Wprowadzenie do Psychoterapii Psychodynamicznej PDF

**Wprowadzenie do Psychoterapii Psychodynamicznej** **Zagadnienia 2024-2025** **Charakterystyka psychoanalizy** ***„Podstawowe w psychoanalizie jest założenie, że czynniki** determinujące powstawanie zaburzeń są zawsze niewidoczne dla podmiotu, nieświadome, dlatego pierwszą czynnością zamierzając...

**Wprowadzenie do Psychoterapii Psychodynamicznej** **Zagadnienia 2024-2025** **Charakterystyka psychoanalizy** ***„Podstawowe w psychoanalizie jest założenie, że czynniki** determinujące powstawanie zaburzeń są zawsze niewidoczne dla podmiotu, nieświadome, dlatego pierwszą czynnością zamierzającą do wyeliminowania przyczyn zaburzeń musi być ich uświadomienie. Samo uświadomienie zwykle nie usuwa zaburzeń, umożliwia jedynie pacjentowi sterowanie sobą, własnymi zachowaniami i emocjami. Mówiąc obrazowo, wyzwala z „niewoli" pragnień i emocji nieświadomych, by móc realizować dążenia świadome. Po uświadomieniu pacjent ma większe pole manewru, może jednak świadomie wybrać pozostanie przy swoich dotychczasowych zachowaniach.* *(,,,) Celami psychoanalizy są: reorganizacja struktury charakteru człowieka, wraz ze zredukowaniem obron patologicznych, integracja lub odrzuceniem źle ukierunkowanych dążeń i wyobrażeń (oczekiwań); przede wszystkim poznanie, rozumienie siebie (czemu często towarzyszy poprawa objawowa); korekcja rozwojowych odchyleń u względnie dojrzałej osobowości) "(Kokoszka, 2011)* ***„**Warunki stosowani psychoanalizy obejmują: gotowość do udziału w 4-5 sesjach w tygodniu, które trwają po około 50 min, przez 2 do 5 lat; względnie dojrzała osobowość pacjenta; jego dobrą sytuację życiową -- w sensie brak kryzysów; motywację do długotrwałego kontaktu; zdolność do tolerowania frustracji, zdolność do stabilnego związku terapeutycznego i psychologiczną refleksyjność" (Kokoszka, 2011).* *Zmiana osobowości odbywa się w procesie przepracowania i wymaga od pacjenta świadomego wprowadzenia zmian w swoim zachowaniu i przeżywaniu relacji.* **Modyfikacje psychoanalizy i definicje psychoterapii psychodynamicznej** *Dlaczego wprowadzono modyfikacje psychoanalizy?* - Poddanie się psychoanalizie wymaga spełnienia kilku warunków, które są nie do spełniania dla wielu osób z głębszymi zaburzeniami osobowości. - *Część pacjentów ma cechy osobowości ograniczające zdolność tolerowania frustracji oraz znacznego odraczania gratyfikacji. Natomiast metoda klasyczna psychoanalityczna wiąże się doświadczaniem i tolerowaniem częstych i intensywnych frustracji.* - *Również psychologiczna refleksyjność, polegająca na zdolności do jednoczesnego przezywania i analizowania doznawanych przeżyć, jest poza zasięgiem części osób z zaburzeniami psychicznymi lub pojawia się czasowo, lub też kilka godzin po sesji.* - *Metoda psychoanalityczna ma potencjał nasilania regresji, co nie jest wskazane w przypadku głębszych zaburzeń osobowości.* *Okoliczności te skłoniły psychoanalityków do modyfikacji psychoanalizy.* - Modyfikacje przejawiały się w zmianie „parametrów" metody: 1-2 sesje w tygodniu; większa aktywność terapeuty; ukierunkowanie terapii na ogólnie określone problemy i cel. - Modyfikacja szła w kierunku zmniejszenia frustracji i regresji w pracy z pacjentami głębiej zaburzonymi. - Nie jest łatwo nakreślić linie demarkacyjną wskazującą co jest klasyczną metodą psychoanalityczną a co jej modyfikacjami. Panuje brak konsekwencji w stosowaniu terminu psychoanaliza i psychoterapia psychodynmiczna. W Podręczniku Diagnozy Psychodynamicznej (PDM) terminy psychoanaliza i psychoterapia stosowane są zamiennie. Podobne rozwiązanie przyjął Glen Gabbard w oksfordzkim podręczniku psychoterapii (2005) i grupa robocza Europejskiego Stowarzyszenia Psychoterapii. **Definiują oni psychoterapię** psychodynamiczną tak (za: (Kokoszka, 2011 pp.154): „Psychoanalityczna i psychodynamiczna psychoterapia (wglądowa) są terapiami opartymi na psychoanalitycznej teorii i praktyce. Mogą być prowadzone w postaci indywidulanej i grupowej. Terapia może być długo- lub krótkoterminowa. **Fundamentalną zasadą jest pogląd, że negatywny stres (distress) spowodowany jest przez nieświadome konflikty bądź pozostaje pod ich wpływem**. Terapia daje pacjentowi rzetelne warunki do eksplorowania swobodnych skojarzeń wspomnień, fantazji, uczuć i snów dotyczących przeszłości i teraźniejszości. Przedmiotem szczególnej uwagi są interakcje z terapeutą, które pacjentowi stwarzają okazję do ponownego przeżycia, zanalizowania i przepracowania sytuacji z wcześniejszego i obecnego życia. Związek pomiędzy pacjentem i terapeutą obejmuje, to co jest technicznie określane jako przeniesienie. Możliwe są również zjawiska przeciwprzeniesienia i regresji. Celem terapii jest umożliwienie pacjentowi zrozumienia natury jego/jej konfliktów tak, aby decyzje mogły być podejmowane w oparciu o to rozumienie, zamiast być konsekwencją tych konfliktów." Glen Gabard proponuje szerokie rozumienie pp zawarte w psychodynmiacznej psychatrii. **Na początku rozwoju tej metody ograniczana** była do zaburzeń psychicznych, których podłożem jest konflikt, który może zachodzić pomiędzy: 1) pragnieniem a obroną przed nim, 2) odmiennymi celami różnych wewnętrznych części osobowości, 3) impulsami a zinternalizowanymi wymogami rzeczywistości. **Jednak z czasem** zaczęto diagnozować i **uwzględniać konsekwencje istnienia deficytów w rozwoju określonych struktur psychicznych, wewnętrzne reprezentacje** **samego siebie (self) oraz reprezentacje ważnej osoby nazywanej obiektem.** Trzeba również uwzględniać wiedzę o czynnikach psychospołecznych i neurobiologicznych. **Gabbard z**aproponował definicje psychiatrii psychodynamicznej: „Psychiatria psychodynamiczna jest taką koncepcją procesu diagnozy, i terapii, w której myśli się o pacjencie i klinicyście w kategoriach nieświadomych konfliktów, deficytów, zniekształconych struktur wewnątrzpsychicznych i relacji z obiektem wewnętrznym, a także uwzględnia współczesne dokonania w dziedzinie neroscience. „ **Terapia psychodynamiczna wspierająca i ekspresywna (wglądowa, eksploracyjna)** **Cechy psychodynamicznej psychoterapii wspierającej** **Wskazania do stosowania psychodynamicznej psychoterapii** **Skuteczność podejścia psychodynamicznego** **[Wybrane teorie psychodynamiczne ]** **Klasyczna teoria popędów i teoria rozwoju psychoseksualnego** - **Konflikty diadyczne i zależność** - **Triadyczne /Trójkątne konflikty i kompleks Edypa** **[Rozwinięcie i modyfikacje teorii rozwojowej: Teorie relacji z obiektem]** **Melani Klein rozwinęła koncepcję konfliktów psychodynamicznych pojawiających się w rozwoju wbudowując je w swoją teorię rozwoju relacji z obiektem (wprowadzając pojęcie pozycji schizoidalno-paranoidalnej i pozycji depresyjnej), w trakcie którego ma miejsce etap schizoidalno-paranoidalnej relacji z obiektem i następujący po nim etap depresyjny relacji z obiektem. Stąd termin pozycja sch-para i pozycja depresyjna (Caligor, Kernberg, Clarkin, 2017).** **Donald Winnicot- omówienie podstawowych idei** **Freudowska psychologia ego i mechanizmy obronne:** - **Dojrzałe obrony** - **Obrony neurotyczne: skonfliktowane aspekty wewnętrznego doświadczenia usuwane ze świadomości.** - **Prymitywne. Zniekształcające obrony (oparte na rozszczepieniu); aspekty świadomego doświadczenia ulegają dysocjacji lub rozszczepiniu aby uniknąć konfliktu i emocjonalnego cierpienia.** **~~Inne istotne rozwinięcia teorii rozwojowej~~** ~~W latach 50 i 60 XX wieku Erik Erikson przeformułował stadia psychoseksualne zgodnie z zadaniami interpersonalnymi i intrapsychicznymi właściwymi każdej fazie rozwoju. Koncepcję tą uważa się za prototyp psychologii ego. Sam Erikson twierdził, że uzupełnia ona teorię Freuda.~~ **Psychologia Ja H.Kohut** - **Teoria narcyzmu** Według klasycznej psychoanalizy narcyzm polega na zwróceniu popędu libido ku sobie. W reinterpretacji Kohuta-[narcyzm i miłość do obiektu] reprezentują dwie oddzielne ścieżki rozwojowe. Przeniesienie lustrzane Przeniesienie idealizujące **Rdzenne Ja krystalizuje się wokół dwu potrzeb narcystycznych:** 1. **Ujawniania swojej wielkości i doskonałości, którą potwierdzają rodzice \[lustrzane\]** 2. **Przyswojenia sobie wyidealizowanego obrazu rodziców poprzez podziwianie ich [(przeciwwaga tego pierwszego --wielkościowego- bo ktoś inny jest również doskonały])** Tak ukształtowane ja odznacza się dwoma właściwościami charakterystycznymi dla zdrowia psychicznego: \- poczucie własnej wartości i zaufanie do siebie -zdolność do bezinteresownej troski o innych (bo samo tego doświadczyło-introjekcja), dzięki której możliwe jest tworzenie związków na bazie wzajemnego szacunku i przywiązania. **Te dwa elementy zakładają wyraźną koncepcje siebie i ugruntowaną tożsamość.** - **Konsekwencje zerwania relacji, nieprawidłowej relacji ze wspierającym obiektem --self-obiektem** **Teoria Otto Kernberga** - *Rozwój osobowości zależy od wczesnej relacji matka-dziecko.* - *Rola mechanizmu introjekcji i identyfikacji.* - *Czym jest tożsamość? Ja-tożsamość osobista jest sumą wszystkich reprezentacji siebie w relacjach i wszystkich reprezentacji obiektu. Pełni funkcję:* 1. *integracyjną (organizuje doświadczenie)* 2. *antycypacyjną (doświadczenie daje podstawę do przewidywania sytuacji i własnego zachowania).* **Poziomy organizacji osobowości** ***Zdrowy poziom organizacji osobowości*** ***Neurotyczny poziom organizacji*** ***Poziom organizacji osobowości borderline*** ***Psychotyczny poziom organizacji osobowości.*** **Kliniczne implikacje poziomu organizacji osobowości** ***Radzenie sobie z zagrożeniem samobójczym i próbami samobójczymi podczas leczenia (na podstawie: Yeomans, Clarkin, Kernberg 2018)*** ***„Zagrożenie autodestrukcyjnymi i samobójczymi zachowaniami to najistotniejszy temat w terapii pacjentów borderline*** ***Co mogą oznaczać myśli samobójcze?*** - ***Jeżeli materiał pojawia się szybko po rozpoczęciu leczenia, jest to często test ze strony pacjenta, żeby zobaczyć, czy terapeuta będzie stosował się do roli, którą sobie przypisał w kontrakcie.*** - ***Myśli mogą również reprezentować ekspresję wściekłości, próbę kontroli, być środkiem dręczenia lub znakiem niepokoju. Istotne jest aby określić czy myśli samobójcze są wypowiedziane w kontekście epizodu dużej depresji, co mogłoby wymagać innych interwencji, jak farmakoterapii lub hospitalizacji. Kiedy wiadomo, że nie ma epizodu dużej depresji, ważne jest, by poradzić sobie z samobójstwem z perspektywy zarówno intrapsychicznej, jak i interpersonalnej. Dobrze jest zrozumieć rolę agresora i ofiary w scenariuszu samobójczym.*** ***Terapeuta zadaje sobie dwa pytania:*** ***1) Kto w wewnętrznym świecie pacjenta lub świecie zewnętrznym, jest celem agresji? 2) Jakiej funkcje w tym momencie i w określonym interpersonalnym kontekście służy pojawienie się myśli samobójczych?."*** ***„Terapeuta powinien przed rozpoczęciem terapii wyjaśnić pacjentowi - jeśli trzeba, również rodzinie - że pacjent jest w chronicznym ryzyku samobójczym i wskazać, że cierpi na poważną chorobę psychiatryczną z ryzykiem śmierci. Terapeuta powinien wyrazić chęć zaangażowania żeby przezwyciężyć chorobę, ale nie powinien gwarantować ochronienia przed samobójstwem. Realistyczna dyskusja nad ograniczeniami leczenia powinna być najskuteczniejszą ochroną relacji terapeutycznej przed zagrożeniem, że pacjent może próbować kontrolować terapię poprzez indukowanie terapeucie poczucia winy i/lub lęku paranoidalnego wobec osób trzecich.*** ***Ważne jest, by pacjenci wiedzieli, że ich grożenie samobójstwem nie daje nadmiernej władzy nad terapeutą (eliminacja zysków wtórnych). Terapeuta powinien postawić sprawy jasno, że chociaż przeżywałby smutek, gdyby pacjent zmarł, to nie będzie się czuł odpowiedzialny i jego życie nie zmieni się znacząco z powodu takiego wydarzenia. Akceptacja terapeuty możliwości negatywnego wyniku w pracy z pacjentem jest kluczowa w leczeniu pacjentów z poważnym potencjałem samobójczym. Świadoma lub nieświadoma fantazja pacjenta, że terapeuta nie mógłby tolerować śmierci pacjenta i że dzięki temu pacjent ma władzę nad terapeutą-lub że terapeuta posiada magiczną możliwość ocalenia życia pacjenta-musi być badana i rozwiązana.*** ***Każda próba samobójcza lub samobójstwo zawiera aktywacje intensywnej agresji w pacjencie i w bezpośrednim środowisku interpersonalnymi. Terapeuta który reaguje tylko smutkiem i troską, zaprzecza swojej przeciw -- agresji i innym możliwym reakcjom. Otwartość na uczucia przeciwprzeniesieniowe uzdolni terapeutę do empatyzowania z pokusami samobójczymi pacjenta, czyli;*** ***z rozpaczną,*** ***z tęsknotą za spokojem,*** ***z podekscytowaniem wymierzanej w siebie agresji,*** ***z przyjemnością z zemsty na znaczących innych,*** ***z pragnieniem ucieczki od poczucia winy*** ***i z porywającym poczuciem siły zaangażowanym w pragnienia suicydalne.*** ***Tylko taki rodzaj empatii ze strony terapeuty może pozwolić pacjentowi eksplorować te sprawy otwarcie w leczeniu." \[Yeomans, Clarkin, Kernberg 2018.s279-280\]*** **Terapia skoncentrowana na przeniesieniu** (na podstawie Yeomans, Clarkin, Kernberg, 2018) Strategie 1. Zdefiniowanie dominującej diady relacji z obiektem (ważny jest tu mechanizm rozszczepienia i projekcji) 2. Obserwowanie i interpretowanie odwrócenia ról w diadach 3. Obserwowanie i interpretowanie połączenia pomiędzy diadami relacji z obiektem, która broni jedną przed drugą 4. Przepracowanie zdolności pacjenta do doświadczania relacji w przeniesieniu w różnorodny sposób i przyglądnij się innym znaczącym relacjom pacjenta. **[Techniki TFP]** [[https://www.youtube.com/watch?v=pz8YC0d0LdU&list=PLhntoWnC3wNjqEAw8JCyTlY3wfSXIbeVo]](https://www.youtube.com/watch?v=pz8YC0d0LdU&list=PLhntoWnC3wNjqEAw8JCyTlY3wfSXIbeVo) Klasyfikacja, konfrontacja i interpretacja ***(na podstawie: Yeomans, Clarkin, Kernberg 2018)*** ***Klaryfikacja**. „Klaryfikacja jest pierwszym krokiem w procesie interpretacji. Zawiera zaproszenie pacjenta przez terapeutę do zbadania i wyjaśnienia każdej niejasnej, lub sprzecznej informacji. Klaryfikacji może koncentrować się na rzeczywistości zewnętrznej ale zawsze ma na celu uszczegóławianie zrozumienia subiektywnego doświadczenia pacjenta w możliwie największym stopniu."* ***Konfrontacja.** „Konfrontacja, podobnie jak klaryfikacja, poprzedza interpretacje, i także jak klasyfikacja jest używana częściej niż interpretacja we wczesnych fazach terapii (z wyjątkiem sytuacji kryzysu w leczeniu, kiedy terapeuta będzie musiał szybciej przejść do interpretacji, by chronić terapię). Celem konfrontacji jest zachęcanie pacjenta do pomyślenia nad określonymi aspektami komunikowanego przez niego werbalnego i niewerbalnego materiału, by zwiększyć świadomość wewnętrznych niezgodności i konfliktów technika konfrontacji może być również nazywana „zaproszeniem do zastanowienia". Zasadniczo zwraca uwagę pacjenta na zdysocjowane aspekty self."* ***Interpretacja.** „Interpretacji terapeuta wykorzystuje i integruje informacje wywodzące się z klasyfikacji i konfrontacji, by połączyć materiał, którego pacjent jest świadomy, z materiałem we wnioskowanym, hipotetycznym, nieświadomym, który może wywierać wpływ na motywację i funkcjonowanie pacjenta. Celem interpretacji jest rozwiązanie konfliktowej natury materiału i, zwłaszcza w przypadku pacjentów borderline, zachowań mających źródło w konfliktach między rozszczepionymi częściami intrapsychicznymi. Proces ten zakłada że zrozumienie przez pacjenta leżących u podłoża motywów umożliwia rozwiązanie wcześniejszych sprzeczności i zachowań dezadaptacyjnych. Terapeuta może podawać interpretacje dotyczące tu i teraz w przeniesieniu, obecnej lub przeszłej rzeczywistości pacjenta lub opisujące charakterystyczne obrony pacjentom, albo też może łączyć te elementy z określoną częścią nieświadomości (tak zwane genetyczne interpretacje, które są stosowane głównie w późniejszych etapach leczenia)"* (Yeomans, Clarkin, Kernberg, 2018, s.180) **Terapia oparta na mentalizacji (MBT)** Co to jest mentalizacja? „Zdolność do rozumienia stanów umysłowych nosi nazwę mentalizacji (Fonagy 1989). Mentalizacja to zdolność rozumienia siebie i innych, na poziomie utajonym i jawnym, w kategoriach stanów subiektywnych i procesów umysłowych (tabela 6.1). Rozumienie zachowania innych ludzi i własnego w kategoriach myśli, uczuć, życzeń i pragnień jest ważnym osiągnięciem rozwojowym, które ma swój początek w relacji przywiązaniowej. Rozumienie innych i siebie w zasadniczym stopniu zależy od tego, czy nasze własne stany umysłowe w okresie niemowlęctwa były adekwatnie rozumiane przez troskliwych, uważnych, niezagrażających dorosłych (Fonagy i in. 2002)." Składniki mentalizacji: automatyczna/kontrolowana lub utajona/jawna ukierunkowana wewnętrznie/zewnętrznie ukierunkowana na Ja/innego poznawcza/afektywna Mentalizacyjny model zaburzenia osobowości borderline Na czym polega terapia oparta na metalizacji? -- Ogólnie. **PSYCHODYNAMICZNA TEORIA ZABURZEŃ** *Depresja jako przykład interakcji genów i środowiska* **Doświadczenie wczesnej straty a podatność na depresję w życiu dorosłym** **Psychodynamiczne koncepcje depresji** - **Teorie psychoanalityczne. Z. Freud:** - *Teoria Karla Abrahama* - **Teoria relacji z obiektem (Klein)** **Depresja w relacji z obiektem jest konsekwencją nierozwiązanego problemu ambiwalencji wobec siebie i obiektu.** - ***Koncepcja Bibringa*** Dwa psychodynamiczne typy depresji: **Typ anaklityczny i typ introjekcyjny** **Leczenie depresji** **Zaburzenia lękowe** - *Lęk vs strach* - *Hierarchia lęków:* **Zespół lęku napadowego** **Fobie** **Zaburzenia odżywiania** Do głównych kategorii zaburzeń odżywiania w ICD-11 należą: - **Jadłowstręt psychiczny (Anorexia Nervosa)** - **Żarłoczność psychiczna (Bulimia Nervosa)** - **Zaburzenie z napadami objadania się (Binge Eating Disorder)** - **Zaburzenie polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, AFRID)** - **Pica** - **Zaburzenie przeżuwania pokarmu (Rumination-Regurgitation Disorder)** - **Inne specyficzne zaburzenia jedzenia i odżywiania (Other Specified Feeding or Eating Disorders)** - **Zaburzenia jedzenia i odżywiania, nieokreślone (Feeding or Eating Disorders, Unspecified)** Wprowadzenie nowych kategorii, takich jak zaburzenie polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów (AFRID), odzwierciedla aktualne podejście do diagnozowania i leczenia zaburzeń odżywiania. W **ICD-11** jadłowstręt psychiczny (**anorexia nervosa**) charakteryzuje się następującymi kryteriami diagnostycznymi: 1. **Znacząco niska masa ciała**: 2. **Zachowania mające na celu utrzymanie niskiej masy ciała**: 3. **Niska masa ciała nie jest wynikiem**: 4. **Silny lęk przed przybraniem na wadze** lub: 5. **Zaburzony obraz własnego ciała**: Dodatkowo, w **ICD-11** wprowadzono minimalny czas trwania objawów wynoszący **4 tygodnie**. Warto zauważyć, że w porównaniu z wcześniejszą klasyfikacją **ICD-10**, w **ICD-11**: - **Zrezygnowano z kryterium braku miesiączki** jako wymogu diagnostycznego. - **Podwyższono próg BMI** dla dorosłych z 17,5 kg/m² do 18,5 kg/m². - **Wprowadzono kryterium minimalnego czasu trwania objawów** wynoszące 4 tygodnie. W **ICD-11** żarłoczność psychiczna (**bulimia nervosa**) charakteryzuje się następującymi kryteriami diagnostycznymi: 1. **Powtarzające się epizody objadania się**: 2. **Regularne stosowanie nieodpowiednich zachowań kompensacyjnych** w celu zapobieżenia 3. **Częstość występowania**: 4. **Nadmierna koncentracja na kształcie i masie ciała**, która ma istotny wpływ na samoocenę. 5. **Brak spełnienia kryteriów anoreksji psychicznej**: Warto zauważyć, że w porównaniu z wcześniejszą klasyfikacją **ICD-10**, w **ICD-11** wprowadzono kryterium minimalnego czasu trwania objawów wynoszące **jeden miesiąc**. W **ICD-11** **zaburzenie z napadami objadania się** (**Binge Eating Disorder**, **BED**) charakteryzuje się następującymi kryteriami diagnostycznymi: 1. **Powtarzające się epizody objadania się**, definiowane jako: 2. **Epizody objadania się** są związane z co najmniej trzema z poniższych cech: - Spożywanie jedzenia znacznie szybciej niż normalnie. - Jedzenie aż do odczuwania nieprzyjemnego uczucia pełności. - Spożywanie dużych ilości jedzenia pomimo braku fizycznego uczucia głodu. - Jedzenie w samotności z powodu wstydu związanego z ilością spożywanego pokarmu. - Poczucie wstrętu do siebie, depresji lub winy po epizodzie objadania się. 3. **Wyraźny dyskomfort** związany z epizodami objadania się. 4. **Częstość występowania epizodów**: - Epizody objadania się występują średnio co najmniej raz w tygodniu przez okres co najmniej jednego miesiąca. 5. **Brak regularnych zachowań kompensacyjnych**, takich jak samoindukowane wymioty, nadmierne ćwiczenia fizyczne czy nadużywanie środków przeczyszczających, które występują w bulimii nervosa. **Zaburzenie z napadami objadania się** zostało wprowadzone jako odrębna jednostka diagnostyczna w **ICD-11**, co podkreśla jego znaczenie kliniczne i potrzebę odpowiedniego rozpoznania oraz leczenia. W **ICD-11** zaburzenie polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów (**Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder**, **ARFID**) charakteryzuje się: 1. Unikaniem lub ograniczaniem spożycia pokarmów, prowadzącym do: - Niewystarczającego spożycia energii lub składników odżywczych, skutkującego znaczną utratą masy ciała, istotnymi niedoborami żywieniowymi, zależnością od suplementów doustnych lub karmienia dojelitowego, lub innym negatywnym wpływem na zdrowie fizyczne; - Znaczącego upośledzenia funkcjonowania w sferze osobistej, rodzinnej, społecznej, edukacyjnej czy zawodowej (np. unikanie sytuacji społecznych związanych z jedzeniem). 2. Brakiem zaburzeń w postrzeganiu masy ciała lub sylwetki, odróżniającym ARFID od innych zaburzeń odżywiania, takich jak anoreksja czy bulimia. 3. Wykluczeniem innych przyczyn, takich jak brak dostępności jedzenia, normy kulturowe, współistniejące schorzenia medyczne czy inne zaburzenia psychiczne. ARFID może objawiać się na różne sposoby, w tym: - **Unikaniem określonych pokarmów** lub grup pokarmowych ze względu na ich smak, zapach, teksturę czy wygląd; - **Spożywaniem ograniczonych ilości jedzenia** z powodu braku zainteresowania pokarmem; - **Obawą przed negatywnymi konsekwencjami jedzenia**, takimi jak zakrztuszenie się czy nudności. Rozumienie psychologiczne (w tym psychodynamiczne) anoreksji psychicznej/jadłowstrętu psychicznego **(Na podstawie: *Psychiatria Psychodynamiczna* Glen Gabbard).** - *Koncepcja Hilde Bruch* - *Terapeuci rodzinni: Selwini Palazzoli i Salvador Minuchin* - *Minuchin -- brak granic międzypokoleniowych i osobistych.* - *Selvini Palazzoli - introjekty złej matki (na poziomie przeżycia to może mieć taką postać, że mam jakieś cechy, zachowania, podobieństwa do tej złej, znienawidzonej matki)* - *Gabbard twierdzi, że anoreksja psychiczna jest skrają postawą obronną, co sugeruje, że u jej podstaw leży niezwykle silny impuls, który wymaga takiej strategii.* - *Podobnie uważa Boris, zauważył u źródeł jadłowstrętu wielką zachłanność. Pragnienia oralne wydają się niedopuszczalne \[np. symbiotyczne pragnienie przylgnięcia do rodzica\], wiec dziecko radzi sobie z nimi poprzez projekcję i identyfikację projekcyjną. „Uznał, że zaburzenie to jest niezdolnością do przyjmowania dóbr ze strony innych. Pacjentka zazdrości matce jej dóbr: miłości, współczucia, opieki, ale otrzymywanie ich jedynie tę zazdrość nasila, natomiast ich odrzucenie pozostaje w zgodzie z nieświadomą fantazją zniszczenia przedmiotu zazdrości." Inaczej mówiąc,* ma wielkie pragnienia, które nie mogą byś zaspokojone, wiec całkowicie wyrzeka się pragnień. Jednocześnie zazdrości dóbr matce, czuje zawiść, że ich nie ma i dlatego je odrzuca - niszczy. - *Bemporad i Tarey - charakterystyczny schemat ojcowskiego zaangażowania w relację z córką anorektyczką.* - *Typowy ojciec okazywał powierzchowną troskę i wsparcie, ale emocjonalnie opuszczał córkę za każdym razem, gdy rzeczywiście go potrzebowała. Wielu ojców z tej grupy szuka u córek emocjonalnej opieki.* - *W kategoriach psychologii self córka jest traktowana jako self-obiekt, który służy rodzicom do realizacji ich potrzeb odzwierciedlenia oraz potwierdzenia wartości. Jej samej jednak odmawia się poczucia self.* **Metoda leczenia** *1) Unikać przesadnego zaangażowania w zmianę zachowań związanych z jedzeniem. Dla anorektyczek objawy to zbawienie. Anoreksja to rozwiązanie problemu wewnętrznego. Na początku warto wyjaśnić, że podstawowym celem leczenia jest zrozumienie podstawowych problemów emocjonalnych pacjentki, a nie problemu niejedzenia.* *2) Unikać interpretacji w początkowej fazie terapii. Pacjentka odbierze interpretacje jej nieświadomych pragnień i obaw jako powtórzenie tego, co do tej pory działo się w jej życiu.* *3) Uważnie śledzić proces przeciwprzeniesienia.* *4) Analizować zniekształcenia poznawcze.* ***Rozumienie psychodynamiczne bulimii*** ***Metoda leczenia***