Tratamiento Trastornos Relacionados con la Ansiedad (PDF) 2024-2025

Abordaje psicológico de los trastornos de ansiedad Máster en Psicología General Sanitaria 2024/2025 María Marco Cramer [email protected] Carlos López Pinar [email protected] Ve más allá ...

Abordaje psicológico de los trastornos de ansiedad Máster en Psicología General Sanitaria 2024/2025 María Marco Cramer [email protected] Carlos López Pinar [email protected] Ve más allá  Contenidos Revisión de la evidencia 01 Técnicas de tratamiento 02 Tratamiento de las fobias específicas 03 Tratamiento del pánico/agorafobia 04 Tratamiento de la fobia social 05 Tratamiento de la ansiedad generalizada 06 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 2  01 Revisión de la evidencia © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 3  Revisión de la evidencia empírica Terapia cognitivo-conductual (CBT) Carpenter et al., 2018 k = 41 RCT controlados con placebo (counselling de apoyo, relajación,…) N = 2843 Formato individual obtuvo mejores resultados Tamaño moderado sobre síntomas específicos del trastorno (g = 0.56), que se mantiene en el seguimiento (g = 0.47) También efecto sobre síntomas de depresión (g = 0.31) y calidad de vida (g = 0.30) Intervenciones con terapia de exposición como componente primario fueron mejores (g = 0.78) que técnicas cognitivas o la combinación de las dos © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 4  Revisión de la evidencia empírica Terapia cognitivo-conductual (CBT) Bhattacharya et al., 2023 Es una actualización del anterior k = 10 RCT controlados con placebo (terapia centrada en el presente, psicoeducación, relajación) N = 1250 Tamaño pequeño sobre síntomas específicos del trastorno (g = 0.24) La mayoría de los estudios evaluaban el efecto en personas con TEPT © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 5  Revisión de la evidencia empírica Terapia cognitivo-conductual para la Fordham et al., 2021 ansiedad por enfermedad Meta-revisión que incluye 494 meta-análisis Psychological Medicine The evidence for cognitive behavioural therapy (n = 221.128) sobre la eficacia global de CBT in any condition, population or context: a cambridge.org/psm meta-review of systematic reviews and k = 34 meta-análisis (n = 4673) evaluaban el efecto sobre síntomas de ansiedad (5 con panoramic meta-analysis diagnóstico de trastorno de ansiedad) Review Article Cite this article: Fordham B et al (2021). The Beth Fordham1 , Thavapriya Sugavanam2, Katherine Edwards3, Paul Stallard4, CBT versus grupos de control: SMD = 0.30 global evidence for cognitive behavioural therapy in Robert Howard5, Roshan das Nair6, Bethan Copsey7, Hopin Lee1, any condition, population or context: a meta- review of systematic reviews and panoramic Jeremy Howick8, Karla Hemming9 and Sarah E. Lamb10 SMD = 0.49 en diagnosticados de ansiedad meta-analysis. Psychological Medicine 51, 21–29. https://doi.org/10.1017/ 1 Nuffield Department of Orthopaedic, Rheumatology and Musculoskeletal Science (NDORMS) University of Oxford, S0033291720005292 Oxford, UK; 2Nuffield Department of Population Health, University of Oxford, Oxford, UK; 3Reviews and Received: 16 July 2020 Implementation Group, University of Liverpool, Liverpool, UK; 4Department for Health, University of Bath, Bath, Revised: 10 December 2020 UK; 5Institute of Mental Health, University College London, London, UK; 6Faculty of Medicine & Health Sciences, Accepted: 15 December 2020 University of Nottingham, Nottingham, UK; 7School of Medicine, University of Leeds, Leeds, UK; 8Department of First published online: 18 January 2021 Philosophy, University of Oxford, Oxford, UK; 9Public Health, Epidemiology and Biostatistics, University of Birmingham, Birmingham, UK and 10College of Medicine and Health, University of Exeter, Exeter, UK Key words: Cognitive Behavioural Therapy; meta-review; overview; panoramic meta-analysis; systematic Abstract reviews The majority of psychological treatment research is dedicated to investigating the effective- Author for correspondence: ness of cognitive behavioural therapy (CBT) across different conditions, population and Beth Fordham, contexts. We aimed to summarise the current systematic review evidence and evaluate E-mail: [email protected] the consistency of CBT’s effect across different conditions. We included reviews of CBT ran- domised controlled trials in any: population, condition, format, context, with any type of comparator and published in English. We searched DARE, Cochrane, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, CDAS, and OpenGrey between 1992 and January 2019. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados Reviews were quality assessed, their data extracted and summarised. The 6 effects upon health-related quality of life (HRQoL) were pooled, within-condition groups. If the  Revisión de la evidencia empírica Terapia cognitivo-conductual transdiagnóstica (CBT) Schaeuffele et al., 2024 k = 53 estudios (n = 6705) Los que recibieron esta terapia mejoraron más que los controles (g = 0.77) Fue superior que la lista de espera y los grupos treatment as usual (TAU) Efecto similar a la CBT específicamente diseñada para un trastorno © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 7  Revisión de la evidencia empírica Terapia de aceptación y compromiso (ACT) Gloster et al., 2020 k = 20 meta-análisis Efecto sobre la ansiedad: Controles activos (CBT): 0.00-0.14 (no significativo) Controles inactivos: 0.35-0.57 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 8  Revisión de la evidencia empírica Activación conductual (BA) Stein et al., 2021 k = 28 (9 midieron resultados en ansiedad) n = 1853 Frente a controles inactivos: Efecto de BA pequeño-a-moderado (g = 0.37) sobre la ansiedad Frente a controles activos: Efecto de BA no significativo © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 9  Revisión de la evidencia empírica Terapia analítico funcional (FAP) López-Pinar et al., 2024 k = 70 (8 midieron resultados en ansiedad, n = 228) Efecto sobre ansiedad (versus grupos de control): SMD = 1.20 Efecto significativo también sobre CCR1 (n = 60, τBC = 0.39), CCR2 (n = 61, τBC = 0.99), CCR3 (n = 23, τBC = 0.44) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 10  Revisión de la evidencia empírica EMDR Hudays et al., 2022 k=8 n = 677 Las diferencias entre EMDR vs CBT no fueron significativas para síntomas de TEPT, ni post-tratamiento ni en el seguimiento Grupo CBT muy heterogéneo (terapia breve ecléctica, exposición,…) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 11  Revisión de la evidencia empírica Terapia psicodinámica Leichsenring et al., 2023 Comparación con controles: efecto moderado (g = 0.72) pero muestra muy pequeña (k = 6, n = 479) Comparación con controles activos: efecto moderado (g = 0.64) pero casi no significativo y muy pocos estudios (k = 3, n = 86) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 12  02 Técnicas de tratamiento © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 13  Técnicas de tratamiento Terapia de exposición Consiste en que el cliente se exponga voluntariamente a aquellos estímulos condicionados a la respuesta de ansiedad patológica hasta que se extinga (sin neutralizarla usando conductas de escape/evitación). Mecanismos de acción: Funciona por habituación (EC) o contracondicionamiento (EI): la respuesta de ansiedad se va debilitando en cada ensayo y entre los diferentes ensayos de exposición Las respuestas operantes se terminan extinguiendo al perder su función También hay un cambio cognitivo: el cliente puede poner a prueba sus predicciones y refutarlas Mejora las expectativas de autoeficacia del cliente, que se siente más capaz de confrontar sus miedos y manejar la ansiedad. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 14  Técnicas de tratamiento Terapia de exposición: modalidades In vivo: Exposición directa al estímulo natural (por ejemplo, hacer un viaje en avión en un caso de fobia a volar) In vitro: Exposición directa a un estímulo condicionado generado artificialmente (por ejemplo, un cliente con fobia social específica a hablar en público hace una presentación delante de otros co-terapeutas en la consulta) En imaginación: Exposición a una imagen privada del estímulo o a un pensamiento condicionad (por ejemplo, un cliente con estrés postraumático representa una imagen del accidente que sufrió) Interoceptiva: Creación voluntaria de las sensaciones físicas temidas (por ejemplo, acelerar el ritmo cardíaco en un caso de pánico) Realidad virtual: Uso de tecnología para presentar el estímulo condicionado © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 15  Técnicas de tratamiento Terapia de exposición: formatos de aplicación Exposición graduada: El terapeuta construye una jerarquía de estímulos temidos con el cliente. Éste, comienza a exponerse primero a los ítems que generan un nivel de ansiedad moderado o bajo, progresando después a los más difíciles. Inundación: Se comienza exponiéndose a los estímulos que generan respuestas de ansiedad más intensas al principio, de modo que el aprendizaje se generaliza a los demás Desensibilización sistemática: Es la combinación de la exposición graduada con técnicas de control fisiológico (e.g. relajación muscular progresiva), con el fin de hacer sentir al cliente que las situaciones a las que se tiene que enfrentar son más accesibles. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 16  Técnicas de tratamiento El chico que le gusta Dice que está cansada, le habla y se va a casa Nivel de ansiedad Pone una excusa y se va al baño Se sienta en un extremo Se queda callada Cuando vuelve, la única chica con la que tiene confianza Llega a se ha ido, y están la cena hablando sobre ir a una discoteca 17 Tiempo de exposición © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Técnicas de tratamiento Nivel de ansiedad Tiempo de exposición © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Técnicas de tratamiento Terapia cognitiva MODELO ABC (Albert Ellis, 1955) Creencias y Consecuencias Acontecimientos pensamientos emocionales y A B C activadores sobre A conductuales Según este modelo, los problemas emocionales y conductuales están mediados significativamente por interpretaciones irracionales El objetivo de la TC es, por tanto, identificar interpretaciones y creencias irracionales, y modificarlas por otras más racionales, para que la respuesta emocional y conductual sea más adaptativa La refutación y modificación de creencias irracionales debe hacerse mediante un proceso socrático de preguntas/respuestas en las que el cliente llega por sí mismo al contrastar la valide de una creencia (mediante el debate racional) y, sobre todo, mediante el cambio de la conducta motora para que sea acorde a la nueva creencia (mediante experimentos conductuales) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 19  Técnicas de tratamiento ¿Técnicas de control fisiológico? Objetivo: modificar directamente la respuesta fisiológica de ansiedad, reduciéndola o eliminándola, de forma deliberada (por ejemplo, relajación muscular progresiva, respiración diafragmática,…) Tienen el inconveniente de que no permiten que el cliente se exponga correctamente a los estímulos que disparan la ansiedad, aprendiendo en algunos casos nuevas conductas de escape Desaconsejados en la mayoría de los casos, por tanto ü Pueden ser necesarios en sujetos con problemas cardiovasculares, de avanzada edad, o con muy poca tolerancia a las sensaciones subjetivas de la respuesta de la ansiedad © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  03 Tratamiento de las fobias específicas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 21  Tratamiento de las fobias específicas Análisis funcional de la conducta Antecedentes Respuestas Consecuentes EXTERNOS COGNITIVA EXTERNAS Animales PELIGRO: “Me va a atacar”; “Me voy a caer”; “No voy a poder R+ Eventos atmosféricos salir de aquí”; “Me va a doler mucho”, “Me voy a poder Atención del entorno Lugares cerrados/pequeños ahogar”; “Voy a tener un accidente”; “Mi avión se va a Lugares elevados estrellar”,… R- Oscuridad El entorno se “adapta” al Agua FISIOLÓGICA miedo de la persona Conducir un coche Ansiedad Activación SNA (Aceleración del pulso y de la respiración; Volar en avión sudoración, tensión muscular, temblores,…) Agujas/intervenciones médicas INTERNAS MOTORA R+ EVITACIÓN: No pasar por sitios o calles donde habiten los Ganancias por evitar ciertas animales temidos, no salir a la calle con mal tiempo, no coger situaciones el coche, no meterse en un ascensor, no meterse en la playa/piscina, atrasar citas médicas, viajar en tren o coche,… R- ESCAPE: Tomar medicación, llevarla encima, salir corriendo, Alivio de la ansiedad encender las luces en un lugar oscuro, distraerse en un avión, usar rituales antes de hacer algo,… inmediato 22 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de las fobias específicas Parte I: Presentación de la hipótesis de mantenimiento (y origen) Diferenciación entre ansiedad patológica/adaptativa (la ansiedad nos prepara mejor para hacer frente a determinadas situaciones) Explicar el AF de su caso: Las conductas de escape/evitación son las responsables de que no se exponga de forma adecuada a las situaciones fóbicas Esas conductas se mantienen por refuerzo negativo, y se “automatizan" Además, esas conductas no permiten refutar las creencias catastrofizantes (“el avión se va a estrellar”, “me ahogaré”, “el perro me va a atacar”,…). Proponer el tratamiento: Modificar las interpretaciones irracionales (si es necesario). Exponerse a esas situaciones sin emitir las conductas de escape/evitación © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de las fobias específicas Parte II: Terapia cognitiva OBJETIVO: Preparar al cliente para la exposición, reduciendo la credibilidad de las interpretaciones irracionales. En algunos casos, ni siquiera es necesario el empleo de la terapia cognitiva; pasar directamente a exposición © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de las fobias específicas Parte II: Terapia cognitiva ESTRATEGIA DE INTERPRETACIÓN IRRACIONAL ALTERNATIVA RACIONAL DISCUSIÓN Certeza de la amenaza: “el Buscar una “en realidad, es muy poco probable que el avión se va a estrellar”; “voy a tener un alternativa racional sobre la avión se estrelle, la inmensa mayoría de los vuelos accidente”; “no voy a poder salir de verdadera probabilidad de transcurren sin problemas”, “la probabilidad de tener un ahí”; “me voy a ahogar”,… que acontezca la amenaza accidente, respetando las normas de circulación, es realmente baja”,... INTERPRETACIÓN IRRACIONAL ESTRATEGIA DE DISCUSIÓN ALTERNATIVA RACIONAL Imposibilidad de aguantar la La ansiedad es desagradable, “tendré que esforzarme mucho, ansiedad: “no seré capaz de soportarlo, pero no es peligrosa. Ahora el cliente pero si logro exponerme de forma me pongo muy nervioso/a”, “me va a dar conoce mejor cómo funciona la respuesta adecuada, superaré el miedo” algo”,… de ansiedad, y porqué se mantiene su problema. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de las fobias específicas Parte III: Terapia de exposición 1. Presentar la técnica al cliente: Es un proceso que hacemos de forma natural Honestidad: va a tener que tolerar niveles altos de ansiedad, aunque ésta será terapéutica El cliente tendrá el control en todo momento: velocidad al avanzar por la jerarquía, dificultad ítems a exponerse,… Lo/s primero/s ensayos serán supervisados por el terapeuta. Será fundamental el trabajo que el cliente continúe entre sesiones. 2. Diseñar la jerarquía de exposición: Listar todos los estímulos discriminativos condicionados con respuesta de ansiedad (en sus diferentes variantes) El cliente va estimando (de 0 a 10) el nivel de ansiedad que siente en cada uno de ellos Se ordenan de forma ascendente (de menor a mayor nivel de intensidad) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de las fobias específicas Parte III: Terapia de exposición Conducir sola por la ciudad en hora punta (10) Conducir sola por la carretera en hora punta (9.5) Conducir sola por la ciudad un domingo (8.5) Conducir acompañada por la carretera en hora punta (8.5) Conducir acompañada por la ciudad un domingo por la mañana (8) Conducir sola por una carretera un domingo por la mañana (7.5) Conducir sola por el pueblo en hora punta (7.5) Conducir acompañada por una carretera un domingo por la mañana (6.5) Conducir sola por el pueblo un domingo por la mañana (6.5) Conducir acompañada por una calle del pueblo un domingo por la mañana (6) Conducir sola en un parking de un centro comercial (5) Conducir acompañada en un parking de un centro comercial (4) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de las fobias específicas Parte III: Terapia de exposición 3. Aplicación de la terapia de exposición: Elegir el primer ítem para la exposición en función de: En el que la ansiedad experimentada es menor El que es más fácil a nivel práctico El que es más urgente El más relevante a nivel funcional (más ganancias terapéuticas, más discapacitante,…) El que aparece con más frecuencia El terapeuta ha de supervisar el/los primero/s ensayo/s Es muy importante que el primer ensayo de exposición sea exitoso Si todo ha salido bien, el cliente ha de seguir exponiéndose inter-sesiones al ítem hasta que lo haya superado (cuando se haya habituado, y la respuesta de ansiedad sea 0 o casi 0 desde el inicio de la exposición). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de las fobias específicas Parte III: Terapia de exposición 3. Aplicación de la terapia de exposición: Al inicio de la sesión, se comienza revisando el registro de exposición y resolviendo posibles dificultades o dudas que el cliente haya tenido Cuando haya superado completamente un ítem, decidir cuál va a ser el siguiente, de forma consensuada con el cliente Si es necesario, discutir las creencias que aparecen en ese ítem en concreto antes de exponerse Se completa de este modo toda la jerarquía © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de las fobias específicas Parte IV: Mantenimiento de logros Teniendo las variables moduladoras (historia de aprendizaje, estilo personal,...), se hace una predicción de posibles variables que pueden hacer que el problema reaparezca: Cambios en el ambiente (problemas laborales, cambio de trabajo, nacimiento de un hijo, problemas de pareja,...) Reaparición de conductas de escape/evitación Aparición de nuevos problemas emocionales o del comportamiento (depresión, adicciones,..) Se diseña una serie de estrategias para prevenir las recaídas: Se utiliza la caída para fortalecer los logros obtenidos: la persona conoce mejor qué es lo que ha hecho mal, y lo puede evitar en el futuro Uso de la terapia cognitiva para discutir las creencias y los pensamientos irracionales que aparezcan (caída no es necesariamente una recaída) Retomar la terapia de exposición © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  04 Tratamiento del pánico/agorafobia © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 31  Tratamiento del pánico/agorafobia Análisis funcional de la conducta Antecedentes Respuestas Consecuentes EXTERNOS COGNITIVA EXTERNAS Lugares condicionados (en los “Voy a tener un infarto/derrame/ataque,…”; “Esto no es R+ que han aparecido ataques) normal”; “Me estoy volviendo loco, estoy teniendo un brote” Atención del entorno Alejamiento del sitio de “Si me da un ataque en la calle, nadie me ayudará”; “Si salgo, seguridad (coche, casa,…) me dará un ataque”; “Haré el ridículo si me pasa delante de los R- Lugares concurridos o de los demás” El entorno se “adapta” al que es embarazoso escapar miedo de la persona (transporte público, centros FISIOLÓGICA comerciales, cines,…) Ansiedad (Con una intensidad extremadamente alta) Activación SNA (Aceleración del pulso y de la respiración; sudoración, tensión muscular, temblores,…) INTERNOS Potenciación sensación fisiológica condicionada INTERNAS Sensación fisiológica R+ condicionada MOTORA Ganancias por evitar ciertas (dolores, molestias, calor, EVITACIÓN: No salir a la calle, permanecer dentro del coche, situaciones dificultades para respirar, delegar tareas fuera de casa en los demás, dejar de consumir mareos, cambios en el pulso R- café/alcohol/drogas, evitar hacer deporte o mantener cardíaco,…) relaciones sexuales,… Alivio de la ansiedad ESCAPE: Tomar medicación, llevarla encima, ir al médico, pedir inmediato que le acompañe alguien, distraerse, pensar en cosas positivas, racionalizar, tumbarse, respirar de una forma especial,… © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento del pánico/agorafobia Parte I: Presentación de la hipótesis de mantenimiento (y origen) Similar a la de las fobias específicas: En la explicación del AF: Se interpretan como peligrosas sensaciones fisiológicas normales. Sí hay agorafobia, se sobreestima la probabilidad y las implicaciones de tener ataques de pánico en ciertas situaciones (sobre todo sociales). Las conductas de escape/evitación son las responsables de que no se exponga de forma adecuada a las sensaciones y a las situaciones condicionadas, impiden la habituación. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento del pánico/agorafobia Fase II: Terapia cognitiva (pánico) INTERPRETACIÓN ESTRATEGIA DE DISCUSIÓN ALTERNATIVA RACIONAL IRRACIONAL Certeza de un Buscar una alternativa racional peligro inmediato para la sobre la verdadera probabilidad de ese salud física o mental: peligro: 1.“Estoy teniendo un 1/2. Examinar evidencia (resultados 1. “Aunque no es imposible, las ataque al médicos, historial familiar, ataques probabilidades de que tenga un corazón/embolia, previos,…) que vaya en contra de esa ataque al corazón/embolia/infarto son infarto cerebral” creencia. Continuar con los otros criterios: realmente bajas. Todas las veces ¿La idea te genera un nivel de ansiedad anteriores estaba convencido de que desproporcionado para el peligro? ¿Es era así, y nunca ha pasado nada. Las realmente útil para proteger tu salud? pruebas médicas dicen que estoy ¿Estás usando un lenguaje extremista, bien.” 2.“Estoy teniendo un dando por hecho que va a ser así? 2. “Es muy poco probable que vaya a brote psicótico” “Voy tener un brote psicótico: no tengo a perder el control” antecedentes familiares y no están presentes otras variables de riesgo. Además, en todos los ataques estaba seguro de que iba a tener uno y nunca me ha pasado” 3. “Me voy a 3.La biología dice que es físicamente 3. “Es imposible que me desmaye durante desmayar” imposible desmayarse durante un un ataque de pánico. El mareo y otras ataque de ansiedad (alta activación sensaciones que noto son en realidad © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados SNA). Examinar evidencia de parte de la respuesta de ansiedad, que experiencias pasadas. aunque es desagradable en inocua”.  Tratamiento del pánico/agorafobia Fase II: Terapia cognitiva (agorafobia) INTERPRETACIÓN ESTRATEGIA DE DISCUSIÓN ALTERNATIVA RACIONAL IRRACIONAL 1.“Si me pasa algo en la 1.Examinar evidencia previa, ¿Cuántas 1.“En realidad es poco probable que calle, los demás no me veces has tenido un ataque por la tenga un ataque de pánico fuera de van a ayudar” calle? ¿Has visto alguna vez que casa, y si así fuera, lo más seguro es que alguna persona tenga un problema en alguien viniera a ayudarme” un sitio público? ¿Cómo ha reaccionado la gente?. Continuar reduciendo credibilidad con los otros tres criterios. 2. “Si me pasa algo en 2.Examinar experiencias previas, ¿Cómo 2. “No puedo leer la mente de la gente, público, haré un ridículo reaccionó la gente en situaciones así? y pero lo más probable es que no horrible” la implicación que tendría: Si alguien piensen que he hecho el ridículo por realmente pensara que es algo ridículo, tener un ataque de pánico. Si así fuera, ¿Que consecuencias reales tendría no tiene consecuencias reales para para ti? Continuar reduciendo mí.” credibilidad con los otros tres criterios. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento del pánico/agorafobia Fase III: Terapia de exposición (pánico) Antes de comenzar con la terapia de exposición, es necesario descartar una patología médica En clientes que además del problema del pánico, presenten alguna patología cardiovascular o limitación médica (por edad, vulnerabilidad,…), sería conveniente combinar la exposición con entrenamiento en relajación o respiración Investigación con modelos animales mostró que el condicionamiento interoceptivo es particularmente resistente a la extinción (Razran, 1961) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento del pánico/agorafobia Fase III: Terapia de exposición (pánico) La técnica de elección suele ser la exposición interoceptiva: 1. Identificar con precisión las sensaciones fisiológicas que disparan la ansiedad. 2. Probar diferentes ejercicios hasta encontrar la forma más válida (más parecida al estímulo interno disparador real) y práctica de elicitar esa sensación o una similar. 3. Realizar el ejercicio (la primera en presencia del terapeuta) hasta que aparezca la respuesta de ansiedad. Continuar algunos segundos más (10-30 aprox.). 4. Entonces, el cliente ha de centrar su atención en las sensaciones que aparecen hasta que la respuesta de ansiedad se extinga por sí misma. 5. Cuando el nivel de ansiedad haya descendido a cero, damos por concluido el ensayo de exposición. 6. El cliente ha de continuar exponiéndose en casa hasta que se haya habituado completamente a la/ sensacione/s fisiológicas disparadoras. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento del pánico/agorafobia Fase III: Terapia de exposición (pánico) SENSACIÓN TEMIDA POSIBLES EJERCICIOS PARA ELICITARLA A.Alta tasa cardíaca, palpitaciones, A.Subir y bajar escaleras, dar saltos sobre el sitio, correr un sprint, bici estática, pinchazos flexiones, jumping-jacks B. Mareo B. Mover la cabeza arriba-abajo, dar vueltas sobre sí mismo (de pie o sentado, levantarse repentinamente, C. Presión-dolor en el pecho C. Respiración forzada: inhalar profundamente, soltar el mínimo de aire posible y volver a inhalar; soltar todo el aire y apretar con los brazos el pecho para ejercer presión D.Opresión en la garganta, náuseas, D.Aplicar presión externa en los lados y el frente de la laringe; bajar la parte posterior sensación de atragantamiento de la lengua con un instrumento (cepillo de dientes,…); ponerse un pañuelo apretado en la garganta E. Dolores en el brazo izquierdo E. Tensar fuertemente el brazo izquierdo flexionando el codo F. Calor/sofoco F. Permanecer en una habitación o un coche con una temperatura alta (con calefacción,…); entrar en una sauna G.Sensación de irrealidad/visualización de G.Mirar de forma continuada un foco y después una pared blanca (o cerrar los ojos); destellos encender/apagar la luz en una habitación H.Sensación de irrealidad/pérdida de H.Mirar fijamente a un punto sobre una pared vacía, mirar las propias manos y repetir el control propio nombre en voz alta © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento del pánico/agorafobia Fase III: Terapia de exposición (pánico) Tras la exposición interoceptiva, ampliar el tratamiento con la modalidad in vivo a las situaciones condicionadas (ejercicio físico, relaciones sexuales, tomar café,…), especialmente si hay riesgo de que se desarrolle agorafobia. Una vez completados todos los ítems de la jerarquía de exposición (sensaciones fisiológicas y estímulos externos), para prevenir recaídas se puede hacer sobre-exposición, si el cliente está dispuesto a ello © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento del pánico/agorafobia Fase III: Terapia de exposición (agorafobia) En los casos de agorafobia en los que haya aún ataques de pánico, comenzar con la terapia interoceptiva Si ya no hay ataques, pasar directamente a la exposición in vivo: Elaborar la jerarquía de exposición Elegir el primer ítem y exponerse hasta superarlo completamente Continuar así hasta completar la jerarquía En aquellos casos crónicos en los que el cliente no se atreva a pasar a in vivo, se puede comenzar con la modalidad en imaginación, siguiendo los mismos pasos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento del pánico/agorafobia Fase IV: Mantenimiento de logros La estrategia es similar a la comentada para las fobias específicas: Evaluar posibles variables de riesgo teniendo en cuenta el organismo Diseñar estrategias específicas para las caídas Con el consentimiento del cliente, se puede proponer sobre-exposición © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  05 Tratamiento de la ansiedad social © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 42  Tratamiento de la ansiedad social Análisis funcional de la conducta Antecedentes Respuestas Consecuentes EXTERNOS COGNITIVA EXTERNAS Situaciones sociales genéricas “Van a pensar de mí que soy raro/feo/ridículo/poco R+ o más específicas (hablar en interesante/insignificante…”; “Lo estoy haciendo fatal”; “No sé Atención del entorno público, realcionarse con qué decir”; “Me voy a quedar en blanco”; “No seré capaz de personas del otro sexo, comer hacerlo”; “Se están dando cuenta de que estoy nervioso/a”;… R- delante de los demás,…) El entorno se “adapta” al miedo de la persona FISIOLÓGICA Ansiedad (De poca duración, pero con picos de intensidad altos) Activación SNA (Aceleración del pulso y de la respiración; INTERNOS sudoración, tensión muscular, temblores,…) INTERNAS Sensaciones fisiológicas de la propia respuesta de ansiedad MOTORA R- EVITACIÓN: Evitar situaciones sociales (fiestas, reuniones, citas, Alivio de la ansiedad (rubor, sudoración, temblor en clases, conciertos,…) la voz,…) inmediato ESCAPE: Mantenerse callado/a, esperar a que el/la otro/a tome la iniciativa, evitar la mirada, preparar lo que se va a C+ decir, vestir de una forma particular (para esconder los Sentimientos de fracaso defectos), actuar de forma complaciente con el/la otro/a, usar alcohol/drogas/medicación para reducir la ansiedad,… tras una interacción © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de la ansiedad social Fase I: Presentación de la hipótesis de mantenimiento En este caso, a diferencia de en las anteriores, el riesgo real de que acontezca la amenaza (ser rechazado) es más alto. En la explicación del AF: En muchos casos, aparece ansiedad antes incluso de exponerse a la situación, lo que retroalimenta la respuesta de ansiedad (“Estoy de los nervios, así no puedo hacerlo bien”, “La voy a cagar”) Se predice una mala ejecución, el rechazo de los demás, y se interpretan las sensaciones fisiológicas como garantía de que está yendo o va a ir mal. Las conductas de escape/evitación son las responsables de que no se exponga de forma adecuada a las situaciones sociales, impiden la habituación y además no puede comprobar si su predicción es correcta o no. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de la ansiedad social Fase II: Terapia cognitiva INTERPRETACIÓN IRRACIONAL ESTRATEGIA DE DISCUSIÓN ALTERNATIVA RACIONAL Certeza de que los demás van 1. Buscar evidencia de situaciones pasadas, 1. “Lo más probable es que no cometa a tener o están teniendo una ¿cuántos errores claros ha cometido? Las un error grave, y si lo hago, no puedo imagen negativa de sí mismo: señales sociales a menudo son interpretables leer la mente de los otros, pero todo y poco precisas. El objetivo es buscar indica que tienen una buena imagen 1. “Voy a hacer algo mal evidencias claras de rechazo, de aceptación de mí, o al menos neutral” (quedarme en blanco, o de ninguna de las dos. Si no hay pruebas de atrancarme, decir algo rechazo, consideramos la creencia irracional. inapropiado,…)” y “Los demás van a pensar que soy Además, es una interpretación que tontx/poco interesante/poco produce un nivel de ansiedad tan alto que no atractivx/ridículx/penosx” permite una ejecución normal, y se está leyendo la mente de los otros, dando por hecho lo que están pensando. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de la ansiedad social Fase III: ¿Entrenamiento en HHSS? Sólo en algunos casos, la persona ha tenido tan pocas oportunidades de interactuar con otros que no ha podido aprender las HHSS básicas En esos casos, antes de que se exponga será necesario que el cliente sea entrenado (a ser posible, con otras personas como co-terapeutas) En la mayoría de los casos, la persona posee el repertorio conductual básico para interactuar con otros, pero no se atreve a emplearlo, por el miedo a hacerlo mal: En tal caso, no será necesario un entrenamiento formal en HHSS, ya que cuando se exponga y se reduzca el nivel de ansiedad, usará sus habilidades de forma natural © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de la ansiedad social Fase IV: Terapia de exposición Las propias características de las situaciones sociales (duración limitada a unos pocos segundos o minutos, naturaleza constantemente cambiante) dificultan el uso de la terapia de exposición al uso El cliente se puede exponer diseñando experimentos conductuales: 1. Se diseña una jerarquía con las situaciones temidas 2. Se elige el primer ítem de exposición; se discute la creencia que aparece en la situación 3. Se diseña el experimento conductual: cómo se llevará a cabo (qué es lo que tendrá que hacer el cliente para poner a prueba las creencias, qué conductas de escape/evitación tendrá que eliminar,…) 4. El cliente se expone poniendo en práctica el experimento diseñado. Después, registra el resultado del experimento: ¿La evidencia apoya a la creencia original o a la alternativa racional? 5. Continúa la exposición hasta superar completamente el ítem 6. Se elige el siguiente ítem y así sucesivamente, hasta completar la exposición Se puede usar también la modalidad de exposición en imaginación o crear situaciones in vitro, para preparar a la persona a la exposición in vivo © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de la ansiedad social Fase IV: Terapia de exposición Situación Predicciones Conductas de seguridad Conclusiones Hablar con un A. “Voy a cometer un Tengo que evitar hacer las siguientes ¿Qué es lo que ha pasado finalmente? ¿Lo compañero error al hablar y va a pensar cosas, porque actúan como conductas que ha pasado, apoya la primera predicción de clase que soy rara” de seguridad manteniendo la ansiedad: o la segunda? B. “La probabilidad de cometer un error al - Preparar mucho lo que voy a Estuve hablando con uno de mis hablar es realmente decir. compañeros, con el que no había hablado baja, y si lo cometo, es - No mirar a los ojos. antes, en el cambio de clase. Estaba poco probable que - Hablar muy rápido, y/o muy bajo. nerviosa al principio, pero la ansiedad bajó piense nada de mí”. - Dar respuestas muy cortas. hacia el final. Intenté actuar con normalidad. No noté nada en su reacción que pruebe que pensó algo negativo de mí. No cometí Por tanto, para poner a prueba esa un error importante. predicción, tendré que hablar con un compañero de forma natural, en un tono En definitiva, lo que ha pasado apoya de voz normal, dando respuestas lo más claramente la creencia B. largas posibles, mirándole a los ojos. Como si hablara con uno de mis amigos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de la ansiedad social Fase IV: Terapia de exposición © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de la ansiedad social Fase V: Mantenimiento de logros Si el tratamiento ha ido bien, es más difícil que aparezcan recaídas, ya que se continuará exponiendo de forma natural y la ansiedad se irá extinguiendo. Para que eso suceda, es conveniente hacer sobreexposición. En este caso, sería exponerse a situaciones que a la mayoría de gente le darían vergüenza. Se puede diseñar también un plan de prevención de recaídas, es similar al expuesto en los problemas anteriores. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  06 Tratamiento de la ansiedad generalizada © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 51  Tratamiento de la ansiedad generalizada Análisis funcional de la conducta Antecedentes Respuestas Consecuentes EXTERNOS COGNITIVA EXTERNAS Ámbito familiar/personal: familiar/persona significativa “Va a tener un accidente”; “¿Y si estuviera enfermo?”; “Voy a perder el trabajo, ¿cómo voy a sobrevivir sin dinero?”; “¿Y si tengo un gasto R+ viaja, sale por la noche, muestra imprevisto? No tengo suficientes ahorros”; “¿Y si le hacen algo a mi hija/o Atención del entorno síntomas de enfermedades, cuando vuelva a casa?, ¿Y si se emborracha o se droga?” META-PREOCUPACIONES: Creencias negativas sobre las preocupaciones R- comienza una relación,… “No puedo parar de preocuparme”; “Mejor estar preparado, por si acaso" El entorno se “adapta” al Ámbito laboral: Reuniones, miedo de la persona rumores en la empresa, toques de atención de superiores, despidos,.. FISIOLÓGICA Ámbito financiero: Noticias Ansiedad (Menos intensidad, pero constante) económicas, gastos de dinero, Activación SNA (Aceleración del pulso y de la respiración; mirar la cuenta del banco, sudoración, tensión muscular, temblores,…), problemas de sueño, INTERNAS multas/impuestos/gastos dolores de cabeza,… inesperados,… R+ INTERNOS MOTORA Ganancias por evitar ciertas EVITACIÓN: Pedir a los demás para que no salgan, no consuman alcohol, situaciones Preocupaciones por asuntos cotidianos conduzcan, … R- ESCAPE: Distracción cognitiva y/o conductual; conductas encubiertas de Percepción de incapacidad escape (pensamientos que neutralizan la ansiedad); reaseguración Alivio de la ansiedad (Llamar por teléfono, mirar la cuenta, pedir a los otros que se se hagan de dejar de preocuparse, a pruebas médicas, controles de drogas,…) inmediato pesar de los esfuerzos 52 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de la ansiedad generalizada Fase I: Presentación de la hipótesis de mantenimiento En la explicación del AF: Son básicamente preocupaciones normales, llevadas al extremo (se incrementa la probabilidad de ocurrencia real, “Seguro que mi hijo va a tener un accidente volviendo a casa”). El riesgo existe, pero el nivel de ansiedad es claramente desproporcionado Las conductas de escape/evitación son las responsables de que no se exponga de forma adecuada a las preocupaciones e incertidumbre, impiden la habituación © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de la ansiedad generalizada Fase II: Terapia cognitiva?? INTERPRETACIÓN IRRACIONAL ESTRATEGIA DE DISCUSIÓN ALTERNATIVA RACIONAL Necesidad de reducir la El riesgo cero no existe. Si estás vivo, tienes posibilidades Ayudar al cliente a aceptar un mínimo grado incertidumbre a cero. de que te pase algo malo. Por tanto, no hay evidencia de incertidumbre, inherente a vivir: de que sea necesario reducir la incertidumbre a cero, “Necesito estar segurx de que no va ya que es imposible. Además, todo el mundo vive con “No puedo estar segurx de que no va a pasar a pasar nada” un cierto nivel de incertidumbre, y lleva una vida nada, pero tengo que asumir el riesgo, normal. aunque sea mínimo” Además, la propia creencia, expresada de modo absolutista, genera una reacción emocional desadaptativa y desproporcionada. También discutir las meta preocupaciones positivas y negativas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de la ansiedad generalizada Fase III: Terapia de exposición Una vez rebajada la credibilidad de las creencias irracionales, la persona está más preparada para exponerse a las preocupaciones, eliminando las conductas orientadas a neutralizar la ansiedad: las de reaseguración, distracción y racionalización: 1. Se elabora una jerarquía con las diferentes preocupaciones. 2. Se elige el primer ítem y el cliente se expone a la preocupación generándola y manteniéndola, sin neutralizarla de ningún modo, hasta que la ansiedad baje a cero por habituación (en consulta) 3. El cliente continúa exponiéndose en casa hasta que se extingue la respuesta de ansiedad, generando la preocupación y exponiéndose cuando aparezca de forma natural. 4. Se continúa avanzando por la jerarquía hasta completarla. 5. También se diseña una jerarquía para que se exponga in vivo a las situaciones condicionadas, y se completa. 6. Es importante que el entorno (familia, pareja, compañeros de trabajo,…) sean informados para que no den la reaseguración que busca Si le cuesta comenzar con la exposición, se puede llegar a un acuerdo con el cliente para que determine un momento al día para preocuparse, con el objetivo que incluso se produzca una saciación. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Tratamiento de la ansiedad generalizada Fase IV: Prevención de recaídas Es un tipo de cliente vulnerable a las recaídas, ya que está asociado con ciertas creencias nucleares más difíciles de cambiar; sería conveniente intentar al menos suavizarlas. El programa de prevención de recaídas es similar al expuesto en los problemas anteriores, aunque puede ser necesario programar sesiones booster. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Referencias bibliográficas Bhattacharya, S., Goicoechea, C., Heshmati, S., Carpenter, J. K., & Hofmann, S. G. https://doi.org/10.3390/ijerph192416836 (2023). Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety-Related Disorders: A Meta- Leichsenring, F., Abbass, A., Heim, N., Keefe, J. R., Kisely, S., Luyten, P., Rabung, S., & Analysis of Recent Literature. Current Psychiatry Reports, 25 (1), 19–30. Steinert, C. (2023). The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically https://doi.org/10.1007/s11920-022-01402-8 supported treatment for common mental disorders – an umbrella review based on Carpenter, J. K., Andrews, L. A., Witcraft, S. M., Powers, M. B., Smits, J. A. J., & Hofmann, updated criteria. World Psychiatry, 22(2), 286–304. https://doi.org/10.1002/wps.21104 S. G. (2018). Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta- López-Pinar, C., Galán-Doña, D., Tsai, M., & Macías, J. (2024). Meta-analysis of analysis of randomized placebo-controlled trials. Depression and Anxiety, 35 (6),502– randomized controlled trials and single-case designs on the efficacy of functional 514. https://doi.org/10.1002/da.22728 analytic psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice. Fordham, B., et al. (2021). The evidence for cognitive behavioural therapy in any https://doi.org/10.1037/cps0000221 condition, population or context: a meta- review of systematic reviews and panoramic Schaeuffele, C., Meine, L. E., Schulz, A., Weber, M. C., Moser, A., Paersch, C., Recher, D., meta-analysis. Psychological Medicine 51, 21–29. Boettcher, J., Renneberg, B., Flückiger, C., & Kleim, B. (2024). A systematic review and https://doi.org/10.1017/S0033291720005292 meta-analysis of transdiagnostic cognitive behavioural therapies for emotional Gloster, A. T., Walder, N., Levin, M. E., Twohig, M. P., & Karekla, M. (2020). The empirical disorders. Nature Human Behaviour, 8(3), 493–509. https://doi.org/10.1038/s41562-023- status of acceptance and commitment therapy: A review of meta-analyses. Journal of 01787-3 Contextual Behavioral Science, 18, 181–192. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2020.09.009 Stein, A. T., Carl, E., Cuijpers, P., Karyotaki, E., & Smits, J. A. J. (2021). Looking beyond Hudays, A., Gallagher, R., Hazazi, A., Arishi, A., & Bahari, G. (2022). Eye Movement depression: A meta-analysis of the effect of behavioral activation on depression, Desensitization and Reprocessing versus Cognitive Behavior Therapy for Treating Post- anxiety, and activation. Psychological Medicine, 51(9), 1491–1504. Traumatic Stress Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal https://doi.org/10.1017/S0033291720000239 of Environmental Research and Public Health, 19 (24) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Bibliografía recomendada Abramowitz, J. S., Deacon, B. J. & Whiteside, S. P. H. (2019). Exposure Therapy for Anxiety: Second Edition: Principles and Practice. Guilford Press. Badós, A. (2022). Tratando…pánico y agorafobia (Recursos terapéuticos). Editorial Pirámide. Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Allen, L. B., & Ehrenreich-May, J. (2019). Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales: Manual del terapeuta y Manual del paciente (Segunda edición). Alianza. Barlow, D. H. & Craske, M. G. (2022). Mastery of Your Anxiety and Panic. Oxford University Press. Clark, D. A. & Beck, A. T. (2023). The Anxiety and Worry Workbook: Second Edition: The Cognitive Behavioral Solution. Guildford Press. Dimeff, L. A., Rizvi S. L., Koerner, K, & Linehan, M. M. (2023). Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice: Applications across Disorders and Settings. The Guildford Press. Echeburúa, E. (2022). Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad. Pirámide. Foa, E. B., Hembree, E. A., Rothmaum, B. O. & Rauch S. A. M. (2019). Prolonged Exposure Therapy for PTSD: Emotional Processing of Traumatic Experiences: Therapist Guide (Treatments That Work). Oxford University Press. Hayes, S. C., & Strosahl, K.(2022). Una Guía Práctica a la Terapia de aceptación y compromiso. ABA España. Hoffman, S. G., & Hayes, S. C., (2022). Hacia una Terapia Basada en Procesos (TBP). Psara. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Bibliografía recomendada Hoffman, S. G. & Otto, M. W. (2018). Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder: Evidence-Based and Disorder Specific Treatment Technique. Routledge. Hope, D. A., Heimberg, R. G & Turk, C. L. (2019). Managing Social Anxiety, Therapist Guide: A Cognitive-Behavioral Therapy Approach (3 edn). Oxford University Press. Kohlenberg, B. J. & Thai, M. (2021). FAP: Psicoterapia Analítica Funcional: Creación de relaciones terapéticas intensas y curativas. Ediciones Psara. Macías Morón, J. J., & Valero Aguayo, L. (2021). Fundamentos y aplicaciones clínicas de FACT: Una intervención para abordar el sufrimiento humano a través de las terapias contextuales. Pirámide. Pastor, C., & Sevillá, J. (2011). Tratamiento psicológico de la hipocondría y la ansiedad generalizada. Ediciones del CETECOVA. Robichaud, M, Koerner, N., & Dugas, M. J. (2019) Cognitive Behavioral Treatment for Generalized Anxiety Disorder: From Science to Practice (Second Edition). Routledge. Smits, J. A. J., Powers M. B. & Otto, M. W. (2019). Personalized Exposure Therapy: A Person-Centered Transdiagnostic Approach. Oxford University Press. Wenzel, A. (2021). Handbook of cognitive behavioral therapy: Overview and approaches. American Psychological Association. Wilson, K. G., & Luciano Soriano, C. (2022). Terapia de aceptación y compromiso (ACT): Un tratamiento conductual orientado a los valores. Pirámide. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ¡Gracias! Ve más allá © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados