Trombositopeni ve İTP PDF

TROMBOSİTOPENİLER Trombositler normalde çevresel kanda 150.000- 450.000/ mm3 arasında bulunur. 150.000/mm3 in altına düştüğü zaman trombositopeniden bahsedilir. Trombositopenileri etiyolojik olarak 4 gruba ayrılabiliriz. Trombositopeni Nedenleri ...

TROMBOSİTOPENİLER Trombositler normalde çevresel kanda 150.000- 450.000/ mm3 arasında bulunur. 150.000/mm3 in altına düştüğü zaman trombositopeniden bahsedilir. Trombositopenileri etiyolojik olarak 4 gruba ayrılabiliriz. Trombositopeni Nedenleri  Psödotrombositopeni Gerçekte trombositopeni olmadığı halde sayımlarda trombosit sayısı düşük bulunabilir. Trombositopenisi olan ama peteşi ve ekimozları olmayan hastalarda gerçek olmayan trombositopeniden şüphelenilmelidir. En sık görülen sebep trombositlerin kümeleşmesidir. Psödotrombositopenideki trombosit kümeleşmesi antikoagulana bağımlı trombosit aglütininleri ile meydana gelebilir. Kümeleşme en çok antikoagulan olarak EDTA (Etilen Diamin Tetraasetik Asit) kullanıldığında görülür.  Artmış Trombosit Yıkımı En sık görülen trombositopeni sebebidir. Trombosit yıkım oranının yapım oranını aştığı durumlarda meydana gelir.  Azalmış Trombosit Yapımı Miyelosupresif ilaçlar, radyasyon veya aplastik anemi gibi kemik iliğindeki ana hücrelerin veya megakaryositlerin baskılanmasına sebep olan durumlarda trombositopeni meydana gelir.  Anormal Trombosit Dağılımı Trombositlerin büyümüş olan dalakta tutulmaları sonucunda periferde görece azalmasına bağlı olarak trombositopeni görülür.  İdiyopatik Trombositopenik Purpura (ITP) İTP, trombositlere karşı gelişmiş otoantikorlarla trombositlerin yıkımı sonucu deri, mukoza ve organ kanamaları ile ortaya çıkan bir otoimmün hastalıktır. Akut ve kronik olmak üzere iki formu vardır. Akut ve kronik İTP klinik, prognoz ve tedavi yönünden farklılıklar gösterir. İTP olgularının çoğu otoimmün olmakla beraber özellikle viral infeksiyonlar tetiği çekebilir. Antitrombosit antikorları (IgG) trombositlerin membranlarına yapışarak, dalakta makrofajlar tarafından tutulmalarına ve dolaşımdan hızla uzaklaşmalarına sebep olur ve sonuçta dolaşımdaki trombositlerin sayıları azalır.  Klinik Bulgular İTP her yaşta görülebilirse de çocuk ve genç erişkinlerde daha sık görülür. Kadınlarda erkeklerden 3 kat daha sıktır. Çocukluk yaşlarında görülen akut İTP kanama tablosuyla ani bir başlangıç gösterirken erişkinlerde görülen şekli olan kronik İTP sinsi bir başlangıç gösterir. Kanamalar spontandır vücudun farklı yerlerinde kanamalar aynı anda görülebilir. Epistaksis, dişeti kanamaları, hematüri, serebral ve retinal kanamalar, kadınlarda menoraji görülür. Akut İTP de çocuklarda ağızda hemorajik büllerin görülmesi karakteristiktir.  Akut ve Kronik ITP farkı  Laboratuvar Bulguları En önemli laboratuvar bulgusu trombositopenidir. Periferik yaymada irili ufaklı trombositler görülür. PDW (Platelet Distribution Width) (Trombosit Dağılım Aralığı) artmıştır. Lökosit sayısı genellikle normaldir. Kan kaybı varsa lökositoz görülebilir. Kemik iliği normosellülerdir. Megakaryositler normal sayıda veya artmış olabilir. İmmatür megakaryositler görülür. Kronik İTP’de trombositlere karşı gelişmiş IgG yapısında otoantikorlar bulunur. Az bir kısmı IgM yapısındadır. Trombosit yaşam süresi kısalmıştır. Bu süre akut İTP de birkaç dakika, kronik İTP de ise 2-3 gündür. Kemik iliğinde büyük çaplı megakaryosit görülmektedir  Ayırıcı tanı Periferik yayma ve kemik iliği incelenerek trombositopeniye sebep olan akut lösemi, miyelodisplastik sendrom gibi kemik iliğinin malign hastalıkları ayırt edilebilir. Çevresel kan yaymalarında şistositlerin (parçalanmış eritrosit) görülmesi ve pıhtılaşma testlerinin de yardımıyla yaygın damar içi pıhtılaşması, trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik üremik sendromdan ayırt edilir. Birçok ilacın (kinidin, heparin, vs) trombositopeni yaptığı bilinmekte olup hastanın ilaç kullanıp kullanmadığının da sorulması gerekir.  Tedavi Çocuklarda İTP genellikle şifa ile sonuçlandığı için tedavi ağır trombositopenisi (< 20.000/mm3 ) ve kanaması olan hastalara veya 6 aydan daha uzun süredir trombositopenik yani kronikleşmiş olan hastalara uygulanır. Akut İTP’ de en önemli komplikasyon intrakranial kanamadır. Trombosit sayısı 20.000/mm3’ in altında olan hastaların yaklaşık %1’inde görülür. Akut İTP’ nin tedavisinde günlük 1 mg/kg/gün prednisolon verilir. Kortikosteroidler trombositopeniyi birkaç mekanizma ile düzeltirler; (1) antikorla kaplanmış trombositlerin dalak da tutulmasını engellerler, (2) dalakta antikor yapımını baskılarlar, (3) kemik iliğinde antikor yapımını azaltırlar.  İntravenöz immunglobulin (400 mg/kg/gün) verilmesi trombosit sayısının daha hızlı yükselmesini sağlar. Erişkinlerde görülen kronik İTP de trombosit sayısı 60.000/mm3 ün üstünde ise tedavisiz takip edilir. Ancak büyük bir cerrahi müdahale uygulanacaksa tedavi edilmesi uygundur. Hayatı tehdit edici kanaması olan hastalarda IV steroid, intravenöz immunglobulin uygulamasını takiben trombosit transfüzyonu yapılabilir. Plazmaferez ve hatta acil splenektomi ilk tedavi olarak uygulanabilir.  Splenektomi Hastaların %30’u kortikosteroide cevap vermez. Bu hastalara splenektomi yapmak gerekir. 6 hafta kortikosteroid aldığı halde cevap vermeyen, trombosit sayısı yükseldikten sonra trombositlerin bu düzeylerde tutulabilmesi için günde 15 mg’dan daha yüksek dozda prednizolana gereksinim olan hastalarda, düşük doza rağmen steroid yan etkilerinin görüldüğü ve kortikosteroidlerin kontrendike olduğu durumlarda da splenektomi yapılması gerekir. Splenektomi 2 mekanizma ile trombositleri yükseltir; (1) antikorla hassaslaşmış olan trombositlerin yıkım yeri ve (2) antikor üreten organ ortadan kalkar.  Splenektomi sonrasında %60-80 hastada tam şifa görülür. Splenektomiye cevap alınan olgularda operasyondan 24-48 saat sonra trombositler yükselir. Hastaları splenektomi sonrasında oluşabilecek pnömokok infeksiyonlarından korumak için splenektomi öncesinde pnömokok aşısı yapılmalıdır. Ayrıca splenektomi yapılacak olgularda operasyondan önce dalak sintigrafisi yapılarak aksesuar dalağın varlığı araştırılmalıdır. Splenektomiye yanıt alınamayan olgularda veya splenektomi sonrası relaps durumlarında da mutlaka aksesuar dalak varlığı araştırılmalıdır.  İmmunsupresif Tedavi İmmunosupresif tedavi: Splenektomiye cevap alınamayan olgularda azotiopirin, siklofosfamid, vinkristin verilir. İmmunosupresif tedavi ile de yanıt alınamayan olgularda plazmaferez, androjenler (danazol), kolşisin, kullanılabilir.  İnfeksiyonların Seyrinde Görülen Trombositopeniler Sitomegalovirus, Epstein-Barr virüs ve Mikoplasma gibi birçok infeksiyöz hastalığın seyrinde trombositopeni görülür. Bu hastalıkların çoğunda trombositopeni trombosit yapımının azalmasına bağlı olduğu halde bazılarında immun mekanizma ile meydana gelir. Trombositopeni HİV infeksiyonlu hastalarda da sık görülür. HİV infeksiyonlu hastalarda görülen trombositopeninin en önemli inefektif trombosit yapımıdır. HİV infeksiyonlu hastalardaki trombositopeni antiretroviral tedavi ile düzelir.  Gebelik ve Trombositopeni Gestasyonel trombositopeninin 5 kriteri vardır: (1) hafif ve asemptomatik trombositopeni, (2) geçmişte trombositopeni öyküsünün bulunmaması (daha önceki gebelikteki hariç), (3) gebeliğin geç döneminde görülmesi, (4) fetal trombositopeni ile birlikteliğinin olmaması, (5) doğumdan sonra spontan olarak düzelmesi. Gestasyonel trombositopenide trombosit sayısı 70.000/mm3 ’in üzerindedir. Sebebi tam bilinmemektedir. Ancak klinik ve laboratuvar bulguları hafif derecede İTP ye benzediği için otoimmün kökenli olabileceğini düşündürmektedir. Anne ve bebek açısından normal obstetrik takibi uygundur.  İlaca Bağlı Trombositopeniler İlaçlar akut ve ciddi trombositopenik kanamalara sebep olabilirler. Trombositopeni farklı mekanizmalarla meydana gelir. Bazen kemik iliği supresyonu yaparak trombositopeni yaparken bazen antikor aracılığı ile bazen de doğrudan trombositlere etki ederek trombositopeniye sebep olurlar.  İlaca bağlı immun trombositopeniler 3 mekanizma ile meydana gelir; (1) Kinidin tipi: İlaç ilk kez alındığında antikor meydana gelir. Bu antikor, ilacın ikinci kez alınması durumunda ilaçla bir kompleks oluşturur, bu kompleks de trombosit membranına bağlanarak trombositlerin dolaşımdan uzaklaşmasına sebep olur. (2) Penisilin tipi: İlaç direkt olarak trombosit membranına bağlanır ve trombositlerin dolaşımdan hızla uzaklaşmalarına sebep olur. (3) Heparin tipi: Heparin, trombositlerden salınan trombosit faktör 4 (TF4) ile bir kompleks oluşturur, bu komplekse karşı gelişmiş olan IgG yapısındaki antikorlar tromboz oluşmasına ve trombositlerin azalmasına sebep olur. Subkutan veya intravenöz heparin alan hastalarda tedavinin ilk 10 günü esnasında belirgin ve progresif olarak düşen trombosit sayısı heparinin kesilmesi ile düzelir. Trombositopeni tüm heparin türleri ile meydana gelir. Düşük molekül ağırlıklı heparinle trombositopeni insidensi daha düşüktür.  Korunma, Tanı ve Tedavi Tanı trombosit sayısının 100.000/ mm3 ’in altına düşmesi ile veya yeni tromboembolik olayın eklenmesi ile konur. Trombosit sayısı 50.000/mm3’in altına düşer veya yeni tromboembolik olay ortaya çıkarsa heparin hemen kesilmelidir. Hastaların çoğunda trombositopeni hafif olduğu için tedaviye gerek yoktur. İlacın kesilmesinden sonraki birkaç gün içerisinde trombositler yükselir. Heparine bağlı trombositopeniden korunmanın en önemli yolu heparin kullanan hastalarda sık trombosit sayımı yapmaktır. Günümüzde heparin tedavisine warfarinle birlikte başlayarak heparinle tedavi süresinin kısa tutulması heparine bağlı trombositopeninin görülme sıklığını azaltabilir. Alternatif antikoagulan tedavi gereken hastalarda argotraban, danaparoid ve rekombinan hirudin kullanılabilir. İmmunolojik yolla trombositopeni yapan ilaçlar Metisilin, sülfonamidler ve altın tuzları gibi ilaçlar alındıktan sonra trombositlerle etkileşen bir takım antikorların meydana gelmesine sebep olurlar. İlaç, antikor ve trombosit etkileşimi trombosit agregasyonuna, komplemanın trombosit üzerine fikse olmasına sebep olur sonuçta trombositler destrüksiyona uğrar ve trombositopeni gelişir. Kemik İliği Supresyonu Bu grupta kanser tedavisinde Yapan İlaçlar kullanılan sitostatik ilaçlar bulunur. Busulfan, siklofosfamid, folik asid antagonistleri, antimitotikler, sitostatik antibiyotikler…., Megakaryositleri baskılayarak trombositopeniye sebep olurlar.  Posttransfüzyon Purpurası Uyumsuz trombositlerin transfüzyonu sonrası gelişir. PlA1(Platelet A1) antijeni negatif bir kişiye PlA1 pozitif kan verilince oluşur. Toplumdaki bireylerin %97’si PlA1 pozitiftir. Buradaki trombositopeninin mekanizması belli değildir. Olguların çoğunda daha önceden bir sensitizasyon söz konusudur. Transfüzyondan 1 hafta sonra trombositopeni gelişir. Takipte 3-4 haftada düzelir. Ciddi kanamalar varsa exchange transfüzyon yapılabilir, IV immunglobulin verilebilir.  Trombotik Trombositopenik Purpura Küçük damarların yaygın trombozu sonucu gelişen hemolitik anemi, trombositopeni, nörolojik semptomlar, ateş ve böbrek yetmezliği ile karakterizedir. TTP 20-40 yaşları arasında daha sık görülür. K/E: 3/2’dir. Trombotik mikroanjiyopatiler olarak isimlendirilen hastalıklardan biridir. Bu grupta TTP den başka hemolitik üremik sendrom (HÜS) ve dissemine intravasküler koagulasyon (DİK) bulunur.  Fizyopatoloji Terminal arteriol ve kapillerlerde trombozlar bulunur. Trombozların bulunduğu yerlerde mikroanevrizmalar meydana gelir. Trombozlar en çok beyin, böbrek, kalp, dalak da görülür. Trombozların bulunduğu damarlardan geçen eritrositler parçalanarak hemolitik aneminin meydana gelmesine sebep olur. Ayrıca trombozlar içerisinde trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinin tüketimine bağlı olarak trombositopeni ve koagülopati ortaya çıkar. Erişkin hastalarda nörolojik bulgular ön planda olduğu halde çocuklarda böbrek bulguları daha ön planda olup hastalık HÜS adını alır.  Laboratuvar Hemolize bağlı olarak anemi, retikülositoz ve periferik yaymada parçalanmış eritrositler görülür. Plazma indirekt bilirubin ve laktik dehidrogenaz enzim düzeyleri yükselir. Böbrek yetmezliğine bağlı olarak kanda üre artar. Hemoglobinüri, hemosiderinüri, hematüri ve albüminüri görülür. Bir tüketim koagulopatisi olduğundan dolayı trombositopeni vardır, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve trombin zamanı uzamıştır. Fibrin yıkım ürünleri artmıştır. Kemik iliğinde megakaryositler normal sayıda veya artmıştır. TTP ve Evans sendromu (otoimmun hemolitik anemi + otoimmun trombositopeni) trombositopenik kanamalar ve hemolitik anemi bulgularından dolayı karışabilir. Evans sendromunda pıhtılaşma testleri normaldir. Fibrin yıkım ürünleri yükselmez. Çevresel kanda fragmante eritrositler yoktur.  Tedavi TTP’nın tek ve en etkin tedavi şekli plazmaferezdir. Plazmaferez tedavisinin uygulanmasından önceki yıllarda mortalitesi çok yüksekti. Belirli aralıklarla yapılan plazmaferez uygulaması ile hasta uzun süre takip edilmelidir. Ayrıca taze donmuş plazma verilerek tüketilmiş olan pıhtılaşma faktörleri replase edilir. Kortikosteroidler antikorları baskılayarak yararlı olabilir. Antiagreganlar trombosit agregasyonunu ve tromboz oluşumunu engelleyebilirler. Refrakter TTP olgularında splenektomi uygulanabilir.  Beslenme Bozukluğu ve Alkole Bağlı Trombositopeni Vitamin B12 ve folik asid eksikliğine bağlı megaloblastik anemili hastaların %20’sinde trombositopeni görülür. Bu durum inefektif trombopoez sonucu gelişir. Nadiren ağır trombositopeniler görülebilir. Kronik alkoliklerde, konjestif splenomegalide, karaciğer sirozu sonucu trombositopeni meydana gelir. Bazı olgularda nutrisyonel eksiklik ve splenomegali olmadan da fazla miktarda alınan alkolün kemik iliği üzerine direkt etkisi sonucu 5-10 gün içerisinde trombositopeni gelişebilir ve alkol kesildikten sonra 5-21 gün içerisinde trombosit sayısı normale dönebilir. Anizositoz, Poikilositoz, Ovalomakrositoz, Hipersegmente nötrofil, Cabot Halkası(myeloproliferatif hastalıklar, megaloblastik anemiler..), Howell- Jolly cisimciği(fizyolojik çekirdek DNA artıkları, splenektomi sonrası)