Tema 5: Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Otros Trastornos Relacionados (PDF)

Tema 5 Psicopatología II Tema 5. Trastorno obsesivo- compulsivo y otros trastornos relacionados Índice Esquema Ideas clave 5.1. Introducción y objetivos 5.2. Trastorno obsesivo-compulsivo 5.3. Trastorno dismórfico corporal 5.4. Trastorno de acumulación 5.5. Tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo) 5.6. Trastorno de excoriación (rascarse la piel) 5.7. Referencias bibliográficas A fondo Perspectiva transdiagnóstica en el tratamiento de los trastornos de ansiedad Actualización neuropsicológica del trastorno obsesivo- compulsivo Trastorno obsesivo-compulsivo Mejor imposible Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo-compulsivo OCD-UK. Supporting children and adults affected by Obsessive-Compulsive Disorder Test Esquema Psicopatología II 3 Tema 5. Esquema © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 5.1. Introducción y objetivos En el capítulo del DSM-5 denominado «Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados» se incluyen el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el trastorno dismórﬁco corporal, el trastorno por acumulación, la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo), el trastorno de excoriación (rascarse la piel), el trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados inducidos por sustancias/medicamentos, el trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados debidos a otra afección médica, otros trastornos obsesivos-compulsivos y trastornos relacionados especiﬁcados, y otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados no especiﬁcados (por ejemplo, trastornos de conductas repetitivas centradas en el cuerpo, celos obsesivos, etc.). La inclusión en el DSM-5 de un capítulo sobre los trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados reﬂeja la creciente evidencia de que estos trastornos están relacionados entre sí en términos de una serie de validadores diagnósticos, así como la utilidad clínica de la agrupación de estos trastornos en el mismo capítulo. Psicopatología II 4 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Tabla 1. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados. DSM-5.Fuente: American Psychiatric Association (APA) (2013). Psicopatología II 5 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 5.2. Trastorno obsesivo-compulsivo El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una patología sobre la que se ha investigado mucho. Su complejidad, los diferentes niveles de gravedad y sus consecuencias son algunos de los factores que muestran su importancia. El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones: ▸ Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusivos y no deseados. ▸ Las compulsiones son conductas repetitivas o actos mentales que una persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente. Psicopatología II 6 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Tabla 2. Criterios para el diagnóstico del trastorno obsesivo-compulsivo. DSM-5. Fuente: APA (2013). Psicopatología II 7 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Manifestaciones clínicas del trastorno obsesivo-compulsivo Algunos autores han delimitado los posibles subtipos clínicos que se pueden encontrar entre los pacientes con diagnóstico de TOC. Clasificación de Marks (1987) Distingue diferentes manifestaciones clínicas: ▸ Rituales compulsivos con obsesiones: ▸ Rituales de limpieza: provocados por miedo a la suciedad o la contaminación, por lo que los sujetos evitan cualquier situación o estímulo que estimen como peligroso y llevan a cabo rituales de lavado y limpieza, tanto personal como de objetos. ▸ Rituales de repetición: generalmente por temor a que ocurra una catástrofe de no realizarse dichos rituales. Un ejemplo sería la repetición de números, palabras o acciones que generalmente siguen un cierto ritual rígido. ▸ Rituales de comprobación: consiste en un miedo a producir un daño por no haber comprobado una tarea. Por ejemplo, cerrar la puerta o las ventanas, la llave del gas o la luz. ▸ Rituales de acumulación: la persona recoge o no tira objetos que son considerados como basura. En este caso el ritual de recogida no produce ansiedad, sino que es el hecho de tirar los objetos lo que genera una gran ansiedad. No es equivalente al síndrome de Diógenes. ▸ Rituales de orden: rituales de ordenar objetos, que han de seguir un orden estricto y rígido. La persona dedica gran cantidad de tiempo a estas tareas, lo que limita su vida cotidiana. Psicopatología II 8 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave ▸ Lentitud sin rituales visibles: la lentitud se suele deber a las numerosas repeticiones que el paciente lleva a cabo al realizar una determinada tarea. ▸ Obsesiones: son pensamientos, imágenes o impulsos repetitivos y estereotipados que irrumpen en la conciencia del paciente. Clasificación de Silva y Rachman (1992) Establecen una clasificación similar a la anterior de las obsesiones y compulsiones: ▸ Compulsiones de limpieza/lavado. La persona tiene obsesiones sobre una posible contaminación por suciedad y lleva a cabo rituales de limpieza o desinfección. ▸ Compulsiones de comprobación. Están asociadas habitualmente a obsesiones en forma de dudas. ▸ Otro tipo de compulsiones manifiestas. Repeticiones reiteradas, seguir secuencias estrictas de una conducta, compulsiones de tocar, generalmente con el objetivo de conjurar un peligro (conductas supersticiosas) o para disminuir un malestar o ansiedad. ▸ Obsesiones no acompañadas de conducta compulsiva manifiesta. Sin rituales, o en ocasiones seguidas de compulsiones encubiertas o rituales cognitivos (como el repetir un número o secuencia de números, repetir una palabra o frase). ▸ Lentitud obsesiva primaria. Pocos pacientes, y en su mayoría hombres, presentan una gran lentitud para realizar ciertas tareas equivalentes a la lentitud compulsiva. La lentitud está provocada por la repetición de las tareas con múltiples comprobaciones. Clasificación del grupo de Foa (Kozak, Foa y McCarthy, 1988) De entre todas las clasiﬁcaciones destaca la realizada por el grupo de Foa. Esta autora plantea distinguir subtipos en función de: ▸ Que exista un estímulo interno desencadenante de la obsesión o ideas intrusivas. Psicopatología II 9 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave ▸ Que exista un estímulo externo desencadenante de la obsesión. ▸ Que se anticipe algún tipo de catástrofe si no se realiza una acción. ▸ Que el tipo de acción encaminada a reducir la ansiedad sea manifiesta o encubierta. La articulación de estas dimensiones produce ocho tipos de obsesivos, de los cuales solo se han descrito casos encuadrables en los seis primeros. Se obtendrían los siguientes tipos de obsesiones: Figura 1. Tipos de obsesiones que se obtienen a partir de la clasificación del grupo de Foa. Clasificación de Rachman (1994) Rachman introduce el concepto de «polución de la mente» como posible alternativa a los pacientes con compulsiones de limpieza. Distingue la sensación de «sentirse sucio» y la sensación de «polución de la mente». La sensación de suciedad es una sensación que surge de estar en contacto con material sucio. Es una sensación que puede eliminarse con el lavado. Por otro lado, la sensación de «polución de la mente» se reﬁere a una sensación de «suciedad interior» que surge y persiste de forma independiente de la suciedad objetiva y es resistente a argumentos racionales. En este caso, la polución mental no desaparece con el lavado. Psicopatología II 10 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Prevalencia ▸ La prevalencia observada a nivel internacional es de 1,1-1,8 %. ▸ Las mujeres se ven afectadas con una tasa ligeramente más alta que los varones en la edad adulta, aunque los varones se ven más frecuentemente afectados durante la infancia. Desarrollo y curso ▸ La edad media de inicio del TOC es de 19,5 años. ▸ El 25 % de los casos se inicia a la edad de 14 años. ▸ Su comienzo después de los 35 años es inusual, pero ocurre. ▸ Los varones tienen una edad más temprana de inicio de los síntomas que las mujeres. ▸ El inicio de la sintomatología suele ser gradual; sin embargo, también se ha descrito la aparición aguda. ▸ Si el TOC no se trata, el curso suele ser crónico, a menudo con síntomas oscilantes. Diagnóstico diferencial ▸ Trastornos de ansiedad. Los pensamientos recurrentes que están presentes en el trastorno de ansiedad generalizada (preocupaciones) son por lo general acerca de las preocupaciones de la vida real, mientras que las obsesiones del TOC generalmente no implican preocupaciones de la vida real y pueden incluir un contenido que es extraño, irracional, o de una naturaleza aparentemente mágica. Además, a menudo se presentan compulsiones vinculadas a las obsesiones. Psicopatología II 11 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave ▸ Trastorno depresivo mayor. El TOC se puede distinguir de la preocupación excesiva que acompaña al trastorno depresivo en que, en este último, los pensamientos normalmente son congruentes con el estado de ánimo y no tienen por qué experimentarse como intrusivos o preocupantes. Además, las preocupaciones no están vinculadas a las compulsiones. ▸ Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados. En el trastorno dismórfico corporal, las obsesiones se limitan a la preocupación por la apariencia física. En la tricotilomanía, el comportamiento compulsivo se limita a tirarse del pelo en ausencia de obsesiones. En el trastorno de acumulación, los síntomas se centran exclusivamente en la persistente dificultad de descartar o separarse de las posesiones, en la marcada angustia asociada con la eliminación de artículos y en la acumulación excesiva de objetos. ▸ Trastorno de la alimentación. El TOC se puede distinguir de la anorexia nerviosa en que en el TOC las obsesiones y compulsiones no se limitan a las preocupaciones sobre el peso y la comida. ▸ Tics (en el trastorno de tics) y movimientos estereotipados. Un tic es una vocalización o un movimiento motor repentino, rápido, recurrente y no rítmico. Un movimiento estereotipado es un comportamiento aparentemente impulsivo, un comportamiento motor repetitivo, no funcional. Los tics y los movimientos estereotipados son típicamente menos complejos que las compulsiones y no están destinados a neutralizar las obsesiones. ▸ Trastorno psicótico. Algunas personas con TOC tienen escasa conciencia de enfermedad o incluso creencias delirantes. Sin embargo, tienen obsesiones y compulsiones (distinguiendo su dolencia del trastorno delirante) y no tienen características de la esquizofrenia o del trastorno esquizoafectivo (p. ej., alucinaciones o trastorno formal del pensamiento). Psicopatología II 12 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave ▸ Otros comportamientos de tipo compulsivo. Ciertos comportamientos se describen a veces como «compulsivos»: el comportamiento sexual (en el caso de las parafilias), el juego (trastornos de juego patológico) y el consumo de sustancias (p. ej., trastorno por consumo de alcohol). Estos comportamientos difieren de las compulsiones del TOC en que la persona, por lo general, obtienen placer de la actividad y tal vez desea abstenerse solo por sus consecuencias perjudiciales. ▸ Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva. El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva no se caracteriza por pensamientos intrusivos, imágenes, impulsos o conductas repetitivas que se realizan en respuesta a estas intrusiones, sino que implica una mala adaptación permanente y generalizada, un patrón de perfeccionismo excesivo y un rígido control. Si una persona manifiesta síntomas tanto del TOC como del trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva, se podrían realizar ambos diagnósticos. Caso clínico A continuación se presenta un caso clínico extraído del Manual de psicopatología clínica de Esparcia y Caparrós (2015). Caso clínico. Paciente de 40 años, enfermero de profesión. Antecedente de entorno familiar y escolar caracterizado por una educación rígidamente moralista y normativa. A lo largo de su vida ha presentado clínica más o menos continuadamente, aunque el grado de interferencia en su vida y de malestar emocional variaba según épocas y solo al cabo de años se planteó la necesidad de buscar ayuda profesional. Anteriormente, pensaba que se trataba solamente de «manías suyas», o bien eran rasgos de personalidad que tampoco valoraba como un problema patológico. Psicopatología II 13 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Desde hace un tiempo considera que la vida se le ha complicado, está preocupado por si tendrá que abandonar su profesión y acude a consulta. Relata que en su trabajo tiene que atender a menudo a pacientes que padecen o son portadores de enfermedades infectocontagiosas. Poco a poco fue pasando de las precauciones higiénicas lógicas a otras más acentuadas. Invertía más tiempo en el lavado de las manos que sus compañeros de trabajo, tenía que efectuar dicho lavado en más ocasiones y poco a poco empezó a sentir que su actividad se hacía más lenta y complicada a consecuencia de ello. Con el tiempo, sus precauciones se generalizaron a ámbitos ajenos a la profesión: si iba al banco y le ofrecían un bolígrafo para ﬁrmar un documento, pensaba que la persona que se lo daba podría haber estado metiéndoselo en la boca antes. Cuando llegaba a casa, sentía la necesidad de lavarse las manos. Al cabo de un tiempo, empezó a pensar que al cerrar el grifo estaba tocando con las manos ya limpias el grifo que momentos antes había tocado con las manos sucias, con lo cual estas posiblemente volvían a estar contaminadas. Empezó a cerrar los grifos empujándolos con los codos. Para salir del baño, empuja el tirador de la puerta con el codo, para no tocar lo que antes ha tocado con las manos sucias. El tiempo que invierte en sus lavados y las complicaciones a que esto da lugar lo han llevado a tener muchas diﬁcultades para desenvolverse en el trabajo. Considera que estos comportamientos son «exagerados» y desearía actuar con mayor despreocupación, «como otras personas». Psicopatología II 14 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Reﬁere también una molesta necesidad de asegurarse repetidamente de haber realizado determinadas acciones, tales como cerrar puertas o la llave del gas. A menudo no le basta con volver atrás para comprobar que un grifo está cerrado y tiene que quedarse mirándolo; piensa que, si no lo mira bien, luego no se acordará de si lo ha visto cerrado o no. A veces pone la mano debajo para comprobar que no gotea. Su anamnesis pone al descubierto sintomatología lejana en el tiempo, que en su momento no identiﬁcó como algo patológico pero que no dejó de llamarle la atención. Cuenta que, cuando tenía unos doce años, sentía miedo de lo que él llama «calumniar a los demás». Si decía algo de alguien, luego se preguntaba una y otra vez si lo que había dicho de esa persona sería verdad, o si sería falso, y si, en este caso, sería algo que pudiera perjudicar su buen nombre, aunque lo que hubiera dicho fuera algo sin importancia. Relacionaba esa preocupación por no comprometer el prestigio de los demás con los temores religiosos que en dicha época sentía. Pensaba a menudo en el riesgo de «morir en pecado mortal y de que su alma se condenara». A veces pasaban por su mente pensamientos que le parecían pecaminosos: podía ser una imagen de temática sexual, o algo así como un insulto dirigido contra la religión. Aunque rechazara rápidamente tales pensamientos, el simple hecho de que hubieran cruzado su mente le hacía sentir que no estaba ya «en gracia de Dios». Por otra parte, si pensaba en confesarse, le daba mucha vergüenza tener que contarle al sacerdote algunos de los pensamientos que le venían a la cabeza, pues algunos le parecían indecentes y otros ridículos. Así que tendía a demorar las confesiones, postergando la decisión de qué era lo que debía contar y lo que no. Psicopatología II 15 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Aparte de las molestas ideas que ocupan o han ocupado su pensamiento, ha habido épocas en las que ha tenido que realizar acciones que tampoco le parecen normales, como los ya referidos lavados de las manos y comprobaciones, pero también, hace años, antes de irse a dormir, tenía que ordenar de forma muy precisa los distintos objetos distribuidos por su habitación. Llama también la atención la indecisión como un rasgo habitual de su carácter. Su tendencia a pensarse mucho las cosas antes de tomar cualquier decisión que le parezca importante lo ha llevado a veces a dejar que los demás o el curso de la vida decidieran por él; especialmente en el terreno de las relaciones de pareja o en cualquier tema que en aquel momento le pareciera fundamental. Su vida suele acompañarse de un estado de ánimo peculiar. Todo requiere un esfuerzo fatigoso. Anda por el mundo acarreando una pesada carga de tareas, de reﬂexiones anteriores y comprobaciones tras haberlas hecho. Su conducta no parece desarrollarse con un mínimo de ﬂuidez y se siente instalado en un estado de cansancio, de bajo nivel de energía casi permanente. Psicopatología II 16 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 5.3. Trastorno dismórfico corporal El trastorno dismórﬁco corporal es una de las variaciones más destacables del DSM- 5. Se incluye en el capítulo de trastornos obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados y se prescinde de su vinculación de los trastornos somatomorfos recogidos en el DSM-IV-TR. Tabla 3. Criterios para el diagnóstico del trastorno dismórfico corporal. DSM-5. Fuente: APA (2013). Psicopatología II 17 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Prevalencia ▸ La prevalencia puntual en los adultos de Estados Unidos es del 2,4 % (2,5 % en las mujeres y 2,2 % en los varones). ▸ Fuera de los Estados Unidos (p. ej., Alemania) la prevalencia actual es de aproximadamente el 1,7-1,8 %, con una distribución en mujeres y varones similar a la de Estados Unidos. Desarrollo y curso ▸ La edad media de inicio del trastorno es de los 16 a los 17 años. ▸ La edad media de aparición de los síntomas es de 15 años, y la edad más frecuente de aparición son los 12-13 años. ▸ Dos terceras partes de los individuos tienen un inicio del trastorno antes de los18 años de edad. ▸ Los síntomas subclínicos del trastorno dismórfico corporal comienzan, de promedio, a la edad de 12 o 13 años. ▸ En general, el trastorno parece ser crónico, aunque es frecuente la mejoría cuando se recibe tratamiento basado en los datos científicos. ▸ Las características clínicas del trastorno parecen muy similares en los niños/adolescentes y en los adultos. Psicopatología II 18 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Diagnóstico diferencial Las condiciones para hacer una buena evaluación diferencial de trastorno dismórﬁco corporal son las ocho siguientes: ▸ Preocupaciones normales sobre la apariencia y defectos físicos claramente perceptibles. El trastorno dismórfico corporal difiere al mostrar excesiva preocupación y comportamientos repetitivos que consumen mucho tiempo y son difíciles de controlar, causando malestar clínicamente significativo o afectación en el funcionamiento. Los defectos físicos que son claramente visibles (no leves) no se diagnostican como trastorno dismórfico. En todo caso, el rascarse la piel es un síntoma del trastorno que puede derivar en cicatrices; en tales casos se debe diagnosticar trastorno dismórfico corporal. ▸ Trastornos de la conducta alimentaria. En una persona con trastorno de la conducta alimentaria se considera que la preocupación por el peso es un síntoma de dicho trastorno y no del trastorno dismórfico corporal. Ambos trastornos pueden ser comórbidos, en cuyo caso se deberían diagnosticar ambas enfermedades. ▸ Otros trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados. Las preocupaciones y los comportamientos del trastorno dismórfico corporal difieren de las obsesiones y compulsiones del TOC en que, en el primero, estas se centran solo en la apariencia. Si pellizcarse la piel está destinado a mejorar la apariencia de los defectos percibidos en la piel en lugar de la propia excoriación (rascarse la piel), se diagnosticaría trastorno dismórfico corporal. Cuando arrancarse el pelo esté destinado a mejorar los defectos percibidos en la apariencia, se diagnosticará trastorno dismórfico corporal en lugar de tricotilomanía. ▸ Trastorno de ansiedad por enfermedad. Las personas con trastorno dismórfico corporal no se preocupan por tener o contraer una enfermedad grave y no tienen niveles particularmente elevados de somatización. Psicopatología II 19 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave ▸ Trastorno depresivo mayor. La preocupación destacada por la apariencia y los comportamientos repetitivos excesivos diferencian el trastorno dismórfico corporal del trastorno depresivo mayor. ▸ Trastornos de ansiedad. A diferencia del trastorno de ansiedad social (fobia social), la agorafobia y el trastorno de la personalidad evitativa, el trastorno dismórfico corporal incluye una gran preocupación relacionada con la apariencia, que puede originar comportamientos delirantes y repetitivos, y la ansiedad social y la evitación asociadas son debidas a preocupaciones sobre los defectos percibidos en la apariencia y a la creencia o al temor de que otras personas consideren que estas personas son feas o ridículas, o a que las rechacen debido a sus características físicas. ▸ Trastornos psicóticos. Muchas personas con trastorno dismórfico corporal tienen creencias delirantes sobre su aspecto (p. ej., la convicción completa de que sus defectos percibidos son evidentes) y se diagnostican de trastorno dismórfico corporal con conciencia de enfermedad ausente/creencias delirantes, pero no se diagnostican de trastorno delirante. Las ideas o delirios relacionados con la apariencia son comunes en el trastorno dismórfico corporal; sin embargo, a diferencia de la esquizofrenia o del trastorno esquizoafectivo, el trastorno dismórfico corporal implica una gran preocupación por la apariencia, comportamientos repetitivos relacionados y una conducta desorganizada, mientras que los otros síntomas psicóticos están ausentes. ▸ Otros trastornos y síntomas. El trastorno dismórfico corporal no ha de diagnosticarse si la preocupación se limita a molestias o al deseo de deshacerse de las características sexuales primarias y/o secundarias en una persona con malestar sobre su género (disforia de género), o si la preocupación se centra en la creencia de que uno emite un olor corporal fétido o repugnante, como en el síndrome de referencia olfativo (que no es un trastorno del DSM-5). Psicopatología II 20 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 5.4. Trastorno de acumulación Este trastorno aparece como novedad en el DSM-5. La característica fundamental del trastorno de acumulación es la diﬁcultad persistente para deshacerse o desechar las posesiones, a pesar de su valor real. El término «persistente» indica una diﬁcultad de larga duración, más que algo transitorio en las circunstancias vitales que pueden llevar a un desorden excesivo. Tabla 4. Criterios para el diagnóstico del trastorno de acumulación. DSM-5. Fuente: APA (2013). Psicopatología II 21 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Prevalencia ▸ No se dispone de estudios nacionales de prevalencia representativos del trastorno de acumulación. ▸ Las estimaciones en la comunidad tanto para los Estados Unidos como para Europa sitúan el trastorno entre el 2 % y el 6 %. ▸ La patología afecta a hombres y mujeres, pero algunos estudios epidemiológicos señalan una prevalencia mayor en los varones. Esto contrasta con las muestras clínicas, que están predominantemente formadas por mujeres. ▸ Los síntomas de acumulación parecen ser casi tres veces más frecuente en adultos mayores (con edades de 55 a 94 años) que en los adultos más jóvenes (con edades de 34 a 44 años). Desarrollo y curso El trastorno de acumulación parece comenzar en etapas tempranas de la vida y se extiende hasta bien entradas las últimas etapas. Los primeros síntomas de acumulación pueden surgir en torno a los 11-15 años, comenzando a interferir con el funcionamiento diario en la mitad de la década de los 20 años, así como causar malestar clínicamente signiﬁcativo en la mitad de la década de los 30. La gravedad del trastorno de acumulación aumenta con cada década de la vida. Una vez que los síntomas comienzan, el curso de la acumulación a menudo es crónico, aunque algunas personas presentan un curso oscilante. Psicopatología II 22 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Diagnóstico diferencial El trastorno de acumulación no se diagnostica si se considera que los síntomas son consecuencia directa de: ▸ Otras afecciones médicas. Daño traumático cerebral, resección quirúrgica para el tratamiento de un tumor, enfermedad cerebrovascular o infecciones del sistema nervioso central (p. ej., encefalitis por herpes), así como condiciones neurogenéticas tales como el Síndrome de Prader-Willi. El daño en las cortezas prefrontal, ventromedial anterior y cingulada se ha relacionado particularmente con la excesiva acumulación de objetos. En estas personas, la conducta acumulativa no se presenta antes de la aparición del daño cerebral y aparece poco después de producirse el mismo. Algunas de estas personas parecen tener poco interés por los elementos acumulados y son capaces de desecharlos con facilidad o no les importa que lo hagan los demás, mientras que otras parecen ser muy reacias a despedirse de cualquier cosa. ▸ Trastornos del neurodesarrollo. Como los trastornos del espectro autista o discapacidad intelectual. ▸ Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. No se diagnostica el trastorno de acumulación si se juzga que la acumulación de objetos es una consecuencia directa de los delirios o de los síntomas negativos de algún trastorno del espectro de la esquizofrenia u otro trastorno psicótico. ▸ Episodio depresivo mayor. No se diagnostica el trastorno de acumulación si la acumulación de objetos se considera que es consecuencia directa del retraso psicomotor, la fatiga o la pérdida de energía durante un episodio depresivo mayor. Psicopatología II 23 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave ▸ Trastorno obsesivo-compulsivo. No se diagnostica el trastorno de acumulación si se juzga que los síntomas son consecuencia directa de las obsesiones o compulsiones típicas del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), como temores de contaminación, de daño o sentimientos de imperfección. Los sentimientos de falta (p. ej., perder la propia identidad, o tener que documentar y conservar todas las experiencias de vida) están entre los síntomas del TOC más frecuentemente asociados con esta forma de acaparamiento. La acumulación de objetos también puede ser el resultado de evitar de manera persistente los rituales molestos (p. ej., no desechar objetos con el fin de evitar el lavado interminable o los rituales de control). En el TOC, el comportamiento es por lo general no deseado y altamente preocupante, y la persona no experimenta ningún placer o recompensa. Generalmente la acumulación excesiva no está presente; si lo está, tienen la necesidad de comprar los artículos que han tocado accidentalmente con el fin de evitar la contaminación de otras personas, pero no a causa de un verdadero deseo de poseer los elementos. Las personas que acumulan en el contexto de un TOC son también más propensas a acumular objetos extraños, tales como basura, heces, orina, uñas, cabello, pañales usados o comida en mal estado. La acumulación de estos elementos es muy inusual en el trastorno de acumulación. Cuando aparece acumulación grave simultáneamente con otros síntomas típicos del TOC, pero se considera independiente de estos síntomas, se podría diagnosticar tanto el trastorno de acumulación como el TOC. ▸ Trastornos neurocognitivos. No se diagnostica trastorno de acumulación si se considera que la acumulación de objetos es una consecuencia directa de una enfermedad degenerativa, como el trastorno neurocognitivo asociado a la degeneración lobular frontotemporal, o la enfermedad de Alzheimer. Típicamente, el inicio del comportamiento de acumulación es gradual y sigue al inicio del trastorno neurocognitivo. Psicopatología II 24 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 5.5. Tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo) La tricotilomanía es otra de las novedades destacables en el DSM-5, no en lo que se reﬁere a su deﬁnición sino a su inclusión en este nuevo capítulo del DSM-5 y prescindiendo de su vinculación a los trastornos del control de los impulsos no recogidos en otros aparatados (clasificación DSM-IV-TR). Tabla 5. Criterios para el diagnóstico de tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo). DSM-5.Fuente: APA (2013). Prevalencia ▸ En la población general, la prevalencia anual estimada para la tricotilomanía en los adultos y los adolescentes está entre el 1 y el 2 %. Psicopatología II 25 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave ▸ Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los varones en una proporción de aproximadamente 10:1. Esta estimación refleja probablemente la proporción verdadera del género en la afección, aunque también puede reflejar diferencias en la búsqueda de tratamiento según el género o actitudes culturales en cuanto a la apariencia (p. ej., la aceptación de la pérdida de cabello es normal entre los varones). ▸ Entre los niños con tricotilomanía, los varones y las mujeres están representados por igual. Desarrollo y curso ▸ El acto de arrancarse el pelo se puede observar en los bebés y este comportamiento generalmente se resuelve durante el desarrollo temprano. ▸ El comienzo de la actividad de arrancarse el pelo en la tricotilomanía coincide o sigue habitualmente a la llegada de la pubertad. ▸ El curso normal es crónico y fluctuante si el trastorno no recibe tratamiento. ▸ Es posible que los síntomas empeoren en las mujeres acompañando a los cambios hormonales. ▸ Para algunas personas el trastorno puede aparecer y desaparecer durante semanas, meses o años. ▸ Una minoría de personas experimenta la remisión sin recaída posterior a los pocos años del inicio. Diagnóstico diferencial Hay seis condiciones a tener en cuenta de cara a la realización de un buen diagnóstico diferencial: Psicopatología II 26 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave ▸ Depilación o manipulación normal. No se debería diagnosticar tricotilomanía cuando la depilación se realiza únicamente por razones estéticas (p. ej., para mejorar la apariencia física). Muchas personas retuercen y juegan con su cabello, pero este comportamiento no suele bastar para un diagnóstico de tricotilomanía. Algunos individuos pueden morder en lugar de arrancarse el pelo, pero, de nuevo, esto no justifica el diagnóstico. ▸ Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados. Las personas con TOC y preocupaciones de simetría pueden arrancarse los pelos como parte de sus rituales de simetría, y las personas con trastorno dismórfico corporal pueden eliminar el vello corporal que ellos perciben como feo, asimétrico o anormal; en tales casos no se debería diagnosticar la tricotilomanía. ▸ Trastornos del neurodesarrollo. En los trastornos del neurodesarrollo, arrancarse el pelo puede cumplir la definición de estereotipias (p. ej., en el trastorno de movimientos estereotipados). Los tics (en los trastornos de tics) rara vez conducen a arrancarse cabello. ▸ Trastorno psicótico. Las personas con un trastorno psicótico pueden eliminar el vello como reacción ante un delirio o una alucinación. En tales casos no se diagnosticaría la tricotilomanía. ▸ Otra afección médica. No se diagnosticaría la tricotilomanía si arrancarse el pelo o la pérdida de pelo es atribuible a otra afección médica (p. ej., la inflamación de la piel u otras afecciones dermatológicas). ▸ Trastornos relacionados con sustancias. Los síntomas de los tirones de pelo se pueden exacerbar por ciertas sustancias (p. ej., los estimulantes), pero es menos probable que sean las sustancias la causa primaria de arrancarse el pelo de una forma persistente. Psicopatología II 27 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 5.6. Trastorno de excoriación (rascarse la piel) Este es otro de los nuevos trastornos incluidos en DSM-5. La característica principal del trastorno por excoriación (rascado/arrancamiento de piel) es el rascado/arrancamiento recurrente de la propia piel. Los sitios más frecuentemente escogidos son la cara, los brazos y las manos, pero muchas personas eligen múltiples lugares del cuerpo. La mayoría de los individuos lo realizan con sus uñas, aunque muchos utilizan piezas, alﬁleres u otros objetos. Además del rascado de la piel puede haber frotamiento, presión, punción y mordedura de la piel. Los individuos con este trastorno a menudo pasan una cantidad signiﬁcativa de su tiempo realizando comportamientos de rascado, a veces varias horas al día, y esta excoriación de la piel puede durar meses o años. Las personas con este trastorno a menudo tratan de ocultar o camuﬂar las lesiones provocadas y han realizado repetidos intentos de disminuir o cesar el rascado de la piel. Tabla 6. Criterios para el diagnóstico del trastorno de excoriación (rascarse la piel). DSM-5. Fuente: APA (2013). Psicopatología II 28 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Prevalencia ▸ En la población general, la prevalencia de por vida para el trastorno de excoriación de los adultos es del 1,4 % o algo mayor. ▸ Tres cuartas partes o más de las personas con este trastorno son mujeres. Esto probablemente refleja la proporción verdadera del género para la afección, aunque también puede reflejar diferencias en la búsqueda de tratamiento en función del género o actitudes culturales con respecto a la apariencia. Desarrollo y curso ▸ Aunque el trastorno de excoriación se puede presentar en diversas edades, el rascado de la piel se inicia más a menudo en la adolescencia, generalmente coincidiendo con el inicio de la pubertad o poco después. ▸ El trastorno con frecuencia comienza con una afección dermatológica como el acné. ▸ Los sitios de rascado de la piel pueden variar con el tiempo. ▸ El curso habitual es crónico y fluctuante. ▸ En algunas personas, el trastorno puede aparecer y desaparecer durante semanas, meses o años. Diagnóstico diferencial No se realizará este diagnóstico si se considera consecuencia directa de: ▸ Trastorno psicótico. En el trastorno psicótico el rascado de la piel puede ocurrir en respuesta a un delirio o a alucinaciones táctiles. En tales casos, no se debería diagnosticar el trastorno de excoriación. Psicopatología II 29 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave ▸ Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados. Las compulsiones de lavado excesivo en respuesta a obsesiones de contaminación en los individuos con TOC pueden conducir a lesiones de la piel, y el rascado de la piel puede aparecer en individuos con trastorno dismórfico corporal que se rascan la piel únicamente debido a sus preocupaciones por su aspecto; en tales casos no se debería diagnosticar trastorno de excoriación. ▸ Trastornos del neurodesarrollo. Aunque el trastorno de movimientos estereotipados puede caracterizarse por una conducta de autolesión repetitiva, se inicia en el período de desarrollo temprano. Destacan aquí los individuos con el síndrome de Prader-Willi, que pueden iniciar muy pronto la conducta de rascado y sus síntomas pueden cumplir criterios para un trastorno por movimiento estereotipado. Aunque los tics en individuos con trastorno de Tourette pueden provocarles daños, no se diagnosticaría trastorno por excoriación. ▸ Síntomas somáticos y trastornos relacionados. No se diagnosticaría el trastorno de excoriación si la lesión de la piel se debe principalmente a las conductas fraudulentas del trastorno facticio. ▸ Otros trastornos. No se diagnosticaría el trastorno de excoriación si el rascado de la piel es principalmente atribuible a la intención de hacerse daño a uno mismo, que es característica de las lesiones autoinfligidas no suicidas. ▸ Otras afecciones médicas. No se diagnosticaría el trastorno de excoriación si el rascado de la piel es principalmente atribuible a otra afección médica. Por ejemplo, la sarna es una afección dermatológica invariablemente asociada con picazón y rascado. ▸ Trastornos inducidos por sustancias/medicamentos. Los síntomas del rascado de piel también se pueden inducir por determinadas sustancias (p. ej., la cocaína) y, en tales casos, no se debería diagnosticar trastorno de excoriación. Psicopatología II 30 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 5.7. Referencias bibliográficas American Psychiatric Association (2014). DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Editorial Médica Panamericana. Caballo, V. E., Salazar, I. C. y Carrobles, J. A. (2014). Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Madrid: Pirámide. Esparcia, A. J. y Caparrós, A. T. (2015). Manual de psicopatología clínica (2.ª ed.). Barcelona: Herder Editorial. Kozak, M. J., Foa, E. B. y McCarthy, P. R. (1988). Obsessive compulsive disorder. En C. G. Last y M. Hersen (Eds.), Handbook of anxiety disorders. Oxford: Pergamon Press. Marks, I. (1987). Fears, phobias, and rituals. Panic, anxiety and their disorders (vols. I y II). Nueva York: Oxford University Press. Rachman, S. (1994). Pollution of the mind. Behaviour Research and Therapy, 32, 311-314. Silva, P. de y Rachman, S. (1992). Obsessive-compulsive disorder. Oxford: Oxford University Press. Psicopatología II 31 Tema 5. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) A fondo Perspectiva transdiagnóstica en el tratamiento de los trastornos de ansiedad Ramos, J. (2015). Perspectiva transdiagnóstica en el tratamiento de los trastornos de ansiedad [Vídeo]. UNIR TV. http://tv.unir.net/videos/12078/1//// Accede al vídeo: https://unir.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Embed.aspx?id=eeba718d-1852- 4a11-9b87-aec9007b77be En esta lección se realiza una entrevista a un profesional experto en ansiedad. Expone qué es la perspectiva transdiagnótica, y su importancia, en concreto, en los trastornos de ansiedad. Psicopatología II 32 Tema 5. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) A fondo Actualización neuropsicológica del trastorno obsesivo-compulsivo Martínez, A. E. y Piqueras, J. A. (2008). Actualización neuropsicológica del trastorno obsesivo-compulsivo. Revista de Neurología, 46(10), 618-625. Recuperado de https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2597057 En este artículo se presenta una revisión de los estudios que han investigado el funcionamiento neurocognitivo de las personas con trastorno obsesivo-compulsivo. Se expone la diﬁcultad para alcanzar conclusiones ﬁrmes debido a la heterogeneidad del trastorno, y las limitaciones que presentan algunos estudios por no controlar la influencia de variables extrañas. Psicopatología II 33 Tema 5. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) A fondo Trastorno obsesivo-compulsivo La Cueva Boreal. (2 de diciembre de 2012). Trastorno obsesivo compulsivo (documental) [Vídeo]. YouTube. http://www.youtube.com/watch?v=UqpzQ1NQsm4 Accede al vídeo: https://www.youtube.com/embed/UqpzQ1NQsm4 Explicación del TOC desde el punto de vista cientíﬁco. Se muestran testimonios reales de personas afectadas con diferentes tipos de TOC, que ayudan a entender las consecuencias que tienen los excesivos rituales en su vida cotidiana. Psicopatología II 34 Tema 5. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) A fondo Mejor imposible Brooks, J. L. (Director). (1997). As Good As It Gets [Película]. Estados Unidos: TriStar Pictures. Melvin Udall (Jack Nicholson), un escritor obsesivo y maniático, es uno de los seres más desagradables y desagradecidos que uno pueda tener como vecino en Nueva York. Es un hombre que sufre de un desorden obsesivo-compulsivo. Entre sus rutinas está la de comer todos los días en una cafetería, donde le sirve Carol Connelly (Helen Hunt), una camarera y madre soltera (fuente: Filmaffinity). Psicopatología II 35 Tema 5. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) A fondo Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo-compulsivo Vallejo, M. A. (2001). Tratamientos psicológicos eﬁcaces para el trastorno obsesivo c o m p u l s i v o. Psicothema, 13(3), 419-427. Recuperado de http://www.psicothema.com/pdf/464.pdf En este artículo se expone la diﬁcultad del tratamiento del TOC y se presenta la exposición con prevención de respuesta (EPR) como tratamiento eﬁcaz para este tipo de trastorno. Interesante artículo para ampliar conocimiento sobre los tratamientos eficaces para tratar un TOC. Psicopatología II 36 Tema 5. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) A fondo OCD-UK. Supporting children and adults affected by Obsessive-Compulsive Disorder OCD UK. Página web oficial. http://www.ocduk.org/ Página muy completa donde se puede encontrar mucha información sobre el TOC. OCD-UK es una organización benéﬁca que proporciona atención, apoyo y tratamiento a las personas que sufren trastorno obsesivo-compulsivo. En el apartado de investigación publican recientes estudios sobre el tema. Psicopatología II 37 Tema 5. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Test 1. Según la clasificación de Marks, los rituales de comprobación: A. Son más frecuentes en las mujeres. B. Son más frecuentes en los hombres. C. Son igual de frecuentes en hombres y en mujeres. 2. Según la clasiﬁcación del grupo de Foa, el subtipo de obsesión para el que no se ha encontrado evidencia a nivel clínico es: A. Presencia de ideas intrusivas, sin señales externas y temores acerca de desastres. B. Presencia de ideas intrusivas, sin señales externas ni temores. C. Presencia de ideas intrusivas, señales externas y temores acerca de desastres. 3. El autor o autores que introduce/n el concepto de «polución de la mente» como posible alternativa a los pacientes con compulsiones de limpieza es/son: A. Rachman. B. Marks. C. El grupo de Foa. 4. La prevalencia del trastorno obsesivo compulsivo: A. Es de 1,1-1,8 %. B. Es de 3 %. C. No se ha descrito con precisión dicha prevalencia. Psicopatología II 38 Tema 5. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Test 5. El trastorno de acumulación: A. Es una patología casi tres veces más frecuente en adultos jóvenes. B. Es una patología que afecta en su mayor parte a las mujeres. C. Es una patología que afecta a hombres y mujeres, pero algunos estudios epidemiológicos señalan una prevalencia mayor en los hombres. 6. En el trastorno de excoriación: A. El rascado de la piel se inicia en la infancia. B. El rascado de la piel se inicia especialmente en la edad adulta. C. El rascado de la piel se inicia más a menudo en la adolescencia, generalmente coincidiendo con el inicio de la pubertad o poco después. 7. El trastorno dismórfico corporal: A. Tiene una prevalencia desconocida. B. Las características clínicas de los trastornos son muy diferentes en niños y adultos. C. La edad media de inicio es de los 16 a los 17 años. 8. El trastorno que en DSM-IV-TR estaba recogido en el capítulo «Trastornos somatomorfos» y que en DSM-5 pasa a formar parte del capítulo «Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados» es: A. Trastorno dismórfico corporal. B. Tricotilomanía. C. Trastorno de excoriación. Psicopatología II 39 Tema 5. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Test 9. Con relación a la tricotilomanía: A. Los hombres se ven afectos con más frecuencia que las mujeres. B. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los varones. C. Entre los niños con tricotilomanía, la frecuencia es mayor en las niñas. 10. Con relación a la tricotilomanía: A. El curso normal es crónico y ﬂuctuante si el trastorno no recibe tratamiento. B. La mayoría experimenta remisión sin recaída posterior a los pocos años del inicio. C. El inicio de la actividad de arrancarse el pelo se da especialmente en la edad adulta. Psicopatología II 40 Tema 5. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)

Tema 5: Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Otros Trastornos Relacionados (PDF)

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