URGENCIAS UROLOGICAS .docx

ESCROTO AGUDO. GENERALIDADES. Siempre se debe sospechar torsión testicular. Siempre es quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario. Diagnóstico Diferencial. Edema escrotal. Hidrocele a tensión. Orquitis. Tumor testicular. Hernia inguinal encarcelada. Trauma testicular. Púrpura de Henoch-schonlein...

ESCROTO AGUDO. GENERALIDADES. Siempre se debe sospechar torsión testicular. Siempre es quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario. Diagnóstico Diferencial. Edema escrotal. Hidrocele a tensión. Orquitis. Tumor testicular. Hernia inguinal encarcelada. Trauma testicular. Púrpura de Henoch-schonlein TORSIÓN TESTICULAR. Se produce un giro testicular sobre el eje del cordón espermático que interrumpe la circulación venosa y arterial del testículo. A las 6 horas si no se detorse el testículo se producen anticuerpos contra las espermatogonias contralaterales y altera la espermatogénesis. A las 6h hay necrosis del tejido germinal. A las 12 hay necrosis de las células intersticiales. TIPOS DE TORSIÓN TESTICULAR. Intravaginal Defecto en Péndulo de Campana: La inserción alta y angosta de la vaginal en el cordón espermático. Hace que el testículo penda dentro de la cavidad vaginal y puede pivotar. Es el tipo más común. Adolescencia, 17 años. Después de los 30 años sospechar neoplasia. Extravaginal El testiculo y su cubierta vaginal giran en conjunto sobre el eje del cordón espermático. La torsión se produce fuera de la escrotal vaginal, a nivel del orificio inguinal externo. Es más común en recién nacidos Testículo Criptorquídico Difícil de diagnosticar. Sucede en prepúberes o recién nacidos. Clínica. Dolor súbito muy agudo, usualmente en las noches o posterior a actividad física o traumas. Testículo horizontalizado. El epidídimo se ve más anterior. La rotación suele ser hacia medial. Síndrome de torsión - destorsión. Se vuelve a torcer después de haberlo detorsido. Se debe hacer sutura con material no absorbible para crear un anclaje y que no se vuelva a torcer. Náuseas y vómito. Observar en bipedestación, se ve un testículo más elevado. Ausencia del reflejo Cremastérico DIAGNÓSTICO. Diagnóstico clínico principalmente, procurar no perder tiempo con estudios imagenológicos. Ecografía - Doppler testicular. Se debe realizar en las primeras 6 horas. Si no se tiene accesos a estas se debe llevar a manejo quirúrgico. TRATAMIENTO. Orquiectomia de lado afectado Orquidopexia contralateral EPIDIDIMITIS. Inflamación del epidídimo que se puede extender hasta el testículo (orquiepididimitis). Usualmente está asociado a una infección por gonococo o Chlamydia. Suele ser unilateral. CLÍNICA. Escroto hinchado, enrojecido y/o caliente. Dolor en el testiculo y sensibilidad. Suele aparecer en forma gradual. Dolor al orinar o necesidad urgente y frecuente de orinar. DIAGNÓSTICO. Cuadro hemático. Parcial de orina con prueba de Chlamydia. TRATAMIENTO. Antibioticoterapia. Analgésico. Antiinflamatorios. TORSIÓN DE LAS APÉNDICES (HIDÁTIDES). La torsión de hidátide de Morgani se produce en la adolescencia. Edad promedio 10 años. El dolor escrotal es de instalación progresiva pero es más leve que la torsión testicular. No hay compromiso general. Ausencia de náuseas y vómito. Se palpa una “lenteja” dolorosa sobre el testículo. Signo del Punto Azul. A través de la piel escrotal podrá verse el apéndice azulado, se observa con mayor facilidad en recién nacidos o niños pequeños. En adultos jóvenes se requiere el uso de ecografía. TRATAMIENTO Quirúrgico. RESUMEN. CAUSAS. Torsión testicular. Epididimitis. Torsión de los apéndices testiculares. DIAGNÓSTICO. Signo del Punto Azul. Patognomónico de torsión de hidátides, el mismo apéndice testicular Se ve una coloración azulada en la parte superior del escroto. Signo de Prehn. La elevación del escroto y los testículos por encima de la sínfisis púbica mejora el dolor. Eco doppler. Se utiliza en sospecha de tumor testicular. alteración en la consistencia del testiculo. Normalmente es blando, consistencia pétrea sospechar. Si se está seguro de que es una torsión testicular no se debe realizar por el tiempo. Todo escroto agudo en niños o adolescentes jóvenes es una torsión testicular hasta que se demuestre lo contrario. Criterio Torsión Testicular Torsión de Apéndice Testicular Orquiepididimitis Edad Pubertad Pre-escolar - Escolar Adolescencia - Primeros Años de Vida Dolor Intenso, súbito, correlación neurovegetativa Intenso, súbito o gradual, dolor localizado en un punto del testículo Insidioso, aumenta con el tiempo Reflejo Cremastérico Abolido Presente Presente Signo de Prehn Negativo Positivo Positivo TRAUMAS GENITOURINARIOS El tracto urinario a excepción de los genitales masculinos está bien protegido. Todos los órganos del tracto urinario son retroperitoneales pero se verían afectados si los traumas son en la espalda. Riñón protegido por: reja costal, músculos lumbares, cuerpos vertebrales, costillas, vísceras abdominales. Apófisis transversa y costillas pueden dañar pediculosis o parénquima renal La vejiga está protegida por la pelvis pero en fractura por la pelvis la puede romper CLASIFICACIÓN. Trauma Cerrado Accidentes de tránsito. Caídas desde su propia altura. Trauma por desaceleración rápida. Trauma Penetrante Ambiente urbano. Heridas por armas corto punzantes o armas de fuego. Mientras más sea la velocidad del proyectil → más grande la cavidad formada. Evaluar. Estado del paciente → valorar shock hipovolémico (PAS < 80 mmhg) Reanimación inicial ABC Consciente vs inconsciente Tipo de herida Herida penetrante → identificar el mecanismo Herida no penetrante → valoración de signos externos y clínica Trauma contundente Trauma por desaceleración Toma de muestra de laboratorio → en el paciente estable o ya estabilizado SIGNOS QUE SUGIEREN COMPROMISO DE TRACTO URINARIO Hematuria Andrea → se debe a fractura pélvica Contusión con o sin equimosis de los flancos o hemi abdomen inferior Distensión marcada del hipogastrio → retención urinaria por lesión en vejiga, uretra Imposibilidad para pasar sonda fácil → tacto rectal para evaluar cómo está la próstata → si está flotante y se mueve → la uretra está seccionado La ausencia de hematuria no descarta un trauma urológico y su intensidad no siempre es directamente proporcional a la severidad de trauma SIGNOS Y SÍNTOMAS. Datos de Trauma abdominal Ileo adinámico y vómitos Equimosis en flancos o cuadrante superior abdominal, masa palpable Dolor en flanco o en abdomen CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA RENAL. GRADO TIPO DESCRIPCIÓN 1 Contusión Hematuria micro o macroscópica, estudios urologicos normales Laceración Subcapsular, no expandido sin laceración del parénquima 2 Hematoma Hematoma perirrenal, no expandido o confinado al retroperitoneo renal Laceración < 1 cm de profundidad parenquimatosa en la corteza renal sin extravasación urinaria 3 Laceración 1 cm de profundidad parenquimatosa en la corteza renal sin ruptura del sistema colector o extravasación urinaria 4 Laceración Laceración del parénquima que se extiende a través de la corteza renal, médula y sistema colector Vascular Lesión de, tronco de la vena o arteria renal, trombosis venosa con hemorragia localizada 5 Laceración Riñón completamente destrozado Vascular Avulsión del hilio con desvascularización del riñón INDICACIONES PARA IMAGEN Trauma cerrado abdominal cuyo mecanismo de trauma sugiere trauma renal Hematuria microscópica > 20 gr /CAP Hematuria microscópica < 20 gr /CAP con shock Hematuria macroscópica Traumatismo penetrante En niños si hay hematuria SE DEBEN ESTUDIAR ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS. Single shot para confirmar que hay 2 riñones TAC Urografia excretora Ecografía renal Uretrografia Cistografía retrógrada Arteriografía renal → adecuada para la clasificación de la lesión vascular Estadio I: Contusión renal, sin daño vascular aparente, hay hematomas perirrenales Estadio II: laceración cortical → alteración de los vasos pequeños y hay hematomas intracraneales Estadio III: laceración corticomedular → formación de aneurismas, hematomas intracraneales Estadio IV: trombosis de la arteria renal → necrosis renal Estadio V: laceración o ruptura del pediculosis renal → desvascularización del riñón TRATAMIENTO. Grado 1 a 3 → observación, manejo conservador con reposo absoluto, protocolo de trauma (completamente quieto, todo se hace en cama). Grado 4 a 5 → quirúrgicos por compromiso vascular y/o del sistema colector derivar con catéter JJ. Grado 5 → nefrectomía. COMPLICACIONES. Tempranas. Hemorragia Shock hipovolémico Urinomas Sepsis Hematomas subcapsulares Abscesos Tardías. HTA Hidronefrosis Fístulas arteriovenosas Seguimiento → gammagrafía, urografía excretora. OTROS TRAUMAS. Trauma de Ureter Rara vez se lesiona Trauma cerrado es raro, cálculos producen inflamación del uréter Trauma abierto → durante cirugía, miomas, histerectomía Diagnóstico → urografía por TAC Avulsión del uréter → se desinserta de la pelvis renal y de la vejiga → sale el uréter con el equipo con cirugía para sacar cálculos Traumatismo Vesical Traumatismo penetrantes Externos → armas de fuego, elementos corto punzantes Internos → instrumentaciones urológicas Traumatismos no penetrantes Golpe en hipogastrio con vejiga llena Ruptura traumatica del pubis Vejiga tiene una porción intraperitoneal y la otra retroperitoneal Diagnóstico → cistografía miccional Pelvis fracturada puede romper vejiga Traumatismos Uretrales CLASIFICACIÓN. Encima del diafragma urogenital Debajo del diafragma urogenital Más en niños que montan en bicicletas y se caen contra el manubrio Por Golpe intenso → trauma de pelvis Examen físico → globo vesical uretrorragia, inflamación perineal, retención urinaria Ruptura de uretra → CONTRAINDICACIÓN para pasar sonda → punción suprapúbica Complicación uretra → incontinencia Trauma de Pene contundente o penetrante Limitada con la fascia de Buck indemne TRAUMA EN ALAS DE MARIPOSA → hematoma delimitado por fascia de colles → indica trauma por debajo del diafragma urogenital Niños → lesiones deportivas, atrapamiento por cremallera, tapa de retrete, torniquetes, mordedura de animales FRACTURA DE PENE. Ruptura de cuerpos cavernosos → detumescencia inmediata → aparición progresiva del hematoma Tratamiento quirúrgico → la sangre produce fibrosis de cuerpos cavernosos Y termina en disfunción Complicaciones si no se trata a tiempo → fascitis necrotizante Parafimosis Prepucio de cuerpos cavernosos → detumescencia inmediata → aparición progresiva del hematoma Maniobra de 3 dedos: con el dedo pulgar se va presionando el glande y con los otros dedos se va subiendo el prepucio Traumas de Escroto Edemas y equimosis → observación Laceraciones pueden desbridarse y suturarse Pérdida del escroto → bolsillos en muslos o colgajos Traumas de Testículos Contuso o penetrante Hematoma muy grande → quirúrgico Se estudia con ecografía Lesión albugínea se debe estudiar muy bien, si no se deja con manejo conservador Priapismo Erección prolongada y dolorosa del pene Alto Flujo Erección si hay oxigenación → NO ES DOLOROSO Lesión traumática de arteria cavernosa o viagra que genera fístula Diagnóstico → Gases venosos o arteriales Bajo Flujo Urgencia porque no hay Oxigenación de los cuerpos cavernosos → fibrosis → necrosis Común en pacientes con enfermedades hematológicas y lavado de cuerpos cavernosos → yelco Reactivar efecto veno oclusivo con epinefrina → 1 ampolla de epinefrina se coge 1cc y se le ponen 9 de sol salina luego → Epinefrina 1/1.000 cc de SSN → se coge 1cm de esta solución y se le inyectan 9 de sol salina así hasta que baje max 5 si no hay que poner yelcos una con sol salina y otra para que evacue. RETENCIÓN URINARIA. Asociado a sintomatología vasovagal → náuseas o vómito Paciente con enfermedad coronaria se puede infartar Causa → obstrucción, trauma, funcional o anatómico, cirugía previa, opioides (desencadenan retención porque generan un detrusor acontractil) Clínica → globo vesical palpable a nivel del ombligo TIPO DE RETENCIÓN. Aguda Es la incapacidad repentina, dolorosa, de primaria voluntariamente a pesar de tener la vejiga llena Se puede evacuar de forma rápida con sonda Crónico No hay dolor, orina por rebosamiento y orinan poquito Alteración electrolítica, creatinina, falla renal La evacuación debe ser lenta ya que la vejiga ha estado llena mucho tiempo y al evacuar muy rápido causa que la vejiga se contraiga muy rápido y se rompan los vasos → síndrome de hematuria ex vacua (paciente se puede desangrar) Se evacuan de a 200 cc o con un sistema de microgoteo Si no se puede pasar sonda → cistotomía Al pasar sonda → se debe lubricar la uretra introduciendo todo el tubo de lidocaína 1 Fr: 0.3 mm En niños se evita sonda, pero si toca, toca Punción suprapúbica: 3 cm encima del pubis y en forma perpendicular a 90° se pasa un yelco # 14 - 16 No soluciona el problema pero si la urgencia