Présentation BECQUEREL: Particularités du bilan biologique dans le cadre du cancer (PDF)

Les particularités du bilan biologique dans le cadre du cancer 19/11/2024 Laboratoire de Biologie Clinique Drs Camille FONTAINE et Cédric PAQUIN  1 1 Les marqueurs tumoraux circulants « de routine » 2 1 Marqueurs tumoraux/ Définitions...

Les particularités du bilan biologique dans le cadre du cancer 19/11/2024 Laboratoire de Biologie Clinique Drs Camille FONTAINE et Cédric PAQUIN  1 1 Les marqueurs tumoraux circulants « de routine » 2 1 Marqueurs tumoraux/ Définitions  Molécule synthétisée par le tissu néoplasique  Présente en quantité mesurable dans le sang 3 1 Marqueurs tumoraux/ Définitions       LIBERATION         Compartiment sanguin      Quantification     par immuno-dosage        Tumeur EXPRESSION In vivo (immunoscintigraphie) In vitro (immunohistochimie) 4 1 Marqueurs tumoraux/ Définitions Malades/ malades+ =Probabilité que le test Sensibilité: faux positifs soit positif pour un malade Spécificité : Non malades/ =Probabilité que le test Non malades+faux négatifs soit négatif pour un non malade 5 2 Marqueurs tumoraux/ Rôles Présence de Présence de signes signes Absence de cliniques cliniques Présence de signe clinique et / ou et / ou signes et radiologique radiologique cliniques radiologique. s s. et / ou Pop. générale Diagnostic : Diagnostic : radiologique ou pop. à anapath anapath s risque. Traitement Traitement Traitement Evolution du cancer Dépistage Diagnostic Réc. LR Métastases 6 2 Marqueurs tumoraux/ Rôles Idéalement, un marqueur tumoral serait sensible Concentration en marqueur Métastases Traitement Cancer Rechute Population normale Temps 7 2 Marqueurs tumoraux/ Rôles Idéalement, un marqueur tumoral serait spécifique Seuil Sujets Malades sains Concentration 8 3 Marqueurs tumoraux/ Limites-spécificité Marqueur tumoral: non spécifique du cancer Synthétisé par – Tissu non tumoral – Autres organes sains Donc marqueur également présent chez le sujet sain 9 3 Marqueurs tumoraux/ Limites-sensibilité 1 0 3 Marqueurs tumoraux/ Limites-seuils Dépistage VN VP But: éliminer les FN FN FP Diagnostic VN VP But: éliminer les FP FN FP Suivi But: comparaison intra-individuelle en fonction du temps Cinétique individuelle notion de seuil? 1 1 3 Marqueurs tumoraux/ Limites-analytiques Signal Lavage Concentration Support solide Ac de capture Antigène à doser Ac de révélation Lavage Traceur Dosage immunométrique (en sandwich) 1 2 3 Marqueurs tumoraux/ Limites-analytiques Défaut de spécificité des Anticorps pour leur cible (réactions croisées) : Exemple des anticorps anti-animaux => Surestimation du signal 1 3 3 Marqueurs tumoraux/ Limites-analytiques Effet crochet => Sous estimation du signal 1 4 3 Marqueurs tumoraux/ Limites-analytiques Présence d’anticorps anti-analyte => Sous estimation du signal 1 5 3 Marqueurs tumoraux/ Limites-analytiques La standardisation – But : avoir des résultats comparables dans le temps et entre laboratoires – Problème : peu de standard – Exemple: PSA 1 6 3 Marqueurs tumoraux/ Limites-spécificité PSA: adénome, infection urinaire masculine Calcitonine: NEM alphaFP: cirrhose, hépatite, méta hépatiques hCG: grossesse, autres adénocarcinomes(vessie, poumon, pancréas) CA15.3: pathologies des séreuses, affections bénignes mammaires bénignes, hépatiques, ovariennes, cancers non mammaires (ovaire, poumon, dig) 1 7 4 Marqueurs tumoraux/ Rôles-Diagnostic Le diagnostic de cancer est TOUJOURS HISTOLOGIQUE Certains marqueurs tumoraux posent le diagnostic si l’anatomopathologique est impossible : -La calcitonine -l’Hcg -l’alpha foetoprotéine 1 8 4 Marqueurs tumoraux/ Rôles-Pronostic Alpha FT, hCG, LDH et cancer du testicule hCG et placenta SCC et cancer du col de l’utérus ACE Calcitonine et Tg PSA LDH et lymphome 1 9 4 Marqueurs tumoraux/ Rôles - évaluation de l’efficacité thérapeutique PSA : prostate Alpha FP : post chir hépatique et chimioT Alpha FP et hCG : Tumeur germinale non séminomateuse (TGNS) hCG : choriocarcinome ACE post chir rectale CA125 post chir ovarienne et sous chimio Thyroglobuline thyroïdectomie Calcitonine cancer médullaire de la thyroide 2 0 4 Marqueurs tumoraux/ Rôles Surveillance après traitement Dépistage PSA (prostate) PSA controversé (nombreuses limites) CA125 (ovaire) AlphaFP, hCG, calcitonine sur population à risque hCG (placenta, TGNS) ACE (cancer colorectal) Alpha FP (foie, TGNS) Chromogranine A (phéochromocytome) Thyroglobuline (post thyroïdectomie) Calcitonine (cancer médullaire de la thyroide) 2 1 4 Marqueurs tumoraux / Conclusion Ce qu’il faut retenir….. Rôle biologique de dépistage, diagnostic, suivi Mais….  Variabilité analytique (même technique? Même labo?)  Manque de spécificité (à coupler à d’autres examens)  PRUDENCE!!! 2 2  2 1 Anomalies quantitative et qualitatives du bilan biologique liées au cancer 2 3 1 Anomalies du bilan biochimique Contexte inflammatoire Patiente hospitalisée pour une rechute de LAM secondaire à une TE CRP : Protéine C Réactive : examen sensible et rapide, ↑ inflammation / infection, synthèse hépatique essentiellement (1/2 vie 18h) Rôle : activation de la voie classique du complément, activation des leucocytes et phagocytose. Ferritine : Glycoprotéine principalement intracellulaire, forme de stockage du fer. Taux sérique : reflet des réserves en fer de l’organisme / protéine de la phase aiguë de l’inflammation VS : Vitesse de sédimentation des GR (l’augmentation des prot de l’inflammation inhibe les charges négatives à la surface des GR, favorise leur agrégation et augmente ainsi leur VS) Fibrinogène : Facteur I de la coagulation Rôles : - Agrégation plaquettaire (via GP Iib-IIIa membrane des PLQ) - Formation du caillot de fibrine Protéine de l’inflammation Haptoglobine EPP Inflammation et cancer : - Sécrétion de facteurs inflammatoires par les cellules tumorales : favorise l’angiogénèse et l’infiltration des cellules cancéreuses dans les tissus sains (cancers solides) - Infections (baisse de l’immunité) 2 4 Patiente hospitalisée pour une rechute de LAM secondaire à une TE Altération de l’état nutritionnel Causes : - la maladie en elle-même : perte d’appétit, fatigue, troubles métaboliques, difficultés à s’alimenter - Stress lié à la maladie - Troubles digestifs liés aux tt Protéines totales, albumine Préalbumine = Transthyrétine, synthèse hépatique, courte ½ vie ( 2j ) Indicateur de l’état nutritionnel ainsi que de la synthèse hépatique ! Interprétation difficile : ↓ préalb au cours de l’inflammation ↑ préalb lors de tt par glucocorticoïdes Carences vitaminiques (carence d’apport B9/ excès d’utilisation = cancers) Folates = 4 mois de réserve (Vit B12 = 4 ans) (carences → troubles de la synthèse d’ADN, répercussion sur toutes les cellules à renouvellement rapide) Patiente hospitalisée pour une rechute de LAM secondaire à une TE Renouvellement cellulaire LDH : Lactate DesHydrogénase Catalyse la transformation réversible du lactate en pyruvate (glycolyse/néoglucogénèse) Enzyme cytoplasmique présente dans tous les tissus et facilement libérée lors de lésions tissulaires Pyr Lac - Reflet de la croissance et prolifération cellulaire, outil pronostique - Marqueur d’hémolyse ! Pas spécifique : IDM, EP, affections hépatiques, hémolyse, cancers ! Pas dosable si prélèvement hémolysé Lyse cellulaire Acide urique : Produit de dégradation des acides nucléiques Reflet du turn over cellulaire Augmentation en cas de lyse cellulaire ! Syndrome de lyse tumorale 2 6 1 Anomalies du bilan biochimique Syndrome de lyse tumorale Destruction massive de cellules tumorales (spontané/instauration chimiothérapie) Quelques heures à 48-72h après instauration du traitement Lyse cellulaire massive : libération du contenu intracellulaire dans la circulation sanguine, capacité d’épuration rénale dépassée → Atteinte reins, cœur (jusqu’à 20% de mortalité) Urgence médicale Facteurs de risque : Cancers prolifératifs ++++ et une insuffisance rénale pré- existante (Burkitt, LA, cancers à forte masse tumorale) Biologie : Acide urique ↑↑↑ (LDH ↑↑↑) Hyperkaliémie Hyperphosphatémie Hypocalcémie Créatinine ↑↑↑ Prévention : Hydratation, Allopurinol ou Rasburicase (Fasturtec®) PEC : Hydratation, Rasburicase, traitement de l’hyperphophatémie/hyperkaliémie, correction de calcémie, dialyse Administration préventive de Fasturtec® 2 7 1 Anomalies du bilan biochimique Patiente hospitalisée pour carcinome mammaire avec progression hépatique et pulmonaire Atteinte hépatique Causes : Cancer (métastases)/ Toxicité chimiothérapies / Terrain (alcool) ALAT/ASAT : enzymes hépatiques, marqueurs de cytolyse Bilirubine totale, GGT, PAL : marqueurs de cholestase Patient suivi pour un Myélome multiple Atteintes rénales Causes : Toxicité des chimiothérapies / Cancer/infiltration tumorale / déshydratation Créatinine, urée : permettent d’évaluer la fonction rénale Créatininémie seule ne suffit pas car dépend de la fonction rénale mais aussi de la masse musculaire (et donc taille, poids, sexe et âge) → estimation DFG (Cockcroft, MDRD, CKD-EPI) ! Hyperkaliémie, hypercalcémie Patient suivi pour une mastocytose IRA sur un sepsis à SAMS Patient suivi pour MM IgGL 21/05 13/05 11/05 07/05 06/05 Patient suivi pour une LLC Pseudo-hyperkaliémie → Elévation du potassium in vitro, en cas d’hyperleucocytose (> 100 G/L) : lyse cellulaire avec libération du potassium intracellulaire in vitro Causes : ∙ Fragilité des cellules leucémiques ∙ Utilisation de tubes sous vide ∙ Transport par pneumatique ∙ Latence du prélèvement avant analyse ∙ Centrifugation CAT : - Prélever un gaz du sang (prélèvement en seringue, analyse immédiate et sur sang total, pas de pneumatique) Et/ou - Tube hépariné amené immédiatement au laboratoire, pas de pneumatique, centrifugation à faible vitesse ! En cas de leucocytose très élevée, possibilité d’un faux résultat de kaliémie Signes à l’ECG ? Difficultés à différencier une pseudo-hyperkaliémie d’un syndrome de lyse Phénomène qui disparait avec la diminution de la leucocytose Patiente suivie pour un lymphome folliculaire, multiple atteintes osseuses disséminées Hypercalcémie maligne En général > 3,7 mmol/L (qui se manifeste chez patients atteints de cancer) Rôles du Calcium : constituant os et dents, contraction musculaire (cœur), coagulation, conduction nerveuse Causes hypercalcémie maligne : Tumeurs métastatiques solides (sein, prostate,…) - atteinte osseuse Cancers hémato (MM, lymphomes) Résorption osseuse liée à PTH-related peptide (homologie de structure avec la PTH, produite en grande quantité dans certains cancers) + atteinte de la fonction rénale (IR fonctionnelle) avec déshydratation ± vomissements ! Urgence médicale : hydratation, bisphosphonates, corticoïdes, épuration extra-rénale ! Calcium ionisé (forme biologiquement active) ≈ 50% Ca total sauf si : - Acidose (augmente la proportion de calcium ionisé) ou alcalose (diminue Ca2+) - Hyperprotidémie (augmente la calcémie totale mais diminue la part respective de calcium ionisé) et inversement en cas d’hypoprotidémie ; - augmentation du phosphore ou du sulfate sériques diminue le calcium ionisé et augmente la proportion de calcium complexé En cas de doute ou remise en cause du résultat de la calcémie par un clinicien : → Dosage Calcium ionisé (gaz du sang/ prélèvement veineux sur tube hépariné) Patient suivi pour une LLC Beta 2 microglobuline β2m : peptide de 99 AA, ½ vie de 1h, existe sous 2 formes: - À la surface des cellules nucléées (lymphocytes et monocytes), HLA classe I - Libre dans les liquides biologiques ↑ β2m : prolifération cellulaire / activation du système immunitaire / IR - SLP (LLC, LH/LNH, MM,…), élévation proportionnelle à la masse Patient suivi pour un lymphome B tumorale, marqueur pronostic (± suivi) - Certaines tumeurs solides (vessie, reins, digestif) (- maladies auto-immunes : PR, Gougerot-Sjögren) Patiente suivie pour un LBDGC (volumineuse masse intestinale) Patient suivi pour un Myélome multiple IgG Kappa → Elévation β2m : liée à la masse tumorale + atteinte rénale 2 Anomalies de la NFS Anémie et cancer - Prévalence au diagnostic : 40% tout type de cancer confondu - Environ la moitié des patients non anémiques au diagnostic le deviendront au cours de leur PEC - Anémie d’origine multifactorielle Causes : Anémie et cancer Chimio/Radiothérapies Etat nutritionnel du = myélosuppression patient, carences Cytokines pro- Hémorragies, Hémolyse, inflammatoires infiltration médullaire (IL-6,1,10, TNFα, IFNγ) Altération ↓ production EPO ↓ durée vie GR métabolisme du fer L’Anémie, un symptôme biologique en situation clinique F. Jardin, G. Buchonnet Patient suivi pour LAI T Anémie hémolytique Anémie normo ou macrocytaire, régénérative ↓ ↓ Haptoglobine ↑ LDH ↑ Bilirubine libre (indirecte) ↑ ↑ Réticulocytes Haptoglobine : glycoprotéine d’origine hépatique, fait partie des protéines de l’inflammation (attention si hémolyse + contexte inflammatoire : HPT non effondrée) Rôle : neutralisation de Hb libérée dans plasma par hémolyse intra-vasculaire → complexe HPT-Hb qui disparait rapidement de la circulation (1/2 vie < 10min) → catabolisme hépatique (permet récupération du fer et dégradation de Hb en bilirubine) Remarque : une hémolyse in vitro ne modifie pas le taux d’haptoglobine. En cancérologie, hémolyse d’origine immunologique+++ : AHAI (LLC, Lymphomes), Hémolyses médicamenteuses (immunosuppresseurs, ATB – céphalosporines++), immunisation contre des GR transfusés → Test de Coombs direct (TCD) positif L’Anémie, un symptôme biologique en situation clinique F. Jardin, G. Buchonnet Patient souffrant d’un carcinome pulmonaire MAT Microangiopathies thrombotiques Thromboses microvasculaires (artérioles, capillaires) à l’origine d’une anémie, d’une thrombopénie et de défaillances d’organes Diagnostic : - Anémie hémolytique avec schizocytes « Pentade » - Thrombopénie périphérique (risque hémorragique +++) - Atteinte neurologique centrale - Fièvre - Atteinte rénale Causes en oncologie : Cancer, greffe de moelle osseuse, médicaments (anticancéreux, immunosuppresseurs,…) → MAT paranéoplasique avec envahissement métastatique de la moelle osseuse Erythroblastes Myélémie Erythromyélémie + dysérythropoïèse + thrombopénie → métastases ostéomédullaires L’Anémie, un symptôme biologique en situation clinique F. Jardin, G. Buchonnet CYT23-4 ABP  Thrombopénies Thrombopénie et cancer Origine centrale : Origine périphérique : - Insuffisance médullaire - Immunologique (héparine) (infiltration de la tumeur - Hépatopathies dans la moelle osseuse) - Splénomégalie - SMD - Infections - Déficit nutritionnel - Consommation excessive de PLQ : MAT/CIVD Origine multifactorielle : - Chimiothérapie/Radiothérapie - Ethylisme chronique → NFS avec vérification de l’absence de coagulum et absence d’agrégat plaquettaire sur le frottis + BE, BH, bilan rénal, bilan infectieux, bilan d’hémolyse, bilan d’hémostase, myélogramme Thrombopénies et cancer Référentiel AFSOS Diagnostic LAM avec anomalies associées aux SMD CIVD Coagulation Intra Vasculaire Disséminée Activation systémique de la coagulation → thromboses (consommation des facteurs de la coagulation) + saignements ! Urgence médicale Diagnostic biologique : Causes : - LA (LAM 3+++) PLQ ↓↓ - Cancer prostate, sein, poumon, pancréas,… TP % ↓ - Sepsis sévères TCA ↑ Fibrinogène ↓ Ddim ↑↑, MF ↑↑ PEC : anticoagulant, Plq, PFC, Pièges sur la numération plaquettaire Fausses thrombopénies : - Agrégation plaquettaire in vitro à l’EDTA - Satellitisme plaquettaire Les petits amas sont comptés comme de grosses plaquettes : absence de retour à la ligne de base Illustrations : Réunion IDE Hématologie B. Perez, M. Mahe Ann Biol Clin 2010; 68(4) : 393-407 Pièges sur la numération plaquettaire Surestimation de la numération plaquettaire : Débris cytoplasmiques : taille hétérogène, plus basophiles, « vides » - Blastes +++ (monoblastes), GB > 100 G/L - Numération plaquettaire par impédance ou optique fausse - Demander une estimation en CMF (technique immunologique) Illustrations : LA hypercytaires : y a-t-il un apport des plaquettes fluo par rapport aux plaquettes optiques ? V. Bobée et al. Ann Biol Clin 2010; 68(4) : 393-407 Pièges sur la numération et paramètres des GR Perturbations de mesure Hb : Mesure de l’hémoglobine : mesure spectrophotométrique réalisée après dilution et lyse des GR Facteurs de perturbation : - Lipides (turbidité excessive dans la cuve de lecture), CCMH > 36 g/dL → CAT : canal optique : mesure de l’Hb intraérythrocytaire GR-He (permet d’obtenir par le calcul la valeur de l’Hb sanguine: Hb-O) - Hémolyse : Hb libre plasmatique mesurée en même temps que l’Hb contenue dans les GR. Uniquement en cas d’hémolyse intravasculaires majeures, CCMH > 36 g/dL → CAT : canal optique Hb-O - Bilirubine (en cas de valeur très élevée) - LMC hypercytaires : lyse des GB dans la cuve à HB → libère contenu granuleux et entraine une surestimation de Hb. → CAT : canal optique Hb-O Numération des GR et estimation du VGM faussement augmentées : Numération des GR par impédance : le décompte inclut en réalité les GR et une partie des GB (en situation physiologique, la surestimation max est 0,1%) LLC avec GB > 100 G/L : - GR surestimés Hémoglobine ok - VGM surestimé (car VGM moyen des GR et des leuco) - CCMH < 31 g/dL ATTENTION à une « macrocytose hypochrome » : suspecter une erreur de mesure !!! Nombre réel de GR : GR – GB (voir GR-O) VGM : R-MFV (VGM du pic de GR majoritaire) Vérifier la valeur de l’Hb obtenue en optique Ann Biol Clin 2012; 70(2) : 155-68 Ann Biol Clin 2021; 70(2) : 181-9 Numération des GR faussement diminuée : Agglutinines froides : agrègent les GR entre eux quand T° < 37°C → agglutinats énumérés comme 1 seul GR - GR sous-estimés Hémoglobine ok (mesurée après lyse des GR) - VGM surestimé - Ht effondrée - CCMH >> 36 g/dL → Bain-marie à 37°C pendant 1 à 2h Après 1h à 37°C Interférence avec hyperglycémie : (Hyperglycémie sévère ou perf de solution glucosé) VGM faussement augmenté : Glucose intra-érythrocytaire est en équilibre avec le glucose plasmatique : provoque une entrée d’eau dans GR et leur gonflement VGM et HT ↑ et CCMH ↓ : ATTENTION à une « macrocytose hypochrome » : suspecter une erreur de mesure !!! Interférence avec hypernatrémie : VGM faussement augmenté, HT ↑ et CCMH ↓ : « macrocytose hypochrome » : suspecter une erreur de mesure !!! À l’inverse, une hyponatrémie entraine une « microcytose hyperchrome » Ann Biol Clin 2012; 70(2) : 155-68