Examen de Pares Craneanos PDF

EXAMEN DE PARES CRANEANOS Es conveniente que el examen de pares craneanos se realice en determinado orden, de modo de adquirir un hábito que evite la confusión o el olvido. IPar (nervio olfatorio) Examen del olfato. El primer par, constituido por dos nervios diferentes, debe ser examinado independie...

EXAMEN DE PARES CRANEANOS Es conveniente que el examen de pares craneanos se realice en determinado orden, de modo de adquirir un hábito que evite la confusión o el olvido. IPar (nervio olfatorio) Examen del olfato. El primer par, constituido por dos nervios diferentes, debe ser examinado independientemente a cada lado. Para ello, se ocluirá una de las fosas nasales y se pondrá, frente a la otra, un estímulo olfativo fuerte (perfume, alcanfor, café, etc.). El amoníaco no debe usarse por su alta capacidad irritativa. Es necesario recordar algunos defectos en la olfación que pueden deberse a alteraciones inflamatorias agudas de la mucosa (resfrío común, sinusitis), o a patologías más crónicas como las atrofias inducidas por el tabaquismo. Los defectos neurológicos de olfación pueden ser uni o bilaterales. Los unilaterales pueden observarse en procesos que compriman, destruyan o inflamen cualquier parte del trayecto del nervio, desde las terminaciones nerviosas en la pituitaria amarilla hasta su llegada al lóbulo temporal ipsilateral. El compromiso bilateral por estas causas es más raro. Este no es infrecuente, sin embargo, como secuela de traumatismos craneanos que distorsionan violentamente las relaciones osteoneurales en la lámina cribosa, seccionando las terminaciones nerviosas que nacen del bulbo olfatorio. Las alteraciones bilaterales de la olfación suelen ser pesquisables en al anamnesis y, a veces, son el motivo de consulta. Las alteraciones unilaterales, corrientemente, pasan desapercibidas para el enfermo, que es incapaz de detectar el defecto, pues compensa la función olfativa con el lado sano. En al anamnesis, también pueden encontrarse alucinaciones olfatorias: son las llamadas cacosmias. Se trata de episodios de corta duración (segundos y más rara vez minutos), en los cuales el enfermo cree sentir olores, en general muy desagradables, que no se relacionan con elementos externos capaces de producirlos. Es un síntoma de epilepsia psicomotora y depende de descargas producidas en regiones cercanas al uncus en el lóbulo temporal. Il Par (nervio óptico) El estudio sistemático del segundo par (Figura 30-1) comprende: a) agudeza visual, b) campo visual yc) fondo de ojo. Agudeza visual. El estudio de al agudeza visual debe ha- cerse rigurosamente con tablas específicamente diseñadas al efecto (tablas de Snellen) (ver Examen de la agudeza visual, p. 394). Sni embargo, el clínico corrientemente debe evaluar la agudeza visual en situaciones que no hacen posible su utiliza- ción (urgencias, sala de hospital, etc.). En este caso se usa al visión "cuenta dedos",' , que consiste en solicitar al enfermo que indique el número de dedos de la mano que el examinador le muestra. Al variar las distancias (1-2-4-6 m), se podrá evaluar la agudeza visual en relación con los errores de las respuestas. En casos extremos, el paciente será capaz solo de distinguir luz y sombra. El examen se realiza con cada ojo por separado, solicitando, si ello es posible, que el enfermo tape uno de sus ojos con la palma de la mano, y sin comprimir el ojo para evi- tar defectos en el examen posterior de ese ojo, derivados de al excesiva compresión. Campo visual. lE examen del campo visual puede realizar- se de manera muy estricta con aparatos especiales llamados campímetros. Sin embargo, para el estudio clínico corriente es usará la técnica de confrontación que se describe a continuación. El examinador enfrenta al paciente que ocluye uno de sus ojos, de modo que el que permanece abierto mire directamente al ojo correspondiente del examinador (izquierdo si se está estudiando el derecho). Entonces, se solicita que el paciente indique le movimiento de alguno de los dedos de las manos del examinador ubicadas ne la periferia del campo correspondiente. La búsqueda se repite en distintos cuadrantes (superior, inferior, superior externo, inferior interno, etc.) y en cada ojo (Figura.23)0- La distancia entre el paciente y el examinador deberá ser más o menos 1 m. El examinador "controla" su examen porque él mismo es capaz de observar el movimiento de sus propios dedos. En una segunda etapa, el examen se repite, pero con los dos ojos del enfermo abiertos. Esto permite producir estímulos simultáneos en ambos hemicampos y descartar así una condición llamada "inatención visual", que se caracteriza porque el paciente que percibe los estímulos dados separada- mente ne cada campo, los pierde en un hemicampo cuando ellos son entregados al mismo tiempo. Se debe a lesiones parieto-occipitales del lado correspondiente al hemicampo afectado, habitualmente el hemicampo izquierdo, porque es la lesión occipito-parietal derecha al que produce esta forma de inatención que, con lesiones parietales mayores (ACV), se acompaña de inatención sensitiva del hemicuerpo izquierdo, como se verá más adelante. Las alteraciones que pueden encontrarse en el estudio de campo visual se entrega en la Figura 30en-3d,onde se indica, además, al correlación con los tramos de la aví visual compro- metidos en cada caso. Figura 30-3. Alteraciones del campo visual. Hemianopsias. Aal izquierda se esquematizan los tipos de hemianopsias según el nivel de la lesión de la vía óptica dibujada a la derecha: A. ceguera del campo visual derecho. B. hemianopsia heterónima bitemporal. Cy D. hemianopsias homónimas. Nótese que la hemianopsia se designa según la parte ciega del campo visual y no según la parte de la retina que no ve. Campo visual Figura 30-2. Examen del campo visual monocular. ojos con la palma de la mano, y sin comprimir el ojo para evi- tar defectos en el examen posterior de ese ojo, derivados de al excesiva compresión. Campo visual. lE examen del campo visual puede realizar- se de manera muy estricta con aparatos especiales llamados campímetros. Sin embargo, para el estudio clínico corriente es usará la técnica de confrontación que se describe a continuación. El examinador enfrenta al paciente que ocluye uno de sus ojos, de modo que el que permanece abierto mire directamente al ojo correspondiente del examinador (izquierdo si se está estudiando el derecho). Entonces, se solicita que el paciente Fondo de ojo. Al mirar el fondo de oj debe ponerse primero atención en la papila. El examinador deberá notar is sus bor- des están bien marcados del resto de laretina o is hay alguna difuminación. Esta falta de nitidez ne los contornos papilares refleja nu edema de papila. En ocasiones, al difuminación es parcial y solo se observa en el borde nasal o temporal de la papila (edema inicial). aLexistencia ed defectos congénitos en la implantación de al papila (pseudopapiledema de distintos Retinas Quiasma óptico Corteza visual CAPÍTULO 03 Examen neurológico | 479 480 | SEMIOLOGIA MEDICA Parte I. Anamnesis y examen físico grados), que pueden asemejarse desde un punto de vista óptico al edema de papila, alcanza quizás al 5% de al población. E edema de papila representa una hipertensión endocraneana o bien, aunque rara vez, una inflamación de al papila (papilitis) y de las porciones iniciales del nervio óptico (neuritis retrobulbar). El edema de papila no se acompaña inicialmente de pérdida de visión, mientras al papilitis tiene disminución de agudeza visual desde el comienzo. Aparte del borde papilar, ayudan al diagnóstico de edema papilar la pérdida de la excavación fisiológica, disminución del latido venoso con congestión de las venas y cambios de color del disco. La presencia de hemorragias retinales se observa en etapas avanzadas de edema papilar. Luego de un edema papilar pro- longado y severo, especialmente en las neuritis retrobulbares, se observa palidez de la papila, mayor o menor según el caso: es al atrofia papilar que se acompaña de disminución de visión y, en casos extremos, de ceguera. En el fondo de ojo pueden observarse, además, al presen- cia de exudados y estrechamiento arterial ("hilos de cobre" en hipertensión arterial). En la diabetes se pueden ver pequeñas dilataciones aneurismáticas, rojo-oscuras (aneurismas de Ballantyne) (ver Examen del fondo de ojo, p. 396). III-IV-VI Pares (nervios motor ocular común, patético ymotor ocular externo) Motilidad ocular. Es conveniente agrupar estos pares, que se relacionan en conjunto con la posición y la motilidad ocular tanto extrínseca (globo del ojo) (Figura 30-4) como intrínseca (pupila). El nistagmus, se registra con el octavo par. El estudio puede sistematizarse en: Posiciónled obogl ocuarl en asl órbyliotasspárpados. Puede encontrarse exoftalmo, que en el caso de ser bilateral apunta a hipertiroidismo, pero que cuando es unilateral puede corresponder a procesos expansivos retrooculares o a malfor- maciones arteriovenosas. En este último caso, podrán existir pulsaciones a al palpación del globo. El exoftalmo, general- mente, se asocia con cierto grado de aumento de la hendidura palpebral (lagoftalmo). El enoftalmo, es decir disminución de al prominencia del globo, obliga a buscar otros signos del sistema simpático pues puede ser parte del síndrome de Claude Bernard-Horner (que además del enoftalmo tiene miosis y ptosis palpebral del mismo lado) (Figura 29-53). La posición del globo en la órbita se estudia mirando desde atrás y de ariba hacia abajo, al cabeza del paciente en flexión posterior y observando la prominencia del globo respecto a al estructura, sea superior o inferior, de al órbita. Cambios en la hendidura palpebral. Pueden corresponder a: relajación del músculo orbicular de los párpados dando lagoftalmo, ol que se observa en parálisis del nervio facial; o ptosis palpebral, que puede ser unilateral o bilateral. La primera, corresponde a alteración del VIl par o a síndrome de Claude Bernard-Horner yal segunda, a diversas causas, siendo las más frecuentes al miastenia gravis yel hipertiroidismo. En los miopáticos oculares, la ptosis puede ser unilateral. Para evaluar al posición de los párpados, debe tenerse en cuenta que el inferior alcanza la borde inferior de la córnea (iris) y el superior cubre el tercio superior de esta. Aquí, como en el resto del estudio del sistema nervioso, es importante considerar, sobre todo, la simetría entre ambas hendiduras palpebrales. La enfermedad de Basedow Graves (hipertiroidismo) produce alteración de los globos del ojo y los párpados (Fgiura 29-11). Por último, es necesario tener en cuenta que existen perso- nas que, constitucionalmente, tienen cierta ptosis palpebral o, aunque más raro, alguna retracción de los párpados. Ejes visuales. La pérdida de paralelismo de los ejes visuales se llama estrabismo y puede llevar a visión doble o diplopía. La diplopía no existe en estrabismos congénitos, donde se "bloquea" a nivel central una de las dos imágenes. Los ejes visuales se estudian fijando la cabeza del paciente con la mano izquierda y pidiendo que siga solo con sus ojos un objeto, o la mano derecha del examinador, que se mueve en el plano horizontal, vertical u oblicuo. El estrabismo aparecerá o aumentará en las direcciones que corresponden a la función del músculo afectado. Al examen, el síntoma diplopía puede aparecer antes que el estrabismo. La función de los pares oculomotores puede estudiarse en al llamada diploscopía o prueba del lente rojo. Es un examen especial efectuado por el oftalmólogo que permite conocer de- fectos de motilidad ocular extrínseca según el plano y dirección que aparece la diplopía. Las asimetrías de los ejes visuales nos dan cuenta de otra condición llamada parálisis (o paresia) de mirada. En este caso, al dificultad consiste en al imposibilidad de dirigir ambos ojos en una determinada dirección. Se observa en lesiones supratentoriales, generalmente frontales. Los estrabismos (y las diplopías) se deben a alteraciones de los pares craneanos oculomotores desde el núcleo en el tronco, hasta sus filetes terminales en los músculos. Pupila. En esta debe observarse su tamaño, forma ycaracte- rísticas del borde. Es importante anotar la simetría (Figura 30-5). Figura 30-5. Alteraciones pupilares. Las más frecuentes son las alteraciones del tamaño (midriasis, miosis) yla asimetría (anisocoria). La ectopía pupilar y la discoria son de más rara observación. Estas alteraciones pueden ser uni o bilaterales. Isocoria Miosis Midriasis Anisocoria Ectopia Discoria La midriasis unilateral significa alteración del I par del lado correspondiente y puede ser el único signo de alteración de este par craneano. Esto se debe a al posición externa en el nervio de las fibras parasimpáticas que contraen al pupila. La compresión que compromete primero estas fibras puede produ- cirse, especialmente, en el borde tentorial (por edema cerebral yhematoma subdural) yen el seno cavernoso (sobre todo por malformaciones vasculares y tumores). La miosis unilateral se asocia con síndrome de Claude Bernard-Horner, por compromiso del sistema simpático que dilata la pupila. CAPITULO 30 Examen neurológico | 481 La miosis y midriasis bilateral se asocian, sobre todo, con alteraciones de distintos niveles de tronco cerebral ydiencéfalo, especialmente por drogas, anestésicos y tóxicos. Para examinar los reflejos pupilares, debe disponerse de una fuente de luz suficientemente poderosa y directa y la mayor oscuridad posible. El reflejo fotomotor se explora solicitando al paciente que mire un objeto distante -para evitar la contracción por acomodación- y se ilumina el ojo en estudio, cerrando e otro. Se observa, entonces, al intensidad y rapidez de al con- tracción. En ocasiones, esta puede realizarse entrecortadamente (hippus). Si este es muy intenso, puede significar leve defecto de vía visual. El reflejo consensual se obtiene iluminando un oj y obser- vando la dilatación pupilar en el otro. El reflejo de acomodación se explora pidiendo al enfermo que mire a un objeto lejano (más de 6 metros) y, luego, al dedo del examinador colocado a unos 20 cm: normalmente, la pupila se contrae, los ojos muestran una convergencia y una respuesta acomodativa. Existe un importante síndrome asociado con alteraciones de reflejos pupilares: el síndrome de Argyll-Robertson, virtualmente patognomónico ed sífilis; es caracteriza por miosis con abolición de reflejos fotomotores bilaterales, además de irregularidad en el borde pupilar. El estudio pupilar es particularmente importante cuando hay sospechas de intoxicación por drogas. VPar (nervio trigémino) En el nervio trigémino se estudian tres funciones: a) motoras, b) sensitivas yc) reflejo corneal. Funciones motoras. El examen de los músculos maseteros y temporales es realiza pidiendo al enfermo que apriete la mandíbula mientras es palpa la intensidad de la contracción. La movilización lateral de la mandíbula o su depresión, con o sin resistencia, podrá permitir observar al función de los músculos pteriogoides laterales, también inervados por el Vpar. Con al boca entreabierta, se percute al barbilla para obtener el reflejo maseterino F(giuar 30-6), que tiene valor para indicar l altura de una lesión piramidal que ol exalta o, de segunda neurona, que ol deprime. Sensibilidad de la cara. El área inervada por el V par y sus ramas se observa en la Figura 30-7. Figura 30-7. Inervación sensitiva de la cara. Nervio trigémino. A. rama oftálmica. B. rama maxilar superior. C. rama maxilar inferior. B Vale la pena destacar que el ángulo de al mandíbula es territorio del segundo cervical. En las anestesias histéricas de al cara, esta zona también se compromete. Del mismo modo, al mucosa nasal y la cara interna de al mejilla es territorio del trigémino. El examen sensitivo de al cara (táctil, térmica y dolorosa), sigue las mismas reglas semiológicas que en cualquier otra parte del cuerpo. Las alteraciones de la sensibilidad de la cara pueden corres- ponder a los distintos territorios de las tres ramas del nervio. Si se ubican solo en una rama, significa que al alteración se ha producido más periférica que el ganglio de Gasser. Si es homogénea en los tres territorios, se trata de un compromiso ubicado entre el tronco cerebral y el ganglio. En las lesiones troncales, las alteraciones de la sensibilidad se distribuyen concéntricamente alrededor de los labios en forma de "hojas de cebolla". Las lesiones del ganglio pueden comprometer a varias ramas de modo desordenado. Es importante explorar el dolor ocasionado por al compresión de las ramas del nervio en sus puntos de salida. En al afección llamada neuralgia del trigémino esencial, no hay pérdida sensitiva importante. Si se acompaña de alteraciones en el examen y la crisis es de larga duración, debe sospecharse una neuralgia del trigémino sintomática y averiguar la causa. En el primer caso, es trata de episodios de muy breve duración (segundos) de un intensísimo dolor (como corriente eléctrica). En el examen, el dolor puede pro- vocarse por estímulos (pequeños golpes) en "zonas gatillo", habitualmente cercanas a la salida del nervio, pero también presentes en la mucosa del interior de la boca, por ol que la masticación puede desencadenar la crisis. Reflejo palpebral. Se explora rozando el borde de al córnea con un trozo de hilo o algodón. El ojo debe estar mirando hacia el lado opuesto, para evitar reacciones de defensa; la oclusión del parpado producida por el estímulo en al córnea, debe com- pararse con el efecto (nulo) provocado al estimular la conjuntiva. Los casos de abolición unilateral del reflejo, en ausencia de parálisis facial (que inerva el músculo orbicular), siempre sig- nifica lesión orgánica. La pérdida bilateral puede ser congénita yno siempre significa histeria. VI Par (nervio facial) En el nervio facial se examinan dos funciones: a) motilidad facial y b) sentido del gusto (dos tercios anteriores de al lengua). Motilidad facial. En al parálisis facial periférica, al observación podrá mostrar borramiento de los surcos nasogenianos yde las arrugas frontales. También, aumento de al apertura palpebral (lagoftalmo) del lado afectado, y asimetría y/o desviación de al boca hacia el lado sano (Figura 30-8). Figura 30-8. Parálisis facial periférica. Nótese el borramiento de los surcos nasogeneanos yde las arrugas frontales. También el aumento de al apertura palpebral (lagoftalmo) del lado afectado yasimetría y/o desviación de la boca hacia el lado sano En el examen, estos hechos se acentúan. Al hacer al paciente mostrar los dientes, al asimetría bucal será muy evidente. Al hacer cerrar los ojos, se notará la dificultad de hacerlo en el lado afectado, sea palpando la fuerza del orbicular u observando las pestañas más visibles ne el lado afectado. El elevar las cejas, arriscar la nariz, soplar, habrá diferencia en ambos lados. El músculo cutáneo del cuello, también inervado por el VI par, se explora pidiendo al enfermo deprimir el mentón mientras se palpa la cara anterior del cuello, en busca de asimetrías. La parálisis facial central o de primera neurona se caracteriza por escaso compromiso de al rama superior del nervio (Figura 30-9). Figura 30-9. Parálisis facial. En la parálisis facial periférica (A) el ojo permanece abierto, con aumento de la apertura palpebral (lagoftalmo). En esta parálisis participa el facial superior, que inerva el orbicular de los párpados (al paralizarse este músculo predomina el elevador del párpado superior, inervado por el I par). En la parálisis facial central (B), al oclusión del ojo es posible porque el facial solo está comprome- tido levemente. transmisión se lo percibe más intenso en el lado enfermo. Un tapón de cerumen, por ejemplo, produce una especie de cámara silente que posibilita una mejor percepción de las vibraciones transmitidas por el hueso. En cambio, en al hipoacusia de con- ducción, al vibración se percibe mejor en el lado sano, porque el lado enfermo tiene incapacidad receptiva similar para estímulos que llegan por vía aéreo-mecánica y ósea. La audiometría, realizada por especialistas es, sin embargo, el medio para certificar los hallazgos del examen clínico y seguir con exactitud al evolución del cuadro. Permite, además, a través de la prueba de reclutamiento, diferenciar las alteraciones del órgano de Corti de las producidas por lesión del nervio propiamente tal. El reclutamiento consiste en un aumento desproporcionado de percepción de un sonido al cambiar su intensidad. Se observa cuando hay lesión de la cóclea. Examen de al rama vestibular. Cuando el paciente relata vértigo o alteraciones del equilibrio, el examen detallado del nervio vestibular es mandatorio. Consiste en estudiar tres tipos de signos: nistagmus, alteración del equilibrio y pruebas ves- tibulares funcionales. Nistagmus. El nistagmus (Figura 29es-52un) movimiento cíclico, oscilatorio, involuntario y repetitivo de los ojos. Ocurre en dos fases: una lenta, en la cual se desvian los ojos y, una rápida, por al cual ols ojos vuelven a una posición determinada. Se le ha comparado con los movimientos de un resorte que se comprime primero (fase lenta) y luego, se suelta en forma súbita (fase rápida). Existen movimientos oculares en que ambas fases son lentas, a ol que se ha llamado impropiamente nistagmus pendular. Estos movimientos pendulares no es deben a compromiso vestibular, sino a alteraciones en al visión macular. Se observan en altera- ciones congénitas o infantiles que dificultan la visión (albinismo, grandes vicios de refracción congénita, gonorrea-neonatum, etc.). El nistagmus de los mineros, también pendular, yel que se observa ne lactantes distróficos y raquíticos, son del mismo tipo. En el nistagmus verdadero deben estudiarse:  Su sentido: vertical, horizontal, rotatorio, mixto. Su dirección (componente rápido): por ejemplo, horario y antihorario, si es rotatorio. Grados: - Primer grado: el nistagmus se produce solo al dirigir al mirada en el sentido del componente rápido. - Segundo grado: hay nistagmus, además, en al mirada al frente. Sentido del gusto. La cuerda del tímpano, incluida en el nervio facial, puede comprometerse en las parálisis faciales pe- riféricas. Si la alteración es previa a la emergencia de la cuerda del tímpano en el canal facial del petroso, el paciente tendrá alteración del gusto. Si no hay alteración del gusto, se trata de un compromiso producido más distal que la emergencia de la cuerda del tímpano. Examen del gusto se hace con azúcar, soluciones concentradas de sal o vinagre o algunos productos amargos. Al frotar el borde lateral de al lengua (o dejar caer una gota), la respuesta debe ser inmediata, pues la rápida participación del olfato invalida la prueba. VI Par (nervio auditivo) En el examen del VI par se consideran separadamente sus dos ramas: acústica y vestibular. Examen del oído (rama acústica o coclear). En el examen clínico de rutina, será necesario investigar las disminuciones de audición ytinnitus. Este último, es siempre un hecho subjetivo que solo se encuentra en la anamnesis. La audición se estudia con distintas técnicas que significan conocer cuánto se oye en cada oído, independiente y compa- rativamente ya diversas distancias. Para esto se usan: susurro, frote de los pulpejos de los dedos índice y pulgar, tic-tac de un reloj, etc. Es útil examinar la membrana timpánica para descartar secuelas de otitis crónicas. Las hipoacusias pueden ser de transmisión, es decir, por alteración del aparato aéreo-mecánico (conducto auditivo exter- no, tímpano, cadena de huesillos) o de conducción (receptores cocleares y nervio). Para diferenciarlas, se usan pruebas con el diapasón. Cuando este es de 128 ciclos por segundo, los resultados son más inseguros. La prueba de Weber consiste en colocar el diapasón vibrando en la línea media de la cabeza, frente o región parietal anterior: normalmente, se percibe el ruido con igual intensidad a ambos lados. En al hipoacusia de - Tercer grado: el nistagmus aparece en todas las direcciones CAPITULO 30 Examen neurológico | 483 de al mirada, aun en el sentido opuesto del componente rápido. Amplitud: fino, mediano y amplio, según el espacio que alcance cada oscilación. Frecuencia: lento, mediano, rápido, en relación con el número de sacudidas por unidad de tiempo. Congruencia conjugada: en ambos ojos la excursión es igual. Disociada: la excursión es distinta en ambos ojos. En el estudio del nistagmus ol importante es identificar su causa. Puede ser vestibular, cerebeloso y ocular. 484 | SEMIOLOGÍA MEDICA Parte I. Anamnesis y examen físico El nistagmus cerebeloso aparece en lesiones de arquicerebelo (nódulo yflóculo) yde las vías vestibulocerebelosas ycerebelo- vestibulares. Se caracteriza porque la fase rápida es hacia el lado de la lesión. En los vestibulares, centrales o periféricos, al revés. Cuando el nistagmus se acompaña de vértigo, es decir, cuando es un nistagmus vestibular, es indispensable distinguir entre lesión periférica (conductos semicirculares, utrículo ysáculo) o central (núcleos vestibulares en tronco). Los nistagmus centrales tienen varias características que los identifican. Suelen producirse en varias direcciones de al mirada, especialmente en la vertical, pueden ser rotatorios ypueden ser disociados. Generalmente, son amplios y lentos. Pueden, por último, ocurrir ne un sentido distinto a la dirección de la mirada (nistagmus horizontal al mirar hacia arriba, por ejemplo). Los nistagmus oculares (aparte de los pendulares ya indicados) pueden producirse por paresias oculares extrínsecas leves. En este caso, el nistagmus se produce solo al dirigir la mirada en el sentido ydirección del músculo parético. Es disociado, fino, rápido y a veces "agotable". Un nistagmus siempre agotable (es decir no más de 5 a 10 sacudidas manteniendo al posición de los ojos) no tiene significación patológica. Alteracdióenl equilibrio. Las alteraciones del equilibrio pueden deberse, tanto a alteraciones cerebelosas yde cordones posteriores (cenestesia), como acompromiso vestibular. También, en menor medida, a compromiso de la visión. En este último caso, las pruebas semiológicas más signifi- cativas son las siguientes: IX-X Pares (nervios glosofaríngeo y neumogástrico) El estudio semiológico del glosofaríngeo y el neumogástrico se realiza en conjunto. Esto se debe a que, las lesiones aisladas del XI par, son muy raras. Cuando se altera centralmente en las parálisis bulbares, es acompaña de compromiso de otros pares craneanos o vias largas cercanas. En la periferia, sobre todo en la faringe e istmo de las fauces, las fibras del glosofaríngeo, se entremezclan con las del Xpar. Su función gustatoria -tercio posterior de la lengua- es muy difícil de analizar en el estudio clínico corriente. Vale la pena mencionar solo la neuralgia del glosofaríngeo, dolor paroxístico, violento ybreve, que se ubican en al fosa amigdaliana y es irradia hacia oído y mitad de orofaringe del mismo lado. Se desencadena con la deglución. El estudio detallado de estos pares se realiza teniendo en cuenta algunos datos anamnésticos: dificultad en la deglución, que puede acompañarse de regurgitación de líquidos por la nariz, voz bitonal (por parálisis unilateral de cuerda vocal debida a lesión del recurrente) y voz gangosa (por falta de cierre de coanas por defecto en la elevación del velo del paladar). Pueden existir, además, ciertas manifestaciones subjetivas -respiratorias o cardíacas- por alteración en ritmo y frecuencia de pulso y respiración. En el examen objetivo puede observarse déficit en el reflejo faríngeo, el cual se produce tocando con un bajalengua la cara posterior de la faringe a uno y otro lado. Tiene más valor cuando es unilateral, porque hay pacientes en los que congénitamente este reflejo está perdido bilateralmente. El paladar blando puede observarse caído en el lado afectado. Al pronunciar al letra A"," se contrae solo el lado indemne yla úvula (su base) se desplaza hacia el lado sano. Lo mismo ocurre al tocar el paladar blando con un bajalengua. Hay, además, hemianestesia del paladar blando y faringe. La parálisis de una cuerda vocal se examina con un larin- goscopio. El movimiento defectuoso de al manzana de Adán al tragar algunos sorbos de agua, puede indicar compromiso del neumogástrico. XI Par (nervio espinal) El nervio espinal inerva dos músculos: el trapecio, en su porción superior, y el esternocleidomastoideo. Es necesario observar y palpar estos músculos buscando signos de hipotrofia. Para estudiar las fuerzas del trapecio, se hace al paciente elevar ambos hombros contra resistencia ysin ela. El déficit mostrará el lado afectado. El esternocleidomastoideo produce rotación e inclinación de la cabeza hacia ellado opuesto del nervio en estudio. Para su examen, se solicita al paciente girar al cabeza contra al resistencia opuesta por el examinador, el que sujeta el mentón y palpa el músculo que se contrae. Es importante este examen porque en las hemiparesias histéricas suele encontrarse dificultad en la rotación de al cabeza hacia el lado enfermo, ol que es contrario a la disposición anatomofisiológica indicada. De hecho, en las hemiparesias supranucleares, es decir producidas por encima de su núcleo bulbar, este déficit no se encuentra. Pulsiones lateralizadas siempre en la misma dirección hacia el lado enfermo. Ellas ocurren, tanto en la marcha, ol que las diferencia del zigzag (o marcha ebriosa) del cerebeloso, como en al estación de pie. Se producen, tanto con ols ojos abiertos como cerrados, pero suelen acentuarse en este último caso. En la prueba de los brazos extendidos (Baranny) se producirá una desviación sistemática —hacia el lado enfermo- de las extremidades superiores que el paciente mantiene extendidas en el plano sagital y con los pulgares hacia arriba; los ojos cerrados. El examinador puede mantener sus manos enfrente de las del paciente, para objetivar el grado de desplazamiento que se produzca. La prueba puede sensibilizarse pidiendo al paciente que suba ybaje sus brazos repetidamente, tratando de mantenerlos enfrentados a los del examinador. Pruebas vestibulares funcionales. No se practican ne el examen clínico. Consisten en estimular los vestíbulos a través del tímpano en el conducto auditivo externo con agua fría o caliente (7°C bajo al temperatura del cuerpo o 7°C sobre ella). Normalmente, el estímulo frío produce nistagmus con al desviación lenta hacia el oído explorado, yal rápida, en dirección contraria. En el estímulo caliente, el nistagmus es inverso. Esto significa que el nistagmus "huye" del agua fría y se dirige hacia el agua caliente. El estudio del nistagmus "poscalórico" hace posible identificar paresias vestibulares (cuando el estímulo no produce la respuesta esperada) u otras alteraciones, sean periféricas o centrales. Los cuadros nosológicos específicos que pueden ser iden- tificados, sus etiologías y características clínicas escapan al ámbito de este artículo. XI Par (nervio hipogloso mayor) Es un nervio exclusivamente motor ysu alteración fundamental es la parálisis. Para estudiar el hipogloso, se pide al paciente que saque la lengua. Con esto, se observarán desviaciones de al línea media hacia el lado del nervio paralizado. También, pueden encontrarse atrofias, que se evidencian por adelgazamiento del borde de la lengua y aumento de los surcos en al superficie (aspecto de hoja de árbol seca). Al solicitar al paciente que mueva la lengua hacia un lado y otro, se observa limitación del movimiento hacia el lado afectado. El examen se completa haciendo al paciente empujar la mejilla con la lengua, hacia uno y otro lado, y palpando desde fuera la fuerza con que lo hace. Este par, como todos los motores que siguen al séptimo, tiene inervación piramidal supranuclear bilateral. Por esta razón, su alteración es siempre efecto de lesiones que ocurren en el núcleo bulbar o ne su tránsito hacia los músculos efectores periféricos. La lesión de una vía piramidal no tiene manifestación periférica, pues se compensa por al inervación desde el otro lado. Síndromes conjuntos de nervios craneanos Diversas lesiones pueden afectar, simultáneamente, a varios nervios craneanos o sus ramas, determinando síndromes que permiten conocer la localización de la causa de su alteración conjunta. Obviamente, al comienzo los síndromes podrán ser más o menos incompletos. Síndrome de la hendidura esfenoidal. Por esta pasan los pares I, VI yVI yal rama oftálmica del trigémino. La lesión simultánea de ellos produce una parálisis total ocular (intrínseca yextrínseca) con ptosis yanestesia de primera rama del Vpar. Se le ha llamado "síndrome del ojo de vidrio". El meningeoma del ala menor del esfenoides es causa frecuente. Síndrome de la punta del peñasco. Osteítis, supuraciones o tumores ubicados en esta región pueden producir compromiso del Vpar (hipoestesias y neuralgias violentas) más alteraciones del VI par (estrabismo convergente ipsilateral). Síndrome del ángulo-ponto-cerebeloso. Por esta región transcurren los pares V, VI yVI. Su alteración simultánea, a al que puede agregarse compromiso cerebeloso ipsilateral y aún piramidal contralateral (debido a que la vía piramidal se cruza más abajo), hace obligatorio el uso de medios auxiliares de diagnóstico (tomografía axial computarizada, resonancia nuclear yexamen de VI par, por ejemplo) para descartar una lesión en esta ubicación. Es bueno tener presente que las alteraciones pueden no ser muy intensas. Las causas más frecuentes son el neurinoma del acústico, al cisticercosis cerebral ymeningeomas de al región. Parálisis pseudobulbar. El compromiso simultáneo, supra- tentorial, de ambas vías piramidales ocasionará alteraciones en la función de los pares craneanos bulbares que, como es ha indicado, tienen inervación supranuclear bilateral. El cuadro se caracteriza por disartria, dificultades fonatorias, deglutorias ysialorrea, además de reflejo mentoneano exaltado. Aelo, se agregan incontinencia emocional, es decir, llanto o risa súbita y exagerada en relación al estímulo. Siempre significa compromiso cerebral bilateral. Parálisis bulbares. La parálisis bulbar bilateral es incompatible con la vida. Lesiones vasculares o tumorales que comprometen parcialmente una mitad del bulbo o parte de este darán los cuadros correspondientes al compromiso simultáneo de los pares bulbares. Síndromes alternos. Por el tronco cerebral transcurren las vías "largas" (sensitivas, motoras) yse ubican los núcleos de los diversos pares craneanos. Lesiones en esta región, generalmente, comprometen ambas estructuras, es decir, vías y núcleos. Los síndromes alternos se caracterizan, entonces, por el compromiso de un (o varios) pares craneanos y una (o varias) vías largas. Como estas se cruzan más abajo del tronco, al lesión sensitiva o motora será contralateral al par craneano. La altura de la lesión en el tronco está dada por el par craneano comprometido, y su ubicación en el sentido rostral o caudal y central o lateral, tanto por el par craneano, como por la vía larga que alcanza. Se han descrito más de una decena de estos síndromes alternos con diversos nombres propios (Weber, Benedict, Millar Gubler, Wallenberg, Foville, etc.). Una buena fundamentación neuroanatómica de la clínica permitirá deducir la localización de la lesión, sin necesidad de recurrir a