico, el comporta- miento ya no estacional de la enfermedad en algunas jurisdicciones del país y la generación constante de nueva evidencia a partir del uso de la vacuna QDENGA® en su fase de comercialización, estos linea- mientos podrán ser reorientados en función de alcanzar una mayor efectividad en la estrategia de vacunación contra el dengue. 28 Si bien el nivel nacional realizó un análisis para la priorización de departamentos en base a la carga histórica de enfermedad, densidad poblacional y otros indicadores socio-sanitarios, que determinó la distribución inicial de las dosis disponibles para esta estrategia, cada una de las ju- risdicciones podrá administrar los insumos de acuerdo a su propio proceso de microplanificación. 18 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN CARACTERÍSTICAS DE LA VACUNA, ESQUEMAS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Agente inmunizante La vacuna tetravalente contra el dengue es una vacuna a virus vivos atenuados. Se trata de una formulación basada, en el caso de los componentes 1, 3 y 4, en una recombinación entre el genoma de una cepa atenuada de DENV-2, a la que se le reemplazaron los ge- nes de la pre membrana y la envoltura por los respectivos de aque- llos. El componente 2, de tal manera, es homólogo. Además, la po- tencia de cada uno de los cuatro componentes es diferente, siendo la mayor la correspondiente al serotipo 4 y la menor, la del 2.29 Una vez reconstituida la vacuna liofilizada con el solvente, una dosis de vacuna (0,5 mL) posee los siguientes virus vivos y atenuados: DENV-1 ≥ 3.3 log10 UFP/dosis DENV-2 ≥ 2.7 log10 UFP/dosis DENV-3 ≥ 4.0 log10 UFP/dosis DENV-4 ≥ 4.5 log10 UFP/dosis UFP: Unidades formadoras de placa Excipientes  Polvo: α,α-Trehalosa, dihidrato; Poloxámero 407; Albúmina de suero humano; Fosfato dihidrógeno de potasio; Fosfato de hi- drógeno disódico; Cloruro de potasio y Cloruro de sodio.  Diluyente: Cloruro de sodio y agua para inyectable. Vías de administración y esquema de vacunación Se administra vía subcutánea en dosis de 0,5 mL en un esquema de 2 dosis con un intervalo mínimo de 3 meses (0 y 3 meses). Al mo- mento, la necesidad de una dosis de refuerzo no ha sido definida, aunque se ha verificado una pérdida de eficacia progresiva en el tiempo. 29 European Medicines Agency (EMA). Qdenga®. Informes públicos europeos de evalua- ción: Información del producto. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/ human/EPAR/qdenga https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ qdenga-epar-product-information_es.pdf 19 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Forma farmacéutica La vacuna tetravalente contra el dengue es un polvo y diluyente para solución inyectable. Se presenta como polvo en un vial de vidrio de dosis única y un diluyente en vial de vidrio. El polvo y el diluyente deben mezclarse antes de su uso. 20 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Aspecto El polvo es compacto para suspensión de color blanco a blanqueci- no. El diluyente (0,22 % de solución de cloruro de sodio) es un líqui- do incoloro y transparente. Tras la reconstitución, es una solución transparente, de incolora a amarillo pálido, esencialmente sin partí- culas extrañas. Coadministración La vacuna QDENGA® es una nueva herramienta en la prevención del dengue. Por tratarse de una vacuna de reciente introducción, se sugieren las siguientes consideraciones para su coadministración con otras vacunas, debido a que se continúa evaluando su perfil de seguridad y eficacia en la práctica clínica. Existe evidencia que respalda la coadministración de la vacuna QDENGA® junto con las vacunas contra la Hepatitis A y la Fiebre Amarilla.30, 31 Además, la vacuna contra el dengue podría adminis- trarse simultáneamente con vacunas inactivadas incluidas en el Calendario Nacional de Vacunación. En el caso de la vacuna contra la fiebre amarilla, esta deberá administrarse el mismo día o esperar un intervalo de al menos 30 días, dado que es una vacuna atenua- da. Para el resto de las vacunas atenuadas, con excepción de la fie- bre amarilla, se recomienda esperar un mes antes de la aplicación, hasta que se disponga de más datos sobre su coadministración. Si se aplica el mismo día que otras vacunas inactivadas inyectables, deberán administrarse en sitios de aplicación diferentes. En caso de coadministración, se puede aplicar en el otro brazo o en el mismo brazo, con una distancia mínima de 2,5 cm entre ambos sitios de inyección. En personas que estén recibiendo tratamiento con inmunoglobu- linas o productos sanguíneos que contengan inmunoglobulinas (como sangre o plasma), se recomienda esperar al menos seis (6) semanas, y preferentemente tres (3) meses, desde la finalización del tratamiento antes de administrar la vacuna, con el fin de evitar 30 V. Tricou, S. Eyre, M. Ramjee, P. Collini, Z. Mojares, E. Loeliger, et al. A randomized phase 3 trial of the immunogenicity and safety of coadministration of a live-attenuated tetravalent dengue vaccine (TAK-003) and an inactivated hepatitis a (HAV) virus vaccine in a dengue non-endemic country Vaccine, 41 (7) (2023), pp. 1398-1407) 31 V. Tricou, B. Essink, J.E. Ervin, M. Turner, I. Escudero, M. Rauscher, et al. Immunogenicity and safety of concomitant and sequential administration of yellow fever YF-17D vaccine and tetrava- lent dengue vaccine candidate TAK-003: a phase 3 randomized, controlled study PLoS Neglected Trop Dis, 17 (3) (2023), Article e0011124) 21 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN la neutralización de los virus atenuados presentes en la vacuna Qdenga®. Conservación  Conservar refrigerada entre +2 ºC y +8 ºC. No congelar. No ex- poner la vacuna a la luz solar.  Conservar la vacuna en el embalaje exterior.  Una vez reconstituido el vial monodosis, se recomienda aplicar el contenido de forma inmediata. Se debe desechar cualquier vial abierto cuyo contenido no haya sido utilizado dentro de las dos horas de su reconstitución (conservado hasta 32,5°C), anotando lote, vencimiento, hora y fecha correspondientes en el vial.  Evitar que la vacuna se congele: antes de preparar la conser- vadora se debe realizar el acondicionamiento de los paque- tes fríos (no deben tener escarcha por encima). Verificar esto antes de armar la conservadora o termo. Considerar que los paquetes fríos pueden exponer a las vacunas a temperaturas inferiores a 2°C, lo cual no es adecuado.  Desvíos de cadena de frío: cualquier desvío de temperatura debe informarse al nivel inmediato superior, mantener siempre la vacuna en cuarentena, refrigerada entre +2°C y +8°C, identificada y rotulada. El informe debe incluir la descripción de los eventos que llevaron al mismo. El nivel central evaluará los datos y confirmará si la vacuna es adecuada para su uso o debe descartarse.  No utilizar QDENGA® después de la fecha de caducidad. Efectos adversos En los estudios clínicos, las reacciones notificadas con mayor fre- cuencia en personas de 4 a 60 años de edad fueron: dolor en el sitio de aplicación (50%), cefalea (35%), mialgia (31%), eritema en el lugar de la inyección (27%), malestar general (24%), astenia (20%) y fiebre (11%). Las reacciones adversas generalmente fueron de leves a modera- das, ocurrieron dentro de los 2 días posteriores a la inyección, tuvie- ron una duración entre 1 a 3 días y fueron menos frecuentes des- pués de la segunda dosis de la vacuna. En la vigilancia de seguridad de la vacuna realizada en nuestro país, desde el 1 de enero hasta el 31 de julio de 2024, se han observado 22 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN eventos posteriores a la vacunación cuyos síntomas se asemejan a la enfermedad por el virus dengue salvaje. La mayoría de estos ocurrieron entre los días 7 y 10 (ventana 3 a 17 días) posteriores a la vacunación, con una tasa de 53,7 cada 100.000 dosis aplicadas y se concentraron principalmente en los meses de marzo y abril, en 23 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN zonas con alta circulación de dengue. En estos casos, la prueba con- firmatoria y la secuenciación no ha podido realizarse lo que implica que no pudo descartarse infección por DENV salvaje. Sólo uno de estos eventos fue categorizado como grave ya que requirió interna- ción, con evolución posterior favorable. A partir de estos eventos se ha definido a la “enfermedad tipo den- gue” como la combinación de dos o más de los siguientes sínto- mas: fiebre, cefalea, mialgias, malestar general y/o astenia, dolor re- troocular, artralgias, náuseas y/o vómitos, dolor abdominal, diarrea, trombocitopenia, leucopenia o exantema. El 31% de las notificacio- nes fueron con fiebre y exantema concomitante. Por otra parte, si bien no se registraron reacciones anafilácticas o eventos de shock anafiláctico durante los estudios clínicos (fases I, II y III) realizados en el desarrollo de la vacuna, durante la imple- mentación de la estrategia de vacunación en Brasil se identificó una señal de seguridad para reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia que, a pesar de ser un evento raro, ha tenido una ocurrencia de ca- sos superior a la observada con otras vacunas.32 En nuestro país hasta el 31 de julio de 2024 se han notificado 17 re- acciones alérgicas con vacuna QDENGA® (tasa 8,15 cada 100.000 dosis aplicadas) y 3 eventos de anafilaxia (tasa 1,44 cada 100.000 dosis aplicadas). Los tres eventos de anafilaxia y una de las reaccio- nes alérgicas fueron eventos graves que requirieron hospitalización y presentaron evolución favorable después de instaurado el trata- miento. De los casos de reacciones alérgicas, 9 eventos (45%) ocu- rrieron en menores de 18 años y 7 (35%) presentaban antecedente de alergia. Ante la señal de seguridad detectada para anafilaxia y otras reac- ciones de hipersensibilidad durante la vigilancia, y en concordancia con la Comisión Nacional de Seguridad en Vacunas (CoNaSeVa), el Ministerio de Salud de la Nación recomienda:  Evaluación de antecedentes de alergia: se debe realizar anam- nesis con el fin de identificar antecedente de alergia grave, es- pecialmente a vacunas y medicamentos o a una dosis previa.  Observación post vacunación: se recomienda que las perso- nas vacunadas sean observadas por un período posterior a la vacunación: 32 Ministério da Saúde. NOTA TÉCNICA Nº 7/2024-CGFAM/DPNI/SVSA/MS. Disponible en: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/notas-tecnicas/2024/ nota-tecnica-no-7-2024-cgfam-dpni-svsa-ms/ 24 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN a) Con antecedentes de reacciones alérgicas graves: 30 minutos b) Sin antecedentes de reacciones alérgicas graves: 15 minutos.  Vacunación en sitio que disponga de personal entrenado, ele- mentos para el manejo de anafilaxia y transporte para deriva- ción del paciente en caso de requerirlo.  En caso de haber tenido antecedente de alergia grave o ana- filaxia a algún componente de la vacuna o una dosis previa, se encuentra contraindicada la vacunación. En caso de reaccio- nes leves o moderadas, deberá realizarse una consulta al aler- gista de cabecera y en caso de indicar la vacunación, deberá ser en ambiente controlado. Ver Anexo 3: Vacunación de per- sonas con antecedente de alergia y manejo de anafilaxia. Si bien no se han reportado eventos de enfermedad aumentada por la vacunación en los ensayos clínicos de la vacuna QDENGA®, es importante que todos los eventos de dengue grave indepen- dientemente del tiempo transcurrido desde la vacunación sean notificados como ESAVI para poder detectar señales de alerta para este evento. Contraindicaciones  Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de sus ex- cipientes o hipersensibilidad a una dosis previa de la vacuna. Ver Anexo 3: Vacunación de personas con antecedente de alergia y manejo de anafilaxia.  Inmunocompromiso congénito o inmunodeficiencia adquiri- da, incluido el uso de inmunosupresores, tratamientos biológi- cos, quimioterapia o dosis altas de corticosteroides sistémicos (más de 20 mg/día o de 2 mg/kg/día de prednisona o equiva- lentes por más de 14 días) dentro de las 4 semanas previas a vacunación.  Infección por VIH sintomática o asintomática con evidencia de compromiso de la respuesta inmune.  Embarazo.  Lactancia. 25 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Precauciones  No existen datos sobre el uso de QDENGA® en personas ma- yores de 60 años de edad.  Los datos sobre el uso de QDENGA® en personas con enfer- medades crónicas son escasos; se sugiere evaluar cada caso según riesgo-beneficio.  Las personas en edad fértil deben evitar el embarazo duran- te al menos un mes tras la vacunación. Recomendar a las personas que tengan intención de embarazo que retrasen la vacunación.  Enfermedad aguda moderada o grave, con o sin fiebre: poster- gar la vacunación.  La vacuna se debe administrar con precaución en personas con trombocitopenia o con trastorno hemorrágico, ya que se puede producir una hemorragia tras la administración.  En caso de antecedente de reacciones alérgicas leves o mo- deradas, especialmente a vacunas o medicamentos, deberá realizarse una consulta al alergista de cabecera y en caso de indicar la vacunación, deberá ser en ambiente controlado.  Reciente administración de gammaglobulina, sangre y hemo- derivados que contienen anticuerpos: se recomienda poster- gar la vacunación por 3 a 11 meses, dependiendo de la dosis y el producto recibido. VACUNACIÓN LUEGO DE LA INFECCIÓN POR DENGUE La infección por dengue confiere una inmunidad homóloga a largo plazo para el serotipo infectante y una inmunidad heteróloga tem- poral para el resto de los tres serotipos, la cual puede variar entre seis meses hasta dos años. Se recomienda esperar 6 meses luego de la infección para iniciar la vacunación. En caso de haberse aplicado una dosis y padecer dengue posterior- mente, se recomienda esperar 3 meses desde el inicio de la enfer- medad para completar el esquema. 26 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN ACCIONES PARA OPTIMIZAR LA VACUNACIÓN Para lograr el objetivo, es fundamental llevar adelante a nivel juris- diccional la microplanificación de la estrategia de vacunación con- tra el dengue, junto con el nivel local, para identificar la necesidad de recursos humanos e insumos que garanticen la vacunación, te- niendo como meta el cumplimiento de esquemas completos pre- vio al momento de mayor incidencia de la enfermedad. En este marco, se llevará a cabo el análisis de situación para orga- nizar la información, conocer los recursos disponibles y las caracte- rísticas de los territorios, así como la programación y definición de tácticas de vacunación, cálculo de recursos requeridos para lograr las metas, estrategias para la carga de datos de forma oportuna, mapeo de actores con la promoción de alianzas con otros progra- mas de salud, con la sociedad civil o con otros sectores. Ver Anexo 2: Microplanificación de la estrategia de vacunación contra el dengue. 27 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN PASOS PARA LA PREPARACIÓN La vacuna tetravalente contra el dengue QDENGA® es una vacuna de 2 componentes que consisten en un vial de vidrio que con- tiene la vacuna liofilizada y un vial de vidrio que contiene el di- luyente. La vacuna liofilizada debe reconstituirse con el diluyente antes de la administración. No debe mezclarse con otras vacunas en la misma jeringa. Para reconstituir la vacuna, sólo debe utilizarse el diluyente (solu- ción de cloruro de sodio al 0,22%) suministrado con la vacuna, ya que no contiene conservantes ni otras sustancias antivíricas. Se debe evitar el contacto con conservantes, antisépticos, detergentes y otras sustancias antivíricas, ya que pueden inactivar la vacuna. Se deben retirar de la heladera el vial de la vacuna liofilizada y el vial del diluyente y colocarlos a temperatura ambiente durante aproxi- madamente 15 minutos.  Se deben retirar las tapas de ambos viales y limpiar las su- perficies de los tapones con un algodón con solución fisio- lógica o agua segura y dejar evaporar.  Se debe conectar una aguja estéril en una jeringa estéril de 3 ml ó de 5ml e insertar la agu- ja en el vial del diluyente. La aguja recomendada es de 23G.  Se debe aspirar lentamente todo el contenido del frasco di- reccionándolo hacia abajo. 2: Vial de diluyente 28 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN  Se debe insertar la aguja de la jeringa con el diluyente en el vial de la vacuna liofilizada.  Se debe direccionar el flujo del diluyente lateralmente al frasco y presionar lentamen- te el émbolo para reducir la posibilidad de que se formen burbujas. 1: Vial de vacuna liofilizada  Se debe sostener el ensambla- je del vial con la jeringa con la aguja conectada sobre una su- perficie plana y homogeneizar suavemente en ambas direc- ciones. NO AGITAR, ya que se pueden formar burbujas en el producto reconstituido.  Se debe dejar reposar el vial con la jeringa con la aguja co- nectada durante un tiempo hasta que la solución se aclare. Esto dura de unos 30 a 60 se- gundos. Tras la reconstitución, es una solución transparente, de incolora a amarillo pálido, esencialmente sin partículas 1: Vacuna reconstituida extrañas. DESCARTAR el pro- ducto en caso de presentar un color o partículas extrañas. 29 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN  Se debe aspirar todo el volu- men de la solución reconstitui- da de la vacuna con la misma jeringa hasta que aparezca una burbuja de aire en la jeringa.  Se debe retirar del vial el en- samblaje de la jeringa con la aguja conectada.  Se debe sostener la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba, golpear con suavidad el lado de la jeringa para llevar la burbuja de aire a la parte supe- rior, desechar la aguja conecta- da y reemplazarla por una nue- va estéril, y expulsar la burbuja de aire hasta que se forme una 1: Vacuna reconstituida pequeña gota de líquido en la parte superior de la aguja. Se debe cambiar la aguja por la indicada para la aplicación subcutánea. La aguja reco- mendada es de 25G de 16 mm.  La vacuna debe ser adminis- trada inmediatamente des- pués de la reconstitución. Fuente: Prospecto de la vacuna QDENGA®. La imagen es ilustrativa, corresponde aclarar que las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que no es requerido el uso de guantes en forma habitual, a menos que la vacunadora o vacunador tenga lesiones en las manos. La vacuna se debe administrar inmediatamente tras la recons- titución. Se ha demostrado su estabilidad fisicoquímica durante el uso por un periodo de 2 horas a temperatura ambiente (hasta 32,5 ºC) desde el momento de la reconstitución del vial de la vacuna. Una vez transcurrido este período, la vacuna debe desecharse. No se debe volver a introducir en la heladera. Desde el punto de vis- ta microbiológico, la vacuna debe utilizarse de inmediato, si no se utiliza inmediatamente, los tiempos y condiciones de conservación serán responsabilidad del usuario. Descarte de materiales  No volver a tapar la aguja.  Llenar bolsas y descartadores sólo hasta sus ¾ partes.  No mezclar cortopunzantes con viales de vacunas ya que se trata de dos corrientes de residuos diferentes. 30 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Materiales punzantes: Después del uso, los materiales punzantes se introducirán en recipientes rojos de un solo uso, tipo “descarta- dores de punzocortantes”, que deberán ser de polietileno de alta densidad, con tapa que permita el cierre de forma hermética. Viales de vacunas: Se descartan para ser tratados como residuos de medicamentos (Y3), por lo que se deberá utilizar el descartador amarillo, o bien un descartador que se identifique para la corriente de residuos peligrosos. Jeringas con agujas removibles: El procedimiento adecuado es acercar la jeringa con la aguja al descartador rojo y descartar la agu- ja utilizando la boca autoexpulsora. Jeringa, gasa y algodón: Se desechan en la bolsa correspondiente, considerando la corriente de residuos biopatogénicos (Y1) o quími- cos peligrosos (Y3). REGISTRO DE DOSIS APLICADAS De acuerdo a la Ley 27.491 de Control de Enfermedades Prevenibles por Vacunación, al igual que lo indicado para otras vacunas, cada dosis aplicada de la vacuna contra el dengue QDENGA® debe ser registrada en el Registro Federal de Vacunación Nominalizado (NOMIVAC) con su respectivo número de lote, para poder monito- rear la utilización de este insumo con fines sanitarios y con la ven- taja adicional, de que la persona vacunada puede visualizarla en la aplicación Mi Argentina. El análisis del avance de metas permite al nivel operativo evaluar el cumplimiento periódico de la planificación planteada. Todos los niveles (local, departamental, jurisdiccional y nacional) deberán rea- lizar el avance de metas para el seguimiento de dosis aplicadas en la población objetivo total y por grupo de edad en forma diaria y semanal, para la detección y reorientación oportuna de estrategias en la búsqueda de la población pendiente de vacunar. Para facilitar el análisis, desde el equipo de datos de DiCEI se com- partirá, periódicamente, un informe de dosis aplicadas de la vacu- na. El análisis incluirá: dosis aplicadas por jurisdicción desagregadas por departamento y por grupos de edades simples. Esta infor- mación estará también disponible en la nube para el uso de cada jurisdicción. 31 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN El registro por parte de efectores de salud pertenecientes al sector público y de la seguridad social deberá realizarse bajo el esquema de “Zona endémica”, mientras que los registros pertenecientes al sector privado deberá realizarse bajo el esquema de “Prescripción médica”. El registro forma parte del acto vacunal. Todas las dosis aplicadas de- ben ser registradas nominalmente en NOMIVAC por usuarios directos o en sistemas propios transfiriendo las dosis asentadas por medio de interoperabilidad. Vías de reporte de personas vacunadas con vacuna QDENGA® El registro deberá ser exclusivamente nominal y el monitoreo de los reportes se hará desde NOMIVAC. I- Registro en NOMIVAC directo: Realizar el registro de las dosis aplicadas en el Registro Federal de vacunación NOMIVAC, por me- dio del formulario web y/o App NOMIVAC: 1. FAD (Formulario Alta Disponibilidad) SUGERIDO! 2. Formulario tradicional (SISA). 3. APP NOMIVAC on/off line (en y fuera de línea). II- Registro en línea en sistemas provinciales: las jurisdicciones que utilizan RNVe (Registro Nominal de Vacunación electrónico) propios, notificarán a NOMIVAC por medio del servicio web WS200 disponible (interoperabilidad). Para la actualización de codificacio- nes auxiliares de vacunas, podrán realizarlo mediante el consumo del WS204. 32 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN TRAZABILIDAD Esta es una herramienta que permite registrar y realizar el segui- miento desde el origen hasta el destino final de las vacunas. La va- cuna contra el Dengue QDENGA®, de acuerdo a la Disposición de ANMAT 1831/12 art.12, requiere trazabilidad. Por este motivo, el envío será informado por el Operador Logístico de la DiCEI a cada Número de Localización Mundial (GLN) o Código de Ubicación Física de Establecimiento (CUFE) comunicado por la Jefa o Jefe PAI, perte- neciente a cada Cámara jurisdiccional. Ante consultas relacionadas con el Sistema Nacional de trazabilidad administrada por ANMAT dirigirlas a: [email protected] VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES A LA VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN (ESAVI)33 La aprobación de la vacuna QDENGA® se realizó en base a los datos sobre eficacia y seguridad de los estudios de desarrollo de fase III. Es importante considerar que a partir del uso de una vacuna en su fase de comercialización pueden observarse eventos adversos de baja frecuencia que no fueron detectados durante el desarrollo por el limitado número de participantes de los ensayos clínicos. Es por ello que es importante que todos los eventos adversos su- puestamente atribuibles a la vacunación o inmunización (ESAVI) detectados por el personal de salud en personas que hayan recibi- do esta vacuna se notifiquen a la plataforma SISA de acuerdo con la sistemática habitual para estos eventos. Un ESAVI se define como cualquier situación de salud (signo, hallazgo anormal de laboratorio, síntoma o enfermedad) desfavorable y no in- tencionada que ocurra luego de la vacunación o inmunización y que no necesariamente tiene una relación causal con el proceso de vacu- nación o con la vacuna. Toda persona que integre el equipo de salud que asista al even- to tiene la responsabilidad de garantizar su notificación al Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina (SISA) a través de la 33 Ministerio de Salud de Argentina. (2023). Manual de Vigilancia de Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación o Inmunización en Argentina. Recuperado de https://bancos.sa- lud.gob.ar/recurso/manual-de-vigilancia-de-eventos-supuestamente-atribuibles-la-vacuna- cion-o-inmunizacion-en-argentina-febrero-2023 33 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN ficha de notificación en línea disponible en https://sisa.msal.gov.ar/ sisa/#sisa. No se requiere tener clave de usuario, solo matrícula pro- fesional de personal de la salud: medicina, enfermería, farmacia o bioquímica. Esta ficha es la única vía de notificación disponible en el sistema, la misma incluye los datos de la persona que notifica, la persona que pre- senta el evento, la o las vacunas (tipo, marca, lote, fecha de vacunación, aparición y notificación de ESAVI), características del cuadro clínico, datos de laboratorio, imágenes, evolución clínica incluyendo si no se produjera la resolución de este, secuelas y/o fecha de fallecimiento. Es imprescindible que los eventos graves se notifiquen dentro de las 48 horas y los no graves dentro de los 7 días.34 En caso de ser detectados fuera de estos intervalos, igualmente deben ser notificados. Se recuerda que las tareas de análisis, investigación y clasificación del evento es realizada por los responsables de la vigilancia de se- guridad tanto a nivel jurisdiccional como central y no se debe re- trasar la notificación aguardando el diagnóstico del evento. Por otra parte, se debe instar a las personas vacunadas contra el dengue con QDENGA® a consultar a un efector de salud frente a la aparición de un ESAVI hasta tres meses luego de la vacunación para que se realice la correspondiente notificación en la plataforma del SISA y se proceda a su estudio. La notificación de ESAVI al SISA corresponde a efectores de salud per- tenecientes al sector público, privado y de la seguridad social. No se requiere usuario SISA, solo una matrícula de personal de la salud (me- dicina, enfermería o farmacia/bioquímica). Para el caso de personas vacunadas contra dengue con QDENGA® que presenten un episodio de dengue grave posterior a la vacuna- ción, se debe notificar el ESAVI independientemente del tiempo transcurrido desde la vacunación y del número de dosis recibidas. En estos casos, debe consignarse con precisión el antecedente va- cunal en la ficha epidemiológica y en la pestaña de epidemiología del evento en el SNVS 2.0. A su vez, debe notificarse como ESAVI en la plataforma SISA. 34 Se define como ESAVI grave a aquel que: Causa la muerte de la persona vacunada. Pone en peligro inminente la vida de la persona vacunada Obliga a la hospitalización o prolongación de la estancia. Es causa de discapacidad o incapacidad persistente o significativa. Se sospecha que causó una anomalía congénita o muerte fetal. Se sospecha que causó un aborto. Los ESAVI que no cumplan estos criterios se consideran no graves. Para mas información ver: https://ban- cos.salud.gob.ar/sites/default/files/2023-02/Manual_Seguridad_Vacunas_322023.pdf 34 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN ANEXO 1. NOTA TÉCNICA SOBRE LA DEFINICIÓN DE POBLACIÓN OBJETIVO Y PRIORIZACIÓN DE DEPARTAMENTOS. La vacuna tetravalente TAK-003 (QDENGA®), fue aprobada por la ANMAT en abril de 2023 y se comercializa en Argentina desde comien- zos de noviembre del mismo año. Si bien, la aprobación de la vacuna es un paso necesario e importante, también lo es garantizar la dis- ponibilidad del insumo de manera oportuna y a un costo razonable. Teniendo en cuenta la capacidad de producción y suministro de dosis informada por el laboratorio productor y el alto costo que representa esta estrategia, resulta indispensable planificar una distribución estra- tégica y focalizada con el objetivo de maximizar su impacto sanitario. En noviembre de 2023, el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico de la Organización Mundial de la Salud (SAGE/OMS) indi- có que la introducción de la vacuna atenuada contra el dengue podría considerarse en entornos con una alta carga de enfermedad y un alto índice de transmisión. Esta consideración busca maximizar el impacto en la salud pública mientras se minimizan los riesgos poten- ciales en personas seronegativas. En este contexto, se sugirió que la va- cuna sea administrada a personas de entre 6 y 16 años, un grupo etario para el cual existe mayor evidencia de eficacia clínica, idealmente uno o dos años antes del pico de incidencia específica de la edad de hos- pitalizaciones relacionadas con el dengue.35 En mayo de 2024, la OMS emitió un documento de posición acerca de vacunas contra el den- gue agregando a lo expresado previamente que los países que pre- sentan heterogeneidad en la distribución geográfica de la intensidad de la transmisión del dengue pueden considerar una introducción subnacional selectiva de la vacuna contra el dengue del laboratorio Takeda (TAK-003). En ese caso, hasta que el perfil de riesgo-beneficio para DENV-3 y DENV-4 en personas seronegativas haya sido evaluado más exhaustivamente, no se recomienda el uso programático de la vacuna TAK-003 en entornos de transmisión baja a moderada de den- gue. Señaló que la introducción de la vacuna atenuada contra el den- gue debería formar parte de una estrategia integrada para controlar la enfermedad, que incluya el control de vectores, el manejo adecuado de casos y educación y participación de la sociedad en su conjunto. 36 35 OMS. Weekly epidemiological record. 24 NOVEMBER 2023, 98th YEAR. No 47, 2023, 98, 599– 620. Disponible en: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/374327/WER9847-eng-fre. pdf?sequence=1 36 OMS. Weekly epidemiological record. 03 MAY 2024, 99th YEAR. No 18, 2024, 98, 203–224. Disponible en: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/376641/WER9918-eng-fre.pdf 35 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN En su XI Reunión ad hoc, en noviembre de 2023, el Grupo Técnico Asesor de la Organización Panamericana de la Salud sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación (TAG/OPS) decidió no recomendar la implementación de programas de inmuniza- ción a nivel nacional con la vacuna TAK-003 en los países de la Región de las Américas, debido a la limitada disponibilidad de dosis para 2024 y 2025. Sin embargo, aceptó parcialmente las consideraciones del SAGE de la OMS, bajo la condición de que se garantice la evaluación y el seguimiento de la seguridad y la efec- tividad de la vacuna a través de ensayos de fase IV posteriores a la comercialización. Estos estudios son fundamentales para abordar las brechas de información, especialmente en lo que respecta a la seguridad y eficacia de la vacuna TAK-003 contra DENV-3 y DENV- 4 en personas seronegativas. Asimismo, subrayó la importancia de que la sociedad y equipos de salud implicados estén plenamente informados sobre los posibles riesgos y beneficios al momento de promover el uso de la vacuna.37 En Argentina, la CoNaIn consideró lo antedicho para emitir sus re- comendaciones, adaptándolas a datos epidemiológicos sobre la carga de la enfermedad, la intensidad de la infección, la hospita- lización y otros indicadores que señalan grupos poblacionales de alto riesgo que pudieran beneficiarse mayormente de la vacuna. De esta forma, la estrategia focalizada de vacunación conducida por el nivel nacional tiene como población objetivo las personas de 15 a 39 años que residen principalmente en departamentos priorizados. Teniendo en cuenta la cantidad limitada de dosis en función de la capacidad de producción y entrega del laboratorio productor, como también las estrategias de vacunación pública ya implementadas a nivel provincial, se complementó el análisis mediante un proceso de priorización territorial, para decidir, dentro del grupo poblacional priorizado, en dónde focalizar la estrategia. En tal sentido, se elaboró un índice de priorización de departa- mentos como herramienta de priorización para la distribución de las vacunas en el marco de la EGI para la prevención y el control del dengue del Ministerio de Salud de la Nación. Este índice debe entenderse como una herramienta técnica basada en criterios e in- dicadores con el objetivo de fortalecer la gestión pública. El índice de priorización contempla un análisis transversal utilizando datos secundarios de registros nacionales de salud y datos censales sobre 37 OPS. XI Reunión Ad Hoc del Grupo Técnico Asesor (GTA) sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación. 21 de noviembre del 2023. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/59512 36 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN la base de métodos estadísticos, procurando medirlos para la míni- ma expresión territorial en la que se cuenta con información oficial, en este caso, los departamentos en los que se dividen las jurisdic- ciones de Argentina. Este enfoque se propuso capturar en un indicador compuesto la situación de necesidad y acceso a servicios de salud en relación al dengue por parte de la población y su situación socio-económica como potencial factor de riesgo para evolucionar hacia formas gra- ves. Para ello, se calculó el índice a partir de la combinación de un conjunto de indicadores trazadores del nivel departamental. En primer lugar se establecieron las siguientes dimensiones con- ceptuales de priorización que guiaron el marco de trabajo técnico para la identificación de indicadores:  Costo-efectividad: busca lograr potenciar el impacto de la efi- cacia de la vacuna y al mismo tiempo reducir el impacto pre- supuestario en base a las recomendaciones por parte SAGE/ OMS y TAG/OPS de considerar su introducción en entornos con una alta carga de enfermedad de dengue y un alto ín- dice de transmisión para maximizar el impacto en la salud pública y minimizar cualquier riesgo potencial en personas seronegativas.  Acceso a servicios de salud: busca reflejar el nivel de provisión y acceso de la población a servicios de salud ante la presencia de la enfermedad.  Situación socio-económica de vulnerabilidad: la urbanización (especialmente la no planificada) está asociada a la transmi- sión del dengue en función de múltiples factores sociales y ambientales. Esta dimensión intenta detallar las condiciones de vida, ya que como factores de riesgo influyen en la propa- gación y las complicaciones de la enfermedad y en las barreras de acceso efectivo a la atención en salud. Luego, se seleccionó un conjunto de indicadores sobre la base de una revisión de indicadores disponibles a nivel de departamento para cada uno de las tres dimensiones de priorización. 37 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Indicadores contemplados para cada dimensión en el índice de priorización de departamentos. Argentina. Año 2024. Dimensión Nombre del indicador Definición Tasa de incidencia acu- Casos de dengue registrados cada 100.000 mulada de casos de habitantes entre el año 1998 y el 27 de abril dengue del año 2024 (a) Costo- Proporción entre casos graves de dengue Proporción de casos gra- efectividad registrados entre el 2023-2024 y casos tota- ves de dengue les registrados entre el 2023-2024 (a) Proporción entre dosis aplicadas de la se- Cobertura con segunda gunda dosis de la vacuna del VPH en po- dosis de vacuna VPH en blación femenina y la población femenina población femenina elegible en 2023 (b) Razón de médicos cada Razón entre el número de médicos y pobla- 1000 habitantes ción total por 1000 (c) Acceso a servicios de Proporción de cobertura Proporción de población en viviendas parti- salud en salud por obra social, culares con obra social, prepaga, programa prepaga, programa o o plan estatal y población en viviendas par- plan estatal ticulares (d) Población total dividida la superficie en Densidad poblacional kilómetros cuadrados (d) Situación Proporción de población en viviendas par- Proporción de acceso socioeco- ticulares con acceso a red pública de agua a red pública de agua nómica y corriente y población en viviendas particu- corriente demográfica lares (d) de vulnera- bilidad Proporción de acceso a Proporción de viviendas con desagüe y desagüe y descarga de descarga de agua del inodoro a red pública agua del inodoro a red (cloaca) y viviendas con ubicación del baño pública (cloaca) o letrina dentro y fuera de la vivienda (d) Fuente: (a) Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0). Dirección Nacional de Epidemiología e Información Estratégica, Ministerio de Salud de la Nación. (b) Registro Federal de Vacunación Nominalizado (NOMIVAC). Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, Ministerio de Salud de la Nación. (c) Red Federal de Registros de Profesionales de la Salud (REFEPS). Ministerio de Salud de la Nación. (d) Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2022. Instituto Nacional de Estadística y Censos de la República Argentina. Se consideraron como departamentos de alta carga histórica de en- fermedad a aquellos con una tasa de incidencia acumulada de casos de dengue entre los años 1998 y 2024 mayor a 2.000 cada 100.000 habitantes. Esto orientó el análisis preliminar a 86 departamentos pertenecientes a 14 jurisdicciones. Tras estimar el índice de priorización , se priorizaron 42 departa- mentos de 11 provincias perteneciente a las regiones del noreste ar- gentino (NEA), noroeste argentino (NOA) y centro. 38 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Departamentos priorizados según carga histórica de enferme- dad, densidad poblacional y otros indicadores socio-sanitarios. Argentina. Año 2024. Incidencia acu- Puntaje por Región Jurisdicción Departamento mulada de den- indicadores gue (1998-2024) Chacabuco 11.352 69,3 Independencia 6.941 63,7 12 de octubre 5.826 61,0 9 de julio 5.172 59,1 2 de abril 7.012 58,7 1º de Mayo 6.316 58,5 Almirante Brown 4.531 55,5 Chaco Quitilipi 2.830 53,9 Sargento Cabral 4.845 53,5 Libertad 6.878 53,4 Noreste Argentino San Lorenzo 2.703 53,0 Maipú 3.997 52,7 Tapenagá 5.773 52,0 General Güemes 4.662 51,0 Comandante Fernandez 4.212 51,3 San Fernando 4.437 48,6 El Dorado 7.104 56,0 Misiones Iguazú 4.343 52,1 Capital 6.015 51,6 Pilagás 3.670 53,6 Patiño 3.363 52,4 Formosa Pirané 3.264 50,8 Formosa 5.279 49,2 San Pedro 7.729 60,0 El Carmen 5.338 57,9 Jujuy Ledesma 5.821 55,8 Santa Bárbara 5.009 51,1 Santiago del Capital 6.802 53,1 Estero General Güemes 2.236 63,3 Noroeste Anta 9.219 63,2 argentino Metán 7.905 60,8 Salta Rosario de la Frontera 6.219 55,9 Grl. José de San Martín 6.537 56,2 Rivadavia 5.704 55,3 Orán 5.888 55,2 Independencia 2.021 46,6 La Rioja Capital 3.273 45,0 Catamarca Capital 9.052 56,9 San Cristóbal 5.704 55,2 Santa Fe 9 de Julio 5.447 53,5 Centro Córdoba San Justo 5.124 53,8 Entre Ríos Federación 3.410 48,4 39 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Fuente: Ministerio de Salud de la Nación en base a información proveniente del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0), Registro Federal de Vacunación Nominalizado (NOMIVAC), Red Federal de Registros de Profesionales de la Salud (REFEPS) y Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2022. Si bien el nivel nacional realizó un análisis para la priorización de departamentos en base a la carga histórica de enfermedad, densi- dad poblacional y otros indicadores socio-sanitarios, que determi- nó la distribución inicial de las dosis disponibles para esta estrate- gia, cada una de las jurisdicciones podrá administrar los insumos de acuerdo a su propio proceso de microplanificación. 40 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN ANEXO 2. MICROPLANIFICACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN CONTRA EL DENGUE. La Microplanificación es un método de trabajo que permite desa- rrollar de manera ordenada, la programación, organización, coor- dinación, ejecución y evaluación de las actividades de vacunación. Es un ejercicio sistemático y cíclico de análisis local, que se realiza partiendo de las orientaciones nacionales, provinciales y municipa- les de los diferentes niveles de gestión del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Está dirigida a organizar las actividades del programa en los territorios del área de influencia de los estableci- mientos de salud.38 El desarrollo del proceso de Microplanificación incluye fases y pasos que van orientando las acciones y tareas que se requieren realizar, para obtener los resultados esperados. Se inicia desde lo local, es de- cir de abajo hacia arriba, pero siempre considerando que las accio- nes que se planifiquen estén dentro de las normas y lineamientos del nivel departamental, provincial y nacional. Teniendo como objetivo el cumplimiento de esquemas completos previo al momento de mayor incidencia de la enfermedad, en fun- ción de la población objetivo de la primera fase, se requiere convo- car a actores que favorezcan el acceso a la vacunación en esta etapa de la vida: referentes provinciales de Atención Primaria de la Salud y Salud Comunitaria, Adolescencia y Juventudes y de la Estrategia de Asesorías en Salud Integral en Escuelas Secundarias y otros Espacios Socioeducativos. Asimismo, se promoverá la participación activa de equipos de salud que trabajan a nivel territorial en salud integral en la adolescencia. Es muy importante el fortalecimiento de la vacunación escolar y la captación de población aún no vacu- nada. La articulación con los diferentes subsectores del sistema de salud y sociedad civil es esencial para garantizar esquemas comple- tos de vacunación. Desde los servicios de salud, cobra relevancia la generación de me- canismos para facilitar el cumplimiento de esquemas completos y la consulta temprana frente a ESAVI (información para la población, asignación de turnos, circuitos de consulta, visita domiciliaria, traba- jo junto a referentes u organizaciones sociales, etc). 38 Guía Práctica de Micro Planificación. MinSalud Colombia. OPS 2021. 41 VACUNA TETRAVALENTE CONTRA EL DENGUE | LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y MANUAL DE VACUNACIÓN Se identifican cuatro fases:  Fase 1: Análisis de Situación  Fase 2: Programación  Fase 3: Seguimiento  Fase 4: Evaluación Es muy importante que todo este proceso se traduzca en un Plan de trabajo y cronograma de actividades que permita llegar a la población objetivo previo al momento de mayor incidencia de la

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