05 מערכת הלימפה - נגה למפל.pdf

‫היסטולוגיה‬ ‫רקמת לימפה‬ ‫למערכת החיסון מספר תפקידים‪.‬היא מבקרת על סביבת הגוף במטרה לזהות פתוגנים‪ ,‬ליצור תגובה הולמת ולנטרל אותם‪.‬אולם‪,‬‬ ‫כאשר היא יוצאת משליטה‪ ,‬היא יכולה גם להגיב כנגד תאי הגוף עצמם (מצב של מחלה אוטו‪-‬אימונית)‪.‬‬ ‫מרכיבי מערכת החיסון‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ – Lymphocytes‬תאי ‪ T ,B‬ו‪...

‫היסטולוגיה‬ ‫רקמת לימפה‬ ‫למערכת החיסון מספר תפקידים‪.‬היא מבקרת על סביבת הגוף במטרה לזהות פתוגנים‪ ,‬ליצור תגובה הולמת ולנטרל אותם‪.‬אולם‪,‬‬ ‫כאשר היא יוצאת משליטה‪ ,‬היא יכולה גם להגיב כנגד תאי הגוף עצמם (מצב של מחלה אוטו‪-‬אימונית)‪.‬‬ ‫מרכיבי מערכת החיסון‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ – Lymphocytes‬תאי ‪ T ,B‬ו‪.Natural killer (NK) cells -‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ – )APCs( Antigen Presenting Cells‬תאים שיודעים להציג אנטיגן על הממברנה‪ ,‬כמו מאקרופאגים ותאים דנדריטיים‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪ – Lymphatic Tissue‬רקמה לימפטית יכולה להופיע בשני אופנים‪:‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫‪ – Diffusion‬מצבורים של תאים לימפואידיים שמפוזרים ברקמה‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫‪ – Nodular‬זקיקים מאורגנים ומוגדרים של תאים לימפואידיים‪.‬‬ ‫‪ – Lymphatic Organs‬איברים שלמים ששייכים למערכת החיסון‪.‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫איברי לימפה ראשוניים – איברים בהם תאי מערכת החיסון הופכים להיות אימונו‪-‬קומפטנטיים (‪.)Immunocompetent‬‬ ‫כלומר‪ ,‬איברים שבהם תאים מקבלים הכשרה לזהות אנטיגן ולהגיב אליו‪.‬יש שני איברים לימפטיים ראשוניים בגוף –‬ ‫מח העצם שמכשיר תאי ‪ ,B‬והתימוס שמכשיר תאי ‪.T‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫איברי לימפה משניים – איברים בהם מתרחש המגע בין האנטיגן לבין הלימפוציט או ה‪.APC -‬באיברי הלימפה המשניים‬ ‫יש גם שגשוג של תאי מערכת החיסון‪ ,‬לדוגמה שגשוג של תאי ‪ B‬שהופכים לתאי פלסמה ומתחילים לייצר נוגדנים לנטרול‬ ‫פתוגן שזוהה‪.‬איברי לימפה משניים כוללים את השקדים‪ ,‬את קשריות הלימפה‪ ,‬את הטחול ו‪.MALT -‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪ – Lymphatic Vessels‬כל המערכת מקושרת ע"י צינורות שתפקידם לנקז ולהסיע את נוזל הלימפה ואת מרכיביו‪.‬‬ ‫תפקוד מערכת החיסון – סקירה כללית‬ ‫כאשר תא מסוג ‪ )Antigen presenting cell( APC‬מזהה חדירה לגוף של מולקולות או גופיפים זרים‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫ה‪ APC -‬מעכל את המולקולה בפאגוציטוזה‪ ,‬מפרק אותה‪ ,‬ומציג על פני הממברנה שלו פפטידים שהם חלק מהאנטיגן‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫המולקולות שמוצגות על ממברנת ה‪ APC -‬מזוהות במגע ע"י לימפוציטים מסוג ‪.T-helper‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫האינטראקציה בין ה‪ APC -‬לבין ה‪ T-helpers -‬מאקטב את תאי ה‪ ,T-helper -‬וגורם לשגשוגם‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫תאי ‪ T-helper‬אקטיביים מפרישים ציטוקינים שגורמים לשגשוג של שבט תאי ‪ B‬שיודע להתמודד עם האנטיגן הספציפי‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫מתא ‪ B‬אחד נוצרים מיליארדי תאים‪ ,‬והם מתמיינים לתאי פלסמה שמתחילים לייצר ולהפריש נוגדנים ספציפיים לפתוגן‪.‬‬ ‫במקביל לשפעול תאי ה‪ ,B -‬חלה גם אקטיבציה של תאי ‪ T‬ציטוטוקסיים‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫תא שמודבק בוירוס מציג על פני הממברנה שלו מולקולת ‪.MHC Class 1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫אם תא ‪ T‬ציטוטוקסי בא במגע עם ‪ ,MHC Class 1 presenting-cell‬הוא עובר אקטיבציה ופרוליפרציה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫תא ‪ T‬ציטוטוקסי אקטיבי יכול לייצר ולהפריש פקטורים מסוימים שגורמים להרס התא המודבק‪.‬‬ ‫תאים שונים במערכת החיסון מציגים מולקולות שונות וייחודיות על פני הממברנה שלהם‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – CD4‬גליקופרוטאין שמוצג על גבי הממברנה של תאי ‪.T-helper‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – CD8‬גליקופרוטאין שמוצג על גבי הממברנה של תאי ‪ T‬ציטוטוקסיים‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫כלי לימפה ונוזל לימפה‬ ‫כפי שהודגם בעמוד הקודם‪ ,‬כדי שמערכת החיסון תפעל‪ ,‬יש צורך במגע פיזי ובאינטראקציה בין ‪ APCs‬לבין תאי מערכת החיסון‪.‬‬ ‫אחד המבנים שתורמים למגע הזה הוא מערכת כלי הלימפה‪ ,‬שמלווה את מערכת כלי הדם‪.‬קפילרה לימפואידים דומה במבנה של‬ ‫לקפילרה ששייכת למערכת הדם‪ ,‬עם כמה הבדלים משמעותיים‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫כמו בקפילרות רגילות‪ ,‬קפילרות לימפואידיות מורכבות משכבת אנדותל אחת‪.‬עם זאת‪ ,‬אין להן ‪.Basal membrane‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫בין תאי האנדותל של הקפילרה הלימפואידית יש מרווחים גדולים‪ ,‬ובהתאם הן מאוד חדירות‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫בניגוד למחזור הדם‪ ,‬המערכת הלימפטית איננה מערכת מחזורית סגורה‪ ,‬אלא מערכת פתוחה‪.‬הקפילרות הלימפואידיות‬ ‫מתחילות ברקמה ‪ ,‬והלחץ הנמוך ששורר בהן ביחס לרקמה גורם לנוזל הבין‪-‬תאי להישאב פנימה‪ ,‬יחד עם כל המומסים שבנוזל‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫לאחר פילטרציה במערכת הלימפטית‪ ,‬נוזל הלימפה מתנקז למחזור הדם מימין ומשמאל דרך ה‪.Internal jugular veins -‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫זרימה נגדית נמנעת בעזרת שסתומים חד‪-‬כיווניים שנמצאים בתוך כלי הלימפה‪.‬‬ ‫נוזל הלימפה (או בפשטות – "לימפה") הוא דומה בהרכב שלו לפלסמה של הדם‪ ,‬ומידת העכירות שלו משתנה כתלות במיקומו‬ ‫בגוף‪.‬הוא כולל בתוכו מומסים שונים‪ ,‬כמו מולקולות שמציגות אנטיגן‪ ,‬פתוגנים‪ ,‬מאקרופאגים‪ ,‬ציטוקינים‪ ,‬נוגדנים ועוד‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫קשריות לימפה (‪)Lymph Nodes‬‬ ‫קשריות לימפה הן קטנות‪ ,‬בגודל של כחצי ס"מ‪ ,‬רכות ומוביליות‪.‬במקרה של דלקת‪,‬‬ ‫הקשריות המקומיות מתנפחות ומתקשות‪ ,‬ויכולות להגיע גם לגודל של ס"מ עד ס"מ‬ ‫וחצי‪.‬בגוף יש כמה מאות קשריות ‪ ,‬והן מרוכזות בעיקר באזורים שדורשים ניטור –‬ ‫הכניסות והיציאות מהגוף‪.‬אלו כוללים את מערכת העיכול‪ ,‬מערכת הנשימה‪ ,‬והמערכת‬ ‫האורו‪-‬גניטלית‪.‬קשריות מקומיות מקושרות זו לזו באמצעות מערכת של צינוריות‪.‬‬ ‫תפקידיהן של הקשירות כוללים‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫לפלטר את הלימפה ולמנוע מחלקיקים זרים להיכנס למחזור הדם‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫לאפשר ולתווך מגע בין לימפוציטים לבין אנטיגנים‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫לאפשר שגשוג והתמיינות של לימפוציטים לתאי פלסמה ולתאי זיכרון‪.‬‬ ‫מבנה בסיסי‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ – Capsule‬החלק החיצוני ביותר שעוטף את הקשרית‪.‬הקפסולה מורכבת מרקמת חיבור שמכילה מעט פיברובלסטים וקולגן‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ – Trabeculae‬שלוחות של הקפסולה שחודרות אל תוך הפרנכימה (‪ ,Parenchyma‬רקמה פונקציונלית) של האיבר‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪ – Afferent Vessels‬צינוריות לימפה שחודרות את הקפסולה‪ ,‬ומובילות לימפה מהרקמה לקשרית לצורך פילטרציה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪ – Efferent Vessel‬צינור לימפה יחיד ומרכזי שיוצא מהקפסולה‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪ – Hilum‬שער הקשרית‪ ,‬אזור כניסה ויציאה מרכזי‪.‬להילום נכנס עורק קטן ויחיד‪ ,‬ויוצאים ממנו ה‪ Efferent vessel -‬ווריד‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪ – Subcapsular Sinuses / Trabecular Sinuses‬החללים שאליהם זורם הלימפה מה‪.Afferent vessels -‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪ – Cortex‬אזור החיצוני של הפרנכימה‪ ,‬שנמצא פנימית לקפסולה‪.‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪ – Medulla‬האזור הפנימי והמרכזי ביותר בקשרית‪.‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪ – Paracortex‬אזור ביניים שנמצא בין הקורטקס לבין המדולה‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫תפקוד הקשרית‬ ‫הלימפה זורם מה‪ Afferent vessels -‬לתוך החללים השונים‪.‬הוא מחלחל דרך ה‪ ,Subcapsular sinus -‬ל‪,Trabecular sinus -‬‬ ‫זורם אל ה‪ Medullary sinus -‬ויוצא דרך ה‪.Efferent vessel -‬הזרימה בכל החללים האלו היא מאוד איטית‪ ,‬במטרה לאפשר‬ ‫למאקרופאגים ול‪ APCs -‬לדגום את החלקיקים שבנוזל‪.‬‬ ‫באזור הפרא‪-‬קורטקס שבין הקורטקס למדולה‪ ,‬יש כלי דם ייחודיים בשם ‪.)HEVs( High endothelial venules‬הונולות האלו‬ ‫בנויות בצורה שמאפשרת יציאה של תאים מתוך מחזור הדם‪.‬לכן‪ ,‬באזורי הונולות יש יציאה של לימפוציטים שמגיעים אל הקשרית‬ ‫כדי לבצע את הניטור והבקרה‪.‬באזור הונולות נמצאים גם התאים שיודעים להציג על הממברנה שלהם אנטיגן‪ ,‬וזה האזור שבו‬ ‫מתרחש המגע בין ה‪ APCs -‬לבין תאי ה‪.T -‬‬ ‫המגע בין ‪ APC‬לבין תא ‪ T‬בפרא‪-‬קורטקס יוצר סיגנל שגורם לשגשוג של תאי ‪.B‬תאי ה‪ T -‬מופרדים מתאי ה‪ ,B -‬כאשר האחרונים‬ ‫מסודרים במצבורים בקורטקס הנקראים זקיקים (‪.)Follicles‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – Primary Follicle‬זקיק רדום שלא קיבל סיגנל לפרוליפרציה‪.‬בדגם היסטולוגי‪ ,‬מרכז הזקיק ייצבע בצבע כהה יחסית‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – Secondary Follicle‬זקיק פעיל שקיבל סיגנל לפרוליפרציה‪.‬בדגם היסטולוגי‪ ,‬מרכז הזקיק ייצבע בצבע בהיר יותר‪.‬‬ ‫‪ – Germinal Center ‬מרכז הזקיק השניוני‪ ,‬האזור הבהיר שבו לימפוציטים מסוג ‪ B‬שקיבלו את הסיגנל עוברים שגשוג‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬תאים שונים במערכת החיסון מציגים מולקולות שונות על פני הממברנה שלהם‪ ,‬והן יכולות להוות סמנים עבור אותם תאים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – CD3‬הסמן האוניברסלי של תאי ה‪ CD4( T -‬ו‪ CD8 -‬שהוזכרו בעמ' ‪ 31‬מהווים סמנים עבור סוגים ספציפיים של תאי ‪.)T‬‬ ‫‪ – CD19 ‬הסמן הייחודי של תאי ה‪.B -‬‬ ‫ניתן להיעזר בצביעה דיפרנציאלית על מנת להדגים את המיקום היחסי של הלימפוציטים בקשרית‪.‬‬ ‫בצביעה כנגד ‪ ,CD3‬רואים צביעה חזקה באזור ללא זקיקים‪.‬‬ ‫בצביעה כנגד ‪ ,CD19‬רואים צביעה חזקה באזור הזקיקים‪.‬‬ ‫כך מדגימים את הימצאותם של תאי ה‪ T -‬בפרא‪-‬קורטקס‪.‬‬ ‫כך מדגימים את הימצאותם של תאי ה‪ B -‬בזקיקי הקורטקס‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫לאחר קבלת האות לפרוליפרציה‪ ,‬תאי ‪ B‬ממוינים (תאי פלסמה‪ )Plasma cells ,‬מגיעים למדולה‪.‬התאים מתרכזים במבנים של‬ ‫קורים (‪ ,)Medullary cords‬המופרדים זה מזה ע"י סינוסים מדולריים (‪.)Medullary sinuses‬הסינוסים המדולריים הם חללים‬ ‫גדולים המצופים באנדותל‪ ,‬אליהם נכנסים חומרים ותאים שהם תוצרי העבודה של הקשרית‪ ,‬כמו נוגדנים ולימפוציטים‪.‬כל הסינוסים‬ ‫המדולריים מתנקזים לכדי צינורית לימפה שיוצאת מהקשרית בהילום (‪.)Efferent vessel‬‬ ‫את המבנה הייחודי של הקשרית מארגנת ותומכת רקמה רטיקולרית (הוזכר בפרק רקמת חיבור‪ ,‬עמ' ‪ 9‬בסיכום)‪.‬הסיבים הרטיקולריים‬ ‫עשויים קולגן ‪ ,Type 3‬והם מופרשים ע"י תאים רטיקולריים‪.‬ניתן לראות את הסיבים בצביעה מיוחדת‪.‬‬ ‫קשרית לימפטית בחתכים היסטולוגיים‬ ‫‪Lymph Node‬‬ ‫ ‬ ‫הקפסולה (‪ )C‬נראית כפס כהה בחלק החיצוני ביותר של הקשרית‬ ‫ ‬ ‫ה‪ )S( Subcapsular sinus -‬נראה כפס בהיר יותר‪ ,‬מיד פנימית לקפסולה‬ ‫ ‬ ‫הטרבקולות (‪ )T‬נראות כפסים דקים ובהירים שנשלחים מהקפסולה פנימה‬ ‫ ‬ ‫הקורטקס (‪ )Cx‬צבוע בסגול כהה‪ ,‬והוא מלא בזקיקים‪.‬הצביעה הסגולה‬ ‫החזקה מעידה על הסידור הדחוס של הלימפוציטים בתוך הזקיקים‬ ‫ ‬ ‫בקורטקס ניתן לראות זקיקים ראשוניים עם מרכז כהה (‪ ,)PF‬וזקיקים‬ ‫שניוניים עם מרכז בהיר (‪.)SF‬מרכז הזקיק השניוני הוא מרכז הנביטה (‪)GC‬‬ ‫ ‬ ‫האזורים הכהים במדולה (‪ )M‬הם הקורים‪ ,‬והאזורים הבהירים הם הסינוסים‬ ‫‪Lymph Node – Subcapsular Sinus‬‬ ‫ ‬ ‫מתחת לקפסולה מצוי ה‪ ,Subcapsular sinus -‬אליו מחלחל הלימפה‬ ‫ ‬ ‫התאים הגדולים בסינוס הם המאקרופאגים שיוצרים קשר עם פתוגנים‬ ‫ ‬ ‫התאים העגולים שצבועים חזק בסגול הם הלימפוציטים‬ ‫ ‬ ‫התאים שמהם יוצאים שלוחות הם התאים הרטיקולריים‬ ‫‪Lymph Node – Paracortex‬‬ ‫ ‬ ‫במרכז הדגימה רואים חתך רוחב של ‪High endothelial venule‬‬ ‫ ‬ ‫תאי האנדותל הם גבוהים יחסית‪ ,‬ובולטים פנימה אל תוך הלומן (▼)‬ ‫ ‬ ‫מתוך ה‪ HEV -‬יוצאים לימפוציטים (→) ממחזור הדם כדי לאכלס את‬ ‫האיברים הלימפטיים‪.‬‬ ‫‪Lymph Node – Medulla‬‬ ‫ ‬ ‫האזורים הכהים הם ה‪ )MC( Medullary cords -‬ובהם נמצאים תאי הפלסמה‬ ‫ ‬ ‫האזורים הבהירים הם ה‪ )MS( Medullary sinuses -‬ובהם זורם הלימפה‬ ‫‪5‬‬ ‫סיכום ביניים – מסלול הלימפוציטים‬ ‫‪.1‬‬ ‫ייצור – לימפוציטים נוצרים והופכים לאימונו‪-‬קומפטנטיים באיברי לימפה ראשוניים (מח עצם ותימוס)‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫הגעה לקשרית – חלק מהלימפוציטים נכנסים לקשרית דרך ה‪ ,Afferent vessels -‬וחלק דרך העורק שנכנס בהילום‪.‬אלו‬ ‫שמגיעים במחזור הדם עוברים דרך הקפילרות ומגיעים ל‪ ,HEVs -‬שם יוצאים מכלי הדם אל הרקמה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫התמקמות – תאי ה‪ B -‬מגיעים לזקיקים שבקורטקס‪ ,‬תאי ה‪ T -‬מגיעים לאזור הפרא‪-‬קורטקס שבין הזקיקים‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫זיהוי פתוגן – כאשר תאי ‪ T‬בפרא‪-‬קורטקס באים במגע עם ‪ APCs‬שמציגים אנטיגן‪ ,‬הם מאותתים לפרוליפרציה של תאי ‪.B‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫שגשוג – כתגובה לסיגנל‪ ,‬תאי ‪ B‬בקורטקס מתחילים להתרבות ולעבור דיפרנציאציה‪ ,‬וזקיק ראשוני הופך לזקיק שניוני פעיל‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫תגובה חיסונית – תאי פלסמה ממוינים מגיעים ל‪ ,Medullary cords -‬ומתחילים לייצר נוגדן לפתוגן שזוהה‪.‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫יציאה – לימפוציטים ונוגדנים יכולים לצאת מהקשרית דרך ה‪ ,Efferent vessel -‬ודרך צינורות הלימפה להגיע למחזור הדם‪.‬‬ ‫קליניקה של קשריות‬ ‫יש חשיבות רבה לניטור על קשריות הלימפה בהקשר של סרטן‪ ,‬כיוון שממצאים במערכת הלימפטית יכולים להעיד על השלב שבו‬ ‫נמצאת המחלה‪.‬בסרטן השד לדוגמה‪ ,‬ניתן לבצע ניטור באופן הבא‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫בזמן ניתוח להסרת גידול‪ ,‬מזריקים לאזור מעט דיו‪.‬הדיו לא מנוקז בצורה רנדומלית‪ ,‬אלא מנוקז לקשריות לימפה אזוריות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫את קשריות הלימפה שסומנו בדיו מסירים יחד עם הגידול‪ ,‬ושולחים לניתוח במעבדת פתולוגיה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫במקרים חמורים יותר‪ ,‬ניתן לראות בקשרית מצבורים של תאי אפיתל‪ ,‬שניתן לזהות בצורה חד‪-‬משמעית ע"י צביעת קרטין‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫התפשטות של רקמת אפיתל דרך מערכת הלימפה מעידה על הגעה של הסרטן אל השלב הגרורתי‪.‬‬ ‫המסלול של הדיו – הגידול נמצא מימין‬ ‫ממצא פתולוגי – תאי אפיתל בקשרית‬ ‫ממצא פתולוגי – תאי אפיתל בקשרית‬ ‫לתמונה‪ ,‬העיגול הלבן מסמן את הקשרית ופס‬ ‫בצביעת ‪ H&E‬רגילה‬ ‫בצביעת קרטין‪ ,‬מעיד באופן חד‪-‬משמעי‬ ‫הדיו הכהה מסמל את מסלול הניקוז‬ ‫‪‬‬ ‫שמדובר באפיתל (גרורה)‬ ‫לימפדמה (‪ – )Lymphedema‬סיכון אפשרי הכרוך בהוצאת קשריות הלימפה המקומיות‪ ,‬בפרט בניתוח להסרת גידול מהשד‪.‬‬ ‫אם צינוריות הלימפה נפגעות‪ ,‬יש פגיעה בפינוי הנוזלים הבין‪-‬תאיים מהגפיים‪.‬הצטברות הנוזל גורמת לנפיחות חריגה‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪)MALT( Mucosa Associated Lymphoid Tissue‬‬ ‫ה‪ MALT -‬היא רקמה לימפואידית שמלווה את כל הממברנות המוקוזליות בגוף‪ ,‬לרבות מערכת הנשימה‪ ,‬מערכת העיכול והמערכת‬ ‫האורו‪ -‬גניטלית‪.‬כיוון שאלו אזורים שזקוקים להגנה מוגברת בשל מגע עם הסביבה‪ 70% ,‬מרקמת הלימפה בגוף היא ‪.MALT‬כיוון‬ ‫שהם באים במגע ישיר עם הסביבה‪ ,‬אין ב‪ MALT -‬צינוריות ‪ ,Afferent‬אלא רק צינוריות ‪.Efferent‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ MALT – Tonsils‬שנמצאת במערכת הנשימה‪.‬‬ ‫‪ MALT – Peyer’s Patches ‬שנמצאת במערכת העיכול‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – M-Cells‬תאים ששזורים בין תאי דופן המעי ודוגמים באנדוציטוזה את תוכן הלומן‪.‬‬ ‫‪MALT in Bronchial Mucosa‬‬ ‫ ‬ ‫החלל מימין הוא הלומן של דרכי הנשימה‪ ,‬שמכוסה משני הצדדים באפיתל‬ ‫ ‬ ‫העיגול הסגול הכה שצמוד לאפיתל הוא זקיק‪ ,‬מצבור של תאים לימפטיים‬ ‫‪Peyer’s Patches in Small Intestine‬‬ ‫ ‬ ‫בחלק העליון ביותר של הדגימה נמצא הלומן של המעי‬ ‫ ‬ ‫בדופן המעי שפונה ללומן ניתן לראות אפיתל‪ ,‬ווילי וסאב‪-‬מוקוזה‬ ‫ ‬ ‫בכחול מסומנים זקיקים ראשוניים (מרכז כהה)‬ ‫ ‬ ‫באדום מסומן זקיק שניוני עם מרכז נביטה בהיר‬ ‫ ‬ ‫באזורים שבין הזקיקים נמצאים תאי ה‪T -‬‬ ‫ ‬ ‫אין קורטקס ומדולה‪ ,‬אלא זקיקים שבאים במגע ישיר עם הווילי של המעי‬ ‫‪Tonsils‬‬ ‫ ‬ ‫משמאל נמצא נתיב האוויר‪ ,‬ובגבול הרקמה יש ציפוי של אפיתל‬ ‫ ‬ ‫הצביעה הכהה של הרקמה מעידה על כך שמדובר ברקמה לימפואידית‬ ‫ ‬ ‫מתחת לאפיתל ברקמה הלימפואידית ניתן לראות זקיקים לימפטיים שניוניים‬ ‫ ‬ ‫בתוך הרקמה יש קיפולים (‪ )Crypts‬שמטרתם להגדיל את שטח פני המגע‬ ‫‪Tonsillar Crypts‬‬ ‫ ‬ ‫תפקידן של הקריפטות הוא להגדיל את שטח הפנים בין הסביבה החיצונית‬ ‫לבין הרקמה הלימפואידית‪ ,‬וכך להגביר את יכולת זיהוי הפתוגנים‪.‬‬ ‫ ‬ ‫הקריפטה היא חלל שמצופה משני צדדיו באפיתל רב‪-‬שכבתי קשקשי‬ ‫‪7‬‬ ‫טחול (‪)Spleen‬‬ ‫הטחול הוא האיבר הלימפטי הגדול ביותר בגוף‪ ,‬והוא מכיל כ‪ 25% -‬מהלימפוציטים‪.‬יש לו שני תחומי אחריות עיקריים‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫תפקיד חיסוני – מפלטר ומבקר על הדם‪ ,‬אחראי על ריבוי והבשלה של לימפוציטים‪ ,‬ומייצר נוגדנים בכמויות גדולות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫תפקיד המטופואטי – מייצר דם במהלך ההתפתחות העוברית‪ ,‬מפרק כדוריות דם מזדקנות ואמון על חילוץ הברזל מתוכן‪.‬‬ ‫בדומה לקשריות‪ ,‬לטחול יש קפסולה וטרבקולות‪.‬בפרנכימה של הטחול יש שני אזורים פונקציונליים‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫פולפה לבנה (‪ – )White pulp‬אזור הזקיקים שבו מתרחש השגשוג וההפעלה של תאי ה‪ B -‬ויצירת הנוגדנים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫פולפה אדומה (‪ – )Red pulp‬כל מה שבין הזקיקים‪ ,‬אזור עשיר בדם שבו מתרחש פירוק הכדוריות וחילוץ הברזל מתוכן‪.‬‬ ‫בדומה ל‪ ,MALT -‬לטחול אין צינוריות לימפה מסוג ‪ ,Afferent‬אלא רק צינוריות ‪.Efferent‬‬ ‫מחזור הדם בטחול‬ ‫בטחול יש זרימת דם ייחודית שמאפשרת פילטרציה של אנטיגנים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫בשער הטחול (‪ )Hilum‬נכנס עורק הטחול (‪.)Splenic artery‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫העורק חודר את הקפסולה‪ ,‬מתפצל‪ ,‬ונכנס לטרבקולות (‪.)Trabecular arteries‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫ה‪ Trabecular arteries -‬מתפצלים לעורקים קטנים יותר שנכנסים לתוך הפרנכימה של האיבר (‪.)Central arteries‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫סביב העורקים המרכזיים נוצרת מעטפת של לימפוציטים – זה הזקיק הלימפטי‪ ,‬הפולפה הלבנה‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫העורקים המרכזיים ממשיכים להתפצל‪ ,‬ויוצאים אל ה‪ Splenic cords -‬שבפולפה האדומה‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫תוכן הדם נשפך לתוך הסינוסים הורידיים (‪ )Splenic sinuses‬של הפולפה האדומה‪.‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫הדם מתנקז אל ורידונים שמתאחדים בטרבקולות ויוצאים מהקפסולה בשער הטחול כוריד אחד (‪.)Splenic vein‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ארגון מבני בטחול‬ ‫‪.1‬‬ ‫עורק הטחול מתפצל לטרבקולות‪ ,‬ולאחר מכן חודר את הפרנכימה‪.‬העורקים שבתוך הפרנכימה נקראים ‪.Central arteries‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫סביב העורק המרכזי מתחיל ארגון של תאי ‪ T‬בשם ‪.)Periarterial Lymphoid Sheath( PALS‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫העורק המרכזי ממשיך להתפצל לעורקיקים קטנים יותר‪ ,‬ונבנה סביבו מבנה של זקיק לימפואידי עם מרכז נביטה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫בחדירה אל הפולפה האדומה‪ ,‬כלי הדם יוצרים מערכת של סינוסים שמנוקזים ע"י הצד הורידי‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫בפולפה האדומה יש קורים (‪ )Splenic cords‬שמכילים הרבה תאים דחוסים‪ ,‬כגון תאים רטיקולריים ולימפוציטים‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫בין הקורים בפולפה האדומה יש סינוסים (‪.)Venous Sinusoids‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫אזור המגע שחוצץ בין הפולפה הלבנה לבין הפולפה האדומה נקרא ‪.Marginal Zone‬אזור זה עשיר במאקרופאגים שתפקידם‬ ‫לדגום את תוכן הדם‪ ,‬ולהציג אנטיגנים לתאים הלימפואידים שנמצאים בפולפה הלבנה‪.‬‬ ‫הסינוסים הורידיים מורכבים מתאי אנדותל מאורכים שיושבים על ממברנה בסאלית‪.‬תאי האנדותל מאורגנים בצורה של חבית‪,‬‬ ‫והמבנה הזה מחוזק ע"י סיבים רטיקולריים‪.‬דרך המרווחים בין האנדותל לסיבים‪ ,‬שמותאמים בגודלם לתאי הדם‪ ,‬התאים יכולים‬ ‫לצאת לפולפה האדומה‪.‬בפולפה האדומה תאי דם יכולים לפגוש מאקרופאגים שמציגים אנטיגן‪ ,‬או להתפרק בצורה מבוקרת‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫הטחול בחתכים היסטולוגיים‬ ‫‪Spleen‬‬ ‫ ‬ ‫בגבול העליון של הרקמה ניתן לראות את הקפסולה של הטחול (‪)C‬‬ ‫ ‬ ‫האזורים האדומים החלקים הם רקמת חיבור של הטרבקולות (‪)T‬‬ ‫ ‬ ‫הפולפה הלבנה נראית כמקבצים כהים של זקיקים (‪)W‬‬ ‫ ‬ ‫בין הזקיקים נמצאת הפולפה אדומה‪ ,‬שנצבעת בצבע יותר בהיר (‪)R‬‬ ‫‪Spleen – White Pulp‬‬ ‫ ‬ ‫מלמעלה ניתן לראות את העורק המרכזי (‪ )CA‬שנדחס הצידה כשיש נביטה‬ ‫ ‬ ‫מסביב לעורק יש עיגולים כחולים‪ ,‬אלו תאי ה‪ T -‬שיוצרים את ה‪PALS -‬‬ ‫ ‬ ‫באמצע הזקיק נמצא מרכז הנביטה (‪)GC‬‬ ‫ ‬ ‫בין הפולפה הלבנה לפולפה האדומה ישנו ‪)MgZ( Marginal Zone‬‬ ‫‪Spleen – Red Pulp‬‬ ‫ ‬ ‫האזורים הדחוסים הם ה‪)C( Splenic cords -‬‬ ‫ ‬ ‫האזורים הבהירים הם הסינוסים (‪)S‬‬ ‫ ‬ ‫סביב הסינוס ניתן לראות את תאי האנדותל ואת הממברנה הבסאלית‬ ‫‪Spleen – Macrophages in Active Phagocytosis‬‬ ‫ ‬ ‫בהגדלה גדולה ניתן לראות את המאקרופאגים ששוהים בפולפה האדומה‬ ‫ ‬ ‫במרכז כל מאקרופאג יש גרעין‬ ‫ ‬ ‫בציטופלזמה שלהם ניתן לראות תאי דם אדומים שהגיעו לפירוק מבוקר‬ ‫תימוס (‪)Thymus‬‬ ‫התימוס הוא איבר לימפואידי ראשוני‪ ,‬בו תאי ‪ T‬רוכשים את היכולת לזהות ולהגיב לאנטיגנים‪.‬הוא נמצא מאחורי הסטרנום‪ ,‬ואצל‬ ‫תינוקות התימוס הוא יחסית גדול ופעיל‪ ,‬אך הוא קטן עם הגיל‪.‬תהליך האטרופיה של האיבר מאיץ לאחר גיל ההתבגרות‪.‬במסגרת‬ ‫ההתנוונות‪ ,‬תאי ‪ T‬עוזבים את התימוס לטובת איברים לימפואידים אחרים‪.‬בילדות‪ ,‬תאי ‪ T‬בתימוס עוברים שני סוגי סלקציה‪:‬‬ ‫‪ – Positive selection ‬הכשרת תאי ה‪ T -‬לזיהוי ולקשירת אנטיגנים פתוגניים באופן ספציפי‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – Negative selection‬חיסול שבטי תאי ‪ T‬שמזהים אנטיגנים‪-‬עצמיים‪.‬החיסול מתבצע במנגנון אפופטוזיס מבוקר‪.‬‬ ‫בסוף תהליך הסלקציה‪ 99% ,‬מתאי ה‪ T -‬שנוצרו מחוסלים‪.‬התאים שנותרים יודעים לזהות בצורה אופטימלית את האנטיגנים‬ ‫הזרים‪ ,‬ולצד זאת הם לא מגיבים לאנטיגנים‪-‬עצמיים‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫מבנה התימוס‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ – Capsule‬כל האיבר מצופה בקפסולה שעשויה מרקמת חיבור ומכילה כלי דם‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ – Lobules‬התימוס מורכב מתת‪-‬יחידות‪ ,‬אוניות קטנות‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪ – Septa‬שלוחות של הקפסולה שמפרידות וחוצצות בין האוניות‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪ – Cortex‬החלק החיצוני והכהה של כל אונית‪ ,‬אשר מכיל צפיפות גבוהה של תאי ‪ T‬בהבשלה‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪ – Medulla‬החלק הפנימי והבהיר של כל אונית‪ ,‬אשר מכיל תאי ‪ T‬בשלים בצפיפות נמוכה יותר‪.‬‬ ‫גורמים נוספים בתימוס‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ – )RECs( Reticular Epithelial Cells‬תאים ששוהים בקורטקס ומבקרים את תהליך ההבשלה של תאי ה‪.T -‬ה‪RECs -‬‬ ‫עוטפים את תאי ה‪ T -‬המבשילים ומפרישים פקטורי גדילה והורמונים‪.‬ניתן‬ ‫לזהות אותם באופן חד‪-‬משמעי כתאי אפיתל באמצעות צביעת קרטין‪ ,‬שכן‬ ‫צפיפות גבוהה של קרטין היא מאפיין ייחודי של רקמת אפיתל‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ – Thymic (Hassall’s) Corpuscles‬סימן היכר של התימוס‪ ,‬גופיפים‬ ‫במדולה שעשויים ממצבורי ‪ RECs‬מתים‪.‬‬ ‫התימוס בחתכים היסטולוגיים‬ ‫‪Thymus Overview‬‬ ‫ ‬ ‫הקפסולה (‪ )C‬נראית כפס לבן עבה יחסית שעוטף את כל האיבר‪.‬‬ ‫ ‬ ‫מהקפסולה יוצאות שלוחות של רקמת חיבור – אלו הספטות (‪.)S‬‬ ‫ ‬ ‫בחלק החיצוני של כל אוניה רואים קורטקס (‪ )Co‬כהה‪.‬הצביעה החזקה‬ ‫נובעת מסידור צפוף של מיליארדי לימפוציטים מסוג ‪ T‬בשלבי הבשלה שונים‬ ‫ ‬ ‫במרכז החתך רואים את המדולה (‪ )M‬הבהירה‬ ‫‪Thymus – Cortex‬‬ ‫ ‬ ‫התאים הכהים העגולים הם תאי ה‪ T -‬המבשילים‬ ‫ ‬ ‫בין תאי ה‪ T -‬ניתן לראות תאים גדולים עם ציטופלזמה בהירה – אלו ‪RECs‬‬ ‫‪Thymus – Medulla‬‬ ‫ ‬ ‫במדולה יש צפיפות נמוכה יותר של תאי ‪T‬‬ ‫ ‬ ‫ביניהם רואים מצבורים גדולים של תאים מתים – גופיפי האסל (‪)HC‬‬ ‫‪11‬‬ ‫זרימת הדם בתימוס‬ ‫הכשרת תאי ה‪ T -‬צריכה להתבצע בסביבה מאוד מבוקרת‪ ,‬כך שהם נחשפים אך‬ ‫ורק לאנטיגנים מסוימים שמוצגים ע"י ה‪.ERCs -‬לצורך כך‪ ,‬קיים מחסום דם‪-‬תימוס‬ ‫(‪ )Blood-Thymus barrier‬שמבודד את האיבר ממחוזר הדם‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬כמו בטחול וב‪ ,MALT -‬לתימוס אין צינוריות לימפה ‪ ,Afferent‬אלא רק‬ ‫‪.Efferent‬תאי ‪ T‬יכולים להיכנס לתימוס אך ורק דרך מחזור הדם‪ ,‬ובאופן מבוקר‪.‬‬ ‫‪12‬‬