Analisi Cefalometrica PDF

7 Analisi cefalometrica A cura del Prof. Domenico Ciavarella e del Dott. Gaetano Illuzzi Illustrazioni a cura di Antonella La Forgia CAP. 7 Analisi cefalometrica 7.1 DEFINIZIONE E SCOPI L a teleradiografia è un esame radiologico necessario per una corretta ese- cuzione del tratta...

7 Analisi cefalometrica A cura del Prof. Domenico Ciavarella e del Dott. Gaetano Illuzzi Illustrazioni a cura di Antonella La Forgia CAP. 7 Analisi cefalometrica 7.1 DEFINIZIONE E SCOPI L a teleradiografia è un esame radiologico necessario per una corretta ese- cuzione del trattamento ortodontico. L’analisi della teleradiografia, chia- mata cefalometria, è lo strumento che permette al clinico di determinare il biotipo facciale e il pattern di crescita, diagnosticare la presenza di ma- locclusioni e disarmonie facciali, e quindi adottare le strategie terapeutiche più idonee al caso. L’esame cefalometrico è di fatto il risultato di misure angolari e lineari da una te- leradiografia in proiezione postero-anteriore o latero-laterale, al fine di valutare i rapporti dento-dentali, dento-scheletrici e l’evoluzione del cranio nella crescita. L’efficacia della cefalometria a livello diagnostico è stata oggetto in passato di numerose controversie nella letteratura scientifica; fin dall’invenzione del cefa- lostato, a partire dal 1934 da parte di Hofrath in Germania e di Broadbent ne- gli Stati Uniti, si sono sviluppate diverse correnti di pensiero sulla concezione dell’analisi cefalometrica, alcune delle quali la consideravano un esame ineffi- cace ai fini diagnostici dal momento che si basa su valori statici e non dinami- ci. Tuttavia la maggior parte degli autori ha attribuito immediatamente all’esame cefalometrico un valore fondamentale per l’identificazione dei vettori di crescita (Brodie 1941, Downs 1948, Ricketts 1981) e la conseguente previsione dell’in- sorgenza di malocclusioni. Sin dagli anni 50 numerosi studiosi hanno cercato di identificare dei fattori pro- gnostici predittivi per l’identificazione delle patologie della crescita; si deve a Steiner (1953), Tweed (1954), Sassouni (1955), Harvold (1974), Wits (1975), Ri- cketts (1979), McNamara(1985), Petrovic, Tweed, Jaraback (1972) e tanti altri se oggi possiamo utilizzare tutti quei dati e quei valori che ci permettono di com- prendere quale tipologia di crescita è presente in un determinato paziente. L’analisi di Steiner, sviluppata e diffusa da Cecil Steiner nel 1950, può essere con- siderata la prima moderna analisi cefalometrica per due motivi: essa conside- 123  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche rava le misurazioni non solo in termini di valori assoluti, ma anche in termini di rapporti reciproci all’interno di un modello; inoltre, fornì orientamenti specifici per utilizzare le misurazioni cefalometriche ai fini del piano di trattamento; alcu- ni elementi di quest’analisi sono rimasti ancora oggi in uso [2, 3]. Jaraback suc- cessivamente ha definito la cefalometria come la scienza che suddivide il com- plesso dentofacciale in diverse componenti, in modo da comprendere la stret- ta relazione tra le stesse e come i cambiamenti del singolo segmento potessero influire e generare cambiamenti su tutto il complesso. Le radiografie cefalometriche solitamente non sono prescritte per individuare eventuali patologie, tuttavia la possibilità di evidenziarne qualcuna non dovreb- be essere sottovalutata. Seppure raramente, grazie ad esse si possono osserva- re alterazioni patologiche a carico del cranio, dei mascellari o della base crani- ca stessa. Inoltre possono essere utilizzate per determinare lo stadio di ma- turazione ossea [6-8] e per analizzare la dimensione delle strutture adenoidee e delle vie respiratorie del tratto cervicale[9-11], inclusi i rapporti che queste ul- time instaurano con le altre strutture maxillo-cranio-facciale nella genesi di de- terminate patologie a carattere neuro-pneumologico[12-14] e cardiaco. La radiografia cefalometrica si rivela clinicamente utile anche nel riconoscere e valutare le modificazioni indotte dal trattamento ortodontico. Una serie di ra- diografie cefalometriche seriate (Figura 1), eseguite prima, durante e al termine del trattamento, permette, mediante la loro sovrapposizione, di studiare le mo- dificazioni della posizione dei denti e dei mascellari [16-19]. È doveroso specificare che questo tipo di esame, così come in tutte le discipline di area medica, da solo non è sufficiente alla stesura del piano di trattamento ma, sommato alle capacità ed all’esperienza clinica dell’operatore oltre che ad altri esami strumentali, è in grado di rafforzare o confutare un sospetto diagnostico. Figura 1: Confronto dei tracciati ceflaometrici (SUPER IMPOSITION) pre e post trattamento. 124 CAP. 7 Analisi cefalometrica 7.2 LA CEFALOMETRIA IN PROIEZIONE LATERO LATERALE L’analisi cefalometrica più utilizzata nelle diverse tecniche ortodontiche è quel- la che si effettua su un particolare tipo di radiografia: la teleradiografia del cra- nio in proiezione latero-laterale. La lastra è posta generalmente ad una distanza di 150 cm dal tubo radiografico; per un radiogramma accettabile è assolutamente necessario che l’asse centra- le del fascio radiogeno coincida con l’asse che congiunge le due olive del cra- niostato e inoltre che sia perpendicolare alla cassetta. Il capo del paziente de- ve essere orientato con il piano di Francoforte parallelo al piano orizzontale e la bocca deve trovarsi con i denti in massima intercuspidazione. Con que- sti accorgimenti la teleradiografia ci offre la possibilità di individuare corretta- mente i punti cefalometrici. La visione della teleradiografia ci permette di ottenere: 1. Informazioni sulla morfologia facciale e sul tipo di crescita: inclinazione e forma dei condili, andamento del canale mandibolare, angolo gonia- co, bordo mandibolare (incisura antegoniale e bozza pre-sinfisaria), as- se e forma della sinfisi, asse del primo molare, dimensione verticale se- condo Bjork) 2. Informazioni sulle parti molli: palato, lingua, tonsille, adenoidi, labbra e profilo. 3. Informazioni sulla posizione e sull’inclinazione di denti e germi. Le tecniche di analisi cefalometrica presenti in letteratura sono numerose, e ogni metodica utilizza punti di repere e misure angolari a volte differenti fra di loro ma con un obiettivo comune, che consiste nell’identificare: la posizione antero-posteriore del mascellare e della mandibola; l’esatta posizione dei denti rispetto alle basi scheletriche; la posizione dei denti rispetto al profilo scheletrico e cutaneo; l’andamento del profilo cutaneo rispetto allo scheletro cranio-facciale; la direzione di crescita delle strutture facciali. L’analisi cefalometrica è eseguita in modo tradizionale/analogico con un radio- gramma del cranio sul quale si sovrappone un foglio di acetato, consentendo all’ortodontista di poter tracciare una serie di punti di repere con i relativi piani, e misurare distanze lineari e ampiezze angolari attraverso alcuni strumenti ma- nuali come squadre, calibri, goniometri, e compassi. La prima operazione da fare consiste nel disegnare le seguenti strutture ossee e cutanee sul foglio trasparente di acetato (Figura 2): 125  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche ·· profilo cutaneo anteriore; partendo dalla fronte e proseguendo per il na- so, le labbra e infine il mento ·· osso frontale ·· ossa nasali ·· ossa che costituiscono la base cranica ·· sella turcica con le relative apofisi ·· bordo dell’orbita ·· meato acustico esterno ·· fessura pterigo-mascellare ·· osso occipitale ·· mascellare superiore e le ossa del palato duro ·· la mandibola in tutte le sue componenti (condilo, ramo, corpo, sinfisi) ·· le prime due vertebre cervicali ·· i denti (nella maggior parte delle analisi sono indicati solamente gli incisi- vi centrale superiore e inferiore, primi molari superiore e inferiore) Figura 2 : Punti e piani di repere di- segnati su foglio di acetato. Una frequente problematica che affligge le radiografie in proiezione L-L è lo sdoppiamento di alcune strutture anatomiche bilaterali, situazione che non av- viene quando le strutture sono uniche. Nei casi in cui siano presenti degli sdop- piamenti, si suggeriscono due strategie operative: disegnare entrambi i profili delle strutture sdoppiate oppure tracciare una linea mediana tra di essi. Qua- lunque sia la strategia scelta durante la fase di individuazione dei punti di repe- re craniometrici, l’operatore dovrà comunque scegliere un punto “medio” tra quelli possibili. 126 CAP. 7 Analisi cefalometrica Le misurazioni cefalometriche portano via molto tempo, e perciò questo tipo di procedura espone l’operatore, specie quello più inesperto a commettere una serie di errori che si sommano a quelli di individuazione dei punti di repere [21- 23];. Attualmente la quasi totalità delle analisi cefalometriche viene eseguita at- traverso dei software digitali che richiedono all’operatore di dover solo indivi- duare i punti di repere con il mouse e calibrare i radiogrammi (Figura 3). Oltre a rendere molto più rapide le operazioni di esecuzione della cefalometria e più semplice l’esecuzione di eventuali revisioni, questi software eliminano di fatto le problematiche relative allo stoccaggio fisico delle analisi cefalometriche, che vengono salvate facilmente su Server, Personal Computer e dispositivi mobili e quindi anche stampare e/o facilmente condivise [24, 25] (Figura 4A e B). Figura 3: Analisi Cefalometrica Digitale, inserimento punti di repere, Fa- stCeph, Caes Software SRL, 2006 127  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Fig. 4 A e B: A. Analisi Cefalometrica Digitale nativo per IPad, Smartceph, ideato da Filippakos Antonios e Andrea Alberti e prodotto da “La Compagnia Ortodontica srl”. B. Funzione particolare di realtà aumentata in cui si sovrap- pongono i tessuti molli del viso sulla radiografia in Proiezione Latero-laterale. 128 CAP. 7 Analisi cefalometrica 7.3 PUNTI DI REPERE CEFALOMETRICI Requisito indispensabile per una corretta valutazione cefalometrica delle telera- diografie, è l’individuazione esatta e riproducibile dei punti di repere, in quan- to essi costituiscono la base per poter disegnare determinati piani di riferimento e ottenere i valori angolari e metrici sui quali l’ortodontista elaborerà la sua dia- gnosi e il successivo piano di trattamento. I punti di repere possono essere classificati in 3 macro-gruppi: -- punti di repere della regione scheletrica (Tab. 1, Fig. 5A, B, C) -- punti di repere della regione dento-alveolare (Tab. 2, Fig. 6C e D) -- punti di repere della regione dei tessuti molli (Tab. 3, Fig. 7) Un’altra modalità presente in letteratura per identificare i punti di repere è quel- la di classificarli nel modo in cui essi possono essere reperiti sulla pellicola; per- tanto è possibile distinguere: -- punti di repere anatomici, se si trovano localizzati lungo il contorno di una struttura ossea (nasion, pogonion, menton, …) -- punti di repere radiologici, situati nel punto di intersezione di determina- te ombre (porion) -- punti ricavati (S centro geometrico della sella turcica, gonion geometri- co, ecc.) Come precedentemente enunciato nel paragrafo precedente, esistono diverse tecniche per realizzare un’analisi cefalometrica, ognuna con i suoi punti di re- pere, i suoi piani di riferimento, i suoi valori indicativi, e ovviamente i suoi pun- ti di forza e i relativi limiti. Di seguito l’autore ha riportato una rielaborazione dell’analisi cefalometrica, prendendo in considerazione i valori predittivi più si- gnificativi presenti in letteratura. Tabella 1: Punti di repere Scheletrici. Nome Definizione anatomica S Punto centrale della sella turcica dell’osso sfenoide Me Menton - punto mediano più basso situato sul contorno inferiore della sinfisi mandibolare. Pg Pogonion - punto più avanzato del contorno della sinfisi mandibolare. Gn Gnathion - punto costruito mediante l’intersezione tra il contorno della sinfisi mandibolare e la bisettrice dell’angolo formato dal piano mandi- bolare Go-Me e dal piano facciale Na-Pg. (img 7.3.1b) Na Nasion - punto più avanzato della sutura naso-frontale sul piano sagit- tale mediano 129  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Ba Basion - punto più basso del margine anteriore del forame magno Pt Punto Pterigoideo (fessura pterigo-mascellare) - punto dove il forame rotondo esce dalla fossa pterigo-palatina (punto più alto e posteriore della fessura pterigo-mascellare). La fessura pterigo-mascellare (a for- ma di goccia) è delimitata superiormente dalla faccia inferiore del cor- po dello sfenoide, anteriormente dalla faccia posteriore del tuber ma- xillare e posteriormente dalla faccia anteriore dell’apofisi pterigoidea. SNA Spina Nasale Anteriore - processo spinoso della maxilla che forma la proiezione più anteriore del pavimento della cavità nasale (punto più avanzato del mascellare superiore). SNP Spina Nasale Posteriore - proiezione più distale del pavimento della cavità nasale (punto più arretrato del palato duro). Or Punto orbitario inferiore - punto mediano più basso situato sul contor- no inferiore dell’orbita. Po Porion - punto più alto del contorno del meato acustico esterno, tan- gente al piano di Francoforte (Po-Or) Ar Punto Articolare - punto d’incontro del margine posteriore della bran- ca montante della mandibola con la piramide occipitale. T1 Punto più dorsale della branca montante della mandibola T2 Punto più dorso-caudale situato sul margine posteriore inferiore della mandibola Go/ Gog Gonion Geometrico - punto d’incontro del piano passante per Ar tan- gente alla branca montante e del Piano mandibolare. Gos Gonion Scheletrico - punto d’incontro con l’angolo mandibolare della bisettrice dell’angolo formato dal piano passante per Ar tangente alla branca montante e Piano mandibolare ((img 7.3.1b) C Condylion - punto più alto e più arretrato del contorno della testa del condilo mandibolare. 130 CAP. 7 Analisi cefalometrica Figura 5: A) Guida grafica per l’in- dividuazione dei punti di repere scheletrici. Figura 5: B) Inserimento dei punti di repere scheletrici all’interno di un Sof- tware di Analisi cefalometrica digitale. Figura 5: C) Individuazione dei pun- ti di repere scheletrici attraverso la regola della bisettrice all’interno di un Software di Analisi cefalometrica digitale. 131  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Tabella 2: Punti di repere dento-alveolari. Nome Definizione anatomica A Punto A – Sub-spinale - punto più arretrato, sul piano sagittale, della concavità della regione anteriore del mascellare superiore compreso fra ANS e processi alveolari. B Punto B – Sopra-mentale - punto mediano più arretrato, sul piano sa- gittale, della concavità della regione anteriore del contorno della sinfisi mandibolare. Id Infradentale –punto più ventro-craniale del processo alveolare tra i due incisivi inferiori Pr Prostion – punto più ventro-craniale del processo alveolare tra i due incisivi superiori 1s Punto incisale superiore – apice del margine incisale superiore A1s Punto apicale superiore - apice radicolare dell’incisivo superiore 1i- Punto incisale inferiore - apice del margine incisale inferiore A1i Punto apicale inferiore - apice radicolare dell’incisivo inferiore PPo Punto occlusale posteriore - Punto di mezzo del segmento che unisce i punti di contatto delle cuspidi vestibolari del molare superiore e in- feriore Apo Punto occlusale anteriore - Punto di mezzo del segmento tra i punti incisali sup. e inf. C D Figure 6 C e D: C. Guida grafica per l’individuazione dei punti di repere Dento- alveolari. D. Punti di repere segnati su software di cefalometria digitale; i pro- fili dento-alveolari sono ricostruiti artificialmente dal software cefalometrico. 132 CAP. 7 Analisi cefalometrica Tabella 3: Punti Craniometrici Cutanei. Nome Definizione anatomica Gl’ Glabella cutanea - Punto cutaneo più avanzato dell’osso frontale. Sn Punto Sn o Sottonasale– punto compreso fra il filtro e la columella. Ls Punto UL o Upper lip – vermiglio del labbro superiore. Li Punto LL o Lower lip – vermiglio del labbro inferiore. Pog’ Punto Pogonion cutaneo – punto più sporgente del mento. Gn’ Punto Gnation cutaneo N’ Punto Nasion cutaneo Me’ Punto Menton cutaneo – punto cutaneo al di sotto del menton osseo. Pn Punta del naso Figura 7: Individuazione dei punti di repere cutanei. Ricostruzione virtuale del profilo cutaneo eseguita in modo automatico dal software cefalometrico. 133  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche 7.4 PIANI DI REPERE CEFALOMETRICI Viene definito piano di repere ciascuna linea di collegamento immaginaria po- sta tra 2 punti di repere. Per motivi di comodità sulle figure 8A e B sono riportati solo i numeri identifi- cativi descritti in Tabella 4. Tabella 4: Piani di repere. N° Nome Definizione anatomica 1 S-N Base Cranica Anteriore 2 S-Ar Piano della base cranica posteriore 3 Linea Pn Perpendicolare nasale. Piano perpendicolare alla linea S-N passante per N’ 4 ANS-PNS Piano Bispinale (detto anche SPA-SPP) 5 PO Piano occlusale (Piano teso tra la chiave molare o punto oc- clusale posteriore e il punto di mezzo dell’overbite incisivo o punto occl. anteriore). 6 Go-Me Piano Mandibolare tangente al bordo inferiore della mandi- bola passante per Me 7 Po-Or Piano orizzontale ideale di Francoforte 8 Asse Y Asse congiungente il punto S e Gnation 9 Ar-Go Piano del ramo tangente al bordo posteriore della mandibola passante per Ar. 10 S-Go Altezza facciale posteriore 11 N-Me Altezza Facciale Anteriore 12 1+ Asse incisivo superiore. Asse passante per l’apice della radice e il margine incisale incisivo mascellare 13 1- Asse incisivo inferiore. Asse passante per l’apice della radice e il margine incisale incisivo mandibolare 134 CAP. 7 Analisi cefalometrica Figura 8A: Guida grafica per l’individuazione dei piani di repere scheletrici e dentali. Figura 8B: Individuazione automatica dei piani di repere scheletrici e dentali. Una volta segnati i punti, il software cefalometrico disegnerà i piani previsti per l’analisi cefalometrica scelta dal clinico, e misurerà i valori angolari e lineari previsti dalla stessa. 135  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche 7.5 VALORI CEFALOMETRICI Una volta individuati i principali punti craniometrici e i piani di repere sulla te- leradiografia in norma lateralis è possibile ottenere determinati valori ed effet- tuare una valutazione ortopedica verticale, una valutazione ortopedica sagitta- le, una valutazione ortodontica, ed una valutazione estetica. I valori cefalometrici si suddividono in: - Valori angolari: valore attribuito all’angolo che si forma tra due o più pia- ni passanti per i punti cefalometrici. Sono suddivisi a loro volta in valori sagittali Tab 5 e Figure 9A-D) e valori verticali Tab 6 Figure 10A-G - Valori lineari: valore attribuito alla misura lineare di un segmento schele- trico misurato - Valori ricavati: ottenuti tramite confronto o calcolo di valori lineare-line- are, lineare-angolare o angolare-angolare. 7.5.1 Valori Cefalometrici Angolari Tabella 5: Valori angolari sagittali. Id Nome Definizione anatomica 1 1+SN Angolo formato dall’asse incisivo superiore passante per 1s e A1s e la base cranica anteriore. VALORE NORMA: 102° ± 2. Aumento o riduzione indicano variazione del Torque Radicolare. 2 1-Gome Angolo formato dall’asse incisivo inferiore passante per 1i e A1i, ed il piano mandibolare (linea passante per Me, tangente per l’angolo goniaco della mandibola). VALORE NORMA: 90° ± 3 // Aumento o riduzione indica variazio- ni del torque radicolare. 3 Angolo in- Il suo valore risulta dal grado di inclinazione che presen- ter-incisivo tano entrambi gli incisivi. VALORE NORMA 130° (vie- ne considerato la norma per i biotipi meso-facciali). I dolico-facciali solitamente hanno un angolo inter-incisivo maggiore (fig. 16A’), che coincide con la posizione più verticale dell’asse facciale, e quindi dell’incisivo superio- re. Per contro i brachifacciali hanno una maggiore in- clinazione degli incisivi, l’asse facciale più orizzontale e quindi un angolo inter-incisivo minore (figura16A’’). 4 SNA indica la posizione anteroposteriore del punto A rispetto alla base cranica anteriore. VALORE NORMA: 82° ± 2 5 SNB Indica la posizione anteroposteriore del punto B rispetto alla base cranica anteriore. VALORE NORMA: 80° ± 2 136 CAP. 7 Analisi cefalometrica 6 ANB Rapporto anteroposteriore tra il punto A e il punto B. In- dica la classe scheletrica, in rapporto ai due valori pre- cedenti. Risente della posizione del Nasion – VALORE NORMA: 2° // (I classe ±2° II classe >4° o III classe 1 à II classe Valori63% sarà indice di ante-rotazione mandibolare (senso antiorario), ti- pica di un soggetto brachifacciale (Figura 11A), un valore < 59% indica post-rota- zione mandibolare (senso orario) tipica di un soggetto dolicofacciale (Figura 11B) Figure 11 A e B: Rapporto di Jarabak in soggetto Brachifacciale. B. Rapporto di Jaraback in paziente Dolicofacciale. 143  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche 7.6 DIAGNOSI CEFALOMETRICA Una volta determinati i valori indicati precedentemente, il clinico potrà proce- dere a stilare la diagnosi vera e propria, che consisterà in: A. una valutazione ortopedica (verticale e sagittale) B. una valutazione ortodontica C. una valutazione estetica. 7.6.1 Valutazione Ortopedica La valutazione ortopedica viene svolta in due piani dello spazio: il piano verticale e il piano sagittale. La valutazione verticale consente di effettuare un’analisi della divergenza del pa- ziente, mentre la valutazione ortopedica sagittale consente di effettuare un’ana- lisi della posizione dei mascellari rispetto alla base cranica anteriore, definendo quindi la classe scheletrica. Nella Valutazione Scheletrica Verticale saranno esaminati 1. Angolo di divergenza tra la base cranica anteriore e il piano mandibolare 2. Angolo di sensibilità verticale 3. Piano I 4. Angolo di Shudy Procediamo con l’analisi dettagliata dei singoli parametri; 1. L’angolo della divergenza tra la base cranica anteriore e il piano mandibo- lare è misurato tra i piani passanti per i punti S-Na e Go-Me (fig. 10A). Il suo valore normale è stimato tra i 32 e i 35° ed è indice di crescita facciale di ti- po neutro. Un valore minore è indice di ante-rotazione mandibolare (rota- zione anti-oraria) e vettore di crescita orizzontale, tipica dei soggetti bra- chi-facciali o short-face (fig. 12A). Un valore aumentato è indice di Post-ro- tazione Mandibolare e vettore di crescita verticale, tipica dei soggetti doli- co-facciali (Fig. 12B) L’inclinazione con cui la mandibola cresce rispetto alla base cranica ante- riore si stabilizza solitamente intorno a 9° anno di età. Essa dipende dal rap- porto tra i tassi di crescita delle regioni cranio-facciali posteriore (crescita condilare) e anteriore (crescita suturale-alveolare). -- In caso di direzione neutra o media i tassi di crescita delle due zone si trovano in equilibrio 144 CAP. 7 Analisi cefalometrica -- In caso di crescita orizzontale prevale la componente posteriore (zo- na condilare) -- In caso di crescita verticale prevale la componente anteriore (sutura- le-alveolare) Figure 12 A e B: Divergenza tra base cranica e piano mandibolare. A. Soggetto ipodivergente B. Soggetto iperdivergente. 2. il valore di sensibilità verticale è indicato dall’angolo compreso tra il pia- no bispinale (passante per SNA ed SNP) e il piano mandibolare (Figura 10B). Il valore normale è compreso tra i valori 22-28° ed è influenzato da variazio- ni che possono interessare una singola base mascellare o entrambe. È possibile assistere infatti a 4 situazioni cliniche ben differenti: a. Una rotazione convergente delle basi mascellari (Figura 13A) b. Una rotazione divergente delle basi mascellari (Figura 13B) c. Rotazione in senso orario (post-rotazione) di entrambe le basi mascel- lari (Figura 13C) d. Rotazione in senso anti-orario (ante-rotazione) di entrambe le basi ma- scellari (Figura 13D) La combinazione delle rotazioni dei piani mascellari superiore e inferiore deter- minerà il grado di sovra-occlusione frontale. 145  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Figure 13 A, B, C, D: Rotazione delle basi mascellari. A) Rotazione convergente B) Rotazione divergente C)Rotazione di entrambe le basi in senso orario D) Rotazione di entrambe le basi in senso antiorario. Nel caso in cui si assista ad un aumento di rotazione di una sola componente mascellare, si andrà a generare una condizione di infraocclusione frontale di ti- po scheletrico (open bite), o viceversa di sovra-occlusione frontale di tipo sche- letrico (deep bite). Una rotazione nella medesima direzione di entrambi i piani mascellari, non determinerà alcuna variazione dei valori di Over bite frontale (Figura 13C e D). 146 CAP. 7 Analisi cefalometrica Qualora ci sia un contemporaneo aumento del grado di rotazione, ma in direzio- ni opposte, il grado di sovra-occlusione (Fig. 13A) di infra-occlusione (fig.13B), sa- rà presumibilmente più complesso e la prognosi del trattamento sarà più severa. Ai fini diagnostici e quindi terapeutici, sarà fondamentale per l’ortodontista in- dividuare la causa specifica di una alterazione del valore di sensibilità vertica- le, e quindi capire se dipenda dal piano bispinale, dal piano mandibolare, o da entrambi. 3. Per individuare il grado di inclinazione del piano bi-spinale rispetto alla ba- se cranica si utilizza il Piano I, che corrisponde all’angolo formato dalla per- pendicolare nasale e dal piano bispinale (Fig. 10C). Il valore normale si at- testa sugli 85°. Un valore inferiore indicherà post-rotazione del piano ma- scellare e sarà indice prognostico di deep-bite, mentre un valore superio- re a 85° indicherà ante-rotazione del piano mascellare e quindi sarà indice prognostico di open-bite. 4. Angolo di Shudy. Angolo formato dal piano basale mandibolare (Go-Me) e del piano occlusale (Fig. 10D). Il valore normale corrisponde a 14°. Un va- lore aumentato sarà indice di post-rotazione mandibolare e di crescita fac- ciale verticale, un valore inferiore indicherà ante-rotazione mandibolare sa- rà indice di crescita orizzontale. La valutazione scheletrica Sagittale consente di effettuare un’analisi della clas- se scheletrica del soggetto, e di poter individuare anche l’origine di tale maloc- clusione. Potremmo infatti individuare -- I Classi Scheletriche -- II Classi Scheletriche dovute a Iper sviluppo mascellare -- II Classi Scheletriche dovute a Ipo sviluppo mandibolare -- III Classi Scheletriche dovute da Ipo sviluppo Mascellare -- III Classi Scheletriche dovute a Iper sviluppo mandibolare -- Forme combinate Nella valutazione proposta dall’autore si andranno ad esaminare i seguenti pa- rametri: SNA, SNB, ANB, indice WITS L’angolo SNA (Figura 14 A) indica la posizione anteroposteriore del punto A rispetto alla base cranica anteriore. Il valore norma è di 82° ± 2. Un va- lore di SNA>84° indica protrusione del mascellare superiore. Un valore di SNA82° indica protrusione del mascellare inferiore. Un valore di SNB4° è indice di II Classe Sche- letrica (Figura 14C), viceversa se ANB4° in sog- getto di II Classe, D) Angolo ANB 1 indicano una II classe, Valori1 in sog- getto di II Classe; B) Indice di Witz 3 si avrà una esogna- zia dei molari superiori, se