Cavité d'Accès 4ème PDF

LA CAVITÉ D’ACCÈS Introduction 1er temps de la préparation canalaire temps essentiel Voie d’accès intra-coronaire zone apicale +++ Accès aux orifices canalaires Voie de passage très importante Ne doit pas être faite n’importe comment Une mauvaise cavité d’accès compr...

LA CAVITÉ D’ACCÈS Introduction 1er temps de la préparation canalaire temps essentiel Voie d’accès intra-coronaire zone apicale +++ Accès aux orifices canalaires Voie de passage très importante Ne doit pas être faite n’importe comment Une mauvaise cavité d’accès compromet la qualité de la préparation et de l’obturation 1. Impératifs pour la réalisation de la cavité d’accès Une bonne connaissance de la représentation spatiale Avant d’entreprendre toute cavité d’accès, le praticien doit analyser divers paramètres : o L’angle corono-radiculaire o Le rétrécissement cervical o La position de la dent sur l’arcade et par rapport aux dents voisines Une bonne connaissance des couleurs dentinaires 1 : Dentine tertiaire juxta-pulpaire (variable) 2 : Sclérodentine coronaire 3 : Pulpolithe 4 : Plancher pulpaire 5 : Sillon du plancher 6 : Parois de la Chambre Une bonne connaissance de l’anatomie dentaire Une bonne connaissance des anomalies de forme, longueur et nombre Une bonne connaissance des modifications structurales o Atrophie pulpaire o Sclérose dentinaire  o Pulpolithe Atrophie pulpaire Formation de triangles dentinaires proximaux déport des entrées canalaires vers le centre, accentuation de la courbure canalaire INTERFERENCES A SUPPRIMER Rétraction pulpaire en regard du plancher et du plafond + persistance des cornes pulpaires Augmente considérablement la difficulté de réalisation de la cavité d’accès Sclérose dentinaire L’apposition et la sclérose se font aux dépens de la face linguale L’axe de la trépanation doit être modifié en fonction de la sévérité de l’atrophie pulpaire Pulpolithe Un pulpolithe bloque l’accès au canal vestibulaire de la 25 (6a) Un pulpolithe bloque partiellement l’accès au canal de la 11 (b et c) 2. Instrumentation  2.1. Instrumentation rotative à vitesse rapide Sur turbine Zones sans risque : émail et ± dentine Fraises à long col Fraises à bout mousse 2.2. Instrumentation rotative sur contre-angle Zones de danger : chambre pulpaire rétractée Sensibilité tactile Fraise boule multilâmes Fraises à long col / long fût / à col extra-long visibilité Forêts de gâtes visibilité 2.3. Les Ultra-sons INTERET INSTRUMENTATION INDICATIONS TYPES ADAPTEE Précision Distance de travail Parois dentinaires Diamantée Efficacité Axe de vision Surplombs dentinaires Zircone Visibilité Dynamique instrumentale Mise à jour canalaires Lisse Instrumentation camérale Isthmes Instrumentation canalaire Pulpolithe Start-X® (Dentsly Maillefer) Ces inserts ne sont pas diamantés mais présentent une partie active micro fraisée. Cette gamme a été spécifiquement créée pour la cavité d’accès et chaque insert présente une indication propre. Leurs indications sont les suivantes : Start-X1® pour la finition des parois Start-X2® pour l’élimination du surplomb dentinaire du MV2 Start-X3® pour l’élimination des obstacles coronaires au canal Start-X4® pour l’élimination des ancrages corono-radiculaires Start-X5® pour l’élimination des calcifications adhérentes au plancher 3. Le protocole opératoire 4 phases : o Cavité de délinéation o Trépanation o Cavité de contour o Cavité de convenance Préalable : éviction de la carie périphérique de façon à refouler le minimum de tissu dentinaire infecté dans le canal ⇨ Cavité de délinéation Projection sur la surface extérieure de la morphologie du plafond pulpaire En plus petit pour ne pas délabrer la dent Dans l’axe longitudinal de la dent Dans l’émail et dans la partie superficielle de la dentine Matériel rotatif à vitesse rapide Propre à chaque dent repères anatomiques et forme propres à chaque dent ADAPTATION en fonction de la minéralisation Repères anatomiques : Cavité de délinéation Cavité idéale Adaptation Contour amélaire Approfondissement La profondeur de la cavité de délinéation est fonction de la hauteur du plafond pulpaire et doit être prédéterminée grâce à la radiographie préopératoire ⇨ Trépanation 2ème temps de réalisation de la cavité d’accès Effraction pulpaire Point d’élection corne MV pour les pluriradiculées Sensibilité tactile phase délicate Point d’élection Le point de trépanation se situe dans la zone bornée par la réunion des cornes pulpaires, en général entre la corne la plus volumineuse et la zone centro-camérale. Il est d’autant plus central que l’atrophie est prononcée. Sensation tactile Vitesse lente micromoteurs Fraises boules à long col ; à long fût ; forêt de Müller bonne visibilité Sensation de vide pulpaire  ⇨ Cavité de contour Suppression du plafond pulpaire Suppression des surplombs Dépouille sélective de la chambre pulpaire Travail en retrait ou en appui latéral Micro-moteur vitesse lente sensation tactile Fraise boule long col ; fraise de Batt ; fraise Zekria endo ; US La dépouille sélective se fait par action latérale ou axiale afin de dégager les entrées canalaires et redresser les courbures Triangles dentinaires des molaires Sens vestibulo-lingual Sens mésio-distal +++ Action latérale Insert US Fraises Grande précision VS Plus agressif Bonne visibilité Moins fin Économie tissulaire Risque de mutilation Action latérale Triangles dentinaires des dents antérieures Surplomb vestibulaire Surplomb lingual Mouvement de retrait Si triangle non supprimé : Sous préparation canalaire Nettoyage et désinfection incomplets Parenchyme persistant dyschromie Sous obturation, mauvaise condensation Mise de dépouille Sélective libérer les contraintes instrumentales Dépend de l’axe du canal Dents antérieures plus la pulpe est rétractée, plus on s’approche de la face vestibulaire ne doit pas nuire à l’esthétique Rester économe Suppression des pulpolithes Comment ? fragmentation – Mobilisation Inserts sonores et ultra-sonores Fraises contre-angle long-col Forets de Muller Excavateurs endodontiques  Réduction de l’espace résiduel au niveau de la chambre pulpaire ⇨ Vide pulpaire Les pulpolithes adhèrent souvent au plancher caméral et nécessitent une dissection précise Même si non adhérents, ils peuvent être bloqués mécaniquement dans la chambre pulpaire et doivent être fragmentés L’insert boule diamanté utilisé à sec ou la fraise long col fragmentent les pulpolithes Les débris dentinaires délogés nécessitent une irrigation régulière Contrôle des contre-dépouilles Sondes courbées : 17 ou 19 Contrôle de suppression des surplombs ⇨ Cavité de convenance : Extension de la cavité de contour, en fonction des zones de contraintes instrumentales Turbine / CA Fraise boule long col, LN, Batt, Zekrya-Endo Z, Inserts ultra-sonores Rainures d’engagement Une courbure importante peut justifier la création de rainures facilitant l’engagement des instruments et diminuant les contraintes (flèches jaunes). Noter le maintien du bec dentinaire entre les 2 canaux (flèche noire).  Courbures importantes Pulpe rétractée Canal MV courbé ≃ 90˚ Courbure racine moyenne ou apicale o Redresser l’axe d’entrée o Améliorer l’accès aux canaux o Diminuer les contraintes sur les instruments o Éviter les blocages et les fractures d’instruments Les rainures d’engagement doivent être très ponctuelles # DELABREMENT Partie haute du canal dans le prolongement de la CA Petites ouvertures buccales Dents très postérieures ⇨ Finition de la cavité d’accès : Entrées canalaires ▪ Repérage des entrées canalaires ▪ Aménagement des entrées canalaires Aides optiques + lumière Sondes de Rhein, DG16, K10 Variations de teinte Hypochlorite de sodium Repérage des entrées canalaires La ligne rouge : Consiste à explorer la jonction entre une paroi et le plancher, la zone mise en évidence par un saignement en provenance de la pulpe canalaire. Ce test n’est réalisable qu’immédiatement après réalisation de la cavité sur une dent vivante, en situation de pulpite. Le tactile La couleur : la ligne blanche Coupes horizontales passant par le 1/3 coronaires d’une racine mésiale de la première molaire mandibulaire (a) et maxillaire (b). Les canaux radiculaires sont bordés extérieurement par une zone de dentine claire non sclérosée alors que la zone intra-canalaire est essentiellement constituée de Sclérodentine. Ces couleurs sont de précieuses indications lors de la recherche des entrées canalaires. La transillumination Consiste à explorer les zones éclairées, lorsque l’on applique une fibre optique sous digue, contre le rempart alvéolaire au niveau de la racine considérée. Ce test est réalisé avec les lumières du microscope, du scialytique et du plafonnier éteintes. Les microbulles : NaOCl = solvant de tissu organique Test de bulles de champagne Effervescence née de la réaction entre la solution d’hypochlorite de sodium et la matière organique présente dans les canaux. Aménagement entrées canalaires Temps important Réduire les contraintes sur les instruments  Éviter les fractures secondaires, les fausses routes et les butées Clé du succès du traitement canalaire 4. Spécificité de chaque dent 4.1. Incisive supérieure 4.2. Incisive inférieure Souvent 2 canaux !!! 4.3. Canine supérieure 4.4. Canine inférieure Parfois bifide 4.5. Prémolaire supérieure Peut présenter un 3ème canal 4.6. Prémolaire inférieure Canaux supplémentaires très fréquents 4.7. Molaire supérieure  Importance des aides optiques : Radiographie préopératoire Différentes incidences Cavité d’accès atypique 4.8. Molaire inférieure Importance des aides optiques 4 canaux et plus 5. Problèmes : - Erreurs d’axe : 2 plans - Ouverture insuffisante - Ouverture excessive 5.1. Erreurs d’axe : ⮚ Plan mésio-distal - Morphologie dentaire - Version dentaire  ⮚ Plan vestibulo-lingual 5.2. Ouverture insuffisante : Ouverture partielle du plafond pulpaire Effraction pulpaire Cavité Ninja Accès difficile aux canaux : Interférences, butées, fausses routes, perforations Mise de dépouille incomplète Persistance d’interférences coronaires Aménager la cavité d’accès Précourber les instruments Canaux oubliés :  Fracture instrumentale Élimination incomplète du tissu pulpaire : Dyschromie, réinfection Pulpe rétractée : Perforation du plancher 5.3. Ouverture excessive : Mutilation : pulpe rétractée Conclusion : Le traitement endodontique doit se considérer comme une somme de séquences cliniques dont la phase de la cavité d’accès constitue la fondation, puisqu’elle conditionne les étapes suivantes de préparation instrumentale et d’obturation canalaire tridimensionnelle.