Trastornos de ansiedad - PDF

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a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9438335 TEMA 3: TRASTORNOS DE ANSIEDAD 1. INTRODUCCIÓN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD La ansiedad es una emoción básica que pertenece a nuestro sistema defensivo-motivacional. Es un proceso emocional normal, adaptativo e imprescindible para la vida. Es importante saber diferenciar entre los términos miedo, ansiedad y pánico. - Miedo: es una sensación real de peligro, presente e inminente. - Ansiedad: Sensación de incontrolabilidad focalizada en la posibilidad de un daño o amenaza futura. Los estímulos generadores de ansiedad no son objetos o situaciones que impliquen un peligro o daño real, sino que en general, se trata de elementos que han obtenido su capacidad generadora de ansiedad a través del aprendizaje. - Pánico: Miedo intenso que aparece de forma súbita e inesperada. Por lo tanto, el concepto de trastorno de ansiedad se refiere a un estado de preocupación sostenido y de evitación que son altamente interferentes con la vida diaria. Existen tres tipos de respuesta hacia la ansiedad: 1. Fisiológica: los cambios fisiológicos más característicos consisten en un incremento en la actividad del SNA, esto puede reflejarse en un aumento del ritmo cardiaco, respiración entrecortada o acelerada, dolor o presión en el pecho, sensación de asfixia, aturdimiento, mareo, sudores, escalofríos, náuseas, dolor de estómago, temblores, entumecimiento, sequedad de boca, rigidez. 2. Cognitiva: se trata de sesgos atencionales, sesgos de interpretación, preocupación, pensamientos, imágenes o recuerdos atemorizantes, falta de concentración, confusión, distracción, dificultad para razonar, etc. 3. Motora: la respuesta motora hace referencia al escape, evitación, inquietud, búsqueda de seguridad y tranquilidad, quedarse inmóvil, dificultad para hablar. La clasificación actual de los trastornos de ansiedad más aceptada y utilizada internacionalmente es la establecida por el DSM-5, de acuerdo con esta clasificación, el grupo de tratarnos de ansiedad incluye: Fobia específica, Trastorno de Ansiedad Social, Trastorno de Pánico, Trastorno de Ansiedad Generalizada, Agorafobia, Trastorno de Ansiedad de Separación, Mutismo Selectivo, Trastornos de Ansiedad Inducidos por sustancias/medicación, Trastorno de Ansiedad debido a otra afección médica, Otro Trastorno de Ansiedad especificado y Otro Trastorno de Ansiedad no especificado. 2. FOBIA ESPECÍFICA Una fobia específica (fe) es un miedo intenso o ansiedad desencadenado por la presencia o anticipación de objetos o situaciones específicas. En este caso, el miedo o la ansiedad es desproporcionado para el peligro que representa el estímulo o situación fóbica. Para poder llegar al diagnóstico de este trastorno: las fobias no están relacionadas con miedos propios de fases evolutivas, la fobia o fobias interfiere con el funcionamiento cotidiano y es desadaptativo, las situaciones fóbicas suelen evitarse o soportarse con elevada ansiedad y malestar (conductas de búsqueda de seguridad o defensivas) y la ansiedad/pánico o evitación asociados a la situación temida, no deben explicarse mejor por otro trastorno (ej: agorafobia, ansiedad social, etc.) Tipos de fobias y situaciones temidas: - Animal: perros, serpientes, ratas, insectos, pájaros... - Ambiente natural: Tormentas, alturas, oscuridad, agua... Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9438335 - Sangre, inyecciones, heridas (SIH): ver sangre, ver o hablar de operaciones, hospitales, ambientes médicos y dentales - Situacionales: Transporte público, túneles, puentes, ascensores, volar en avión, lugares cerrados - Otros: Atragantarse, vomitar; en niños, ruidos fuertes y personas disfrazadas. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA FOBIA ESPECÍFICA SEGÚN EL DSM5: A) Miedo o ansiedad intensos hacia un objeto específico o situación (p. ej., a volar, a las alturas, los Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. animales, ser inyectado, ver sangre). Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad pueden expresarse con llanto, rabietas, quedarse paralizado o aferrarse. B) El objeto o la situación fóbica casi siempre provocan miedo o ansiedad inmediatamente. C) El objeto o la situación fóbica son evitados de manera activa o se soportan con miedo o ansiedad intensos. D) El miedo o ansiedad son desproporcionados respecto al peligro real que posee el objeto específico o la situación y el contexto sociocultural. E) El miedo, la ansiedad o la evitación son persistentes, tienen una duración típica de 6 meses o más. F) El miedo, la ansiedad o la evitación ocasionan un malestar clínicamente importante o deterioro social, ocupacional u otra área importante de funcionamiento. G) La perturbación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas con los síntomas del pánico u otros síntomas incapacitantes (como en la agorafobia), objetos o situaciones relacionadas con las obsesiones (como en el TOC), recuerdos de eventos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático), separación de casa o de las figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación) o situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social). Especificar si: Codificar con base en el estímulo fóbico: - 300.29 (F40.218) Animal (p. ej., arañas, insectos, perros). - 300.29 (F40.228) Entorno natural (p. ej., alturas, tormentas, agua). - 300.29 (F40.23x) Sangre-inyección-herida (p. ej., agujas, procedimientos médicos invasivos) Nota de codificación: seleccionar un código específico de la CIE-10 según corresponda: F40.230 miedo a la sangre; F40.231 miedo a las inyecciones y trasfusiones; F40.232 miedo de otro procedimiento médico; F40.233 miedo al daño. - 300.29 (F40.248) Situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados). - 300.29 (F40.298) Otra (p. ej., situaciones que pueden derivar en ahogo o vómitos; en niños, p. ej., sonidos ruidosos o personajes disfrazados). Nota de codificación: cuando se presenta más de un estímulo fóbico, incluir todos los códigos de la CIE- 10 que correspondan (p. ej., para el miedo a las arañas y a volar, F40.218 fobia específica, animal y F40.248 fobia específica, situacional). 2.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los principales problemas de diagnóstico diferencial suelen referirse a otros trastornos de ansiedad, entre ellos se encuentra: Elimina la publicidad de este documento con 1 coin a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9438335 Agorafobia: para poder establecer el diagnóstico de agorafobia se requieren al menos dos tipos de situaciones temidas (ej: usar transporte público y estar entre una multitud). Mientras que en la agorafobia el miedo se siente por encontrarse en una situación donde sea difícil escapar o pedir ayuda, en la FE el miedo se siente ante la posibilidad de ser dañado. La evitación se da por miedo a experimentar síntomas de un ataque de pánico. La confusión puede entre ambos trastornos puede darse ante fobias de tipo situacional (lugares cerrados, viajar en avión, etc.). Si la persona siente temor a dos situaciones (quedarse encerrado en un ascensor y viajar en avión) pero no a otras situaciones de tipo agorafóbico (ej. permanecer ante una multitud de personas) entonces debería darse el diagnóstico de fobia específica de Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. tipo situacional. Trastorno de Ansiedad por Separación: Para diferenciar la FE del TAS, puede ser importante examinar la existencia de posibles fobias específicas relacionadas con el contexto escolar. En el TAS el miedo del niño se da ante la posibilidad de separarse de sus padres o figuras de apego. Trastorno Obsesivo Compulsivo: En el TOC, el miedo se da ante pensamientos obsesivos (ej. miedo a conducir por ideas obsesivas sobre atropellar a otras personas). Trastorno de Ansiedad Social: miedo a la evaluación negativa de los demás Trastorno del Pánico: En este trastorno el miedo se da ante la posibilidad de sufrir un AP y no tiene por qué estar asociado a un estímulo externo. El diagnóstico de FE se dará si los ataques de pánico (AP) ocurren únicamente en respuesta a un estímulo fóbico específico y concreto y está descartada la existencia de AP inesperados. Trastorno Alimentario: En este caso, la evitación se reduce a alimentos o aspectos relacionados con los alimentos. Trastorno de Estrés Postraumático: Solo se diagnosticará FE si no se cumplen los criterios para un TEPT. 2.2. EPIDEMIOLOGIA, CURSO CLINICO Y COMORBILIDAD Los datos basado en estudios epidemiológicos indican que los principales miedos específicos se dan aproximadamente entre el 8% y el 20% de la población. Los más comunes son: Alturas, animales, espacios cerrados, viajar en avión. Aunque los miedos son muy prevalentes en la población, el 70% de ella suele experimentar uno o más miedos irracionales, pero muchos de ellos no reúnen los criterios para el diagnóstico de una fobia, por lo tanto, se requiere la presencia de evitación y perturbación clínicamente significativa para que se considere un FE. La prevalencia vital de las FE varía entre el 5% y el 10% de la población, las diferencias pueden deberse no solo a variables culturales, sino que también a las determinaciones a la hora de establecer los procedimientos de evaluación y diagnóstico. Se ha observado que existe una mayor prevalencia de fobias específicas en las mujeres con una proporción aproximada de 2:1. En cuanto a su curso clínico, la FE suele iniciarse en la infancia, antes de los 11 años. A la hora de establecer el diagnostico de FE es muy importante tener en cuenta el proceso evolutivo de los miedos con el propósito de no confundir un miedo normal dentro del proceso de desarrollo de un niño, con un miedo patológico. Los principales estudios epidemiológicos indican que las fobias no son trastornos transitorios y, por tanto, pueden requerir atención psicológica. Con respecto a la comorbilidad, las FE pueden asociarse a otros trastornos de ansiedad, especialmente con ansiedad social y depresivos. Las FE son un factor de riesgo para padecer otros tratarnos, especialmente otros trastornos d ansiedad del estado de ánimo (depresivos y bipolares) y por consumo de sustancias. Elimina la publicidad de este documento con 1 coin a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9438335 2.3. ETIOLOGÍA La etiología se las FE se relaciona fundamentalmente con experiencia personales. Las principales teorías sobre las fobias se han basado sobre todo en experiencias de aprendizaje: TEORÍAS INICIALES SOBRE LA ADQUISICIÓN DE LAS FOBIAS Inicialmente se formularon diversas teorías basadas en el condicionamiento para explicar las fobias y la ansiedad, estas teorías incluyeron el modelo de Watson y Rayner y el modelo bifactorial-mediacional de Mowrer. Las teorías iniciales tienen limitaciones porque no explican por qué ante las mismas circunstancias unos sujetos desarrollan fobias y otros no por qué se puede desarrollar una fobia en ausencia de experiencias aversivas La teoría de Watson y Rayner (1920), se basó en los resultados sobre el condicionamiento del miedo del experimento del “pequeño Albert”, formularon una teoría experimental de las fobias sobre la base del condicionamiento clásico, sugiriendo que cualquier situación o estímulo (principio de equipotencialidad), inicialmente neutro, puede adquirir la propiedad de provocar respuestas de miedo por su asociación con estímulos traumáticos. Por lo tanto, un estímulo inicialmente neutro, puede convertirse en un EC por su asociación con un estímulo aversivo (EI), dando lugar a una RC de temor. Por esto, la ansiedad es entendida como una respuesta emocional condicionada. Características principales de este modelo: 1. La repetición de la asociación entre los EC y los EI incrementará la fuerza de la RC de miedo 2. Las reacciones de miedo fóbico se favorecen cuando la intensidad del miedo inducido por los EI es elevada. 3. Otros estímulos neutros similares a los EC pueden provocar reacciones de miedo (principio de equipotencialidad), siendo estas mayores a mayor semejanza con los EC. El aspecto central en la teoría de Watson y Rayner consistió en asumir que un estímulo neutro se convierte en estímulo condicionado de ansiedad y cuya propiedad para provocar ansiedad puede generalizarse a otros estímulos similares que recuerden al estímulo inicial. Limitaciones de la teoría: 1. No cualquier estímulo puede ser asociado (condicionado) a respuestas de ansiedad, es decir, no parece que el principio de equipotencialidad sea compatible con la propiedad selectiva y no arbitraria que presentan las fobias. 2. No es necesaria una situación traumática para producir el condicionamiento, ni todas las experiencias traumáticas llevan al condicionamiento del miedo. 3. El modelo de condicionamiento clásico no explica la no-extinción de la RC de miedo en ausencia de reforzamiento. Cabría destacar el modelo bifactorial mediacional de Mowrer (1939) entre los distintos modelos de aprendizaje formulados para corregir las inconsistencias del modelo de Watson y Rayner. Se denomina bifactorial porque integra el condicionamiento clásico y el operante y se denomina mediacional porque propone que el miedo (condicionado clásicamente) media y motiva la conducta de evitación (condicionada instrumentalmente). El modelo incluye dos fases: a) Fase 1: Condicionamiento clásico del miedo. Adquisición. b) Fase 2: Condicionamiento Operante, es decir, fase de condicionamiento de evitación activa (la presencia posterior del EC genera miedo que motiva la conducta de evitación activa). De este modo, la conducta de evitación queda reforzada negativamente (R-). Mantenimiento. Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9438335 Según Mowrer, lo importante es que el sujeto aprende a escapar del EC, más que a evitar un castigo (EI). TEORÍA DE LA PREPARACIÓN DE LAS FOBIAS La idea central de esta teoría consiste en que no todos los estímulos se asocian (se condicionan) por igual a las respuestas de miedo, es decir, se parte de que los estímulos no son arbitrarios como mantenía el principio de equipotencialidad de las fobias, ya que ciertos EC tienen mayor probabilidad de asociarse a Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. respuestas de miedo. Las fobias son instancias de aprendizaje que poseen un significado biológico evolutivo. Por ejemplo, los animales, alturas, espacios cerrados o abiertos, etc. tienen mayor probabilidad de convertirse en objetos potencialmente fóbicos porque en el curso de la evolución de nuestra especie, los individuos que sentían más miedo fácilmente a esos estímulos sobrevivieron y se adaptaron más fácilmente transmitiendo a sus descendientes esta tendencia. Las fobias se forman por asociaciones primitivas y no cognitivas, por eso no se puede reducir el miedo por argumentos lógicos (carácter irracional). Esta teoría no asume que las fobias sean innatas, sino que el individuo posee una capacidad innata para aprender reacciones fóbicas. Seligman (1971) estructuró las fobias sobre la base de 4 principios: 1. Selectividad, las fobias son selectivas y se suelen limitar a ciertos estímulos. Ej: un ser humano puede desarrollar fácilmente una fobia a los animales, pero difícilmente al mobiliario de oficina. 2. Fácil adquisición, las fobias pueden adquirirse con un solo ensayo y sin necesidad de estímulos traumáticos. 3. Resistencia a la extinción. Ej. Una persona desarrolla fobia a volar (RC) a raíz de un vuelo con muchas turbulencias (EI). En los próximos vuelos a pesar de que no ha habido turbulencias, la persona continúa experimentando ansiedad. 4. Irracionalidad, desproporción entre el peligro real del estímulo y las respuestas de ansiedad. ENFOQUE MULTIFACTORIAL SOBRE LAS FOBIAS Rachman (1977) señala tres vías de adquisición de los miedos, una directa (Condicionamiento Clásico) y otras dos indirectas (aprendizaje vicario y transmisión de información). Las experiencias traumáticas, consisten en experiencias de condicionamiento clásico y son la causa de la mayor parte de fobias. Tanto el aprendizaje vicario como la transmisión de información pueden estar determinadas por las prácticas de crianza de los padres, por ejemplo, observando reacciones negativas de uno de los padres a ciertas situaciones fóbicas. FACTORES COGNITIVOS: LAS EXPECTATIVAS Reiss (1980) elaboró un modelo para explicar la adquisición del miedo o el papel de las expectativas. Él distingue entre dos tipos de expectativas: - Expectativas de peligro: Motivan a la persona a evitar estímulos que están asociados con posible daño procedente del ambiente externo. Por ejemplo, en la fobia a volar el miedo se da ante la idea de que se pueda estrellar el avión. - Expectativas de ansiedad: Motivan a la persona a evitar estímulos que están asociados con un posible daño o malestar interno, esto es, con la experiencia de ansiedad. Ej: A una persona con claustrofobia, le preocupa quedarse encerrada en un ascensor por miedo a quedarse sin oxígeno y asfixiarse. Elimina la publicidad de este documento con 1 coin a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9438335 Ambas expectativas para la evitación son sumativas, cuantas más razones tenga la persona, mayor es el grado de evitación Reiss (1991) en una segunda revisión enfatiza la implicación de la sensibilidad a la ansiedad como variable de vulnerabilidad para el desarrollo y mantenimiento de los trastornos de ansiedad. La sensibilidad a la ansiedad es la tendencia a experimentar miedo ante los síntomas de ansiedad; se asocia a la creencia de que tales síntomas poseen consecuencias peligrosas Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. SENSIBILIDAD AL ASCO Entendemos el término “sensibilidad al asco “como la sensibilidad para experimentar la emoción de asco. Este enfoque defiende que ciertos tipos de fobias tienen más que ver con el asco que con el miedo, como ciertos animales, sangre e inyecciones. 3. TRASTORNO DE PÁNICO Y AGORAFOBIA La presencia de ataques de pánico es necesaria para el diagnóstico del trastorno del pánico. El DSM-5, define el ataque de pánico como una respuesta súbita de miedo intenso o malestar que alcanza su máximo en minutos y durante este tiempo se producen cuatro o más de los siguientes síntomas: 1. Palpitaciones o taquicardias. 2. Sudoración. 3. Temblor o sacudidas 4. Sensación o dificultad para respirar o de asfixia. 5. Sensación de ahogo. 6. Dolor o molestias en el tórax. 7. Náuseas o malestar abdominal. 8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. 9. Escalofríos o sensación de calor. 10. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (sentirse separado de uno mismo) 12. Miedo a perder el control o "volverse loco" 13. Miedo a morir El miedo experimentado no es a una causa externa, sino al peligro de tener que enfrentarse al propio AP (ansiedad anticipatoria). El ataque de pánico es un fenómeno bastante común en la población clínica ni es exclusivo del TP, por ello, al ser frecuente en otros trastornos como el T. Ansiedad, la depresión, el TEPT, los T. Asociados al consumo de sustancias y las enfermedades médicas (cardiopatías coronarias, enfermedades respiratorias, asma, alergia, etc.) en el DSM-5 también es utilizado como un especificador en los diagnósticos de otros trastornos. El DSM-5 ha establecido dos tipos básicos de ataques de pánico: - AP esperados: Existe un desencadenante obvio, son normalmente situaciones donde se ha producido previamente otro ataque de pánico (ej. Volar en avión). - AP inesperados: No pueden asociarse a un desencadenante identificable (externo o interno) en el momento en el que se producen. Como un tipo adicional, están los ataques de pánico con síntomas limitados, estos cumplen con los criterios de diagnóstico excepto en lo que concierne al nº de síntomas, son idénticos a los ataques de pánico completos excepto en el nº de síntomas (menos de 4 síntomas). Se piensa que este tipo de AP es menos grave, sin embargo, lo cierto es que se dan con bastante frecuencia y pueden ser comórbidos a los ataques completos. Elimina la publicidad de este documento con 1 coin a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9438335 Los AP son muy heterogéneos entre sí, tanto entre distintos individuos como en un mismo individuo, es importante saber que un estado de alerta y activación permanente aumenta la posibilidad de nuevas crisis. 3.1. DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE PÁNICO A) Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un AP es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes. Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad. 1. Palpitaciones o taquicardias. 2. Sudoración. 3. Temblor o sacudidas 4. Sensación o dificultad para respirar o de asfixia. 5. Sensación de ahogo. 6. Dolor o molestias en el tórax. 7. Náuseas o malestar abdominal. 8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. 9. Escalofríos o sensación de calor. 10. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (sentirse separado de uno mismo) 12. Miedo a perder el control o "volverse loco" 13. Miedo a morir Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos. B) Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes: 1) Inquietud o preocupación continua acerca de otros AP o de sus consecuencias (ej: perder el control, tener un ataque al corazón, etc.). 2) Un cambio significativo en el comportamiento relacionado con los AP (ej. evitar ejercicio, situaciones no familiares, etc.) C) La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a otra afección médica cardiopulmonares. D) La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. Para efectuar el diagnóstico de TP deben darse al menos dos AP inesperado 3.2. DIAGNÓSTICO DE AGORAFOBIA Criterios para el diagnóstico de la agorafobia según el dsm-5: A) Nivel elevado de miedo o ansiedad acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes: 1. Uso de transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones). 2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes). 3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines). 4. Hacer cola o estar en medio de una multitud. 5. Estar fuera de casa solo. Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.