VIÊM GAN - PDF

VIÊM GAN Bs CKI Nguyễn Thi Nhã Đoan Bộ môn Nội Tổng Quát Đại học Y dược Tp HCM  MỤC TIÊU 1. Nêu được định nghĩa Viêm gan 2. Mô tả được biểu hiện lâm sàng Viêm gan cấp 3. Hiểu được ý nghĩa các cận lâm sàng trong chẩn đoán Viêm gan 4. Liệt kê một số nguyên nhân gây vi...

VIÊM GAN Bs CKI Nguyễn Thi Nhã Đoan Bộ môn Nội Tổng Quát Đại học Y dược Tp HCM  MỤC TIÊU 1. Nêu được định nghĩa Viêm gan 2. Mô tả được biểu hiện lâm sàng Viêm gan cấp 3. Hiểu được ý nghĩa các cận lâm sàng trong chẩn đoán Viêm gan 4. Liệt kê một số nguyên nhân gây viêm gan  ĐỊNH NGHĨA Viêm gan: tổn thương nhu mô gan, đặc trưng bởi sự hiện diện của các tb viêm Viêm gan cấp: diễn tiến 6 tháng Viêm gan tối cấp: viêm gan cấp kèm biến chứng nặng (rối loạn đông máu, bệnh não gan), diễn tiến < 8 tuần, trên cơ địa ko có bệnh lý gan trước đó.  BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TCLS điển hình gợi ý viêm gan (vàng da, đau hs (P),..) ở 25% trường hợp Đa số bn ko có triệu chứng rõ ràng. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào sự tăng các men transaminase. Lấy trường hợp Viêm gan virus B cấp thể điển hình để mô tả  BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Thời kỳ ủ bệnh Thời kỳ tiền vàng da Thời kỳ vàng da Giai đoạn hồi phục  Thời kỳ ủ bệnh Từ lúc tiếp xúc đến khi có biểu hiện Kéo dài vài tuần đến vài tháng Không có triệu chứng đặc biệt  Thời kỳ tiền vàng da Kéo dài 3-7 ngày Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn ói Triệu chứng tương tự cúm: viêm họng, ho, sổ mũi, nhức đầu, đau cơ. Các triệu chứng thường xảy ra đột ngột trong viêm gan A và B; từ từ với viêm gan C Sốt hay gặp trong viêm gan A, ít gặp trong viêm gan B,C Đau khớp, nổi mề đay gặp 1000 U/L) Tăng trung bình (10.000 U/L): viêm gan cấp do Tăng nhẹ ( 2: gợi ý tổn thương gan do rượu. O/P > 1: xơ gan. O/P > 4: gợi ý viêm gan bùng phát do bệnh Wilson. LDH: Lactat dehydrogenase Bào tương của tế bào (tim, cơ, xương, thận, hồng cầu, bạch cầu, hạch bạch huyết) Không chuyên biệt cho gan LDH5 đặc hiệu cho gan hơn. Viêm gan cấp do thiếu máu: ALT/LDH < 1,5 Viêm gan cấp do virus: ALT/LDH ≥ 1,5 Tăng LDH kéo dài kèm tăng ALP gợi ý cá tổn thương thâm nhiễm ác tính ở gan. Bình thường: 5 – 30 UI/L.  Ferritin Là một protein dự trữ sắt trong tế bào, gồm apoferritin gắn với sắt. Ferritin giữ nhiệm vụ điều chỉnh sự hấp thu sắt ở đường tiêu hóa tùy theo nhu cầu cơ thể. Viêm hoại tử tế bào gan cấp hoặc mạn tính (đặc biệt trong viêm gan virus C): ferritin tăng cao. Tăng ferritin còn gặp trong: ứ sắt mô, ung thư, bệnh huyết học, nhiễm trùng….  Phosphatase kiềm (ALP) Nguồn gốc chủ yếu ở gan và ALP tăng nhẹ và vừa: viêm xương, (ở ruột, thận, nhau thai gan, xơ gan ít hơn). ALP tăng cao: tắc mật trong Rất nhạy trong phát hiện tắc và ngoài gan. mật. ALP bình thường: ít nghĩ tắc Tăng ALP ở gan thường đi mật. kèm tăng GGT và Có thể tăng trong các bệnh 5’nucleotidase. ngoài gan: huỷ xương, nhuyễn xương; các điều kiện sinh lý: loãng xương, nhuyễn xương, có thai… 17 ϒ-glutamyl transferase (GGT) T1/2: 7 – 10 ngày. Người uống rượu: T1/2: 28 ngày nhận biết BN còn uống rượu không. Tăng GGT: bệnh tụy, nhồi máu cơ tim, suy thận, COPD, đái tháo đường, nghiện rượu, Nồng độ cao trong tế bào biểu thuốc (phenytoin, barbiturate). mô trụ ống mật. 6% người bình thường có Nhạy nhưng không đặc hiệu. GGT > 100 U/L. 18  Billirubin huyết thanh Tăng bilirubin TT: Tăng bilirubin GT: Do ứ mật trong gan Hiếm khi do bệnh gan. (viêm gan, xơ gan, xơ Tăng sản xuất (tán huyết, gan ứ mật nguyên phát). tạo hồng cầu không hiệu Tắc nghẽn đường mật quả…), ngoài gan (sỏi đường Giảm bắt giữ bilirubin tại mật, ung thư đường mật, tế bào gan (hội chứng ung thư đầu tuỵ, viêm Gilbert), đường mật xơ hoá nguyên phát). Thiếu men glucuronyl transferase (hội chứng Crigler – Najjar). 19  Protein huyết thanh Albumin: 33 – 50 g/L (50 – 60%) α1 globulin: 2 – 4 g/L (4,2 – ϒ globulin tăng trong bệnh 7,2%) gan mạn tính như viêm gan α2 globulin: 5 – 9 g/L (6,8 – 12%) mạn và xơ gan. A/G < 1: xơ gan. β globulin: 6 -11 g/L (9,3 – 15%) ϒ globulin: 7 – 17 g/L (13 – 23%) 20  Protein huyết thanh Kiểu tăng của ϒ globulin cũng giúp gợi ý một số bệnh gan mạn tính. Tăng IgG: viêm gan tự miễn. Tăng IgM: xơ gan ứ mật nguyên phát. Tăng IgA: viêm gan do rượu. Hình ảnh cầu β-ϒgặp trong xơ gan do rượu. 21  Các yếu tố đông máu Được tổng hợp chủ yếu ở gan (trừ yếu tố VIII). T1/2 ngắn: Yếu tố VII: 6 giờ Fibrinogen: 5 ngày Hữu ích trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh gan cấp tính. Bao gồm xét nghiệm TQ, TCK Trong viêm gan cấp khi TQ kéo dài trên 18s, INR > 1.5 khả năng có suy gan cấp  MỤC TIÊU 1. Nêu được định nghĩa Viêm gan 2. Mô tả được biểu hiện lâm sàng Viêm gan cấp 3. Hiểu được ý nghĩa các cận lâm sàng trong chẩn đoán Viêm gan 4. Liệt kê một số nguyên nhân gây viêm gan  Nguyên nhân gây Viêm gan Viêm gan siêu vi Viêm gan do rượu Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (NASH) Viêm gan do thuốc (Lưu ý bệnh cảnh Suy gan cấp do Paracetamol) Viêm gan tự miễn Bệnh Wilson Bệnh gan ứ sắt, bệnh gan do thiếu α1- antitrypsin (thường gây bệnh gan mạn) Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ Xét nghiệm tìm nguyên nhân Chẩn đoán Viêm gan siêu vi cấp Tác Đường lây truyền Bệnh cảnh Dấu ấn HT nhân HAV Đường ăn uống VG cấp, thường tự khỏi Anti HAV IgM (+) VG tối cấp Anti HAV IgG (+): đã nhiễm HBV Máu, tiếp xúc da niêm, VG cấp và mạn HBsAg (+) quan hệ tình dục, mẹ Cấp: anti HBc IgM (+) truyền sang con Mạn: anti HBc IgG (+) HBeAg, anti HBe HBV DNA HCV Máu, tiếp xúc da niêm, VG cấp: ít Anti HCV (+) quan hệ tình dục, mẹ 90% → VG mạn HCV RNA (+) truyền sang con HDV Theo HBV Đồng nhiễm HBV Anti HDV, HDV RNA HEV Đường phân miệng VG cấp /thai Anti HEV IgM, IgG EBV, CMV, HSV, virus quai bị, rubella.. Gary_D._Hammer,_Stephen_J._McPhee_Pathophysiology Chẩn đoán Viêm gan siêu vi cấp Gary_D._Hammer,_Stephen_J._McPhee_Pathophysiology Chẩn đoán nhiễm Viêm gan A HAV: IgM anti HAV (+) trong giai đoạn cấp và 6 tháng sau đó IgG anti HAV (+) cho thấy bệnh nhân từng nhiễm bệnh trong quá khứ  Các dấu ấn huyết thanh của virus Viêm gan B HBsAg: siêu vi HBcAg: kháng nguyên lõi trong TB gan đang tồn tại trong - antiHBc: IgM/ IgG cơ thể từng nhiễm VGB antiHBs: miễn nhiễm với siêu vi HBeAg: siêu B vi đang sao chép antiHBe: siêu HBV-DNA: vi giảm hoặc siêu vi sao ngững sao chép chép  Chẩn đoán VGSV B dựa vào dấu ấn huyết thanh VG cấp VG Carriers Tự mạn khỏi Vaccin HBsAg + + + - - antiHBs - - - + + HBeAg + +/- - - - antiHBe - -/+ + + - antiHBc + + + + - AntiHBc-IgM ALT AntiHBc  VGSV B cấp có triệu chứng Vàng da Triệu chứng ALT Anti-HBs Anti-HBc Nồng độ HBsAg HBeAg Anti-HBe 0 1 2 3 4 5 6 12 24 Tháng sau khi nhiễm  Chẩn đoán nhiễm Viêm gan C HCV: anti HCV (+) 60% trong suốt giai đoạn cấp 35% có anti HCV (+) vài tuần hoặc vài tháng sau đó < 5% không có anti HCV (+) (nhiễm HIV) HCV RNA Dấu ấn sớm nhất của viêm gan C cấp, xuất hiện vài tuần sau nhiễm, đắt tiền, không được dùng thường qui trong chẩn đoán Chẩn đoán Viêm gan tự miễn Antinuclear antibodies (ANA): thường gặp nhất trong VGTM. Anti-smooth muscle antibodies (ASMA): chuyên biệt hơn, nhưng ít phổ biến hơn. Antiactin antibodies (AAA): chuyên biệt hơn ANA trong GTM typ 1. Antimitochondrial antibodies (AMA) dương tính trong BPC, có thể dương tính trong GTM typ 1. Anti-DNA antibodies (thường liên quan đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống) có thể dương tính trong GTM typ 1 và 2. Anti-soluble liver antigen/liver pancreas antibodies (anti- SLA/LP), Anti-liver-kidney microsomal-1 antibodies … Chẩn đoán Viêm gan do thuốc Gary_D._Hammer,_Stephen_J._McPhee_Pathophysiology Chẩn đoán Viêm gan do thuốc Gary_D._Hammer,_Stephen_J._McPhee_Pathophysiology  Xn các nguyên nhân khác Ceruloplasmin Là một protein được tổng hợp trong tế bào gan. Đây là chất vận chuyển đồng chính trong máu. Bệnh Wilson: ceruloplasmin giảm dưới 20 mg/dl, đồng /nước tiểu 24 giờ tăng. Ferritin, sắt huyết thanh, độ bão hòa transferrin Tăng trong bệnh nhiễm sắt mô. α1-antitrypsin Giảm trong bệnh thiếu α1-antitrypsin. Điện di protein huyết tương sẽ thấy đỉnh α1 bị dẹt. XƠ GAN  Nội Dung 1 Tổng quan 2 Chẩn đoán 3 Phân độ và Tiên lượng 4 Điều trị chung TỔNG QUAN  Tổng quan Về lý thuyết, xơ gan được đĩnh nghĩa dựa trên mô bệnh học, bao gồm: Có sự tạo mô xơ lan tỏa ở gan Gan bị biến đổi thành cấu trúc dạng nốt bất thường Xơ gan là giai đoạn sau của sự “xơ hóa” nhu mô gan, được hiểu như là sự “lành sẹo” của tế bào gan bị tổn thương cấp tính/mạn tính. Khi mô xơ tiếp tục phát triển, trở nên không hồi phục, tạo nên các dải xơ lan tỏa khắp gan, kết hợp với các tế bào gan tái tạo kém chức năng tạo ra sau quá trình tổn thương tế bào gan, gan bị biến đổi từ cấu trúc tiểu thùy bình thường thành cấu trúc dạng nốt bất thường kém chức năng và “xơ gan” xuất hiện  Nguyên nhân xơ hóa gan và xơ gan Xơ hóa trước xoang Xơ hóa sau xoang Schistosomiasis Xơ hóa nhu mô Hội chứng tắc mạch máu Xơ hóa khoảng cửa vô xoang (veno-occlusive disease) căn Thuốc và độc Nhiễm trùng: Bệnh tự miễn và Bất thường Bệnh chuyển hóa/di truyền: Tắc mật: Vô căn/khác: chất: ‐ Viêm gan B, C, bệnh lý miễn dịch: mạch máu: ‐ Viêm gan nhiễm mỡ không ‐ Xơ gan mật ‐ Viêm gan ‐ Rượu và D mạn tính ‐ Viêm gan tự miễn ‐ Sung huyết do rượu tiên phát nhiễm mỡ ‐ Methotrexat ‐ Bệnh Brucella ‐ Sự thải ghép mạn gan mạn tính ‐ Bệnh Wilson ‐ Xơ gan mật không do ‐ Isoniazid ‐ Echinococcosi tính sau ghép gan ‐ Giãn mao ‐ Ứ sắc di truyền thứ phát rượu ‐ Vitamin A s ‐ Viêm gan sau ghép mạch xuất ‐ Thiếu α1-Antitrypsin ‐ Xơ nang ‐ Xơ gan ở trẻ ‐ Amiodarone ‐ Giang mai gan huyết di ‐ RL chuyển hóa Carbohydrate ‐ Teo đường em Ấn Độ ‐ Perhexiline bẩm sinh hoặc truyền ‐ Rối loạn chuyển hóa lipid mật/viêm gan ‐ Bệnh gan u maleate trễ ‐ Thiếu hụt lipase axit sơ sinh hạt ‐ α- lysosome ‐ Nang đường ‐ Gan đa nang Methyldopa ‐ Khiếm khuyết chu trình ure mật bẩm sinh ‐ Oxyphenisati ‐ Porphyria n ‐ Rối loạn chuyển hóa acid amin ‐ Bệnh lý acid mật  Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Xơ gan giai đoạn đầu hoàn toàn không có triệu chứng hoặc có những triệu chứng không đặc hiệu như ăn kém ngon, mệt mỏi, thay đổi sức làm việc… Giai đoạn sau, triệu chứng bắt đầu xuất hiện: Suy giảm chức năng tế bào gan Tăng áp lực tĩnh mạch cửa  Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Suy giảm chức năng tế bào gan  Triệu chứng cơ năng  Triệu chứng thực thể Tổng trạng suy giảm: mau mệt, mỏi cơ, Lông thưa, tóc khô dễ gãy, móng Terry, giảm khả năng tập trung, giảm khả năng Muehrcke lao động Vàng da, vàng mắt Rối loạn giấc ngủ Hồng ban thường có ở gò má và mô lòng Rối loạn tiêu hóa: ăn kém, chậm tiêu, bàn tay (lòng bàn tay son) nhất là thức ăn có nhiều mỡ Sao mạch ở mặt, ngực, cổ và lưng trên Rối lạn đông máu: chảy máu mũi, nướu Báng bụng răng, xuất huyết dưới da… Phù chi dưới Rối loạn chức năng sinh dục  Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Tăng áp lực tĩnh mạch cửa  Triệu chứng lâm sàng  Cận lâm sàng Báng bụng Hình ảnh học có thể thấy: lách to, Lách to tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách giãn, Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ có tuần hoàn bàng hệ, có dịch ổ bụng Các triệu chứng của cường lách Thiếu máu thường là nhẹ hoặc vừa, (thiếu máu, xuất huyết do giảm tiểu đẳng sắc, có thể giảm cả ba dòng tế cầu,…) bào máu Xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tâm phình vị. Nội soi tiêu hóa: giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch tâm – phình vị, bệnh Xuất huyết tiêu hóa dưới do vỡ giãn dạ dày do tăng áp cửa tĩnh mạch trực tràng gây trĩ  Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Thay đổi liên quan nguyên nhân và biến chứng Liên quan đến nguyên nhân Liên quan đến biến chứng Tuyến mang tai to, bàn tay XHTH do tăng áp cửa Dupuytren,… do nghiện rượu Báng bụng kháng trị Sạm da do ứ sắt Sốt, đau bụng trong VPMNKNP Parkinson, vòng Kayser- Fleischer do Thay đổi hành vi, tri giác trong bệnh bệnh Wilson não gan Thiếu máu tán huyết trong bệnh viêm Suy thận trong hội chứng gan thận gan tự miễn Suy hô hấp trong hội chứng gan phổi…  Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Suy giảm chức năng tế bào gan  Cận lâm sàng Thời gian Prothrombin tăng, tỉ lệ prothrombin giảm, INR kéo dài, giảm các yếu tố đông máu do gan giảm tổng hợp Protid máu giảm, nhất là albumin, globulin tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hóa do suy giảm men cholesterol esterase Bilirubin tăng AST và ALT tăng, thường AST tăng nhiều hơn ALT  Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Thay đổi hình thái học của gan Hình ảnh: Gan có thể teo hoặc to, bờ không đều có dạng hình răng cưa, cấu trúc gan thô có dạng nốt, mật độ gan thay đổi, Phương pháp đánh độ đàngiá hồi của gan giảm Siêu âm bụng: thường được chỉ định thường quy trong đánh giá siêu âm bụng vì không xâm lấn và sẵn có ở nhiều nơi CT và MRI thường ít sử dụng thường quy trong chẩn đoán và đánh giá sơ gan PHÂN ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG  Phân độ và Tiên lượng Phân độ Child – Turcotte – Pugh 1 điểm 2 điểm 3 điểm Tỉ lệ sống còn dựa trên thang điểm CTP Cổ trướng Không có Ít Trung bình-nhiều Bệnh não gan Không Độ 1 – 2 Độ 3 – 4 Albumin(g/dl) > 3.5 2.8 - 3.5 < 2.8 PT kéo dài 6 95% 90% INR < 1.7 1.7 - 2.3 > 2.3 80 % 61 Billirubin (mg/dl) 3 % Xơ gan ứ mật Bill 10 45 CTP A B C % 38 % Điểm 5–6 7–9 10 – 15 Tuổi thọ (năm) 15 – 20 4 – 14 1–3 G. D’Amico et al. / Journal of Hepatology 44 (2006) 217– 231 THANK YOU