LABO KLINISCHE ANALYSE PDF

Hoofdstuk 1: Van laboratoriumaanvraag tot rapportage van uitslagen Het werk in een laboratorium is te verdelen in verschillende processtappen. Enkele van deze stappen worden hieronder beschreven. 1 Pre-analytische fase 1. Aanvraag laboratoriumonderzoek: via een formulier (laboratoriumaanvra...

Hoofdstuk 1: Van laboratoriumaanvraag tot rapportage van uitslagen Het werk in een laboratorium is te verdelen in verschillende processtappen. Enkele van deze stappen worden hieronder beschreven. 1 Pre-analytische fase 1. Aanvraag laboratoriumonderzoek: via een formulier (laboratoriumaanvraagformulier) wordt door de behandelende arts aangekruist welke onderzoeken bij de patiënt uitgevoerd moeten worden. Een dergelijk aanvraagformulier kan zowel manueel via een formulier als via de computer (elektronische aanvraag) gebeuren. Een aanvraagformulier is tevens net zoals de verschillende lab/afdelingen van een klinisch laboratorium opgedeeld in de verschillende onderzoeksvelden. 2. Bloed- en/of urine afname Alle monsterstalen worden voorzien van barcodestickers of informatie van de patiënt en afname ter identificatie. Na een bloed- en/of urineafname worden de stalen onmiddellijk overgebracht naar het laboratorium (bewaringscondities in acht genomen) en verwerkt. De bloedbuizen worden in het laboratorium indien nodig vrijwel meteen of na een zekere incubatietijd gecentrifugeerd om de bloedcellen te scheiden van het plasma of serum. Indien volbloed nodig is voor de aangevraagde analyse, worden de bloedbuizen uiteraard niet gecentrifugeerd. De serum/plasma buis waarin het bloed is afgenomen, noemt men de primaire buis. Soms wordt vanuit de primaire buis of moederbuis een kleine hoeveelheid van het plasma of serum in een andere buis gegoten. Dit noemt men dan de secundaire buis of dochterbuis. 2 Analytische fase Met verschillende chemische en/of hematologische analysetechnieken gaat de laborant na of er afwijkingen in het bloed of de urine van de patiënt aantoonbaar zijn. Voor het onderzoek gebruikt de laborant meestal geavanceerde, computergestuurde analyseapparatuur, die complexe chemische, immunologische en/of hematologische bepalingen uitvoert. Er zijn ook onderzoeken die bijna in hun geheel door de laborant zelf worden gedaan. De meeste metingen worden verricht in het laboratorium zelf. Soms, afhankelijk van de grootte van het ziekenhuis, meet je acute bepalingen direct bij de patiënt. Dit noemt men point of care (POC) of bedsite testing. Om de uitslag van een bepaling te kunnen rapporteren, is het nodig om te weten of de kwaliteit van de bepaling in orde was. Daarvoor controleert de laborant de kwaliteit van de analyses en de apparatuur op gezette tijden (QC of quality control). Na goedkeuring worden de verkregen laboratoriumuitslagen verwerkt en goedgekeurd door de laboverantwoordelijke, in de meeste gevallen de klinisch bioloog. Labo klinische analyse I - Inleiding 3 Post-analytische fase De resultaten van het onderzoek worden veelal elektronisch vastgelegd, soms schriftelijk. Bij dit schrijven behoort de laborant zich duidelijk uit te drukken, zodat een derde, bijvoorbeeld de arts, het eenduidig begrijpt. Om de klinisch chemische laboratoriumuitslagen te kunnen interpreteren, heeft de laborant kennis en begrip nodig van een aantal medische vakken, waaronder anatomie, fysiologie, biochemie, stofwisseling en pathologie. De laborant werkt regelmatig onder tijdsdruk, vooral tijdens nacht- en weekenddiensten en bij spoedgevallen. Van de bepalingen, dus het werk van de laborant, hangt immers een belangrijke medische beslissing af en daarmee soms een mensenleven. Labo klinische analyse I - Inleiding 2/16 Hoofdstuk 2: Informeren van patiënt en het patiëntgesprek 1 Informatie aan patiënt en aanvrager Patiënten kunnen voor de bloedafname vragen hebben over de bloedafname procedure. Informatievoorziening kan bijvoorbeeld door middel van een website, een folder of door telefonisch contact tussen patiënt en ziekenhuis en/of laboratorium. Informatie kan verstrekt worden over speciale afnamecondities zoals nuchter zijn, tijdsgebonden analyses en functietesten. In het geval van functietesten is bij voorkeur een patiëntenfolder beschikbaar waarin de patiënt geïnformeerd wordt over de doelstelling, voorbereiding (wel/niet medicatiegebruik, dieetvoorschriften) en uitvoering van het betreffende onderzoek. De ISO 15189 stelt ook eisen aan de informatievoorziening aan patiënt én aanvrager. Volgens ISO 15189 dient informatie verstrekt te worden over: De locatie(s) van het laboratorium en/of bloedafnameposten; Het type klinische voorzieningen dat door het laboratorium wordt aangeboden inclusief onderzoeken die naar een ander laboratorium worden doorgezonden; De openingstijden van het laboratorium en/of bloedafnameposten; De onderzoeken die worden aangeboden door het laboratorium, inclusief, zo goed mogelijk, informatie over de vereiste patiënten materialen, primaire afnamevolumina, speciale voorzorgsmaatregelen, de turn-around tijd, biologische referentie intervallen en klinische besliswaarden; Instructies voor het invullen van het aanvraagformulier; Instructies voor de voorbereiding van de patiënt; Instructies voor monsters, die bij een patiënt verzameld zijn; Instructies voor monstertransport, inclusief of er een speciale behandeling nodig is; Vereisten aan de toestemming van de patiënt (bijvoorbeeld toestemming om klinische informatie en de familiegeschiedenis bij te sluiten voor de relevante gezondheidsprofessionals, waar doorverwijzing nodig is); Vereisten van het laboratorium voor het in ontvangst nemen en verwerpen van monsters; Een lijst van factoren die de uitvoering van het onderzoek of de interpretatie van de resultaten significant beïnvloeden; Beschikbaarheid van klinisch advies over het aanvragen van laboratoriumonderzoeken en over de interpretatie van onderzoeksresultaten; Het laboratoriumbeleid met betrekking tot de bescherming van persoonlijke gegevens; De klachten procedure. Labo klinische analyse I - Inleiding 3/16 De instructies voor de activiteiten voor de afname van patiënten materiaal dienen minstens te omvatten (volgens ISO 15189): Het volledig invullen van het (elektronisch) aanvraagformulier; Voorbereiding van de patiënt bijvoorbeeld instructie aan zorgverleners, bloedafname medewerkers, personen die het patiënten materiaal verzamelen en patiënten; Beschrijving van het type monster en afnamematerialen en noodzakelijke toevoegingen; Zo nodig het tijdstip van de afname; Klinische informatie die relevant is voor de monsterverzameling, de onderzoeksresultaten of de interpretatie daarvan kan beïnvloeden (bijvoorbeeld geschiedenis van medicatie toediening). 2 Informatie aan bloedafname medewerker De instructies voor de bloedafname medewerker dient minstens te omvatten (volgens ISO 15189): Het bepalen van de identiteit van de patiënt; Verificatie of de patiënt voldoet aan de eisen voorafgaand aan het onderzoek (bijvoorbeeld nuchter, medicatie status, tijdstip of tijdsintervallen van afname); Instructies voor afname van bloed, met beschrijving van het type monster en afnamematerialen en noodzakelijke toevoegingen; Indien bloedafname wordt verricht in de klinische praktijk, dient deze informatie aan de geëigende klinische staf te worden gecommuniceerd; Instructies voor het etiketteren van de patiëntenmaterialen met een eenduidige identificatie van de patiënt; Registratie van de medewerker, die de bloedafname verricht, en de datum en zo nodig het tijdstip van de bloedafname; Instructies voor correcte bewaarcondities; Veilige afvoer van materialen die bij de bloedafname gebruikt zijn. 3 Identificatie en verificatie van patiënt Voordat de bloedafname wordt uitgevoerd, moet gecontroleerd worden in hoeverre de bloedafname bij de juiste patiënt plaatsvindt. Identificatie bij een nieuwe patiënt De identiteit van de patiënt wordt gecontroleerd met een wettelijk identiteitsdocument. Dit kan zijn een geldig reisdocument (nationaal paspoort; diplomatiek paspoort; dienstpaspoort; reisdocument voor vluchtelingen; reisdocument voor vreemdelingen; nooddocument; andere reisdocumenten, een geldig rijbewijs of een Belgisch vreemdelingendocument. De aard en het nummer van het document wordt in de administratie vastgelegd. Labo klinische analyse I - Inleiding 4/16 Identificatie bij een bekende patiënt De identiteit van de patiënt wordt vastgesteld door te vragen naar naam en geboortedatum. Bij twijfel over de identiteit wordt gevraagd naar een geldig wettelijk identiteitsdocument. Vervolgens vindt verificatie plaats: de bloedafname medewerker vraagt naar informatie die geverifieerd kan worden zoals achternaam, voorletter en geboortedatum aan de hand van het aanvraagformulier of het polsbandje. Bloedafname kan niet plaatsvinden indien informatie onvolledig of onjuist is. Bijzondere situaties doen zich voor waarbij identificatie en verificatie niet mogelijk is zoals bij comateuze patiënten, jonge kinderen of bij patiënten op de spoedeisende hulp. In dergelijke gevallen kan aan derden (familie en/of verpleging) gevraagd worden naar de identiteit van de patiënt. Indien de identiteit niet vastgesteld kan worden, dan kan een tijdelijk en uniek label aan de patiënt gegeven worden waarmee positieve identificatie mogelijk is tussen het label en de onbekende patiënt. Op het moment dat een definitieve identificatie heeft plaatsgevonden kunnen de resultaten in de status van de patiënt gerapporteerd worden. In bijzondere gevallen zoals bij een rechtsgeldige vaderschapstest of een medische keuring moet de patiënt een geldig legitimatiebewijs (paspoort of identiteitskaart) kunnen overleggen. 4 (Niet) biologische factoren Voor de aanvrager kan kennis over een aantal (niet) biologische eigenschappen van de patiënt essentieel zijn om de resultaten van het laboratoriumonderzoek juist te kunnen interpreteren. Op basis van een aantal waarneembare eigenschappen van de patiënt zoals leeftijd, ras, geslacht en zwangerschap kan interpretatie van laboratoriumuitslagen plaatsvinden. In deze gevallen kunnen afwijkende referentiewaarden voor diverse bepalingen gehanteerd worden (bijvoorbeeld Klinisch-chemische referentiewaarden in de zwangerschap; Pediatric Reference intervals). Een groot aantal niet-waarneembare factoren ten tijde van de bloedafname kunnen eveneens de uitslag van klinisch chemische bepalingen beïnvloeden, zoals gebruik van medicatie, drugs, cafeïne of alcohol, roken, verblijf op hoogte, menstruatiecyclus, fysieke inspanning, stress, houding van de patiënt en specifieke diëten. Kennis hieromtrent is belangrijk, omdat significante verschillen van de referentiewaarden gerapporteerd kunnen worden zonder aantoonbare pathologie. Voor een aantal bepalingen is het van belang dat de patiënt tijdens de bloedafname nuchter is, zoals bij de bepaling van glucose of triglyceriden. De patiënt krijgt informatie over hoeveel uren hij/zij voor de bloedafname nuchter moet blijven. Bovendien krijgt de patiënt informatie over wat wel en wat niet ingenomen mag worden tijdens deze periode en wordt ook informatie gegeven ten aanzien van het gebruik van medicatie. In de literatuur worden Labo klinische analyse I - Inleiding 5/16 verschillende tijden genoemd variërend tussen 8 uur voor nuchtere glucose en 9 tot 12 uur voor het lipidenprofiel. Het verdient de voorkeur om één tijdstip te hanteren voor een nuchtere bloedafname, waarbij maximaal 12 uur gehanteerd wordt. Inname van voedsel heeft niet alleen effect op de bepaling van glucose en het lipidenprofiel. In een beperkt aantal studies is het effect beschreven op klinisch chemische en hematologische parameters. Het klinisch chemisch laboratorium stelt in protocol vast hoeveel uren de patiënt voor de bloedafname nuchter moet zijn en voor welke testen. De bloedafname medewerker verifieert in hoeverre de patiënt zich aan de dieet restricties heeft gehouden. Voor de bepaling van medicijnspiegels kan het van belang zijn om het moment van inname van het medicijn te registeren voor interpretatie van de uitslag. De bloedafname medewerker vraagt in dergelijke gevallen aan de patiënt wanneer hij/zij de medicatie heeft ingenomen en registreert dit. De plasma concentratie van diverse bepalingen fluctueert gedurende de dag. Registratie van het tijdstip van de bloedafname is essentieel voor een juiste interpretatie van laboratoriumbepalingen zoals cortisol en ACTH. Labo klinische analyse I - Inleiding 6/16 Hoofdstuk 3: Correcte bloedafname en type bloedbuizen 1 Bloedafname Om bloed te verkrijgen dient er een bloedvat aangeprikt te worden. De drie gebruikelijke methoden zijn een venapunctie (veneus bloed), arteriepunctie (arterieel bloed) en capillaire punctie (capillair bloed). Uit de aders, meestal de armvene, verkrijgt men veneus bloed. Arterieel bloed is afkomstig uit de slagaders, meestal de pols- of liesslagader. Deze bloedafname is voorbehouden aan artsen. Capillair bloed is afkomstig uit de haarvaten en wordt meestal via de vingerprik (volwassenen) of de hielprik (bij baby’s) verkregen. Wanneer enkele druppels bloed voldoende zijn om een bepaling uit te voeren is het wel zo patiëntvriendelijk om een capillaire bloedafname te doen. 2 Volbloed, plasma, serum en hemolysaat Zodra het bloed buiten de bloedvaten komt, stolt het. Als het bloed in een buis wordt opgevangen zal er na het stollen een heldere gele vloeistof rondom de bloedprop te zien zijn. Deze vloeistof noemt men serum en het bestaat voornamelijk uit water. Omdat serum afkomstig is van gestold bloed bevat het géén stollingsfactoren, maar wel alle andere opgeloste stoffen. Voor klinisch chemisch onderzoek wordt vaak gebruik gemaakt van serum. Volbloed is bloed dat men verkrijgt door het bloed direct na afname te mengen met een anticoagulans (stolling remmende stof). Het zo onstolbaar gemaakte bloed bevat de intacte bloedcellen (erytrocyten, leukocyten en trombocyten), zwevend in het bloedplasma. Plasma: door een buis met anticoagulans in een centrifuge af te draaien, verkrijgt men plasma als bovenstaande laag. Onderin de buis bevinden zich de bloedcellen, voornamelijk erytrocyten. Door de lagere dichtheid van leukocyten en trombocyten bevinden deze cellen zich als een laag bovenop de erytrocyten. In tegenstelling tot serum bevat plasma alle stollingsfactoren, inclusief fibrinogeen. Hemolysaat verkrijgt men door bloed met anticoagulans in een hemolyserende hypotone oplossing te verdunnen. Door de hypotone oplossing zwellen de hypertone erytrocyten door osmose op en gaan kapot (lyseren). Hierbij komt de inhoud van de bloedcellen vrij. Het vrije hemoglobine uit de erytrocyten geeft een kersenrode kleur aan de oplossing. Er zijn maar enkele testen waarbij hemolysaat als monster gebruikt kan worden. 3 Antistolling Antistolling moet toegevoegd worden om bloed dat opgevangen wordt in een buisje onstolbaar te maken. Een belangrijke factor in het stollingsproces is de aanwezigheid van Ca2+. Zonder dit Ca2+ zal er geen stolling kunnen plaatsvinden. Dus als het in bloed aanwezige Ca2+ weggevangen wordt, zal het bloed niet stollen. De meest gebruikte antistollingsmiddelen of anticoagulans zijn EDTA, citraat, natriumfluoride en natriumoxalaat en heparine. Labo klinische analyse I - Inleiding 7/16 3.1 Kalium-EDTA EDTA (ethyleendiaminetetra-acetaat) vormt een soort kooi om Ca2+ en blokkeert daarmee de werking van Ca2+. Het bloed stolt daardoor niet. EDTA-bloed wordt meestal gebruikt voor het tellen van bloedcellen (hemocytometrie). 3.2 Citraat Citraat is een stof die Ca2+ bindt en onwerkzaam maakt. Citraatbloed wordt meestal gebruikt voor stollingsonderzoek en voor de bepaling van de bloedbezinking. 3.3 Natriumfluoride en natriumoxalaat Oxalaat en fluoride zijn andere stoffen die Ca2+ binden. Fluoride heeft het voordeel dat ook allerlei enzymatische reacties worden geremd. Zo remt het de glucosestofwisseling en dus de (enzymatische) afbraak van glucose (de glycolyse). Een fluoridebuis wordt gebruikt voor glucoseonderzoek. De glycolyse wordt het eerste uur na afname matig geremd en van 2 tot 4 uur na afname effectief geremd om vervolgens stabiel te blijven. Sinds kort bestaat er een aangezuurde ‘glucomedics-buis’, waarin de glycolyse meteen na afname geremd wordt door bijvoorbeeld de combinatie van NaF, EDTA, citraat en citroenzuur. Een andere effectieve manier om de glycolyse te remmen is een afnamebuis meteen af te draaien en de cellen te scheiden van het plasma of serum. Een nadeel van al de bovenstaande Ca2+-bindende stoffen is dat ze ook vele enzymreacties waarbij Ca2+ nodig is, remmen. Laboratoriumbepalingen waarbij gebruik wordt gemaakt van enzymen en die de aanwezigheid van enzymen in bloed bepalen, zijn dus niet mogelijk in plasma dat verkregen is na gebruik van een Ca2+-bindende stof. 3.4 Heparine Een ander aangrijpingspunt om bloed onstolbaar te maken is het inactiveren van bepaalde specifieke stollingsfactoren door anti-trombine (AT). AT is een remmer van de bloedstolling die van nature in bloed aanwezig is. Zodra AT in contact komt met heparine wordt de werking van AT enorm versterkt, zodat er geen stolling meer plaatsvindt. Heparine is een sterk negatief geladen gesulfateerd mucopolysaccharide. Heparinebloed wordt gebruikt voor de bloedgasanalyse en voor vele klinisch chemische testen. Omdat heparine snel werkt, wordt het heparineplasma vaak gebruikt als alternatief voor serum. Een voordeel is namelijk dat het bloed dan niet eerst een half uur hoeft te stollen waardoor je spoedbepalingen sneller kunt uitvoeren. Labo klinische analyse I - Inleiding 8/16 4 Type buizen voor bloedafname en de volgorde bij bloedafname Om serum, plasma of volbloed te verkrijgen bestaan er allerlei types bloedafname buizen. Elk type buis is herkenbaar aan de eigen kleur van de dop (Tabel 1). Om de antistollingsmiddelen optimaal te laten functioneren worden ze aan de binnenkant van de buis als vaste stof op de wand gecoat, soms worden ze in een kleine hoeveelheid vloeistof opgelost. Voor het verkrijgen van serum wordt de stolling juist bevorderd met een stollingsactivator. Om een goede scheiding tussen de bloedcellen en het plasma of serum te verkrijgen gebruikt men vaak een gel. Bij het centrifugeren van bloed voor het verkrijgen van plasma of serum gaat deze gel tussen de beide lagen zitten, waardoor een betere scheiding tot stand wordt gebracht. Tabel 1: soort onderzoek per type buis Kleur dop Buistype Soort onderzoek Blauw Citraat Bloedstolling Geel (met gel, geen Serum Chemie, immunologie, anticoagulans) hormonen Rood (zonder gel, geen Serum Medicijnspiegel anticoagulans) Groen Heparine Chemie, vitaminen Paars EDTA Hematologie (bloedcellen), PTH (hormoon), DNA- onderzoek, HbA1c Grijs Na-fluoride Glucose Zwart Citraat Bezinking (BSE) Om te voorkomen dat carry-over van additieven plaatsvindt tussen de verschillende bloedafname buizen, is de aanbevolen volgorde van de buizen bij een veneuze bloedafname als volgt: Bloedkweek of sodium polyantethol suphonate (SPS) buis Citraatbuis Serumbuis met of zonder stollingsactivator of gel Heparinebuis met of zonder gel EDTA-buis Buis met glycolyseremmer (vb. Na-fluoride) 5 Vullingsgraad van de afname buizen Onvoldoende vulling van bloedafname buizen is één van de belangrijkste redenen om een monster niet te kunnen analyseren. De verhouding citraat/bloed is kritisch voor de stollingsbepalingen. Onvoldoende vulling leidt tot toename van de stoltijden. Bloed uit Labo klinische analyse I - Inleiding 9/16 verschillende citraat buizen moet niet samengevoegd worden om de minimale afname hoeveelheid te bereiken. De concentratie citraat wordt op deze wijze immers te hoog en leidt tot verdunning van het monster. Bij patiënten met een hematocriet lager dan 0,20 of hoger dan 0,55 L/L dient de citraat concentratie aangepast te worden. Bij vulling van < 90% van het voorgeschreven volume dient geen analyse van stollingsparameters plaats te vinden. In slechts enkele studies wordt het effect van ondervulling van heparine en EDTA buizen beschreven. Een overmaat aan heparine in het monster ten gevolge van ondervulling kan invloed hebben op enkele chemische parameters. Een te hoge EDTA concentratie in het monster heeft effect op diverse bepalingen waaronder erytrocyten indices, terwijl geen effect van ondervulling is gevonden op bloedbeeld, leukocyten differentiatie en reticulocyten telling. De afnametube moet dus steeds gevuld worden volgens het ingestelde vacuüm of minimaal tot aan de indicatie op de afnametube. Naast het optimale vulniveau zijn de meest bloedafname buizen ook voorzien van minimaal en een maximaal tolerantieniveau (Figuur 1). Om deze reden is het ook van belang om vacuüm bloedafname buizen niet te openen bij een bloedafname. Figuur 1 indicatielijn voor vulling van de bloedafname buis 6 Zwenken buizen Bloedafname buizen met anticoagulantia moeten direct na afname dusdanig gemengd worden dat de luchtbel van het ene einde van de buis naar het andere einde beweegt. Het doel is om een snelle en volledige menging met het anticoagulans te bewerkstelligen. Het aantal malen dat de buis na bloedafname gezwenkt moet worden is 5 tot 10 maal, tenzij de instructies van de leverancier anders zijn. Zwenken vindt op een dusdanige wijze plaats dat er geen hemolyse optreedt. Een zwenkapparaat kan gebruikt worden voor menging van de buizen zolang er geen hemolyse optreedt en de buis op de juiste wijze gezwenkt wordt. Labo klinische analyse I - Inleiding 10/16 Voor bloedafname buizen met stollingsactivator kan zwenken in het begin aangeraden worden om de stolling zo snel mogelijk te laten verlopen. Korte zwenkperiode is hiervoor aangeraden (geen gebruik van een zwenkapparaat). Voor het verkrijgen van serum of plasma is een centrifugeerstap noodzakelijk. Voor het bekomen van plasma (anticoagulantia afname buizen) kan de centrifugeerstap onmiddellijk gebeuren. Voor serum (stollingsafname buizen) moet men de afname buizen 15 tot 30 minuten laten staan alvorens men kan centrifugeren. 7 Etikettering buizen Direct na de bloedafname worden ter plekke de buizen geëtiketteerd. Volgens richtlijn dient het etiket van het monster een unieke patiënt identificatie inclusief twee onafhankelijke identificerende factoren zoals naam en geboortedatum van de patiënt, te bevatten. In het geval van meerlingen is het aan te bevelen naast het identificatienummer ook de volledige naam (inclusief initialen) en geboortedatum van de patiënt te vermelden. Daarnaast moeten de datum en het tijdstip van de bloedafname en de initialen van degene die de bloedafname uitvoert geregistreerd worden. In situaties waarin niet direct bij de bloedafname koppeling met een elektronische aanvraag en monsteridentificatie mogelijk is zoals op bloedafnameposten of bij bloedafname aan huis kan ook een monster vorderingnummer worden gebruikt om het patiëntenmonster te identificeren en te koppelen met de patiënt gegevens op een papieren aanvraagformulier. Een juiste etikettering is noodzakelijk om inspectie van het bloedstaal te kunnen beoordelen. Niet of niet eenduidig geïdentificeerde stalen kunnen door het labo niet aanvaard worden. Bloedafnametubes zijn correct gelabeld indien (Figuur 2): - De inhoud van de tube zichtbaar is - Controle van het vulvolume mogelijk is - De schroefdop gemakkelijk te verwijderen is - De tubes/monsters elk apart gelabeld zijn - De etiketten niet dwars gekleefd zijn op het recipiënt - De vullijn nog duidelijk zichtbaar is Labo klinische analyse I - Inleiding 11/16 Figuur 2 juiste en foutieve etikettering van bloedafname buizen Bij pediatrische stalen worden de etiketten niet over de dop gekleefd. Ze worden als een vlinder gekleefd zo is er een duidelijke staalidentificatie mogelijk (Figuur 3). Figuur 3 etikettering van pediatrische stalen 8 Bewaarcondities patiëntmateriaal Patiëntmateriaal dient op de juiste manier bewaard te worden tijdens de pre-analytische fase. In een niet- afgedraaide buis, gevuld met volbloed, gaat de stofwisseling van de bloedcellen gewoon door. Dit geeft veranderingen in glucose- (daalt), fosfaat- (stijgt) en kaliumconcentraties (stijgt). Om deze veranderingen zo klein mogelijk te houden dient een buis binnen de 2 uur gecentrifugeerd te worden om de bloedcellen te scheiden van het serum of plasma. Het is dan ook van groot belang dat het serum of plasma zo snel mogelijk na afname wordt gescheiden van de cellen om te voorkomen dat er veranderingen in de samenstelling van het serum of plasma optreden. Labo klinische analyse I - Inleiding 12/16 Voor sommige testen is het nodig dat direct na bloedafname specifieke temperatuurcondities voor opslag van het afgenomen bloed worden toegepast. Voor bijvoorbeeld de lactaatbepaling dient men het materiaal direct na afname te koelen. Het klinisch chemisch laboratorium zal voor elke analytische stof de optimale bewaarcondities in acht nemen, zodat de stabiliteit van de stoffen gewaarborgd blijft en betrouwbare resultaten worden verkregen. Labo klinische analyse I - Inleiding 13/16 Hoofdstuk 4: correcte urine afname en bewaring van urine 1 Staalafname 1.1 Containers Verschillende urine-recipiënten kunnen worden gebruikt. Ze moeten goed kunnen gereinigd en gedroogd worden. Disposable (wegwerpbare) containers met deksel uit plastic of gecoat papier kunnen de glazen containers vervangen. Het goed sluiten en lekvrij zijn van het deksel is belangrijk wanneer de urine getransporteerd wordt naar het labo. Voor bedlegerige patiënten wordt een goed gereinigde, met voldoende water nagespoelde en droge bedpan gebruikt. De urine wordt dan overgegoten in een geschikt gesloten recipiënt. Voor zuigelingen worden speciale polyethyleen zakjes, voorzien van een kleefstrook rond de opening, gebruikt zodat deze rond de genitaliën kunnen worden gekleefd en de zuigeling rechtstreeks in het zakje urineert. Het recipiënt wordt minimaal geïdentificeerd met: - Naam van de patiënt - Datum en uur van staalname - Soort staal (ochtendurine, random staal, midstream urine, 24 uur staal) - Nuchter of niet nuchter 1.2 Vers urine monster In functie van het tijdstip van de dag waarop het urinemonster wordt genomen, kan de samenstelling van de urine relevant verschillen. Voorbeelden: glucosurie na de maaltijd; proteïnurie na activiteit; hemoglobinurie na zeer grote inspanning. In het algemeen is voor urineanalyse een meer geconcentreerd urinestaal (eerste ochtendurine) te verkiezen boven een verdund staal. De bekomen resultaten zijn daarom eerder kwalitatief. Soms wordt een willekeurig (random) urinestaal ter analyse aangeboden, waarbij de te onderzoeken analyten minder geconcentreerd zijn. Dit blijkt duidelijk uit de bepaling van het soortelijk gewicht. Hiermee moet dan ook rekening worden gehouden bij de interpretatie van de resultaten. Urineonderzoek gebeurt daarom bij voorkeur op nuchtere, vers geloosde ochtendurine, liefst binnen de 2 uur na afname. Zoniet moeten de urinemonsters in de koelkast (2-8°C) bewaard worden. Urine wordt liefst rechtstreeks geloosd in de wegwerpbare container. Indien de mogelijkheid bestaat van contaminatie met vaginaal secreet of menstrueel bloed dan wordt dezelfde procedure gebruikt als voor ‘Clean-voided midstream’ urine. Labo klinische analyse I - Inleiding 14/16 1.3 Clean-voided midstream urine Deze methode wordt algemeen gebruikt voor het verzamelen van urine voor microbiologisch onderzoek. De eerste straal geloosde urine wordt verwijderd. Hierdoor worden de bacteriën die normaal aanwezig zijn in de distale urethra, weggespoeld. Vervolgens wordt de volgende urine ‘midstream’ verzameld. Bij de vrouw worden de uitwendige geslachtsorganen zorgvuldig gereinigd met water (liefst zonder zeep). Daarna wordt met een droog doekje of sponsje met een beweging van voor naar achter afgedroogd. Steeds wordt de eerste straal urine verwijderd en wordt de spontaan geloosde urine opgevangen in een steriel recipiënt. Sonderen bij de vrouw is betrekkelijk eenvoudig en bacteriologisch aanvaardbaar mits de nodige hygiënische voorzorgen te nemen om besmetting te voorkomen. Bij de man wordt de voorhuid naar achter getrokken en wordt de glans, vooral de regio rond de meatus (opening), zorgvuldig gereinigd met water (liefst zonder zeep). Daarna wordt gedroogd met een droog doekje of sponsje. Steeds met de voorhuid naar achter getrokken, wordt de eerste straal urine verwijderd en wordt de spontaan geloosde urine opgevangen in een steriel recipiënt. Bij de man is sondering gevaarlijk en bacteriologisch niet aangewezen. 1.4 24 uur urine Het urineonderzoek op verse ochtendurine of op een random monster is eerder kwalitatief. Om een kwantitatief resultaat van de uitscheiding van een analyt te kennen is een 24 uur urine collectie aangewezen. Deze urine moet tijdens de collectie gekoeld worden. Eventueel kan een bewaarmiddel aan het recipiënt toegevoegd worden of moet de urine aangezuurd worden. Een algemene werkwijze voor de collectie van urine gedurende 24 uur is als volgt: - Start op tijdstip 0 door de blaas te legen in het toilet; - Verzamel alle urine in de container (koel ondertussen de urine in de container door deze te plaatsen bij 2-8°C); - Beëindig de collectie door exact 24 uur na tijdstip 0 opnieuw de blaas volledig te leeg te maken in de container; - Na de collectie dient men de urine zo snel mogelijk naar het labo te brengen. Er bestaat echter geen afdoend middel om de afbraak van bilirubine, urobilinogeen of bloed in de urine te voorkomen. De meeste bewaarmiddelen hebben geen invloed op de teststrookjes. Ze beïnvloeden echter wel het soortelijk gewicht, hebben licht invloed op de pH en kunnen het leukocyten-esterase in geringe mate inhiberen. Labo klinische analyse I - Inleiding 15/16 2 Foutenbronnen bij urinediagnostiek Urineonderzoek is één van de meest gebruikte onderzoeken als indicator van de gezondheidstoestand van de patiënt, in bijzonder de nierfunctie en afwijkingen in de stofwisseling. Een beperking van het microscopisch onderzoek van urinesediment is de mogelijke lysis van erytrocyten en/of leukocyten in vivo (in de patiënt) en in vitro (in de buis). Een vereiste is een zo vers mogelijk urinemonster. Voor een sedimentonderzoek dient de urine eigenlijk binnen één uur na lozing te worden onderzocht, maar omdat dit praktisch moeilijk (logistiek) haalbaar is, wordt er vaak twee uur aangehouden. Als het urinemonster te oud is (meer dan twee uur na lozing), bestaat het gevaar dat er bacteriegroei optreedt en de cellen (erytrocyten en leukocyten) en cilinders zijn gelyseerd, waardoor deze in het urinesediment microscopisch niet meer aantoonbaar zijn. Omdat de urinestrip op enzymactiviteit is gebaseerd, kan de urine in dergelijke gevallen echter wel positief uitvallen. De teststrook toont namelijk alleen gelyseerde leukocyten en erytrocyten aan. Als deze cellen niet met microscopisch onderzoek zijn aan te tonen, maar wel met de teststrook, zijn ze oorspronkelijk wel in de urine aanwezig geweest en zijn ze vervolgens allemaal gelyseerd. Met nadruk moet gesteld worden dat daarom de microscopische beoordeling van het urinesediment niet los gezien mag worden van de resultaten van het teststrookonderzoek. Bij het gebruik van teststroken moet rekening gehouden worden met het volgende: - Gebruik alleen teststroken uit een goed afgesloten container en controleer de vervaldatum; - Gebruik alleen verse urine (eventueel bewaren in koelkast bij 4°C); - Doop de strook niet te lang in de urine (hoogstens één seconde), omdat reagentia van de strook kunnen oplossen; Wanneer de urine te koud is (uit de koelkast), kunnen sommige testreacties te langzaam verlopen. De urine moet eerst op kamertemperatuur gekomen zijn. Labo klinische analyse I - Inleiding 16/16 Hoofdstuk 1: Diabetes mellitus (type I, type II) en zwangerschapsdiabetes Glucose is een uiterst belangrijke brandstof voor het menselijke lichaam. Sommige weefsels zoals de hersenen, werken uitsluiten op glucose. Glucose krijg je meestal niet direct binnen via de voeding, maar ontstaat wanneer je lichaam polysachariden en disachariden verteert. De vertering van deze koolhydraten gebeurt in verschillende fases tijdens de spijsvertering. De belangrijkste enzymen zijn amylase en maltase. Deze enzymen worden geproduceerd door de speekselklieren, de alvleesklier en de darmen. Ter hoogte van de darm wordt glucose afgegeven aan het bloed. Vanaf dan spreekt men van bloedsuiker of bloedglucose. Via het bloed komt het vervolgens terecht in weefsels die het kunnen verbranden (omzetting tot ATP via glycolyse en krebcyclus) of kunnen omzetten naar een reservestof, het glycogeen (via glycogenese). Indien de opname van glucose uit de voeding onvoldoende is, kan glucogeen terug omzet worden in glucose (via glycogenolyse) of kan de lever uit eiwitten glucose endogeen aanmaken (via gluconeogenese). Het lichaam zorgt ervoor dat het glucosegehalte in het bloed binnen normale grenzen blijft. Bij gezonde mensen zal bloedsuikerspiegel variëren tussen 70 – 140 mg/dL. Al vrij snel na het eten van een maaltijd met koolhydraten, begint het bloedsuikergehalte te stijgen. Bij gezonde personen gaat deze stijging door tot ongeveer 1 – 2 uur na de maaltijd. Als het bloedsuikergehalte begint te stijgen na het eten, zorgt het hormoon insuline ervoor dat de weefsels het glucose snel opnemen. Bij gezonde personen is de bloedsuikerwaarde ongeveer 3 uur na de maaltijd het laagst. Als het bloedsuikergehalte onder een bepaalde grens komt, maakt het lichaam het hormoon glucagon aan. Glucagon zorgt ervoor dat er weer glucose wordt vrijgesteld. Hierdoor stijgt het bloedsuikergehalte weer tot het normale niveau. Beide hormonen, insuline en glycagon, worden aangemaakt in de alvleesklier. Meer bepaald in de endocriene cellen van de alvleesklier, namelijk de Eilandjes van Langerhans. De alpha-cellen produceren glucagon, de beta-cellen insuline. Een te laag bloedsuikergehalte of hypoglykemie ( 250 mg/dL) kan op lange termijn schadelijk zijn en dan hoofdzakelijk ter hoogte van endotheel van de kleine bloedvaten en zenuwen. Hierdoor kunnen bepaalde organen, zoals ogen en nieren, functieverlies ondervinden waardoor blindheid kan optreden en/of de patiënt afhankelijk kan worden van nierdialyseapparatuur. Door de slechte doorbloeding kan necrose optreden ter hoogte van de extremiteiten (hoofdzakelijk de tenen) of zal wondheling minder vlot verlopen. Wanneer patiënten langdurig hyperglykemie vertonen, wordt de diagnose Diabetes mellitus gesteld. Diabetes mellitus wordt op basis van de oorzaak opgesplitst in type 1 (T1DM) of type 2 Labo klinische analyse I - Diabetesonderzoek (T2DM). Naast Diabetes mellitus kan ook zwangerschapsdiabetes optreden waarbij hyperglykemie enkel voorkomt tijdens de zwangerschap. 1 Diabetes mellitus type I (T1DM) Type I diabetes is een auto-immuunziekte waarbij de eigen insuline producerende cellen in de alvleesklier aangevallen en vernietigd worden. Hierdoor produceert het lichaam geen insuline meer. De oorzaak waarom het lichaam de eigen insuline producerende cellen gaat aanvallen, is op heden nog steeds niet gekend. Deze vorm van diabetes komt hoofdzakelijk voor bij kinderen en jong volwassenen. Dit komt omdat het lichaam voldoende insuline producerende cellen heeft. Deze worden geleidelijk afgebroken waardoor het ziektebeeld niet onmiddellijk bij de geboorte optreedt. De eerste symptomen ontstaan pas op een leeftijd vanaf 6-7 jaar of later. Gezien de afwezigheid van insuline, stijgt het suikergehalte in het bloed. Typische symptomen die optreden, zijn: veel plassen, veel drinken, vermoeidheid en lusteloosheid en niettegenstaande voldoende voedselinname, vermageren. De behandeling bestaat voornamelijk uit het toedienen van exogene insuline via insulinepen of insulinepomp. 2 Diabetes mellitus type II (T2DM) Type II diabetes treedt op wanneer het lichaam ongevoelig wordt voor de aangemaakte insuline. Bij deze patiënten is er dus geen sprake van een tekort aan insuline, wel van een verhoogde hoeveelheid insuline in het bloed. Het toedienen van exogene insuline is voor deze patiënten niet de aangewezen behandeling. In tegenstelling tot type I wordt de kans op het ontwikkelen van type II sterk bepaald door de levenswijze. Weinig lichaamsbeweging, overgewicht, ongezonde voeding en roken spelen een belangrijke rol in het vergroten van de kans op type II. Daarnaast is leeftijd (ouder worden) en een erfelijkheid een extra factor. Vaak lopen mensen jarenlang ongemerkt rond met diabetes type II omdat de typische klachten voor diabetes niet altijd even duidelijk zijn. Als behandeling wordt in eerste instantie de patiënt aangeraden om een gezond dieet te volgen, veel te bewegen en wordt medicatie gegeven voor regulatie bloeddruk en cholesterol. In uitzonderlijke situaties wordt exogene insuline toegediend. 3 Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes is een tijdelijke vorm van diabetes, het komt voor tijdens de zwangerschap maar verdwijnt terug na de zwangerschap. Zwangeren die een verhoogde glucoseconcentratie in het bloed hebben, zullen daar zelf weinig last van hebben. Echter is vastgesteld dat deze vrouwen wel een verhoogd risico vertonen om type II diabetes te ontwikkelingen op latere leeftijd. Het grootste gevaar van zwangerschapsdiabetes is voor de foetus/baby. Het kan leiden tot macrosomie (reuzengroei) en hypoglykemie bij de (pasgeboren) baby. Deze kinderen hebben op latere leeftijd ook meer kans om type II diabetes te ontwikkelen. Labo klinische analyse I – Diabetesonderzoek 2/19 Het opvolgen van suikerspiegel tijdens de zwangerschap is dus sterk aangeraden en wordt tijdens de zwangerschap gecontroleerd tussen week 24 – 28 via een suikertest (zie hoofdstuk 3). Hoofdstuk 2: testen in functie van het diabetes onderzoek 1 Glucose in het bloed en urine Glucose in bloed In eerste instantie wordt bij het vermoeden van diabetes het glucose gehalte in het bloed gemeten. Het is bij de bloedafname uiterst belangrijk om te vragen of de patiënt nuchter is. Nuchter zijn wil zeggen dat de patiënt gedurende 8u geen maaltijd/voedingsstoffen meer heeft ingenomen. Water inname is wel nog toegestaan. Deze informatie moet ook altijd in het laboratorium-informatiesysteem (LIS) vermeld staan. De arts zal, afhankelijk van het nuchter of niet nuchter zijn, andere referentiewaarden voor glucose gebruiken. Opdracht: Ga op zoek in de labogids welke de referentiewaarden zijn voor glucose (veneus) nuchter / niet nuchter. De afname van veneus bloed gebeurt met een natriumfluoridebuis. Natriumfluoride remt de glycolyse en gaat daarom een daling van de glucose tegen. Hierbij moet wel vermeld worden dat de remming van de glycolyse niet onmiddellijk gebeurt maar pas na twee tot vier uur. Het voorkomt dus niet de daling in de eerste paar uur na afname. Om de glycolyse sneller te remmen, is een nieuwe citraat-buffer ontwikkeld. De verwachting is dat veel laboratoria zullen overgaan op buizen met citraat-buffer. Tegenwoordig wordt in veel ziekenhuizen en huisartspraktijken de concentratie glucose in bloed via een glucosemeter (POCT) gemeten. Via een vingerprik wordt een druppel bloed afgenomen. Dit is dan capillair bloed. Deze druppel bloed wordt dan op een cuvet of stripje gebracht en direct gemeten met de glucosemeter. De referentiewaarden van glucose in capillair bloed zijn niet gelijk aan de referentiewaarden van veneus bloed. Opdracht: Ga op zoek in de labogids naar de referentiewaarden voor glucose bij capillaire nuchter/niet nuchter afname. 1. Meetprincipe glucose bepaling in plasma De bepaling van glucose is altijd gebaseerd op een enzymatische reactie. De enzymen zijn specifiek voor glucose, en alle grote chemie analyzers hebben applicaties voor een meting van glucose aan boord. Hexokinase is één van de meest gebruikte enzymen voor de bepaling van Labo klinische analyse I – diabetesonderzoek 3/19 glucose. Glucose wordt gefosforyleerd onder invloed van hexokinase. Het glucose-6-fosfaat wordt vervolgens door glucose-6-fosfaat dehydrogenase omgezet in 6-fosfogluconaat, waarbij NADH wordt gevormd. De vorming van het NADH wordt door de spectrofotometer van de chemie- analyzer gemeten bij 340 nm. De toename van absorptie bij deze specifieke golflengte is een maat voor de vorming van NADH en dus de hoeveelheid glucose. Het is met andere woorden een enzymatische kinetische UV-bepaling. Andere analyzers maken gebruik van testen die zijn gebaseerd op andere enzymen zoals glucose oxidase. Het gevormde H202 (peroxide) wordt in de tweede reactiestap omgezet in een gekleurd eindproduct, dat goed door de spectrofotometer kan worden gemeten. Deze methode wordt wel de glucose-GOD-PAP methode genoemd en is dus gebaseerd op een enzymatische eindpunt colorimetrische bepaling. 2. Meetprincipe glucosemeter Accu Check Aviva (capillair volbloed) Opdracht: ga op zoek in de bijsluiter van de strips van de Accu Check Aviva (Roche) glucose meter op welk meetprincipe dit gebaseerd is. Welke chemische reactie vindt er plaats en wat wordt uiteindelijke door het toestel gemeten? 3. Klinische interpretatie Op basis van de bekomen waarden en vooropgestelde criteria (Tabel 1) kan men een diagnose stellen. Tabel 1 : overzicht referentiewaarden voor het stellen van een diagnose Diagnose Veneus plasma (mg/dL) Normaal Glucose nuchter < 100 mg/dL Glucose niet nuchter < 140 mg/dL Gestoorde nuchtere glucose Glucose nuchter Tussen 100 & 125 mg/dL Glucose niet nuchter < 140 mg/dL Gestoorde glucosetolerantie Glucose nuchter < 100 mg/dL Glucose niet nuchter Tussen 140 & 200 mg/dL Diabetes mellitus Glucose nuchter > 140 mg/dL Glucose net nuchter > 200 mg/dL Glucose in urine Glucose komt normaal gesproken niet of nauwelijks in de urine voor. Het wordt namelijk door de nieren vanuit de voorurine heropgenomen (reabsorptie) in het bloed. Als er wel glucose in de urine zit, wordt er gesproken van glucosurie. Een glucosurie wordt opgespoord met behulp van een dipstick analyse of glucostick. Door een verhoogde hoeveelheid glucose in het bloed wordt het glucose in de voorurine niet meer heropgenomen en komt het dus in de urine terecht. De verhoogde concentratie glucose in de urine trekt ook water en natrium mee. Bijkomend kan men dus in het bloed een verlaagde Labo klinische analyse I – Diabetesonderzoek 4/19 natriumconcentratie detecteren en zal de patiënt verschijnselen vertonen van uitdroging. De patiënt zal ook frequenter plassen dan normaal. 2 Ketonen in bloed en urine Glucose kan bij diabetes niet meer aangesproken worden als energiebron. De vetreserves worden aangesproken in het lichaam. Door het overschakelen naar lipiden, triglyceriden en vetzuren worden ketonen als afvalproduct gevormd. Ketonen verzuren het bloed. Bijgevolg zal de pH van het bloed ook dalen onder de referentiewaarden (7.35 – 7.45). Dit wordt ook ketoacidose genoemd. Indien ketoacidose in combinatie met uitdroging voorkomt, treedt er een hypoglycemische coma op. Ketonen kunnen net zoals glucose via een vingerprik gemeten worden. De ketonconcentratie in bloed bepaalt de ernst van de situatie. De criteria zijn opgegeven in Tabel 2. Tabel 2 : klinische interpretatie ketonen in het bloed Keton concentratie (mmol/L) Diagnose 3 Ketoacidose in ontwikkeling In de urine komen normaal geen ketonlichamen voor. Net als bij glucose zal de overmaat aan ketonlichamen door de nieren gesecreteerd worden en kunnen ze dus opgespoord worden in de urine. Bepaling van ketonen gebeurt traditioneel ook met een dipstick of ketostix. 3 Hemoglobine A1c of glycohemoglobine Hemoglobine Ac1 (HbA1c) is een maat voor het gemiddelde van de bloedglucosewaarden over de afgelopen 6 tot 8 weken. Het hemoglobine van volwassenen bestaat hoofdzakelijk uit hemoglobine A (HbA). Wanneer er een glucosemolecule aan het HbA wordt gekoppeld, ontstaat er glycohemoglobine. De belangrijkste vorm van glycohemoglobine is HbA1c. Dit proces wordt glycolsylering genoemd. Hoe hoger de concentratie glucose, hoe meer HbA moleculen een glucosemolecule gekoppeld hebben. De normaalwaarde voor HbA1c ligt onder de 6,5% (DCCT/NGSP) of 42 mmol/mol (IFCC). De hoeveelheid HbA1c kan bepaald worden op twee manieren: - Fotometrische test waarbij, na hemolyse van erytrocyten, zowel hemoglobine als HbA1c worden bepaald Labo klinische analyse I – diabetesonderzoek 5/19  - ‘Particle enchanced’ immunoturbidimetrische test (PEIT) waarbij enkel HbA1c wordt bepaald Opdracht: bekijk de bijsluiter Innovastar HbA1c IS. Welk testprincipe wordt er gebruikt? Hoe is het testprincipe opgebouwd? 4 Bijkomende bepalingen voor risico-inventarisatie Bijkomende bepalingen die worden uitgevoerd om een risico-inventarisatie uit te voeren naar fysiologische schade ten gevolgde van hyperglycemie of die in combinatie met hyperglycemie een verhoogd risico zijn op hart- en vaatziekten, zijn: - Totaal cholesterol - HDL-cholesterol - LDL-cholesterol - Triglyceriden (nuchter) - Kalium - eGFR - albumineconcentratie of albumine/creatinine ratio in urine Labo klinische analyse I – Diabetesonderzoek 6/19 Hoofdstuk 3: orale glucose tolerantie test of suikertest Er zijn twee vormen van suikertesten die kunnen uitgevoerd worden: 1. O’Sullivantest of korte suikertest Voor de O’Sullivantest hoef je niet nuchter te zijn. Deze screening glucose challenge test wordt meestal toegepast tijdens de zwangerschap om zwangerschapsdiabetes te kunnen detecteren bij 24 – 28 weken zwangerschap. De patiënt drinkt een suikeroplossing met 50 gram glucose binnen de 5 minuten op. Exact 1 uur later wordt het glucosegehalte bepaald door middel van een bloedafname of via een vingerprik. Het is belangrijk dat de patiënt gedurende de duur van test (start drinken suikeroplossing tot de glucose bepaling) geen extra voedingsstoffen opneemt (1 glas water is wel toegestaan). 2. OGT-test of lange suikertest Voor de test mag u geen belangrijke fysieke activiteit uitvoeren en minstens 1 uur voor de test wordt gevraagd fysiek te rusten. De test wordt nuchter afgenomen. Dit betekent dat de patiënt 8 tot 12 uur voor de test niet meer mag eten of drinken (enkel water is nog toegestaan). Er wordt bij aanvang een bloedafname gedaan om de glucose concentratie te bepalen. Na de afname wordt een oplossing met 75 g (200 ml) glucose gedronken binnen de 5 minuten. Het tijdstip nul begint vanaf het uitdrinken. Het drinken van 1 beker water is toegestaan daarna. Na 30 minuten, 1 uur en 2 uur worden opnieuw bloedafnames genomen. De suikerwaarden van deze bloedafnames worden bepaald. Tijdens de wachttijd mag de patiënt niets eten, geen fysieke inspanningen leveren en niet roken. De test kan ook gecombineerd worden met urine afname. Dan wordt er aan de patiënt gevraagd om telkens na de bloedafname ook een urinestaal af te geven. Labo klinische analyse I – diabetesonderzoek 7/19 Hoofdstuk 4: POCT Vroeger voerden laboranten alle laboratoriumdiagnostiek in het centrale laboratorium uit. Tegenwoordig is het voor steeds meer bepalingen mogelijk om de bepaling uit te voeren aan het bed van de patiënt. Dit noemen we point of care-testen of POC-testen. POC-testen worden niet alleen in het ziekenhuis uitgevoerd, maar ook toegepast in huisartspraktijken, verpleeg- of verzorgingshuizen of thuis bij de patiënt. Een algemene definitie voor POC-test is een laboratoriumbepaling die uitgevoerd wordt dicht bij een patiënt, waardoor het resultaat van die meting direct invloed heeft op de behandeling van de patiënt, met als doel betere zorg voor de patiënt. Omdat de metingen vlakbij de patiënt uitgevoerd moeten worden, zijn de meeste POC-analyzers kleiner dan de analyzers op het laboratorium. Vaak denkt men daarom dat POC-analyzers altijd klein zijn. Dit hoeft echter niet het geval te zijn. Ook gewone bloedanalyzers, identiek aan die op het klinisch chemisch laboratorium, die bijvoorbeeld op de intensive care (IC) of operatiekamers (OK) worden geplaatst, vallen onder POC-testen. De meest toegepaste POC-bepalingen zijn glucose (bloedsuikermetingen), bloedgassen, hemoglobine, cholesterol, lactaat en stollingsparameters (INR). Daarnaast worden soms ook infectieparameters (bijvoorbeeld CRP en leukocyten) en enzymen voor het aantonen van een hartinfarct (troponine, CK-MB, (NT-pro)BNP) gemeten met POC-meters. 1 Hoe worden point of care-metingen uitgevoerd? Er zijn een groot aantal POC-analyzers te koop en de meeste analyzers zijn gebaseerd op een groot aantal verschillende meettechnieken afhankelijk van de te meten parameter. Ook verschijnt er regelmatig nieuwe apparatuur waardoor het onmogelijk is om alle apparaten te gaan bespreken. Grofweg kunnen drie typen draagbare POC-analyzers onderscheiden worden: 1. Type I analyzers: de reagentia zitten in een poreuze matrix die bevestigd is aan een houder of strip. Het monster wordt op de matrix aangebracht en vermengd met de reagentia. Hierdoor wordt een signaal geproduceerd dat geïnterpreteerd wordt door een afleesmodule of visueel door de gebruiker zelf. Een voorbeeld van dit type POC-analyzer is de strip-glucosemeting. 2. Type II analyzers: alle reagentia zitten in een reactiecassette of cartridge. Wanneer het monster de cassette inloopt, wordt het in één of meer stappen gemengd met reagentia. In deze analyzers kan interpretatie van het resultaat alleen plaatsvinden met behulp van een afleesmodule. Een voorbeeld van dit type POC-analyzer is het zogenaamde i-STAT®- systeem voor analyse van bijvoorbeeld natrium en kalium. 3. Type III analyzers: de reagentia zitten vast aan een oppervlak. Het monster kan onmiddellijk reageren met het oppervlak en het signaal kan afgelezen worden. Soms wordt voor het aflezen het signaal gekoppeld aan een transducer die het signaal omzet Labo klinische analyse I – Diabetesonderzoek 8/19  naar een elektrisch signaal. Voorbeeld van dit type analyzer is het Triage™ Panel voor analyse van bijvoorbeeld troponine. Door een reactie van het monster met de reagentia in de POC-analyzer wordt een signaal gegenereerd dat wordt omgezet in een uitslag. De detectiemethoden in POC-analyzers lopen sterk uiteen. Zo kan er sprake zijn van optische detectie, elektrochemische detectie, optische beweging en oppervlakte verstrooiing. 2 Voor- en nadelen van point of care testen. De responstijd (turn-around-time of TAT) voor de bepaling van een parameter door het klinisch chemisch labo is voor veel testen vrij lang. Door het gebruik van POC-testen kan deze responstijd verlaagd worden. Door de lagere responstijd kan er sneller gehandeld worden door de arts. Behalve het voordeel van een sterk verkorte responstijd, zijn er ook nadelen aan POC-testen. Een overzicht is gegeven in Tabel 3. Tabel 3: voor- en nadelen van POC-testen Voordelen van POC - Korte pre-analytische fase - Kleiner monstervolume - Volbloedanalyse mogelijk - Minder administratie - Flexibele prikmomenten - Overal uitvoerbaar - Korte responstijd: uitslagen onmiddellijk beschikbaar - Mogelijkse kostenbesparing door versnelling logistieke proces Nadelen van POC - Medewerkers moeten opleiding krijgen over hanteren van de toestellen - Analytische prestaties zijn vaak minder goed dan die van het laboratorium - Pre-analytische fase is minder goed controleerbaar - Niet alle gebruikte apparatuur is koppelbaar (elektronisch patiëntendossiers) - Geen eerste controle op uitslagen door laboratorium mogelijk - Vaak duurder dan laboratoriumbepaling Labo klinische analyse I – diabetesonderzoek 9/19 Bij het starten met POC-testen moeten de hierboven genoemde voor- en nadelen goed tegen elkaar afgewogen worden, voordat uiteindelijk een beslissing genomen kan worden. De voordelen moeten groter zijn dan de eventuele nadelen. 3 Kwaliteitsborging van point of care-diagnostiek Het is belangrijk om de POC-test op een zodanige manier te organiseren dat de kwaliteit van de meting ten minste het minimaal acceptabele niveau krijgt. Het aanwezige laboratorium kwaliteitssysteem moet ook toepasselijk zijn voor de POC-testen en wordt bijgevolg ook opgezet en gewaarborgd door de klinische chemici en de analisten van het laboratorium. De verschillende stappen voor de kwaliteitsborging voor een POC-testen zijn: 1. Bespreking van voor- en nadelen van de aangevraagde POC-test: voordelen moeten groter zijn dan de eventuele nadelen. 2. Testfase van de POC-test: beoordelen van de analytische prestaties en bruikbaarheid van de analyzer. In de meeste gevallen wordt de POC-analyzer gehanteerd door verpleegkundigen die geen analytische opleiding gehad. Dit betekent dat het apparaat robuust en eenvoudig moet te bedienen zijn en dat de analyses op een betrouwbare wijze moeten kunnen uitgevoerd worden. 3. Beslissen tot aanschaf en implementatie: belangrijk hierbij zijn de specificaties van de POC-analyzer, het behalen van de beoogde doelen en uiteraard ook de prijs van analyzer en benodigdheden. 4. Afspraken over verantwoordelijkheden van de afdeling en het laboratorium: goede communicatie tussen de afdelingen of huisartspraktijk is belangrijk aangezien POC-testen onder de verantwoordelijkheid van het (centraal) laboratorium vallen. 5. Validatie van POC-apparatuur en reagentia: de resultaten die verkregen zijn met een POC- analyzer moeten goed overeenkomen met de uitslagen van het klinisch chemisch labo (analytische validatie). De arts moet namelijk zijn behandeling kunnen afstemmen op de resultaten ongeacht of deze verkregen zijn via een POC-test of vanuit een klinisch chemisch labo. Daarnaast is het ook belangrijk om te kijken naar de verschillen of naar interferenties. Als deze interferenties gekend zijn, kunnen gebruikers hierover ingelicht worden of kan er gekozen worden voor een ander type van meting waarbij deze interferentie niet aanwezig is. 6. Koppeling van POC-apparatuur aan een beheersysteem: patiëntengegevens moeten ingevoerd worden zodat resultaten bij de juiste patiënt verschijnt. Dit kan op verschillende manieren gebeuren: polsbandbarcode van de patiënt of gebruikt van BSN- nummer (huisartspraktijk). Voor POC-apparatuur gebeurt dit via een POC-beheersysteem. Dit systeem houdt bij hoe vaak kwaliteitscontroles moeten uitgevoerd worden en op Labo klinische analyse I – Diabetesonderzoek 10/19  welke meter. Op deze manier kan verhinderd worden dat er gewerkt wordt met een POC- analyzer die niet eerst de nodige kwaliteitscontroles heeft doorlopen. Het maakt het tevens onmogelijk dat onbevoegde gebruikers het apparaat kunnen gebruiken. 7. Oprichten van een POC-team: vaak worden enkele analisten verantwoordelijk gesteld voor de dagelijkse kwaliteitscontrole, het goed functioneren, respecteren van de regels (herhalen van hoge en lage waarden) en het uitvoeren van het onderhoud van de POC- analyzer. 8. Training en bijscholing van gebruikers: naast het correct bedienen van een POC-analyzer is de manier van staalafname ook belangrijk voor het bewaken van een goed meetresultaat. 9. Kwaliteitsborging: POC-apparatuur kan het best gezien worden als een verlengde van het laboratorium. Dit betekent dat dezelfde kwaliteitsmaatregelen van het laboratorium worden gevolgd. Denk hierbij aan interne en externe kwaliteitscontroles, interne en externe audits, toezicht houden op het naleven van eerder gemaakte afspraken, bijscholing van gebruikers, inwerken van nieuwe medewerkers en het up-to-date houden van werkvoorschriften en protocollen. Opdracht: beluister de ingesproken PowerPoint presentatie over POCT: Toledo > Inhoud > Labo 6 > Diabetesonderzoek > presentatie POCT (deel I en II is informatief; deel III is examenleerstof) Labo klinische analyse I – diabetesonderzoek 11/19 Hoofdstuk 5: Labo-opdracht diabetesonderzoek 1 Glucose bepaling met behulp van glucosemeter Doelstelling van dit onderdeel is om kennis te maken met POCT en bijhorende kwaliteitszorg en de student voor te bereiden op een patiëntgesprek. Hiervoor wordt per groepje (max 10 personen) een invulverslag voorzien. Pre-analyse: Informatie terug te vinden op Toledo > inhoud > Labo 6 > diabetesonderzoek > glucosebepaling > Accu Check glucosemeter - handleiding de Accu Check Aviva : lees p5-7; p10-11; p27-30 - instructie aan de hand van het videofragment - bijsluiter Accu Check glucose teststrips : lees karakteristiek van de test Opdracht: Simuleer een patiëntgesprek voor een patiënt die een OGT-test komt afnemen in het prikcentrum van het labo. Denk na welke informatie je zeker nodig zal hebben. Hoe bereid je de patiënt voor op het onderzoek? Waar moet je als laborant zeker op toezien? Welke informatie geef je mee aan de patiënt? Opdracht: Ga op zoek naar de verwachtingswaarde van TruLabN en TruLabP op de Diasys website. Het lot nr en de vervaldatum zijn terug te vinden op Toledo > Inhoud > Labo 6 > diabetesonderzoek > glucosebepaling. Ga op zoek in de value sheet naar de data van glucose onder Sensostar (testprincipe is idem als dit van Accu Check Aviva). Aangezien deze controles geen kit-controles zijn worden ze ook externe controles genoemd. Bereken de 2SD-grenzen en noteer deze in het invulverslag. Opdracht: Zoek in de bijsluiters of in een labogids de referentiewaarden voor volwassenen voor glucose in capillair volbloed (nuchter). Analyse: De glucose bepaling die in het labo wordt toegepast is via een glucosemeter (Accu Check Aviva, Roche). Voor de volledig labogroep worden 4 glucosemeters gebruikt. Noteer hun Ref. Nr. op het invulverslag. Labo klinische analyse I – Diabetesonderzoek 12/19 1.1 Functiecontrole metingen Alvorens het toestel te gebruiken wordt een functiecontrole uitgevoerd. Hiervoor worden de interne controles gebruikt van de Accu Check Aviva. De controles bestaan uit een level 1 en level 2. Volg de instructie in de handleiding p27-30. Noteer resultaat van de functiecontrole in het invulverslag. Deze functiecontrole heeft als doel om de kalibratie van het toestel te testen. 1.2 Externe controle met 2 niet in-kit controles Met de Accu Check Aviva worden de 2 controles (TruLabN en TruLabP). Volg de procedure beschreven op p10-11. Om het staal aan te brengen aan de strip wordt alvorens de meting 25 µl van elke controle op parafilm gebracht zodat de druppel op de parafilm blijft liggen. Voor het meten wordt de teststrip tegen de druppel van de controle op de parafilm geduwd tot het toestel aangeeft dat de meting uitgevoerd wordt. Noteer de bekomen waarden in het invulverslag. Meet voor elke glucosemeter de controles in duplo vertrekkende van een zelfde druppel. 1.3 Meten van de 10 onbekenden Met de Accu Check Aviva worden de 10 onbekenden gemeten voor de volledig groep. De werkwijze is idem aan de werkwijze beschreven bij de externe controle. Noteer de bekomen waarden in het invulverslag. Het is mogelijk dat de onbekende buiten het meetbereik van het toestel valt. Ga opzoek wat het meetbereik is van Accu Check Aviva glucosemeter in de handleiding. Indien de waarde van de onbekende buiten het meetbereik valt, verschijnt er op de display bijgevolg één van volgende foutmelding: E-3, HI of LO. Neem gewoon de foutmelding over in het invulverslag. Je hoeft de meting niet te hernemen. 1.4 Meten van je eigen glucose gehalte met behulp van de Accu Check Aviva (POCT) Na het doornemen van de handleiding Accu Check Aviva kan men de glucose in eigen bloed meten (niet verplicht). Let hiervoor op de juiste handeling zoals aangegeven in de handleiding van het toestel of volgens de instructies van het videofragment. Was alvorens te beginnen de handen met zeep en spoel ze goed af. Masseer bijgevolg de vinger waarin je wenst te prikken. Het is niet nodig de vinger op voorhand te ontsmetten en na het prikken moet de eerste druppel bloed gemeten worden (niet wegvegen). Opgelet: de prikpen die geïllustreerd wordt in de handleiding/videofragment wordt niet gebruikt in het labo omwille van contaminatiegevaar. Gebruik hiervoor de Accu Check Safe-t-Pro Labo klinische analyse I – diabetesonderzoek 13/19 professionele prikpen voor éénmalig gebruik. Gebruiksaanwijzing is terug te vinden in de bijsluiter/videofragment. De gebruikte prikpen wordt onmiddellijk in een naaldcontainer gegooid. Post-analyse: Noteer alle gegevens in het invulverslag en trek de nodige besluiten voor de technische validatie van de interne en externe controles. Neem de juiste klinische interpretatie van de bekomen resultaten van de onbekenden. 2 HbA1c bepaling met behulp van InnovaStar (Diasys Diagnostics) De opdracht wordt per MLT-groep gemaakt. De resultaten verschijnen op toledo waarna een individueel verslag moet opgemaakt worden gebaseerd op een invulverslag. Pre-analyse: Informatie terug te vinden op Toledo > inhoud > Labo 6 > diabetesonderzoek > HbA1c bepaling: - instructiefilm Innovastar Diasys Diagnostics - bijsluiter HbA1c IS test (Innovastar). Het testprincipe van deze test is gebaseerd op een ‘particle enhanced immunoturbidimetry’ of PEIT. Bij deze techniek wordt HbA1c bepaald zonder meting van totaal hemoglobine. Totaal hemoglobine en HbA1c gaan beide een even sterkte niet-specifieke interactie aan met latex partikels. Vervolgens worden er muis anti-humane HbA1c monoklonale antilichamen toegevoegd. Hierdoor wordt een antigeen-antilichaam complex gevormd, namelijk een latex- HbA1c-muis anti-humaan HbA1c complex. Door het toevoegen van geit anti-muis IgG polyklonale antilichamen wordt een agglutinatie gevormd met het reeds aanwezige latex-HbA1c-muis anti- humaan HbA1c complex. De hoeveelheid agglutinatie is proportioneel met de hoeveel HbA1c die aan het oppervlak van de latex partikel aspecifiek gebonden is. De hoeveelheid agglutinatie wordt turbidimetrisch gemeten en de waarde wordt berekend aan de hand van een kalibratielijn die in het toestel aanwezig is. De informatie van de kalibratielijn wordt bij ieder nieuw lot ingelezen in het toestel met behulp van een kaart. Opdracht: teken de interacties die plaats zullen vinden in het epje. Noteer de correcte naam bij alle elementen van je tekening. Labo klinische analyse I – Diabetesonderzoek 14/19 De eenheid die gehanteerd zal worden in het labo om de concentratie aan HbA1c uit te drukken is volgens de DCCT/NGSP. Opdracht: Zoek in de bijsluiters of labogids de referentiewaarden voor HbA1c (uitgedrukt in de eenheid voor DCCT/NGSP). Er wordt interne controle uitgevoerd. Voor de interne controle wordt er gebruik gemaakt van TruLab HbA1c liquid (level 1 en 2). Lot Nr en vervaldatum zijn terug te vinden op Toledo > Inhoud > Labo 6 > diabetesonderzoek > HbA1c bepaling. Opdracht: Ga opzoek naar de verwachtingswaarde van TruLab HbA1C liquid level 1 en 2 op de Diasys website. Als externe controles worden de Lyphochek Diabetes Control Bilevel (740) van Bio-Rad gebruikt. Informatie over Lot Nr en vervaldatum zijn tevens terug te vinden op Toledo > Inhoud > Labo 6 > diabetesonderzoek > HbA1c bepaling. Opdracht: De value sheet kan je terugvinden door naar de website: www.myeinserts.com te surfen. Ga daar opzoek naar de controle en de bijpassende value sheet. Noteer de waarde voor de Roche cobas c Systems (Tina-quant hbA1c Gen2/Gen3). De range waarden komen overeen met de 3SD-grenzen. Bereken bijgevolg nog de 2SD-grenzen. Naast het uitvoeren van een interne en externe controle wordt ook een lineariteitsonderzoek verricht. Hiervoor wordt de Lyphochek hemoglobin A1c linearity set levels 1, 2, 3, 4, 5 en 6 gebruikt. De volledige bijsluiter is terug te vinden op Toledo > Inhoud > Labo 6 > diabetesonderzoek > HbA1c bepaling. Opdracht: Ga op zoek in de bijsluiter hoe deze samengesteld moeten worden. Hoe lang blijven deze controles stabiel na hersamenstelling? Opdracht: Ga op zoek naar de verwachtingswaarde van de 6 controles. Noteer enkel de waarden voor de Roche cobas c Systems (Tina-quant hbA1c Gen2/Gen3). Het lineariteitsonderzoek wordt zelf in het labo niet uitgevoerd aangezien de controles vervallen zijn. De data van vorig jaar worden ter beschikking gesteld op toledo. Analyse: De HbA1c bepaling die in het labo wordt toegepast, is via de InnovaStar (Diasys Diagnostics). Voor het uitvoeren van een analyse wordt verwezen naar de manual die aanwezig zal zijn in het labo. Per analyse is er telkens 10 µl staal/controle nodig. Deze mag rechtstreeks in het epje toegevoegd worden. Labo klinische analyse I – diabetesonderzoek 15/19 Gezien 1 bepaling 6 minuten duurt, zal niet iedereen alle proeven uitvoeren. Per groep is een taakverdeling met bijhorend invulpapier. 2.1 Interne controle Alvorens het toestel te gebruiken, wordt een functiecontrole uitgevoerd. Hiervoor worden de interne controles gebruikt: TruLab HbA1c liquid (level 1 en 2). 2.2 Externe controle Voor een volledige validatie wordt er ook gebruik gemaakt van een externe bilevel controle van Bio-Rad. 2.3 Lineariteitsonderzoek Naast interne en externe controles wordt een lineariteitsonderzoek uitgevoerd. Hiervoor wordt de Lyphocheck Hemoglobine A1c linearity set (Bio-Rad) gebruikt. Dit onderzoek wordt zelf niet uitgevoerd maar de data zijn beschikbaar op toledo. Voor het interpreteren van de data is het noodzakelijk dat men op zoek gaat in de bijsluiter HbA1c IS test (Innovastar) wat het meetbereik is van deze methode. 2.4 Patiëntstalen Via het principe van split-samples worden 10 patiëntstalen geanalyseerd. In het ziekenhuis werd van elk staal het HbA1c-gehalte gemeten (uitgedrukt in mmol/mol). Voor de methodevergelijking worden deze stalen nu ook geanalyseerd met de Innovastar. Labo klinische analyse I – Diabetesonderzoek 16/19 Post-analyse: Na het uitvoeren van de analyses worden de resultaten op toledo geplaatst. Verwerk deze data in het invulverslag (individueel). Hoe worden de data verwerkt voor de interne en externe controle? Op basis van het bekomen resultaat wordt nagegaan of deze waarde deel uitmaakt van de 2SD- grenzen. Noteer telkens een besluit. Hoe worden de data verwerkt in de lineariteitsonderzoek? Ga op zoek in de bijsluiter One_HbA1c IS (Diasys Diagnostic Systems) wat het meetbereik is van de methode. Noteer dit in het verslag. De twee laatste waarden (L5 en L6) konden niet gemeten worden met de Innovastar verklaar waarom. De overige Levels werden wel bepaald. Met deze waarden wordt een lineariteitsonderzoek uitgevoerd. Evalueer elke controle ten opzichte van de 2SD-grenzen. Hiervoor berekent men het gemiddelde van de 6 resultaten per controle. Voor het lineariteitsonderzoek wordt gebruik gemaakt van regressieanalyse (mogelijk via Excel > gegevens > gegevensanalyse) Welke waarden komen de X-as en Y-as? 1. Op de X-as komen de werkelijke waarden HbA1c (DCCT, %) opgegeven door de firma Bio- Rad De werkelijke waarden van de standaarden in de Lyphochek Linearity Set, zijn terug te vinden in de value sheet van Bio-Rad (toledo > inhoud > Labo 6 > diabetesonderzoek > HbA1c bepaling). Noteer enkel de waarden voor de Roche cobas c Systems (Tina-quant hbA1c Gen2/Gen3) uitgedrukt in DCCT (%). 2. Op de Y-as komen de waarden HbA1c (DCCT, %) gemeten met de Innovastar (Diasys Diagnostics). 3. Neem geen gemiddelde van de 6 resultaten maar plaats alle waarnemingen onder elkaar net zoals bij het maken van een kalibratielijn. Bespreking Lineariteitsonderzoek. Aangezien men vanuit het lineariteitsonderzoek verwacht dat de analyse een gelijkaardige waarde bekomt als de vooropgestelde waarde van firma, zou men een perfecte lineaire regressie verwachten. Met andere woorden men verwacht als vergelijking voor de rechte 𝑦 = 𝑥. Hierbij is de richtingscoëfficiënt (rico, 𝑎) gelijk aan 1 en het snijpunt of intercept (𝑏) gelijk aan 0. Labo klinische analyse I – diabetesonderzoek 17/19 Bekijk in de outputbox volgende statistische gegevens: - Correlatiecoëfficiënt, r - Standaardfout, s - Goodness of fit (F en significantie van F) - p-waarde en 95% BI van het snijpunt of intercept - p-waarde en 95% BI van de rico Deze moeten aan bepaalde criteria voldoen om van een perfecte lineaire regressie te spreken. 1. Correlatiecoëfficiënt, r: deze moet zo dicht mogelijk bij 1 of -1 gelegen zijn. Een r gelijk aan 1 of -1 wijst op een perfect verband tussen de x en de y-waarden. (1 wijst op een stijgend verband; -1 op een dalend verband) 2. Standaardfout, s: deze waarde mag niet hoger zijn dan de laagst gemeten waarde in de regressie-analyse. Indien deze te groter zou zijn dan is de kregen regressierechte naar betrouwbaarheid te laag. 3. Goodness of fit: het is een test om aan te tonen hoe de gekozen regressie-rechte de werkelijkheid benaderd. H0 : de voorspelde waarden zijn niet significant => de voorspelde waarden verbonden geen verband tussen de onafhankelijke variabelen (werkelijke waarden van de standaarden) en de afhankelijke variabelen (de gemeten waarden met de Innovastar) H1 : de voorspelde waarden zijn significant => de voorspelde waarden zijn een goede weerspiegeling van het verband tussen onafhankelijke en afhankelijke variabelen. Een besluit wordt genomen op basis van de p-waarde (significantie van f) ten opzichte van de alpha (= 0.05). 4. Snijpunt of intercept: het snijpunt bij een perfecte lineaire regressie is altijd 0 H0: 𝑏 = 0 H1: 𝑏 ≠ 0 Een besluit kan genomen worden op basis van p-waarde of op basis van 95% BI van het snijpunt. 5. Rico of richtingscoëfficiënt: de rico bij een perfecte lineaire regressie is altijd 1 H0: 𝑎 = 0 H1: 𝑎 ≠ 0 Een besluit op basis van de p-waarde bevestigd of er een lineaire regressie is; het 95% BI bevestigt dat de rico gelijk is aan 1. Labo klinische analyse I – Diabetesonderzoek 18/19 Beantwoord volgende vragen door gebruik te maken van de statistische verwerking. 1. Bekomt men een eenheidslijn, bespreek de verschillende statistische parameters op basis van de bekomen waarden in de outputbox? 2. Wat is volgens deze studie het meetbereik van methode? 3. Voldoet dit aan het meetbereik volgens de bijsluiter? Hoe worden de spitsamples verwerkt in de methodevergelijking? Het ziekenhuis geeft de data weer in IFCC mmol/mol, de Innovastar geeft de data weer in DCCT %. Converteer de data van het ziekenhuis naar DCCT %. Noteer de basis formule in het verslag. De methodevergelijking wordt uitgevoerd met behulp van een gepaarde T-toets, waarbij men een antwoord moet formuleren of de volgende vraag: kan men met een significantie van 5% garanderen dat men ongeacht de gebruikte methode een zelfde waarde verkrijgt voor het analyt HbA1c? Er mag uitgegaan worden dat de data normaal verdeeld zijn. Het uitvoeren van de gepaarde T-toets kan zowel met Excel (gegevensanalyse) als MedCalc uitgevoerd worden. Noteer in het verslag de hypothesen (H0 en H1), de outputbox met t-waarde en p-waarde. Noteer een correct besluit. Labo klinische analyse I – diabetesonderzoek 19/19 Hoofdstuk 1: Urineonderzoek 1 Inleiding De meeste urineonderzoeken gebeuren hoofdzakelijk in het kader van urineweginfectie of cystitis. Voor het kunnen stellen van een diagnose en het opstarten van een behandeling kan een arts gebruik maken van: - Macroscopisch onderzoek - Teststroken of dipsticks voorzien van een nitriettest en leukocytentest - Dipslide - Urinesediment onderzoek - Laboratoriumkweek voor de bepaling van antibioticaresistentie Onderstaande flowchart wordt hierbij gehanteerd (Figuur 1). Figuur 1 flowchart voor urineonderzoek Labo klinische analyse I - Urineonderzoek Voor het opvangen van de urine zijn in het algemeen geen speciale voorzorgen nodig. Als standaard worden volgende adviezen gegeven om vals-negatieve of vals-positieve resultaten te vermijden: - Laat bij voorkeur urine opvangen die ongeveer 4 uur in de blaas heeft gezeten. Indien de verblijftijd van de bacterie in de blaas namelijk te kort is, kan nitrietvorming achterwege blijven waardoor de nitriettest negatief zal tekenen. - Laat bij een kind dat nog niet op verzoek kan plassen, bij voorkeur de urine opvangen door middel van ‘clean catch’, dus zonder plaszakje (Figuur 2). Urine uit een plaszakje is alleen geschikt om een urineweginfectie uit te sluiten als de nitriettest negatief is. - Bij volwassen wordt de urine gecollecteerd volgens de ‘clean-voided midstream’ methode (zie deel cursus inleiding – hoofdstuk 4). - Vang bij patiënten met een katheter de urine bij voorkeur op uit een nieuw geplaatste katheter om risico op contaminatie te vermijden. Figuur 2 urineafname bij baby en kleine kinderen. Van links naar rechts: afname via een plastic zakje, afname via ‘clean catch’, afname via de ‘clean catch’ met stimulatie. Voor een urineonderzoek mag de urine niet langer dan 2 uur bewaard worden op kamertemperatuur. Als de analyse niet binnen de 2 uur kan plaatsvinden, wordt sterk aangeraden om de urine onmiddellijk na opvang in een koelkast met een temperatuur van maximaal 10°C te plaatsen en zeker niet langer dan 24u te bewaren. 2 Macroscopisch urineonderzoek Het macroscopisch onderzoek richt zich op de hoeveelheid, de kleur, de geur en de helderheid van de te onderzoeken urine. De hoeveelheid zegt iets over de aanwezigheid van polyurie (veel urine) of oligurie (weinig urine). Urine kan door het gebruik van bepaalde geneesmiddelen een andere kleur krijgen (blauw/groen/bruin). Een zwarte of rode kleur wijst op de aanwezigheid van hemoglobine; schuim op de aanwezigheid van eiwit of bilirubine. Urineweginfecties gaan vaak gepaard met troebele urine door de aanwezigheid van veel leukocyten. Labo klinische analyse I - Urineonderzoek 2/21 3 Semi-kwantitatief urineonderzoek Voor het semi-kwantitatieve urineonderzoek maak je gebruikt van een teststrook oftewel een dipstick (Figuur 3). Op de teststrip bevinden zich een aantal kleurvlakken (die gedroogd substraat bevatten), die een indicatie geven over de aanwezigheid van diverse componenten. De kleurvlakken op de teststrook geven informatie over leukocyten, erytrocyten, eiwit, nitriet, glucose, ketonen, pH, soortelijke massa, urobilinogeen en bilirubine. Figuur 3: Teststrook voor semi-kwantitatief urineonderzoek (Combur10Test van Roche met indicatie van de verschillende parameters). De belangrijkste testvelden van de urine strips Leukocyten testveld Het principe van deze test is een activiteitmeting van esterase, een enzym dat in leukocyten (granulocyten) voorkomt. Het vrijkomende esterase-enzym uit de leukocyten veroorzaakt een gekleurd product. Er kunnen vals-positieve reacties worden gevonden bij bepaalde medicijnen en bij sterk gekleurde urines. Remming van de esterase-activiteit uit de leukocyten door een lage urine pH, door vitamine C of door hoge concentraties eiwit of glucose leidt tot vals-negatieve resultaten. Leukocyten kunnen in de urine worden gevonden in geval van urineweginfecties, nierstenen en blaasstenen of nierontstekingen (urethritis). Maar leukocyten in de urine zijn niet altijd het gevolg van een urineweginfectie of een nierontsteking. Ze kunnen ook ontstaan door: - contaminatie vanuit de vagina. - andere koortsende ziekten (vooral bij kinderen). Labo klinische analyse I - Urineonderzoek 3/21 Erytrocyten/Hemoglobine testveld Het principe van deze test is een peroxidase (enzym) activiteitsmeting. Hemoglobine uit de erytrocyten heeft namelijk een peroxidase-activiteit en veroorzaakt verkleuring van het testveld. Vals-negatieve reacties worden gevonden als de rode bloedcellen niet kunnen lyseren, waardoor het hemoglobine niet vrijkomt. Dit kan gebeuren in een zure of sterk geconcentreerde urine. De aanwezigheid van vitamine C remt ook de reactie op hemoglobine, waardoor de test vals- negatief uitvalt. Omdat myoglobine ook peroxidase-activiteit heeft, kan aanwezigheid van myoglobine tot vals-positieve reacties leiden. Myoglobine is een zuurstofbindend eiwit (gelijkend op hemoglobine) afkomstig uit de spieren. Massale spierbeschadiging (trauma, zware spierarbeid, spierziekte) resulteert dus in myoglobinurie, waardoor ten gevolge van de peroxidase-activiteit van myoglobine het erytrocyten/Hb-testveld als positief zal kleuren. Het erytrocyten testveld wordt meestal niet samen met het leukocyten en nitrieten testveld geëvalueerd voor een diagnose urineweginfectie. De hoeveelheid erytrocyten in de urine is namelijk te beperkt om duidelijke positieve uitslag te bekomen en de testuitslag kan ook verstoord worden door de menstruatie. Eiwit testveld Door de aanwezigheid van vooral albumine verandert het veld van kleur. Andere, in de urine aanwezige eiwitten, hebben veel minder tot geen invloed op de kleurontwikkeling. De strip detecteert een eiwitconcentratie van meer dan 300 mg/L. Micro-albuminurie (een albumineconcentratie tot 200 mg/L) wordt daarom met deze strips niet aangetoond. Om eiwitconcentraties kleiner dan 200 mg/L aan te tonen, kan gebruik gemaakt worden van speciale strips of speciale toepassingen op de chemie-analyser. Fout-positieve reacties kunnen worden veroorzaakt door een hoge pH van de urine en door bepaalde geneesmiddelen. Nitriet testveld Een groot aantal soorten bacteriën is in staat om het in de urine aanwezige nitraat om te zetten in nitriet door de aanwezigheid van het enzym nitraatreductase. Het nitriet zal vervolgens een kleurreactie op het testvlak veroorzaken. Een positieve nitriettest wijst dus (indirect) op de aanwezigheid van bacteriën in de urine (bacteriurie). Ongeveer 25% van de uitslagen is vals-negatief doordat: - het infecterende micro-organisme dat enzym mist want niet alle bacteriën zetten nitraat om tot nitriet. - de urine niet lang genoeg in de blaas aanwezig is geweest om de omzetting mogelijk te maken Labo klinische analyse I - Urineonderzoek 4/21  - afwezigheid van nitraat in de voeding - een hoge concentratie ascorbinezuur (vitamine C) in de urine. pH testveld Gezonde nieren produceren zwak zure urine, waarvan de zuurgraad tussen de 5 en 6 ligt. In urine die (te) lang blijft staan voor dat het onderzoek plaatsvindt, zal door bacteriegroei de pH stijgen. Dit komt doordat bacteriën ureum afbreken, waardoor het basische ammoniak ontstaat. De pH- stijging kan al binnen enkele uren optreden. Glucose testveld Het principe van deze test betreft een enzymatische glucose-oxidase (GOD)-reactie. Het glucose- oxidase (bepalingsreactie) zal het in de urine aanwezige glucose oxideren. Bij deze reactie ontstaat H2O2 (waterstofperoxide). Na deze reactie volgt een indicatorreactie met het enzym peroxide, wat leidt tot een kleurreactie op het testveld. De indicatorreactie is niet zo specifiek. Er zijn nogal wat stoffen die met H2O2 kunnen reageren, waaronder vitamine C, zodat het door glucose-oxidase gevormde H2O2 niet de kans krijgt om volledig met het chromogeen te reageren (het wordt als het ware weggevangen door vitamine C). In dat geval zal de uitslag te laag zijn of zelfs vals-negatief uitvallen. Het is ook mogelijk dat oxiderende stoffen (bijvoorbeeld schoonmaakmiddelen voor het reinigen van urinepotjes) een vals-positieve reactie geven, omdat deze stoffen tot de productie van H2O2 leiden. Verder kunnen zure urines (door ketoacidose, vitamine C of aspirinegebruik) de activiteit van het enzym glucose-oxidase verminderen, waardoor een vals-negatieve uitslag kan afgelezen worden. Ketonen testveld Ketonlichamen, ook wel ketonen genoemd, zijn afbraakproducten die vrijkomen bij een hoge mate van vetverbranding. Dit kan voorkomen bij ontregelde diabetes of tijdens hongeren. Er zijn drie belangrijke ketonen: acetylazijnzuur (acetoacetaat), aceton en bèta-hydroxyboterzuur. Glucose is de belangrijkste bron van energie voor een menselijk lichaam. Echter, bij een lage concentratie insuline, zoals bij diabetes mellitus of langdurig vasten, zal het lichaam vetten gaan verbranden om aan energie te komen. Daarbij worden vetten afgebroken tot vetzuren en glycerol. De vetzuren worden vervolgens in de lever omgezet tot ketonen. Vetverbranding resulteert dus in ophoping van ketonen en gaat gepaard met het verzuren van bloed. Men spreekt dan van ketoacidose. Het lichaam wil deze giftige stoffen kwijtraken door ze via de urine uit te scheiden of via de longen uit te ademen. De aceton is dan zelfs soms te ruiken in de uitgeademde lucht. Labo klinische analyse I - Urineonderzoek 5/21 4 Dipslide Een dipslide wordt uitgevoerd indien een negatieve nitriettest maar een positieve leukocytentest wordt bekomen of wanneer een aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie aanwezig is ondanks een negatieve nitriet- en leukocytentest. Een dipslide is een plastic slide die aan beide zijden gecoat is met een laagje agar of groeimedium. Aan de ene kant is dat een CLED groeimedium en aan de andere kant is dat een MacConkey groeimedium. Een dipslide laat dus toe om gelijktijdig 2 testen uit te voeren. Het CLED (cysteïne/ lactose/elektrolyt-deficiënt) agar wordt gebruikt om het aantal kolonies te tellen. Het is een non- selectief medium waarop zowel gram-negatieve en gram-positieve bacteriën en zelfs gisten kunnen groeien. De MacConkey agar remt de gram- positieve bacteriën waardoor ze niet of slecht groeien op de agar. De meest voorkomende uropathogenen zijn gramnegatieve staven zoals E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae en M. morganii. De dipslide wordt ondergedompeld in de urine en na uitlekken op een doekje wordt de slide bewaard in een steriele houder. De dipslide wordt minstens 18u in een broedstoof (35-37°C) of minstens 24u bij kamertemperatuur geïncubeerd alvorens deze wordt afgelezen. Na incubatie wordt het aantal kolonievormende eenheden per mL (KVE/mL) urine geschat op basis van het ontstane groeibeeld. Als standaard wordt een tekening met groeidichtheid gebruikt (Figuur 4). In verschillende onderzoeken kwamen zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de dipslide ruim boven 90% uit. Hiermee is de dipslide een geschikte methode om urineweginfecties aan te tonen en uit te sluiten. Figuur 4: groeidichtheid van de dipslide gekoppeld aan de bezetting op de agarbodem. De uitdrukking is in KVE/mL en onmiddellijk een maat voor het kiemgetal. Labo klinische analyse I - Urineonderzoek 6/21 De dipslide heeft als aanvullende test de voorkeur boven het sediment vanwege de testeigenschappen, het gemak en de mogelijkheid om alsnog een resistentiebepaling in te laten zetten bij een positieve uitslag, mits het laboratorium voor resistentiebepaling een dipslide accepteert. Het nadeel ten opzichte van een urinesedimentbepaling is de incubatieperiode van 1 dag. Urinesedimenten kunnen sneller bepaald worden maar geven dan geen indicatie van welke type bacterie de boosdoener is. 5 Sedimentonderzoek (microscopie) Als de urine met de dipstick-methode positief wordt bevonden voor eiwit, glucose of bloedcellen, onderzoekt men de urine verder. Daartoe wordt de urine gecentrifugeerd en wordt het verkregen sediment microscopisch op aanwezigheid van cellen bekeken. Sedimentonderzoek van de urine vereist extra kennis. Voor het leren interpreteren van de microscopische beelden is veel oefening nodig. Ook is het zo dat veel cellen structuurwijzigingen ondergaan door het milieu (urine) waarin ze zich bevinden of door bepaalde pathologieën. Erytrocyten, leukocyten en overige cellen Bij een gezond persoon (vrouw zonder menstruatie) zijn er in de urine nauwelijks of geen erytrocyten en leukocyten aanwezig. De aanwezigheid van bloed (hematurie) in urine dient men altijd als pathologisch te beschouwen. Hematurie kan veroorzaakt worden door een ontsteking van de nieren (o.a. glomerulonephritis), nierstenen, maligniteiten of overdosering van anticoagulantia (antistolling). Het sedimentonderzoek kan zeer belangrijke informatie opleveren voor de behandelende arts, met name om de volgende vragen te beantwoorden: 1. Is er sprake van de aanwezigheid van erytrocyten? 2. Gaat het om een renale of een niet-renale bloeding? 3. Zijn er aanwijzingen voor een urineweginfectie? Om deze vragen te beantwoorden wordt het sediment op de aanwezigheid van de volgende bestanddelen beoordeeld: erytrocyten, leukocyten, epitheelcellen en micro-organismen en hyaliene, korrel- en cel-cilinders. Als er erytrocyten in het urinesediment worden aangetroffen is het van groot belang om de vorm ervan te beoordelen. Men spreekt van isomorfe of monomorfe erytrocyten als deze allemaal een normale, kleine ronde vorm hebben die meestal kleurloos tot lichtgeel gekleurd kunnen zijn. Bij zijaanzicht zijn ze haltervormig (Figuur 5A). Erytrocyten zijn dysmorf als ze misvormd of beschadigd zijn of als ze een onregelmatige begrenzing met uitstulpingen vertonen. Ze zijn dan verschillend van vorm en grootte, wat ook wel met polymorf wordt aangeduid. Deze vormen komen voor in geconcentreerde, hypertone urine en krijgen een typische doornappelvorm (Figuur 5C). In hypotone urine blijven enkel de schimmen (ghost cells) over (Figuur 5B). Dit zijn kleurloze Labo klinische analyse I - Urineonderzoek 7/21 schijfjes die op dubbel omrande ringen kunnen gelijken. Erytrocyten kunnen soms verward worden met gistcellen, met ronde calciumoxalaat-kristallen of met sferische ammoniumkristallen. Dysmorfe erytrocyten worden gevonden als er in de glomeruli lekkage van erytrocyten naar de urine heeft plaatsgevonden. Omdat dit in de nieren zelf gebeurt, wordt het renale hematurie genoemd. De aanwezigheid van dysmorfe erytrocyten in urine wijst dus op een glomerulonephritis. De cellen hebben zich als het ware door de glomerulus ‘gewrongen’ en zijn daarbij in meer of mindere mate beschadigd geraakt. Je kunt dan ook cilinders gevuld met erytrocyten in de urine vinden. Bij bloedverlies uit de lagere urinewegen (niet-renale hematurie ofwel urologische hematurie) blijven de erytrocyten intact; ze zijn dus isomorf. Bovendien worden er dan geen cilinders gevonden. Het onderscheid tussen renale (glomerulaire) hematurie en niet- renale hematurie is uiterst belangrijk, omdat er in het eerste geval sprake is van een nierprobleem; in het tweede geval is sprake van een aandoening van de urinewegen en/of de blaas. Figuur 5: erytrocyten in urinesediment: normale of isomorfe erytrocyten (A) en dysmorfe erytrocyten: ghost cells (B) en doornappelcellen (C). Leukocyten herkent men aan hun korrelige cytoplasma en de aanwezigheid van een ronde of gesegmenteerde kern (Figuur 6A). Ze hebben soms de neiging om hoopjes te vormen (etter, Figuur 6B). Alhoewel de verschillende types leukocyten in een urinesediment kunnen worden opgemerkt, is de polynucleaire neutrofiel de meest voorkomende leukocyt. Bij sterke hematurie zijn de leukocyten moeilijk te onderscheiden. Verwarring is soms mogelijk met kleine ronde epitheelcellen. Labo klinische analyse I - Urineonderzoek 8/21 Figuur 6: leukocyten in urinesediment: normale leukocyten (A); etterklopjes of een hoopje leukocyten (B). (foto’s: classconnections.s3.amazonaws.com en intranet.tdmu.edu.ua) Polygonale plaveiselepitheelcellen zijn grote, veelhoekige, aan de hoeken afgeronde cellen met een kleine scherp omrande ronde kern (pyknotische kern, Figuur 7A). Deze cellen worden vaak in urine van de vrouw teruggevonden en mogen slechts sporadisch voorkomen. Klinisch hebben plaveiselepitheelcellen geen betekenis maar bij aanwezigheid van grote aantallen plaveiselepitheel is het preparaat niet te beoordelen. Dit wijst in de meeste gevallen erop dat er geen goede middenstroomurine werd verzameld. Tubulaire epitheelcellen (uit blaas, ureter of pyelum) zijn kleiner dan plaveiselepitheelcellen en hebben een ronde vorm (Figuur 7B). Ze komen meestal in groepjes voor en bezitten een grote centrale, ronde of ovale kern. De cellen zijn iets groter dan leukocyten. Ze komen onder normale omstandigheden slechts in kleine aantallen voor in het sediment. Bij maligne aandoeningen van de afvoerende urinewegen of na ingrepen zoals het plaatsen van een blaaskatheter, kan hun aantal sterk toenemen. Figuur 7: epitheelcellen in urinesediment: plaveiselepitheelcellen (A) zijn groot en plat, hebben veel hoeken en soms een duidelijke kern. Vaak zijn de randen omgeslagen. Deze cellen zijn afkomstig van de uitwendige geslachtsorganen. Tubulaire epitheelcellen (B) zijn kleine ronde cellen en worden daarom ook wel rond-epitheelcellen genoemd. Labo klinische analyse I - Urineonderzoek 9/21 Micro-organismen Aan de aanwezigheid van bacteriën in de urine moet alleen betekenis worden gehecht als het urinemonster niet verontreinigd is door vormelementen uit de uitwendige urinewegen en als het vers, onmiddellijk na het afnemen, wordt onderzocht. Als aan deze beide voorwaarden is voldaan, is de aanwezigheid van enkele bacteriën een sterke aanwijzing voor een urineweginfectie. Men spreekt van bacteriurie als er meer dan 10 bacteriën per gezichtsveld gezien worden (Figuur 8, A3). Lagere aantallen worden beschouwd als een bevinding zonder consequenties, zolang er tenminste geen klinische symptomen blijken te zijn van infectie. Gistcellen kunnen soms bedrieglijk sterk lijken op erytrocyten. Ze missen echter de karakteristieke inzinking van normale erytrocyten en tonen vaak knopvormige spruiten (Figuur 8, B4). Figuur 8: micro-organismen in urinesediment: (A1, B1) erytrocyten; (A2, B2) leukocyten; (A3) bacteriën; (B4) gisten. Vetcellen, vetdruppels en vetcilinders Bij de meeste patiënten met een sterke proteïnurie vindt men in de urine tubulaire cellen met lipoïde degeneratie (vetcellen, Figuur 9A). Ook zijn er vaak vrije vetdruppels in de urine aanwezig. Vetcellen en vetdruppels kunnen ook gevonden worden in cilinders (vetcilinders, Figuur 9C). Omdat vet, evenals kristallen, dubbelbrekend is, kan het met behulp van polarisatiefilters herkend worden. Als de vetdruppeltjes klein zijn, ziet men ze als fijne puntjes oplichten. De grotere druppels vormen een fraai symmetrische kruisfiguur (Maltezer kruis, Figuur 9B). Is de kruisvorm niet geheel symmetrisch, dan heeft men niet te maken met vetdruppels maar met kristallen. Labo klinische analyse I - Urineonderzoek 10/21 Figuur 9: vettencellen in urinesediment (A). Vetcellen licht op in een donker veld van gepolariseerd licht in een typisch Maltezer kruis als typisch kenmerk (B). Vetcellen kunnen zich ook verzamelen in een cilinder (C). Cilinders Normale urine bevat het ‘Tamm-Horsfall’ eiwit, een glycoproteïne die door het stijgend gedeelte van de lus van Henle en het begin van de distale tubulus wordt gesecreteerd. Normaal wordt 25 tot 50 mg per 24u in de urine uitgescheiden. Het Tamm-Horsfall eiwit heeft de eigenschap om een gelvormige neerslag te vormen in een zout milieu. Deze gel lost terug op in gedemineraliseerd water of in een alkalische oplossing. Aanwezigheid van albumine versnelt de gelvorming. Cilinders zijn in feite eiwitafgietsels van het binnenste van de tubulus die vervolgens losschieten en in de urine terechtkomen. Als zich in de tubulus bepaalde componenten bevinden, kunnen die in de cilinder gevonden worden. Er ontstaan dan bijvoorbeeld korrelcilinders, gevuld met eiwitdeeltjes (Figuur 10B). Ook leukocyten en erytrocyten kunnen zo in cilinders terechtkomen (Figuur 10C, E). Je kunt hyaline cilinders (dit zijn eiwitcilinders zonder cellen) ook in normale urine aantreffen (Figuur 10A). Het vinden van cellen in de cilinders is van grote diagnostische betekenis. De aanwezigheid van leukocytencilinders duidt op een infectie van de hogere urinewegen. Erytrocytencilinders duiden op de aanwezigheid van glomerulonephritis. Het is soms moeilijk voor de analist om het verschil tussen leukocyten- en erytrocytencilinders te herkennen. Wascilinders zijn homogeen maar sterker lichtbrekend dan de hyalinecilinder (Figuur 10, D). Meestal zijn ze ook breder, hebben scherpe contouren, waarin inkervingen kunnen voorkomen. De cilinders bestaan uit eiwitten die in zuur milieu zijn neergeslagen, maar in basisch milieu weer oplossen. Als het urinemonster oud wordt en de pH door bacteriegroei stijgt, zullen de cilinders weer oplossen en niet meer in het urinesediment waarneembaar zijn. Labo klinische analyse I - Urineonderzoek 11/21 Figuur 10: cilinders in urinesediment. (A) hyalinecilinder; (B) korrelcilinder; (C) leukocytencilinder; (D) wascilinder; (E) erytrocytencilinder. (foto’s: intranet.tdmu.edu.ua, laboratoryinfo.com en 1.bp.blogspot.com) Kristallen Behalve de aminozuurkristallen, in het bijzonder de zeshoekige cystine-kristallen die alleen voorkomen bij cystinurie, hebben de aanwezige kristallen in een urinesediment weinig klinische betekenis, behalve wanneer de kristallen worden teruggevonden in vers geloosde urine. Soms wordt het bekijken van een urinesediment bemoeilijkt door de sterke aanwezigheid van amorf materiaal. Dit kan gedeeltelijk verholpen worden door de urine voor centrifugatie te verwarmen tot 37°C. Naargelang de pH van de urine kan men een indeling maken van de voornaamste terug te vinden kristallen (Tabel 1, Figuur 11). Urinezuurkristallen: de kristallen van urinezuur zijn zelden kleurloos maar meestal geel tot bruingeel gekleurd. Ze kunnen in allerlei vormen voorkomen o.a. ruitvormig, spoelvormig, slijpsteenvormig, rozetvormig, soms doodkistdekselvorm. Ze komen meestal voor in urine met zure pH Amorf uraatsediment: de uraten vormen een amorf neerslag dat geel tot roodbruin gekleurd is en bij verwarming oplost. Calciumoxalaatkristallen: dit zijn kleine, kleurloze, sterk lichtbrekende kristallen met briefomslagvorm, soms zandlopervorm. Labo klinische analyse I - Urineonderzoek 12/21  Dicalciumfosfaatkristallen: dit zijn kleurloze, naaldvormige kristallen die meestal in rozetvorm voorkomen. Tripelfosfaatkristallen: deze kristallen zijn meestal groot, kleurloos in dooskistdekselvorm. Als zeldzame vorm vinden we de ster- of varenbladvorm. Het is de meest voorkomende kristalvorm in alkalische urine. Soms komen gelijktijdig amorfe fosfaten voor. Ammoniumuraatkristallen: dit zijn gele, bruingele tot donkerbruine bolletjes met stekels bezet. Soms hebben zij een grillige wortelvorm. Calciumcarbonaatkristallen: dit zijn kleurloze, kleine bolletjes soms haltervormig. Kristallen van geneesmiddelen zoals sulfanomide kristallen die in zure urine voorkomen als rozetvormige kristallen. Cystinekristallen: dit zijn kleurloze, zeshoekige plaatjes, die vaak over elkaar geschoven liggen. Cholesterolkristallen: ze worden slechts zelden aangetroffen. Zij hebben de vorm van onregelmatig ingekeepte transparante plaatjes. Bilirubinekristallen: dit zijn oranje, bruingele of robijnrode naalden. Leucinekristallen: groengele kogel- en haltervormen. Tyrosinekristallen: groengele, zeer fijne naaldjes in bundeltjes of rozetten gerangschikt. Labo klinische analyse I - Urineonderzoek 13/21 Figuur 11: kristallen in urinesediment: (A) urinezuurkristallen; (B) amorf uraatsediment; (C) calciumoxaalkristallen; (D) dicalciumfosfaatkristallen; (E) tripelfosfaatkristallen; (F) ammoniumuraatkristallen; (G) calciumcarbonaatkristallen; (H)