Acil Tıp İlk Değerlendirme Kılavuzu (PDF)

# **BİRİNCİ DEĞERLENDİRME** * **Bulgu** * Hasta veya yaralının yaşamsal fonksiyonlarına, gözle bakarak (inspeksiyon) elle hissederek (palpasyon) ve dinleyerek (oskültasyon) gerektiğinde araç gereç kullanarak elde edilen verilerdir. * Hasta veya yaralıdaki bakılması gereken yaşamsal bulgular...

# **BİRİNCİ DEĞERLENDİRME** * **Bulgu** * Hasta veya yaralının yaşamsal fonksiyonlarına, gözle bakarak (inspeksiyon) elle hissederek (palpasyon) ve dinleyerek (oskültasyon) gerektiğinde araç gereç kullanarak elde edilen verilerdir. * Hasta veya yaralıdaki bakılması gereken yaşamsal bulgular şunlardır: * Bilinç durumu * Solunum * Nabız * Kan basıncı * Deri rengi # **İkinci Değerlendirme** * **Hasta veya yaralının ilk değerlendirmesi sonucunda:** * Bilinci kapalı; fakat solunum ve nabzı var ise ikinci değerlendirmeye geçilir. * Bilinci yok; solunumu var ise koma pozisyonuna getirilir. * Bilinci ve solunumu yok ise derhal Temel Yaşam Desteğine (dış kalp masajı ve suni solunum) başlanır. # **AVPU Skalası** * "AVPU" skalası hasta veya yaralının bilinç düzeyini değerlendirmemizi kolaylaştırır. * **A (Alert)** * Hasta veya yaralı uyanık ve bilinci yerindedir. Kim olduğunu, nerede olduğunu ve zamanı (takvim) biliyorsa oryante olduğu söylenir. AVPU skalasının en üst basamağı olan A basamağındadır. # **Hastanın Uyandırılma Zorluğu** * Hastanın uyandırılmasının zor olması hastane tedavisinin gerektiğini gösterebilir. Att sağ eli ile hastanın servikal vertebralarını korurken sol eli ile hastayı uyarmaya çalışır. # **Kol ve Bacakların Hareket Ettirilememesi** * Kol ve bacakların hareket ettirilememesi medulla spinalis yaralanmasının belirtisi olabilir. # **PERRLA** * **P** - Pupils = Pupiller * **E** - Equal = Eşit * **R** - Round = Yuvarlak * **R** - Reactive = Reaksiyone * **L** - Light = Işık refleksi * **A** - Accomodation = Akomodasyon = Uyum # **Pupil Değerlendirmesi** * Normal olarak değerlendirilen pupilde (izokorik pupil), her iki pupil birbirine eşit, 3 ila 5 milimetre genişlikte olmalı ve ışık refleksi yanıtı olmalıdır. * İki pupilla arasında 1 milimetreden fazla fark olmamalıdır. * Göz bebekleri (Pupilla)' nin eşit olmaması (Anizokori), ışık refleksine yanıt vermemesi, Aşırı genişlemiş olması, veya nokta şeklinde küçük olması normal olmayan durumlardır. * Özellikle anizokori 3. kafa çifti hasarının belirtisidir. * Travma olan hastalarda ciddi kafa içi kanamayı düşündürmelidir. # **Pupil Gözlemleri** * Hasta uyanık bilinçli oryante iken pupilları dilate ve ışık reaksiyonu yok ise topikal ilaç uygulamış olabilir. * İlaç entoksikasyonlarının tanınmasında pupillerin ışığa reaksiyonu ve şekli ipucu verebilir. * Her iki pupil de ışığa yanıt vermiyorsa beyin sapı yaralanması veya ciddi beyin anoksisi vardır. * Tek taraflı dilate pupil ışığa reaksiyon veriyor ise intrakraniyal basınç artışının erken bulgusudur. * Hafif eşitsizlik normaldir. * Muayene öncesi kişinin lensi var ise çıkarılmalıdır. # **Pupil Çapının Farklı Olması (Anizokori)** * Beyin hasarı, artmış kafa içi basınç # **Daralmış Pupil (Pinpoint, Miyotik, Konstrike)** * Opiat türevi ilaç zehirlenmesi (örn, morfin) * Merkezi sinir sistemi hastalığı # **Genişlemiş (Dilate, Midriyatik) Pupil** * Bilinç bulanıklığı * Barbitürat türevi ilaç zehirlenmesi (örn, ) # **Baş-Çene Pozisyonu (Head Tilt-Chin Lift)** * Hava yolu açıklığının sağlanması için yetişkinlerde baş çene pozisyonu verilmesi: * Hasta veya yaralının alnına bir elin parmakları yerleştirilir. * Diğer elin 2-3 parmağı çene kısmının alt bölümüne yerleştirilir. * Baş yavaşça geriye doğru itilir. * Çene kemiği, yere 90 derece dik hale gelene kadar, baş geriye doğru itilmeye devam edilir. * Hasta veya yaralıya, baş çene pozisyonu verilerek hava yolu açılmış olur. # **Çene İtme Pozisyonu (Jaw-Thrust)** * Jaw-Thrust çeneyi öne getirmek ve yumuşak damak ve epiglotun oluşturduğu tıkanıklığı gidermek için kullanılan alternatif bir manevradır. * Hasta veya yaralının, boyun bölgesinde travma oluşmuş veya travma şüphesi var ise hava yolu açıklığının sağlanması için çene itme pozisyonu uygulanır. Aşağıda uygulama basamakları bulunan çene itme pozisyonu çocuklarda da aynı şekilde uygulanır. # **Solunum** * **Bradipne:** Solunum hızının dakikada 10’un altında olması durumudur. * **Takipne:** Solunum hızının dakikada 24'ün üstünde olması durumudur. * **Hiperapne:** Solunum derinliğinin artması durumudur. * **Hipopne:** Solunum derinliğinin azalması durumudur. * **Apne:** Solunumun geçici veya kalıcı olarak durmasıdır. * **Anoksi:** Oksijen yokluğudur. * **Anoksemi:** Arteriyal kandaki oksijen miktarının azalmasıdır. # **Solunumun Özelliklerinin Değişmesinde;** * **Hiperventilasyon:** Solunum hızı ve derinliğinin, birlikte artması durumudur. * **Hipoventilasyon:** Solunum hızı ve derinliğinin, birlikte azalması durumudur. * **Dispne:** Ağrılı ve güç solunum durumudur. # **Solunum Değerlendirmesi** * **Solunumun sıklığına,** * **Solunumun yüzeysel ve derinliğine,** * **Solunumun aralığına bakılır.** * Bazen hasta veya yaralıdaki nefes kokusu da bulguda yardımcı olur. Örnek: Hasta veya yaralının nefesinde aseton kokusunun hissedilmesi ketoasidoz komasını (Şeker koması) düşündürür. ## **Solunum Değerlendirmesi Yapılırken;** * Solunum yolunun değerlendirilmesi, en fazla 10 saniye içinde yapılmalı ve hızlı bir şekilde hava yolu açılmalıdır. Çünkü anoksemi arttıkça ilk 2 dakika içinde senkop (bayılma) ve bilinç kaybı, 3-5 dakika içinde dolaşım yetmezliği, 6–10 dakika içinde beyinde geri dönüşümü olmayan hasar gelişebilir. * Hava yolu açıklığı sağlandıktan sonra, hasta veya yaralının solunumuna bakarak; dinleyerek ve hissederek solunumun olup olmadığı, 5–10 saniye içinde kontrol edilir. # **Bak-Dinle-Hisset Yöntemi** * Hasta veya yaralının, baş kısmının yan tarafına diz çökülür. * Hasta veya yaralının durumuna uygun olan yöntem ile hava yolu açıklığı sağlanır. * Başımız hasta veya yaralının yüzüne yaklaştırılır. * Yüzümüz hasta veya yaralının göğüs kısmına bakacak şekilde çevrilir. * Yanağımız hasta veya yaralının ağız ve burun kısmına yaklaştırılır. # **Vücuttaki Nabız Alınan Noktalar;** * Kulağın önünde temporal arter, * Boyun önünde karotis arter, * El bileğinin iç kısmında radial arter, * Kolun iç yüzünde brakial arter, * Kasıkta femoral arter, * Dizin iç yan kısmında popliteal arter, * Ayağın sırtında dorsalis pedis arter, * Tibialis posterior arter. # **Hastanın Değerlendirilmesi** * Hastanın değerlendirilmesi ATT'nin 5 vital bulguya (nabız, solunum, kan basıncı, vücut ısısı, kan şekeri) ve altı diğer bulguya (deri rengi, kapiller dolum, pupilla büyüklüğü ve ışık refleksi, şuur seviyesi, hareket yeteneği ve ağrılı uyaranlara cevap) bakmasını (inspeksiyon), dinlemesini (oskültasyon), hissetmesini (palpasyon) gerektirir. # **Periferik Siyanoz** * Periferik dolaşım bozukluğundan kaynaklanır. Dolaşımın hızlı olduğu yerlerde siyanoz yokken dolaşımın yavaşladığı yerler siyanozedir. * Periferik siyanoz ısıtmakla kaybolurken, santral siyanoz kaybolmaz. * Siyanoz belirtileri ilk olarak uçlarda gözlenir (parmaklar gibi). Zira buralara gelen kan oksijence nispeten daha fakirdir.Periferik siyanozda mukozalar normaldir. # **Solunum** * **Ventilasyon:** havanın atmosferden ve akciğerlerden akciğerlere * **Ventilasyon:** sürecinde havanın hareketi temel olarak hava basıncı farklılığına bağlıdır. * **Solunum:** hızı ve derinliği beyin sapında bulunan merkezi medulla oblangatadır. * **Solunum:** kontorolü istem dışıdır. * **Kafa içi basıncın artması solunumu** yavaşlatır. Morfin sülfat kullanımı **solunumu yüzeyelleştiriri.** * **Apne:** solunumun kalıcı yada geçici olarak durmasıdır.Bu durum eğer 4-6 dakikadan fazla sürerse solunum arresti gerçekleşir. * **Hiperventilasyon:** solunum hızı ve derinliğinin birlikte artmasıdır. * **Hipoventilasyon:** solunum hızı ve derinliğinin birlikte azalmasıdır. ## **Solunum Tipleri** * **Cheyne - Stokes Solunumu:** solunum döngüsü yavaş ve yüzeyel bir solunumla başlar. Solunumun hızı ve derinliği derece derece artar. Bu dönemin hemen ardından 10-20 saniye süren apne dönemi görülür. * **Kusmual Solunum:** Solunum anormal biçimde derinleşmiştir. Solunum hızı dakikada 20 solunumdan daha fazladır. Solunum hızı ve derinliği artmıştır. Genellikle metobolik asidoz ve böbrek yetmezliğinde görülür. * **Raller:** Sıvı, mukus, cerehat ile yapışkan bir hale gelen havanın daralmış hava yollarından geçerken çıkardığı sestir. Pnömoni, bronşit, bronşektazi, pulmoner ödem. * **Ronküs:** daha çok ekspirasyonda duyulan uzun ve kesintisiz bir ses * **Wheezing:** ötme veya ıslık sesine benzeyen müzikal bir sestir. Astım, bronşit, amfizem # **Oskültasyon Sırasında Duyulan Ek Sesler** * **RONKUS:** Iletken hava yollarının inflamasyon, ödem, sekresyon, spazm veya tümöral doku ile daralması ile ortaya çıkan seslere ronküs denir. Ana özelliği devamlı ve müzikal olmaları ve beraberinde ekspirasyonun uzun olmasıdır. İleri derecede daralmalarda solunumun inspirasyon fazında da duyulabilirler. * **Diffüz bronş hastalıklarında:** Bronş astması - Kronik bronşit - Amfizem çift taraflı duyulurken. * **Bronş tümörleri – Pulmoner trombo embolide - Yabancı cisim aspirasyonunda tek taraflı olarak duyulurlar.** * **RAL:** Daha çok inspiryumda duyulan ve devamlılık gösteren seslerdir. * **Kaba ral:** İnspiryumun başında duyulan ve genellikle kronik bronşit ve bronşektazilerdeki küçük bronşların hastalığına bağlı görülür. * **İnce ral (krepitan ral):** Çıtırtı sesi gibidir. İnspiryumun sonunda duyulur. Alveolar olaylarda :Pnömonilerde alveoldeki iltihabi sekresyonun yaptığı yapışıklık sonucu veya akciğer ödeminde biriken sıvının içinde hava geçişi sırasında duyulan sestir. # **Frotman** * **FROTMAN:** Sürtünmek demektir. Akciğeri kaplayan plevral yaprakların arasına fibrinli bir iltihabi sekresyon birikince plevral yapraklar birbirine sürtünür ve ortaya çıkan patolojik bir sese **frotman** denir. İnspiryum sonunda ve ekspiryum başında duyulur. Devamlı olması ağrı ile birlikte kulağa gelmesi ana özelliğidir. Plevral hastalıkların erken ve geç dönemlerinde özellikle koltukaltı bölgelerde duyulur.. # **Kardiyak Debi** * **Kalp Debisi = Atım Hacmi x Kalp Atım Hızı** # **Kalb Debisinin Düzenlenmesi** * **İstirahatte pompalanan kan:** 5 lt * **Egzersiz durumunda:** 35 It'ye kadar * **İntrensek düzenlenme** * Ön yük * Arka yük * Frank Starling yasası * **Ekstrensek düzenlenme** * Sempatik sistem * Parasempatik sistem # **Çeşitli Durumların Kalp Debisi Üzerine Etkisi** | Değişmez | Artar | |------------------|------------------------------------------| | Uyku | Korku ve heyecan | | Çevre ISISI | Yemek | | | Egzersiz | | | Yüksek çevre sıcaklığı | | | Hamilelik | | | Adrenalin | | | Yatar durumdan oturmaya geçmek veya ayağa kalkmak | | | Hızlı aritmiler | | | Kalp hastalığı | # **Nabız Alınan Bölgeler** * Temporel arter * Karotid arter * Brakiyal arter, * Radyal arter, * Femorel arter * Popliteal arter * Dorsalis pedis arter * Posterior pedis arter # **Kan Basıncı (Tansiyon)** * Kalp kasılıp kanı damarlara attığında hissedilen basınç ilk duyulan (sistolik basınç, büyük tansiyon); kalp gevşediğinde basınç düşer ve son duyulan ses (diyastolik basınç, küçük tansiyondur). * Kan basıncı (kan basıncı, mm'düşen civa basıncı ile ölçülür. # **Kan Basıncını Etkileyen Faktörler:** 1. **Kalbin pompalama gücü** 2. **Periferik direnç** 3. **Kanın vizkozitesi** 4. **Arter duvarının esnekliği (elastikiyeti** # **Kalbin Pompalama Gücü** * **KALBİN POMPALAMA GÜCÜ** arttıkça arteryel basınç yükselir; kalbin pompalama gücü düştükçe azalır. Kalbin pompalama gücü kardiyak out-put ile ölçülür; kardiyak out-put: bir * **acil hasta bakımı...** etkilendiklerinden ve kalbin atma düzenindeki bozukluklarda olabilmektedirler. ölçüm hatasına neden 124 **KAN BASINCINI BELİRLEYEN BAZI ETKENLER** # **YAŞ:** Kan basıncı yaşla birlikte artar # **CİNSİYET:** Ergenlik sonrası erkeklerin kan basıncı (kadınlardan) yüksektir. Menapoz sonrasında ise kadının kan basıncı (erkeğe göre) yüksektir. # **GÜN İÇİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER:** Sabah kan basıncı en düşük seviyede iken öğleden sonra ve akşam üzeri 5-10 mmHg yükselir; gece yine düşer. Gün içindeki değişimler bireye göre farklılık gösterebilir. 125 # **KORKU, ENDİŞE, KIZGINLIK, AĞRI:** Bu gibi duygular sempatik sinir sistemini uyardığı için kan basıncını yükseltir. # **İLAÇLAR:** Değişik ilaçlar doğrudan ya da dolaylı olarak kan basıncını etkiler. Antihipertansifler ve diüretikler kan basıncını düşürürler. # **KİŞİNİN DURUŞU:** Ayakta dururken ve otururken kan basıncı yüksek; yatarken daha düşüktür. #HAREKET VE SPOR: Yorucu hareketler kan basıncını yükseltir. 126 Kisinin kan basıncı normal değerlenin # **Hipotansiyon** * Ayağa kalkıldığında ortaya çıkan kan basıncı düşmesine **ORTOSTATİK** veya **POSTÜRAL HİPOTANSİYON** denilir. * Özellikle uzun süre yatmış olan(günlerce, haftalarca) ya da ameliyat ve kaza sonrası kişilerin ayağa kaldırılması sonrasında ortostatik hipotansiyon nedeniyle kişi bilincini kaybedebilir(bayılma/senkop) # **Ortostatik Tansiyon** * Hipovolemi olup olmadığını belirleyen değerlendirmelerden biri ortostatik nabız ve KB ölçümleridir. Bunun için hasta sırt üstü yatarkan KB ve nabzı ölçülür; sonra ayağa kaldırılır iki dakika ayakta durduktan sonra KB ve nabız tekrar ölçülür. Fark 20 den yüksekse hipovolemi olduğu düşünülebilir. * **acil hasta bakımı... (KONVEKSİYON) **Vücut Sıcaklığını Etkileyen Faktörler** 170 Vücut sıcaklığı, alınan gıdaların metabolizması ve kasların çalışması sonucu oluşur. Metabolizmanın artmasına bağlı olarak iSI üretimi artar; metabolizmanın düşmesinde ise Isı üretimi düşer. Vücutta isı üretimini etkileyen en önemli faktörler şunlardır: **Yaş** 171 Yeni doğanlarda henüz ısı merkezi tam olarak gelişmemiştir. Vücut sıcaklığı iyi ayarlanamaz. Soğuk çevrede hipotermi (vücut sıcaklığının düşmesi), sıcak çevrede hipertermi (vücut sıcaklığının artması) görülür. Yaşlı ve çocukların vücut sıcaklığı erişkinlere oranla daha düşüktür. 172 **Cinsiyet** Hormonal faktörler nedeni ile kadınların vücut sıcaklığı erkeklere oranla daha değişkendir. Menstrual siklusta ovulasyon dönemine kadar vücut sıcaklığı normal #seyrederken ovulasyon ile birlikte vücut sıcaklığı yükselir. Menstruasyon döneminde sıcaklık tekrar düşüşe geçer. **Fiziksel aktivite** 173 Kas çalışması sonucu metabolizma hızı yükselir ve vücut sıcaklığı artar. Kas çalışması aynı zamanda titremeyi artırır. Vücut sıcaklığı çok düşerse titreme ile düzenlenir. **Günlük ısı döngüsü** 174 Vücut sıcaklığı gün boyunca değişiklik gösterir; sabah düşüktür, gün boyunca yavaş yavaş yükselir, akşama doğru en yüksek seviyeye çıkar. Gün içindeki bu değişikliklerde beslenme, fiziksel aktivite ve dolayısıyla metabolizma etkilidir. **Emosyonel durum** 175 Fiziksel ve duygusal stres sonucu sempatik sinir sistemi uyarılır epinefrin ve norepinefrin salgısı artar, metabolizma hızlanır ve vücut sıcaklığı artar. **Hormonal faktörler** 176 Tiroid hormonu ve büyüme hormonunun salgısı arttıkça vücut sıcaklığı artar. Bayanlarda, menstrual siklus beden sıcaklığında değişikliğe neden olur. Daha önce bahsedildiği üzere epinefrin ve norepinefrin vücut sıcaklığını yükseltir. 177 **Vücut Sıcaklığının Düzenlenmesi** Organizmada üretilen ve kaybedilen ısı arasındaki aenge, çeşitli kontrol mekanizmaları ile sağlanır. Bu