Wykład 5 PDF

HORMONALNE ŚRODKI ANTYKONCEPCYJNE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE łagodne nudności, ból piersi, plamienie, obrzęki są związane z estrogenami wpływ na funkcjr tarczycy, nadnerczy, przysadki mózgowej zmiany w białkach surowicy wzrost fibrynogenu ból głowy łagodny lub często przejś...

HORMONALNE ŚRODKI ANTYKONCEPCYJNE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE łagodne nudności, ból piersi, plamienie, obrzęki są związane z estrogenami wpływ na funkcjr tarczycy, nadnerczy, przysadki mózgowej zmiany w białkach surowicy wzrost fibrynogenu ból głowy łagodny lub często przejściowy migrena – jeśli pojawi się pierwszy raz po rozpoczęciu hormonalnej antykoncepcji to leki należy odstawić, ponieważ świadczy to o dużym ryzyku niedokrwiennego udaru mózgu krwawienie po odstawieniu – po preparatach kombinowanych średnio-ciężkie hirsutyzm – nadmierne owłosienie wzrost wagi szczególnie po preparatach zawierających progestyny wzrost pigmentacji skóry – od 5% po pierwszym roku stosowania do ok. 40% po 8 roku stosowania – niedobór witamin z grupy B wzrost ryzyka infekcji pochwy, szczególnie wirusem HPV trądzik jest zaostrzany szczególnie przez preparaty zawierające progestyny, podczas gdy preparaty zawierające duże dawki estrogenów zwykle zmniejszają trądzik rozszerzenie moczowodów podobne do tych obserwowanych u ciężarnych, większe ryzyko zakażeń bakteryjnych przemijający brak menstruacji, nawet do kilku miesięcy po odstawieniu leku ciężkie zakrzepica – ryzyko 3x większe w stosunku do kobiet nie biorących antykoncepcji, ryzyko wzrasta w ciągu pierwszych miesięcy i utrzymuje się na stałym poziomie przez następne lata, ryzyko zakrzepicy żylnej i zatorowość płucna wzrasta u kobiet z wcześniejszymi problemami takimi jak zastoje żylne, zmiana w czynnikach krzepnięcia (np. antytrombina III), podniesiony poziom homocysteiny lub obrażeniami zawał serca – umiarkowany wzrost ryzyka u kobiet z otyłością, nadciśnieniem, hiperlipoproteinemią i cukrzycą, znacznie wzrasta u kobiet palących po 30 roku życia choroby mózgowo-naczyniowe – ryzyko udaru niedokrwiennego wzrasta u kobiet powyżej 35 roku życia obecnie stosujących antykoncepcje (ale nie w przeszłości), ryzyko udaru krwotocznego wzrasta u obecnych i przeszłych użytkowniczek, ryzyko obu udarów wynosi 37 przypadki na 100 tysięcy depresja – ok. 6% pacjentek nowotwory – redukują ryzyko nowotworu endometrium i jajników, a powodują wzrost ryzyka szyjki macicy (bo HPV) GI: żółtaczka cholestatyczna może być u pacjentek przyjmujących progestyny ANTYBIOTYKI MECHANIZM DZIAŁANIA ANTYBIOTYKÓW hamują syntezę ściany komórkowej bakterii (penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy) działają bezpośrednio na błonę komórkową mikroorganizmów, zwiększając przepuszczalność (polimyksyna, amfoterycyna B) uszkadzające podjednostki rybosomalne 30S lub 50S, odwracalnie hamują biosyntezę białek (chloramfenikol, tetracykliny, erytromycyna) leki, które wiążą się z podjednostką rybosomalną 30S i zmieniają syntezę białek (aminoglikozydy) leki, które wpływają na metabolizm bakteryjnych kwasów nukleinowych (rifampicyna) antymetabolity (sulfonamidy) ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW terapia empiryczna – dobranie antybiotyków na podstawie doświadczenia lekarza i danych statystycznych leczenie celowane – antybiotyk wybierany na konkretny szczep bakterii profilaktyka ◦ chirurgiczna (zmniejszona śmiertelność okołooperacyjna) ◦ niechirurgiczna – tylko w szczególnych przypadkach np. wyjazd do kraju endemicznego (antymalaryczna), kontakt z osobą zarażoną bakterią zagrażającą życiu (zapalenie opon mózgowych), pacjenci z upośledzoną funkcją układu immunologicznego np. HIV, nowotwory, po przeszczepach SPEKTRUM DZIAŁANIA szerokie – działają na wiele szczepów bakteryjnych, zarówno gram(+), gram(-), tlenowe i beztlenowe wąskie – działają tylko na określoną grupę bakterii np. gram(+) DZIAŁANIE ANTYBIOTYKÓW bakteriobójcze – zabijają bakterie, powinny być stosowane tylko dla dzieci, osób w wieku podeszłym, przeciw infekcją zagrażającym życiu i u pacjentów z upośledzoną odpornością bakteriostatyczne – tylko hamują rozwój bakterii i powinny być stosowane u zdrowych, dorosłych pacjentów OCENA WRAŻLIWOŚCI BAKTERII NA LEK metoda krążkowo-dyfuzyjna test rozcieńczeniowy zautomatyzowane układy testowe PARAMETRY OPORNOŚCI MIC – minimalne stężenie hamujące MBC – minimalne stężenie bakteriobójcze CZYNNIKI DETERMINUJĄCE WYBÓR ANTYBIOTYKU wiek pacjenta ◦ podeszły ◦ dzieci – niemowlaki (zespół szarego dziecka po cholramfenikolu) ciąża czynniki genetyczne schodzenia współistniejące alergia OPORNOŚĆ NA LEK → jeśli stężenie leku bakteriostatyczne lub bakteriobójcze przekracza wartość, która może być osiągnięta in vivo (może być zastosowana u pacjenta) np. enterobacter i m. tuberculosis oporne na wszystkie dostępne antybiotyki DROGI PODAWANIA doustnie parenteralnie (tylko ciężkie przypadki) miejscowo SUPERINFEKCJE → wyjałowienie organizmu z naturalnej flory bakteryjnej zwiększa ryzyko infekcji przez inne mikroorganizmy np. zakażenie grzybicze TERAPIA SKOJARZONA działanie addytywne działanie synergistyczne ZASADY ŁĄCZENIA ANTYBIOTYKÓW nie łączymy antybiotyków z tym samym mechanizmem działania bakteriobójczych z bakteriostatycznymi → bakteriobójcze – komórki dzielące się, bakteriostatyczny – hamuje podział o tej samej toksyczności RODZAJE ANTYBIOTYKÓW zależne od czasu zależne od dawki LEKI PRZECIWWIRUSOWE MECHANIZMY DZIAŁANIA zapobieganie adhezji wirusów do błony komórkowej np. enfuwirtyd zahamowanie wnikania wirusa do komórki np. interferon hamowanie odpłaszczania wirusa np. amantadyna hamowanie replikacji np. NRTI hamowanie syntezy białek późnych np. inhibitory proteazy hamowanie wyjścia wirusa z komórki np. inhibitory neuraminidazy LEKI PRZECIWGRYPOWE hamujące odpłaszczanie – amantadyna, rimantydyna – max 48h po pierwszych objawach (im szybciej tym lepiej), nie dla dzieci, działają na typ A i B inhibitory neuraminidazy – oseltamiwir (doustna, kapsułki – po pierwszym roku życia, pierwszy wybór!), zanamiwir (wziewna, aerozol), max 72h, mniej działań niepożądanych, działają na typ A, profilaktyka i leczenie LEKI WIRUSOSTATYCZNE DZIAŁAJĄCE HAMUJĄCO NA HERPES do herpes należą: HSV-1 (wargowa) i HSV-2 (genitalna), varizella-zoster (VZV - półpasiec) i CMV (cytomegalia), EBV (epstein-barr) acyklowir – najskuteczniejszy, pierwszy wybór w leczeniu HSV-1 i HSV-2, jest prolekiem, wymaga trójetapowej aktywacji, w której biorą udział enzymy wirusa (jest aktywny tylko w zakażonych komórkach), droga podania miejscowa i doustna, może być stosowany w leczeniu VZV, ale jego skuteczność jest mniejsza, w obydwu przypadkach musi być podawany 5 razy na dobę pencyklowir i brywudyna – tylko HSV i VZV gancyklowir – pierwszy wybór w leczeniu CMV, foskarnet – HSV, HBV, HIV, CMV LEKI PRZECIW WIRUSOWI HIV – TERAPIA HAART → HAART oznacza wysoce aktywną terapię antyretrowirusową, to zbiór zasad, które mówią jak łączyć leki w leczeniu HIV, ogólna zasada mówi, że trzeba stosować minimum 3 leki razem np. 2 leki z grupy NRTI i 1 z grupy NNRTI lub 2 leki z grupy NRTI i 1 inhibitor proteazy nuklozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI) – zidowudyna, lamiwudyna nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI) – efawirenz inhibitory proteazy HIV – indinawir, ritonawir inhibitory wejścia – enfuwirtyd, marawirok inhibitory integrazy – raltegrawir LECZENIE GRUŹLICY LEKI I RZUTU leczenie bardzo długie ok. 9 miesięcy, zawsze stosujemy politerapię 4 lekami!!, podawane doustnie izoniazyd ◦ najbardziej skuteczny lek działający na prątki zlokalizowane wewnątrz- i zewnątrzkomórkowo ◦ hamuje syntezę kwasu mykolowego, który jest ważnym składnikiem ściany komórkowej ◦ prolek aktywny tylko w zainfekowanych komórkach ◦ przechodzi przez barierę krew-mózg tylko jeśli jest uszkodzona ◦ DN: żółtaczka indukowana izoniazydem, neuropatia obwodowa, wzrost aminotransferaz rifampina ◦ hamuje syntezę RNA ◦ DN: zabarwia płyny ciała na pomarańczowo pyrazynamid ◦ nieznany mechanizm działania ◦ DN: hepatotoksyczność, gorączka lekowa, hiperurykemia (podwyższone stężenie kwasu moczowego), dna moczanowa etambutol ◦ hamuje transferazę arabinozylu i syntezę ściany komórkowej ◦ przechodzi przez barierę krew-mózg tylko jeśli jest uszkodzona ◦ DN: przemijająca ślepota na kolor zielony i czerwony LEKI II RZUTU etionamid ◦ blokuje syntezę kwasu mykolowego i ściany komórkowej ◦ droga doustna ◦ DN: neurotoksyczność streptomycyna ◦ hamuje syntezę białek ◦ działa na bakterie zlokalizowane wewnątrz- i zewnątrzkomórkowo ◦ droga dożylna i domięśniowa ◦ tylko w gruźlicy zagrażającej życiu ◦ DN: nefrotoksycznośc, ototoksyczność kanamycyna i amikacyna ◦ infekcje atypowe ◦ droga dożylna fluorochinolony ◦ np. ciprofloksacyna, moksyfloksacyna linezolid rifabutyna kapreomycyna LEKI PRZECIWGRZYBICZE RODZAJE ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH grzybice powierzchniowe – wywołane najczęściej przez dermatofity atakujące skórę, włosy i paznokcie lub przez drożdżaki (candida albicans) powodujące zakażenia błon śluzowych, rzadziej skóry grzybice układowe (uogólnione) – zakażenia grzybami narządów wewnętrznych, najczęściej wtedy, kiedy naturalnie siły odpornościowe organizmu są osłabione np. zniszczenie flory saprofitycznej przez antybiotyki szerokospektralne lub w trakcie leczenia ??? MECHANIZM DZIAŁANIA hamowanie syntezy błony komórkowej grzyba poprzez zahamowanie syntezy ◦ ergosterolu – mikonazol, ketokonazol, klotrimazol ◦ chityny – gryzeofulwina zwiększenie przepuszczalności ściany komórkowej grzyba – amfoterycyna B, nystatyna, natamycyna hamowanie syntezy DNA i RNA grzyba – flucytozyna hamowanie mitozy komórek grzyba - gryzeofulwina RODZAJE GRZYBIC dermatofity – mają dużą skłonność do inwazji naskórka, włosów i paznokci, wywołują tzw. grzybice właściwe, czyli grzybicę skóry gładkiej, owłosionej, a także grzybicę stóp i paznokci grzyby drożdżopodobne – wywołują drożdżycę błon śluzowych (kandydozę – najczęściej candida albicans), kątów ust, drożdżycę wałów i płytek paznokciowych, wyprzenia drożdżakowe i łupież pstry pleśnie – odpowiadają głównie za zakażenia układowe, czyli narządów wewnętrznych PODZIAŁ KLINICZNY stosowane w grzybicach powierzchniowych antybiotyki przeciwgrzybicze ◦ gryzeofulwina – działa grzybostatycznie na dermatofity, podawana doustnie, stosowana w grzybicach skóry owłosionej i paznokci (akumuluje się w nich), DN: nefro- i hepatotoksyczność, nadwrażliwość na światło ◦ nystatyna i natamycyna – działają grzybobójczo (nystatyna na drożdżaki, natamycyjna także na dermatofity, lamblie i rzęsistki), stosowane doustnie i miejscowo, w grzybicach skóry i błon śluzowych syntetyczne leki przeciwgrzybicze ◦ ekonazol i klotrimazol – działają grzybobójczo na dermatofity i drożdżaki, stosowane miejscowo w grzybicach skóry i błon śluzowych, ◦ amorolfina – działa na dermatofity, drożdżaki i pleśnie, podawana tylko miejscowo ◦ terbinafina – działa na dermatofity i drożdżaki, stosowana doustnie i miejscowo w grzybicy skóry owłosionej i paznokci, osiąga duże stężenia w warstwie rogowej skóry stosowane w grzybicach układowych antybiotyki przeciwgrzybicze ◦ amfoterycyna B – działa grzybobójczo na drożdżaki i pleśnie, stosowana w ciężkich grzybicach narządowych, droga podania doustna, dożylna, dordzeniowa i miejscowa, DN: bardzo nefro- i hepatotoksyczna syntetyczne leki przeciwgrzybicze  ◦ flucytozyna – działa grzybobójczo, najsilniej na drożdżaki, skuteczna wobec kropidlaków i kryptokoków, droga podania doustna i dożylna, stosowana w ciężkich grzybicach np. wsierdzia i nerek, DN: supresja szpiku kostnego ◦ ketokonazol i mikonazol – działają grzybobójczo, mają szerokie spektrum działania, droga podania doustna i miejscowa, DN: hiperprolaktynemia LEKI STOSOWANE W CHOROBACH UKŁADU KRWIONOŚNEGO NIEWYDOLNOŚĆ SERCA postępowanie farmakologiczne inhibitory ACE – blokuje enzym (ACE) konwertujący angiotensynę I w angiotensynę II, lek pierwszego wyboru (zmniejsza śmiertelność), DN: suchy uporczywy kaszel!! ◦ ramipryl, kaptopril, lizynopryl antagoniści receptora AT1 (ARB) – blokują receptor dla angiotensyny II, zmniejszają śmiertelność, DN: suchy kaszel ◦ losartan, walsartan, kadesartan diuretyki – zwiększone wydalane chlorku sodowego i płynów → zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego, DN: hipokaliemia, hiponatremia, hiperurykemia ◦ furosemid (krótkotrwale, tylko stany ostre), hydrochlorotiazyd (leczenie przewlekłe) antagoniści aldosteronu ◦ spironolakton glikozydy nasercowe – inotropizm (dodatni wpływ na kurczliwość kardiomiocytów i siłę skurczu), chronotropizm (ujemny wpływ na częstość skurczów), dromotropizm (ujemny wpływ na szybkość przewodnictwa w układzie bodźco-przewodzącym), batmotropizm (dodatni wpływ na pobudliwość mięśnia sercowego), DN: zmniejszenie apetytu, bezsenność, ciągłe zmęczenie ◦ digoksyna, meta??? beta-blokery – chronotropowy, dromotropowy, inotropowy, batmotropowy – UJEMNY ◦ labetalol, bisoprolol, karwedilol inne leki o dodatnim działaniu inotropowym ◦ dobutamina, azotany (np. nitrogliceryna) hamujące agregację płytek krwi ◦ inhibitory COX-1, antagoniści rec. ADP, antagoniści rec. IIb/IIIa NADCIŚNIENIE TĘTNICZE postępowanie farmakologiczne diuretyki beta-blokery inhibitory konwertazy antagoniści receptora angiotensyny antagoniści wapnia – rozszerzają naczynia krwionośne ◦ werapamil, diltiazem, nifedypina, nikardypina alfa-blokery – rozkurczają tętnice obwodowe ◦ doksasozyna, terazosyna leki stosowane w stanach nagłych → nitrogliceryna, esmolol, urapidil NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W CIĄŻY → lekiem pierwszego wyboru jest metyldopa W nadciśnieniu rzadko stosowana jest monoterapia, przeważnie łączymy 2 lub 3 leki razem np. inhibitory ACE + diuretyki tiazydowe + antagoniści wapnia LEKI PRZECIWARYTMICZNE PODZIAŁ klasa I – blokery kanału sodowego np. lidokaina klasa II – antagoniści receptorów beta-adrenergicznych np. amiodaron klasa III – blokery kanału potasowego np. sotalol klasa IV – blokery kanału wapniowego np. werapamil