IFSI-U 2ème Année - Affections de la Plèvre, Diaphragme et Médiastin PDF

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système respiratoire Item : Affections de la plèvre, du diaphragme et du médiastin Enseignant(e) : Dr Julie TRONCHETTI, CCA pneumologie La plèvre 2 Sommaire : La plèvre I. Définitions et gén...

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système respiratoire Item : Affections de la plèvre, du diaphragme et du médiastin Enseignant(e) : Dr Julie TRONCHETTI, CCA pneumologie La plèvre 2 Sommaire : La plèvre I. Définitions et généralités A. Rappels anatomiques B. Processus physiologique(s) II. Pneumothorax A. Diagnostic (étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels...) B. Principes de la prise en charge C. Suivi hospitalier et extra-hospitalier III. Pleurésie A. Diagnostic (étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels...) B. Principes de la prise en charge C. Suivi hospitalier et extra-hospitalier 3 I. Définitions et généralités A. Rappels anatomiques 4 5 1. Fascia endothoracique 2. Tissu conjonctif sous pleural 3. Couche élastique superficielle 4. Mésothélium pariétal 5. Cavité pleurale 6. Mésothélium viscéral 7. Couche élastique profonde 8. Septum interlobulaire 9. Tissu conjonctif 6 7 I. Définitions et généralités B. Processus physiologique(s) 8 La plèvre A l’état physiologique, le liquide pleural (production de 5-20 cc/j) permet le glissement des deux feuillets pleuraux l’un contre l’autre. Il est en permanence résorbé par les pores (« stomas ») lymphatiques de la plèvre pariétale et médiastinale. C’est le déséquilibre sécrétion/absorption du liquide qui donne naissance aux pleurésies ou épanchement liquidien. C’est la présence d’air dans l’espace pleural qui définit le pneumothorax ou épanchement gazeux. 9 II. Pneumothorax A. Diagnostic 10 Pneumothorax = air dans la cavité pleurale 11 Pneumothorax : étiologies Spontané Primaire : poumon sain (anomalie microscopique plèvre viscérale) : jeune homme tabagique longiligne Secondaire : poumon pathologique (BPCO, fibrose…) Traumatique Fermé : fracture de côtes, blasts,… Ouvert : plaie arme blanche, iatrogène,… 12 Pneumothorax : clinique Douleur thoracique Toux Dyspnée Parfois asymptomatique Attention : pronostic vital peut être engagé !! Importance de la prise des constantes 13 Pneumothorax : examens complémentaires Radiographie thoracique Echographie pleurale Tomodensitométrie +/- 14 Pneumothorax : examens complémentaires Radiographie thoracique Echographie pleurale Tomodensitométrie +/- 15 Pneumothorax : diagnostics différentiels Autres étiologies de douleur thoracique : - Infarctus - Pleurésie - Pneumonie - Embolie pulmonaire - Dissection aortique - Péricardite 16 II. Pneumothorax B. Principes de prise en charge 17 Pneumothorax : prise en charge Surveillance : si peu abondant, bonne tolérance Exsufflation Drainage Thoracoscopie + talcage : si récidive ou échec drainage 18 Pneumothorax : prise en charge Exsufflation 19 Pneumothorax : prise en charge Drainage Petit calibre Gros calibre 20 Pneumothorax : prise en charge Drainage Matériel : champs stériles, compresses, Chlorexhidine, eau stérile, gants stériles, aiguilles (sous cutanée, IM), Xylocaïne, Bicarbonate de Sodium, seringue 10-20mL, drain, système de vidange, aspiration, poubelle DASRI, 3 seringues de 60mL 21 Pneumothorax : prise en charge Thoracoscopie Bloc opératoire, anesthésiste, AG ou sédation Stérile Insufflation talc (=agent irritant, symphysant) Drain gros calibre 22 Pneumothorax : prise en charge Thoracoscopie 23 II. Pneumothorax C. Suivi hospitalier et extra-hospitalier 24 Pneumothorax : suivi Sevrage tabagique ++ CI avion pendant 2 semaines CI plongée à vie Suivi pathologie pulmonaire si pneumothorax secondaire 25 III. Pleurésies A. Diagnostic 26 Pleurésie = liquide dans la cavité pleurale 27 Pleurésie : clinique Douleur thoracique Dyspnée Toux +/- hyperthermie 28 Pleurésie : étiologies Anomalie mécanique Augmentation pression hydrostatique et diminution pression oncotique (hypoalbuminémie) Insuffisance cardiaque Cirrhose Syndrome néphrotique Dénutrition sévère 29 Pleurésie : étiologies Métastatique (poumon, sein ++) Souvent abondant et récidivant Liquide : séro-hématique, rosé, ou citrin Cytologie : peut faire le diagnostic (2/3 des cas) Biopsies pleurales percutanées échoguidées ou radioguidées (scanner) sous contrôle de la vue (biopsies sous thoracoscopie) 30 Pleurésie : étiologies Infectieux Bactérien : douleur intense thoracique + exsudat riche en polynucléaires neutrophiles => ATB Epanchement parapneumonique non compliqué : faible abondance, PNN, pas de germe Epanchement parapneumonique compliqué = pleurésie purulente ou empyème : abondant, cloisonné, germe drainage ± lavage pleural Viral : contemporaine d'une pneumopathie d'allure virale : épanchement peu abondant Tuberculose 31 Pleurésie : étiologies Tumoral = mésothéliome Exposition professionnelle à l’amiante Asymptomatique au début, souvent douloureux à un stade avancé Liquide : citrin ou séro-hématique Biopsies : indispensables pour affirmer le diagnostic,+ rentable sous thoracoscopie 32 Pleurésie : étiologies Embolie pulmonaire : épanchement pleural peu abondant, citrin ou séro-hématique Pleurésie bénigne liée à l'amiante (« asbestosique ») : exposition - plaques pleurales ± calcifiées Pleurésies associées à une maladie de système : lupus érythémateux disséminé et la polyarthrite rhumatoïde 33 Pleurésie : examens complémentaires Radiographie thoracique Tomodensitométrie Echographie pleurale 34 Pleurésie : examens complémentaires Ponction pleurale +++ Non à jeun, repérage échographique, stérile Complications : pneumothorax, hémorragie, douleur, malaise vagal Diagnostique et thérapeutique Analyses : biochimie, cytologie, bactériologie (hémocultures) 35 Pleurésie : examens complémentaires Ponction pleurale +++ 36 Pleurésie : examens complémentaires Ponction pleurale +++ Matériel : champs stériles, compresses, Chlorexhidine, eau stérile, gants stériles, aiguilles (sous cutanée, IM), Xylocaïne, Bicarbonate de Sodium, seringue 10-20mL, trocard, système de vidange, aspiration, poubelle DASRI, 3 seringues de 60 mL 37 Pleurésie : examens complémentaires Ponction pleurale +++ 38 Pleurésie : diagnostics différentiels Autres étiologies de douleur thoracique : - Infarctus - Pneumothorax - Pneumonie - Embolie pulmonaire - Dissection aortique - Péricardite 39 III. Pleurésies B. Principes de prise en charge 40 Pleurésie : prise en charge Traitement de l’étiologie +++ Infectieuse : drainage + lavages + antibiotique + kinésithérapie + traitement porte d’entrée Métastatique ou mésothéliome : chimiothérapie, immunothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie Traitement de l’insuffisance cardiaque, de l’insuffisance hépatique, de la dénutrition, du syndrome néphrotique, de l’embolie pulmonaire, de la maladie inflammatoire 41 III. Pleurésies C. Suivi hospitalier et extra-hospitalier 42 Pleurésie : suivi Suivi de la néoplasie Si infection : contrôle TDM + consultation à 6 semaines 43 Le diaphragme et le médiastin 44 Sommaire : Le diaphragme et le médiastin I. Rappels anatomiques A. Diaphragme B. Médiastin II. Pathologies du diaphragme A. Diagnostic (étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels...) B. Principes de la prise en charge III. Médiastin A. Diagnostic (étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels...) B. Principes de la prise en charge 45 I. Rappels anatomiques A. Diaphragme 46 Diaphragme : anatomie Muscle puissant, large et fin séparant le thorax de l’abdomen Principal muscle respiratoire Nerf phrénique : innervation motrice qui permet au diaphragme de se contracter pour réaliser l’inspiration 47 Diaphragme : anatomie 2 coupoles (droite et gauche) Partie musculaire périphérique et d’une partie fibreuse centrale 48 I. Rappels anatomiques B. Médiastin 49 Médiastin : anatomie Limites anatomiques : - en haut : défilé cervico-thoracique - en bas : diaphragme - en avant : paroi thoracique (sternum) - en arrière : vertèbres - latéralement : plèvres médiastinales droite et gauche 50 Médiastin : anatomie Les 9 loges du médiastin - Trois étages Supérieur : > portion horizontale crosse aortique Moyen : aorte et carène Inférieur : < carène - Trois compartiments Antérieur : en avant de l’axe trachéal puis des vaisseaux et du péricarde Moyen : axe trachéo-bronchique Postérieur : en arrière de l’axe trachéobronchique 51 II. Pathologies du diaphragme A. Diagnostic 52 Diaphragme : pathologies - Les paralysies diaphragmatiques Atteinte du nerf phrénique => paralysie du muscle diaphragmatique Rarement au niveau central (cérébral) : tumorales, traumatiques, infectieuses - Traumatique +++ : trajet du nerf (cou ou thorax), unilatérale (agression, accident, geste médicochirurgical) - Lésion tumorale intrathoracique - Bien tolérées ou dyspnée d’effort, difficulté position allongée : distension muscle paralysé, mouvements anormaux passifs coupole, compression organes intrathoraciques Echographie diaphragmatique, IRM, bilan fonctionnel 53 Diaphragme : pathologies - Les paralysies diaphragmatiques 54 Diaphragme : pathologies - Les hernies diaphragmatiques Ascension dans cavité thoracique d’organes ou tissus abdominaux (estomac, intestin grêle, côlon). Quelques orifices serrés : vaisseaux, nerfs, tube digestif (œsophage). Distension de ces orifices naturels ou zones de fragilité du diaphragme => compression du poumon Congénitales ++ Dyspnée, toux, douleur, nausées, vomissements Tomodensitométrie, IRM 55 Diaphragme : pathologies - Les hernies diaphragmatiques 56 Diaphragme : pathologies - Les ruptures diaphragmatiques Traumatique => déchirure Ascension organes/tissus abdominaux Compressions pulmonaires et/ou cardiovasculaires Spontanée 57 Diaphragme : pathologies - Les ruptures diaphragmatiques 58 Diaphragme : pathologies - Les tumeurs du diaphragme Extrêmement rares 59 II. Pathologies du diaphragme B. Prise en charge 60 Diaphragme : prise en charge Paralysies : Kinésithérapie +/- chirurgie Hernies : Possibilité PEC chirurgicale Ruptures : PEC chirurgicale Tumeurs : Résection chirurgicale et reconstruction prothétique 61 II. Pathologies du médiastin A. Diagnostic 62 Médiastin : pathologies Opacités du médiastin antérieur - Médiastin antérieur et supérieur = Goitres plongeants Refoulement +/- compression trachéale TDM : lésion en continuité avec thyroïde, souvent calcifiée 63 Médiastin : pathologies - Médiastin antérieur et moyen Tumeurs thymiques : Involution adipeuse du thymus au cours de la vie (reliquat graisseux rétrosternal)  Tumeurs épithéliales  Lymphomes thymiques  Kystes et tumeurs bénignes thymiques 64 Médiastin : pathologies - Médiastin antérieur et moyen Tératomes et tumeurs germinales Tératomes = tumeurs germinales bénignes Tumeur germinale séminomateuse (séminome) Tumeurs germinales « non séminomateuses » 65 Médiastin : pathologies - Médiastin antérieur et inférieur Kystes pleuro-péricardiques : tumeurs bénignes liquidiennes de l’angle cardio-phrénique - le plus souvent asymptomatiques 66 Médiastin : pathologies Opacités du médiastin moyen Adénopathies médiastinales Kystes bronchogéniques : masses régulières, arrondies, de contenu liquidien au contact de l’arbre bronchique 67 Médiastin : pathologies Opacités du médiastin postérieur = Tumeurs « neurogènes » : Bénignes chez l’adulte : schwannome Malignes chez l’enfant IRM ++ 68 Médiastin : pathologies 69 II. Pathologies du médiastin B. Prise en charge 70 Médiastin : prise en charge Selon étiologie +++ Prise en charge chirurgicale +++ Traitements systémiques 71