Trastornos Cardiacos y Pulmonares (1).docx

**Fisiología respiratoria** La respiración, fundamental para la vida, implica la captación de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono, procesos vitales para la salud del sistema respiratorio y la prevención de patologías. ***Fases de la Respiración:*** 1\. Respiración Externa: Incluye v...

**Fisiología respiratoria** La respiración, fundamental para la vida, implica la captación de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono, procesos vitales para la salud del sistema respiratorio y la prevención de patologías. ***Fases de la Respiración:*** 1\. Respiración Externa: Incluye ventilación pulmonar y difusión alveolar. Filtración y humidificación del aire en las vías respiratorias. El diafragma y los músculos intercostales facilitan la expansión y contracción de la cavidad torácica. El surfactante pulmonar reduce la tensión superficial en los alvéolos, mejorando la eficiencia de la respiración. 2\. Respiración Interna: Utilización de gases por los tejidos y metabolismo celular. El oxígeno transportado por la sangre llega a las células para procesos metabólicos, mientras el dióxido de carbono es expulsado. La regulación del transporte de gases se realiza mediante la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y la capacidad de los tejidos para liberar dióxido de carbono. ***Ciclo Respiratorio:*** Secuencia dinámica que refleja la complejidad de la respiración. 1.Fase de Reposo: Músculos espiratorios relajados, diafragma en posición elevada. Presión intrapulmonar igual a la atmosférica. Función protectora de las vías aéreas superiores. La capacidad residual funcional asegura la oxigenación continua durante la respiración tranquila. 2.Fase de Inspiración: Contracción diafragmática y de músculos inspiratorios. Aumento de diámetros torácicos, generando presión negativa para la entrada de aire. Participación de músculos accesorios en caso de demanda respiratoria aumentada. El control neural y las señales químicas ajustan la frecuencia respiratoria según las demandas metabólicas. 3.Fase de Espiración: Pulmón alcanza extensibilidad máxima. Fuerza de retracción elástica provoca presión positiva, facilitando la expulsión del aire. Importancia de la elasticidad pulmonar y la compliance. La función de las válvulas unidireccionales en los bronquios contribuye al flujo del aire El entendimiento detallado de estas fases es crucial para comprender la fisiología respiratoria y abordar patologías en el sistema respiratorio. Además, factores como la posición corporal, influencias hormonales y el impacto de enfermedades crónicas deben considerarse en el análisis de la salud pulmonar. **Fisiología cardiovascular** El sistema cardiovascular, compuesto por el corazón, vasos sanguíneos y células sanguíneas, desempeña un papel crucial en el transporte de nutrientes, oxígeno y desechos metabólicos en el organismo. ***Corazón***: Late aproximadamente 100,000 veces al día, impulsando alrededor de 400 cc de sangre por latido en un adulto. Gasto cardiaco en reposo: aproximadamente 5 litros por minuto. ***Funciones de la Sangre:*** La sangre, principal medio de transporte en el sistema circulatorio, desempeña diversas funciones cruciales. Transporta nutrientes, hormonas, desechos metabólicos y células, como leucocitos y glóbulos rojos. Complejidad y acciones exceden los propósitos de este capítulo. La hemoglobina en los glóbulos rojos facilita el transporte de oxígeno. Este sistema complejo, aunque líquido, actúa como un tejido vital en el cuerpo, asegurando el suministro constante de elementos esenciales y la eliminación eficiente de desechos metabólicos. La estructura y función de estos componentes se entrelazan para mantener la homeostasis y la salud general. **Patologías** Patologías Cardiacas Comunes: 1\. *[Infarto de Miocardio (Ataque al Corazón):]* \- Daño al músculo cardíaco debido a la falta de flujo sanguíneo, generalmente causado por la obstrucción de una arteria coronaria. 2\. *[Insuficiencia Cardíaca:]* \- Incapacidad del corazón para bombear suficiente sangre para satisfacer las demandas del cuerpo, llevando a la acumulación de fluido en los tejidos. 3*[. Arritmias Cardiacas]*: \- Alteraciones en el ritmo cardíaco, que pueden manifestarse como latidos irregulares, demasiado rápidos o demasiado lentos. 4\. *[Hipertensión Arterial:]* \- Aumento persistente de la presión arterial, lo que puede ejercer una carga adicional en el corazón y los vasos sanguíneos. Patologías Pulmonares Comunes: 1\. *[Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC):]* \- Afección pulmonar crónica caracterizada por la obstrucción del flujo de aire, generalmente causada por el tabaquismo. 2\. *[Asma:]* \- Enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias que puede provocar episodios de dificultad para respirar, sibilancias y opresión en el pecho. 3\. *[Neumonía:]* \- Infección pulmonar que inflama los sacos de aire, llenándolos de líquido o pus, lo que dificulta la respiración. 4\. *[Fibrosis Pulmonar:]* \- Formación excesiva de tejido cicatricial en los pulmones, lo que dificulta la expansión y contracción pulmonar. Estas patologías pueden tener diversas causas, desde factores genéticos hasta hábitos de vida y exposición a agentes ambientales. La detección temprana y la gestión adecuada son fundamentales para el tratamiento efectivo y la mejora de la calidad de vida. MET **RESISTENCIA CARDIORRESPIRATORIA** La resistencia es la capacidad física y psíquica de soportar el cansancio ante esfuerzos relativamente prolongados y/o la capacidad de recuperación rápida después de finalizarlos. Es la cualidad fundamental de la forma física para el mantenimiento de la salud y de la calidad de vida, su mejora es primordial entre los objetivos de la prescripción de ejercicio. La resistencia engloba dos conceptos: Resistencia cardiorrespiratoria y Resistencia muscular. - **La resistencia cardiorrespiratoria:** capacidad funcional de los aparatos circulatorio y respiratorio para ajustarse y recuperarse de los efectos de la contracción muscular. La resistencia cardiorrespiratoria puede considerarse de dos formas diferentes: aeróbica y anaeróbica, dependiendo de la vía energética predominante que requiera el ejercicio físico. - La mejora de la resistencia cardiorrespiratoria se mide mediante la valoración del VO2max (cantidad máxima de oxígeno que el organismo puede absorber, transportar y consumir en un tiempo determinado, es la sangre que nuestro organismo puede transportar y metabolizar. También se denomina Consumo máximo de oxígeno o capacidad aeróbica máxima). Los individuos con bajos niveles de forma física y aquellos con grandes pérdidas de peso corporal, mostrarán los mayores porcentajes de aumento del VO2max. De forma similar, los incrementos más modestos se esperarán en aquellos individuos sanos con altos niveles iniciales de forma física y en personas con poco cambio de peso corporal. **2. TIPO DE EJERCICIO** Los programas de EF se basan en la realización de actividades, que incluyan la movilización de grandes grupos musculares durante períodos de tiempo prolongados, en cuya elección han de contar: las preferencias del individuo, ya que en caso contrario la continuidad del mismo estaría comprometida, tiempo de que dispone el sujeto, y equipamiento e instalaciones necesarias y disponibles. No todas las actividades se prestan por igual a las exigencias de un programa de EF. ACSM (1998) considera tres grupos fundamentales de actividades físico-deportivas: - Actividades que pueden mantenerse a intensidad constante, con una variabilidad interindividual y un gasto energético relativamente bajo. Caminar, correr a ritmo lento o moderado, ciclismo (especialmente en cinta rodante o cicloergómetro), etc. - Actividades que pueden mantenerse a intensidad constante, pero con una variabilidad interindividual del gasto energético elevada, en relación a las habilidades del individuo: natación, esquí de fondo, correr a ritmo rápido, etc. - Actividades donde tanto la intensidad como la variabilidad interindividual del gasto energético, son elevadas y muy variables: deportes de raqueta, deportes de equipo como fútbol y baloncesto, etc. Por razones lógicas de prescripción y control, resultan preferibles las actividades del primer y segundo grupo. Pollock y Wilmore (1990) clasifican las actividades aeróbicas en función del impacto que pueden representar para las articulaciones implicadas, recomendando las de bajo impacto para principiantes, personas de edad, individuos con antecedentes de lesiones o enfermedades osteoarticulares o musculoesqueléticas, mujeres posmenopáusicas o personas con exceso de peso. **3. INTENSIDAD** Se define como el grado de esfuerzo que exige un ejercicio y es igual a la potencia necesaria para realizar la actividad física. La intensidad del ejercicio se puede considerar como la variable más importante, y a la vez más difícil de determinar, ya que sobre ella van a adaptarse todos los demás parámetros del EF. La intensidad y la duración del esfuerzo, están inversamente relacionadas dentro de unos límites, con resultados similares entre una sesión corta de intensidad elevada, o una larga y de menor intensidad siempre que el gasto energético total de las sesiones sea similar. Sin embargo, el problema que tienen las intensidades elevadas es su asociación a un mayor riesgo cardiovascular y de lesiones musculoesqueléticas al tiempo que provocan una menor adherencia al entrenamiento. Para la mayoría de los adultos se deben recomendar programas que procuran el entrenamiento de moderada intensidad y larga duración, debido a que una gran proporción de la población adulta es sedentaria y posee al menos un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. La percepción subjetiva del esfuerzo también debe ser tenida en cuenta cuando se valora la intensidad del entrenamiento, ya que como muchos estudios demuestran relación entre la percepción subjetiva y el consumo de Oxígeno. Algunos estudios sugieren que la preferencia de entrenamiento por la población se encuentra en un rango de intensidad del 60-65% del VO2máx, mientras que los corredores de largas distancias prefieren entrenar intensidades que se aproximen al 75% del VO2máx. **Frecuencia Cardiaca:** El control de la frecuencia cardiaca (FC) es el método más popular y sencillo de controlar la intensidad del EF. Para ello se valora la frecuencia cardiaca de reposo y la frecuencia cardiaca máxima (FCM) definida como el número máximo de latidos que puede realizar el corazón durante un minuto. Su utilidad se debe a la correlación relativamente lineal existente entre la FC y la intensidad del esfuerzo, valorada mediante el consumo de oxígeno expresado como VO2máx o como Equivalentes metabólicos estándar (METs) que es consumo de oxígeno en reposo con el individuo sentado. El cálculo del rango de intensidad del ejercicio se realiza mediante métodos de estimación directa de la FC, utilizando una prueba de esfuerzo o mediante estimación indirecta usando fórmulas. En niños, adolescentes y adultos jóvenes sanos no es preciso efectuar la prueba de esfuerzo, sino que se realizan estimaciones indirectas utilizando fórmulas. De esta forma se obtener la FC máxima teórica para la edad (FC máx. estimada). La FC objetivo que induce efectos favorables sobre la forma física se sitúa entre el 55 y el 90% de la FCmax. - Estimación indirecta de la FCmax a través de fórmulas El método más utilizado habitualmente para la estimación de la FC son las fórmulas indirectas. A\) ACSM (1998,2000) la estimación de la FCmax: FC máx. (estimada) = 220 - edad (en años) Ejemplo: En una persona de 25 años: FCmax = 220 - 25 = 195 lat./min. Este método puede subestimar la frecuencia cardiaca ideal para un determinado nivel de consumo de consumo de oxígeno en aproximadamente -15 latidos/minuto, por lo que se recomienda ajustarla añadiéndole 15 a la FC calculada. B\) Tanaka et al. (2001): Propone una fórmula que es recomendada para el trabajo de personas mayores, ya que sus autores consideran que la fórmula FCmax infravalora las pulsaciones reales en estas edades. FC máx. (estimada) = 208 -- (0,7\*edad) Para un individuo de 25 años: FCmax = 208 - (0,7\*25) = 190,5 lat./min.  - Método de Karvonen Es la fórmula más compleja, consiste en restar a la FC máx. la FC medida en reposo en posición de bipedestación, obteniendo así la FCR; este resultado se multiplica el porcentaje de la intensidad deseada del ejercicio (40%-85% de la FCR) y a ambos valores se les vuelve a sumar la FC de reposo. Se obtienen así, los dos límites entre los que debe mantener la FC de entrenamiento: FC esperada = \[(FC máx. - FC reposo) x % de trabajo\] + FC reposo En un individuo de 30 años con una FC de reposo de 62 lat./min, los resultados según el método de Karvonen para los diferentes intervalos de entrenamiento son: - Gasto calórico: Equivalente Metabólico (METs) Es la cantidad de oxígeno necesaria para el mantenimiento durante 1 minuto de las funciones metabólicas del organismo con el individuo en reposo y sentado. 1 MET equivale a 3,5 ml\*kg\*min. Como la cantidad de oxígeno consumida es directamente proporcional al consumo energético, este dato se puede también definir como la energía consumida en estado de reposo durante 1 minuto. - La prescripción basada en el coste energético de la actividad mediante METs, es la aplicación más lógica para sujetos aparentemente sanos y aquellos con valores altos de VO2máx, pero resulta menos aplicable en personas con enfermedades cardiorrespiratoria o en individuos con baja capacidad funcional. Mediante las tablas apropiadas se pueden obtener los METs de cada tipo de EF, transformándolos en gasto calórico mediante la fórmula: METs \* 3,5 \* kg de peso / 200 = Kcal \* min-1 Un rango entre el 60 y 85% de los METs máximos se correlaciona con las intensidades máxima y mínima del esfuerzo respectivamente. Según el ACMS el margen de intensidades adecuadas para conseguir mejoras en la condición física corresponde del 40 al 85% de los METs máximos. - El cálculo de los METs máximos requiere la realización de la prueba de esfuerzo a máxima intensidad en el laboratorio, hallando el VO2max y dividiéndolo por 3,5 ml/kg/min. En la Tabla IV se ilustran los consumos en METs de diferentes actividades. - En general, las actividades que exijan un gasto energético menor de 3,5 METs se consideran de baja intensidad y no suelen recomen darse para programas de ejercicio físico, salvo en personas con una capacidad funcional muy baja (inferior a 6 METs). Se consideran actividades de intensidad moderada las que exigen un gasto energético de 4 a 8 METs, de intensidad media las que requieren de 8 a 12 METs y de intensidad elevada las que superan los 12 METs. - Las medidas concurrentes de la FC y el coste metabólico (METs), durante una prueba de esfuerzo máxima, permiten la extrapolación con la FC de entrenamiento, ya que existe una relación lineal entre FC y capacidad funcional. - Escala de Borg o de percepción subjetiva del esfuerzo La prescripción del ejercicio también se puede hacer utilizando las escalas de percepción subjetiva de la intensidad del esfuerzo (RPE) de Borg (Tabla V). Los valores de la escala original (de 6 a 20) se incrementan linealmente al aumentar la intensidad del ejercicio, correlacionándosen estrechamente con aquellos parámetros fisiológicos que siguen un patrón lineal de incremento como son: la FC con la carga de trabajo, la concentración de lactato con la ventilación pulmonar y el VO2máx. La nueva escala (de 0 a 10) se adapta mejor a los cambios en la concentración de lactato sanguíneo, equivalente ventilatorio para el oxígeno y los cambios hormonales. El EF percibido como intenso puntúa entre 12 y 13 de la escala y se corresponde aproximadamente con un 60% de la FCmax, mientras que el ejercicio percibido como muy intenso puntúa entre 14 al 15 y se correlaciona con un 85% de la FCmax. En consecuencia, la mayor parte de las personas sanas deben realizar el ejercicio dentro de un rango de valores comprendido entre 12 y 16, que equivale a valores entre 4 y 6 de la escala proporcional de 10 puntos. Cuando se realiza un test incremental sobre tapiz rodante, para realizar la prescripción de ejercicio, el valor de RPE en ejercicios máximos andando es mayor que cuando se utiliza la carrera, a pesar de alcanzar durante la misma mayores valores de VO2máx. Esto puede estar justificado por una mayor sensación de fatiga en las extremidades inferiores, en protocolos que utilizan la marcha como modo de ejercicio, y que deben aumentar la pendiente del tapiz para alcanzar el esfuerzo máximo. El ACSM recomienda el uso de las escalas de RPE como un complemento a la monitorización de la frecuencia cardiaca, ya que el RPE determinado durante una prueba de esfuerzo, puede no corresponder directamente a la intensidad del ejercicio durante la misma. Por tanto, la intensidad de entrenamiento puede monitorizarse con la FC mejor que con la percepción subjetiva de la intensidad. De cualquier modo, se ha probado que es una ayuda válida como indicador de la intensidad de un ejercicio, incluso en natación, sobre todo en casos donde la respuesta de la FC al ejercicio puede verse alterada por medicamentos. **Zonas de entrenamiento según la intensidad** Habitualmente se establecen 5 zonas de entrenamiento (Tabla VI). Entrenar en una o en todas estas zonas puede jugar un importante papel en la condición física dependiendo de los objetivos individuales. Se utiliza el término "zona" porque no se debería pensar en los ritmos cardíacos como un número específico de latidos por minuto, sino en un rango en torno a un valor determinado. 1. Zona de actividad moderada: Probablemente esta es una de las más importantes zonas de entrenamiento sobre todo al inicio de un programa. Entrenar dentro de esta zona de "actividad moderada" aumentará la resistencia e irá mejorando la velocidad a bajas intensidades de esfuerzo. Además, el cuerpo se irá poniendo en forma al quemar como combustible una combinación más alta de calorías de origen lipídico que calorías de carbohidratos. El rango de ritmo cardíaco de la zona de actividad moderada (50% al 60% de la FCmax) es también el nivel de ritmo cardíaco de iniciación para aquellos que están comenzando un programa de entrenamiento, han estado inactivos durante mucho tiempo, están en una condición extremadamente baja, o que hacen rehabilitación. También es para aquellos que están interesados en hacer ejercicio para perder peso. En términos de esfuerzo percibido, entrenar en la zona de actividad moderada supone una actividad relajada y ligera. 2\) Zona de control de peso: La zona de control de peso abarca desde el 60 al 70% de la FCmax, también es conocida como "umbral de condición física aeróbica", porque desde este punto en adelante el cuerpo comienza a recoger los efectos positivos de ejercicio aeróbico. En esta zona tiene lugar un alto porcentaje de utilización de las grasas como substrato energético y la intensidad del esfuerzo es considerable con un consumo de energía notable. El tiempo de ejercicio en esta zona debe estar entre 30 v 60 minutos. 3\) Zona aeróbica: El entrenamiento en la zona aeróbica aporta los mayores beneficios al sistema cardiorrespiratorio. La zona aeróbica es la zona estándar de entrenamiento. Al 70% - 80% de la FCmax, se producen rápidas adaptaciones y mejoras de la velocidad en los esfuerzos de tipo cíclico (carrera a pie, ciclismo, natación, etc.). Si se desea aumentar la capacidad aeróbica, ésta es la principal zona de entrenamiento. A esta intensidad la percepción del esfuerzo comienza a dejar de ser agradable y aunque no es una zona dolorosa de entrenamiento como puede ser la zona de umbral anaeróbico o la zona de máxima intensidad se nota el esfuerzo que se realiza. Los beneficios de ejercitarse en la zona aeróbica de ritmo cardíaco son enormes. Se utiliza como combustible un porcentaje mayor de carbohidratos que de grasas, pero también se fortalece el aparato cardiorespiratorio, y al poco tiempo de entrenamiento se demandan cargas de trabajo mayores. 4\) Zona de umbral anaeróbico: El EF se realiza con una intensidad cercana al punto donde el entrenamiento aeróbico se convierte en anaeróbico, este umbral se sitúa entre el 80% al 90% de la FCmax. El beneficio principal de esta zona es aumentar la capacidad del cuerpo para metabolizar ácido láctico, permitiéndole entrenar con más intensidad. Se produce dolor por la acumulación de lactato y la falta de oxígeno. La percepción de la intensidad en este nivel de entrenamiento es de dureza. Se siente el esfuerzo: músculos cansados, respiración agitada y fatiga. 5\) Zona de máxima intensidad: En esta zona todo el trabajo se realiza con deuda de oxígeno, obteniéndose la energía de forma anaeróbica y produciéndose ácido láctico en cantidades tales que no puede ser eliminado ni reutilizado a la misma velocidad que se genera, con lo que se acumula de forma gradual, tanto más rápido cuanto mayor sea la intensidad del esfuerzo. Esta zona queda exclusivamente para sujetos muy entrenados y con una gran forma física.  **Umbral de intensidad de entrenamiento** El concepto de umbral mínimo es aquel por debajo del cual la intensidad de cualquier trabajo que se realice no sirve para aumentar el VO2max y por tanto, mejorar la forma física. Asimismo, existe también un techo o límite superior de intensidades de esfuerzo elevadas, por encima del cual se puede seguir aumentando el VO2max, pero dando lugar a un aumento de los riesgos de complicaciones por el EF. Así, en la prescripción de EF la intensidad debe encontrarse entre estos límites. El umbral de intensidad mínimo se sitúa aproximadamente al 40-50% del VO2R ó FCR (55-65% de la FCmax), dato que coincide con el rango de intensidad de entrenamiento moderada. La cifra del 40% del VO2R (FCR) y el 55% de la FCmax pone en evidencia que la mejora de la aptitud/salud física varía mucho en el extremo inferior de la escala de intensidad. De tal forma, que los niveles iniciales de forma física del individuo afectarán enormemente este umbral mínimo. **Intensidad para el entrenamiento orientado a la salud** Siguiendo las recomendaciones de la ACSM y AHA (2007) las zonas de entrenamiento que se utilizaran en personas adultas serán las zonas 1, 2, 3 y 4. Los rangos de entrenamiento se pueden observar en la Tabla VIII. Así, es posible comenzar en sujetos sedentarios o con algún factor de riesgo en la zona "0" que quedaría definida por el trabajo a intensidades entre los 50%-55% de la FCmax, para luego ir progresando según nivel inicial del individuo y objetivos del programa, siempre teniendo en cuenta el concepto de gasto calórico total y volumen como parámetros que deben determinar la intensidad. **4. DURACIÓN** Se define como el número de minutos de entrenamiento por sesión. La duración de las sesiones puede oscilar entre 10 y 60 minutos dependiendo de la intensidad. Aunque está demostrado que la resistencia cardiorrespiratoria puede mejorar con sesiones de tan solo 5 a 10 minutos de duración realizadas a elevada intensidad (\> del 90% del VO2max). La sesión ideal consistiría en una duración entre 20 y 60 minutos de actividad continua aeróbica con la intensidad elegida. El gasto calórico óptimo se consigue en sesiones de 20 a 30 minutos de duración, excluyendo el tiempo de calentamiento y de recuperación. Los individuos con baja condición física la intensidad Inicial será baja al igual que la duración de las sesiones: 10 a 20 minutos, para ir aumentando gradualmente a medida que el sujeto se habitúe a la actividad regular y la resistencia cardiovascular mejore. Las ventajas de la duración más larga de la sesión son: 1. trabajar a una intensidad más baja y 2. Aumentar la utilización de la grasa como combustible generador de energía, situación que se incrementa significativamente después de 20-30 minutos de la práctica de EF leve a moderado, facilitando la reducción del peso graso. En las últimas recomendaciones de la ACSM y AHA (2007) se recomienda conseguir como objetivo mínimo la práctica de EF durante 30 minutos de intensidad moderada. Realizando sesiones con series cortas de 10 minutos en individuos con baja forma física. Con el objetivo acumular mayores duraciones de entrenamiento, se pueden combinar en la misma sesión o en diferentes días de diferentes duraciones. Por ejemplo: 20 minutos de actividad aeróbica moderada + 20 minutos de actividad aeróbica de intensidad vigorosa, o entrenar 2 días a la semana durante 30 minutos de actividad aeróbica moderada y 1 día de 20 minutos de actividad aeróbica moderada. Hay que tener en cuenta que la cantidad recomendada de EF aeróbico debe ser sumado a las actividades rutinarias de la vida diaria de baja intensidad (cuidado personal, cocina, caminata casual o ir de compras) o a las actividades de duración inferior a 10 minutos (ir caminando a la oficina, ir a pie desde el lugar de estacionamiento del coche, ir en bicicleta al trabajo). **5. FRECUENCIA** La frecuencia se define por el número de días por semana en que se realiza el entrenamiento. La frecuencia de las sesiones dependerá, en parte, de la duración y de la intensidad del ejercicio. Se recomienda que la frecuencia de entrenamiento sea de 3 a 5 días por semana. En individuos obesos y en adultos sanos con poca capacidad funcional (menor de 3 METs) puede ser más práctico prescribir varias sesiones diarias de 10 minutos. Cuando la capacidad mejora a 3-5 METs, se aumentará a una o dos sesiones diarias algo más largas. Entre 5 y 8 METs de capacidad, la frecuencia puede ser de tres a cinco sesiones por semana a días alternos, con una duración media de 30 minutos. La progresión de 3 hasta los 5 días por semana se debe realizar gradualmente durante un período de 4 semanas. No se deben realizar más de tres sesiones intensas (cercanas al límite superior). Entrenar menos de 2 días a la semana no produce un aumento significativo en el VO2max, mientras que el grado de mejora en el VO2max que se produce cuando se entrena más de 5 días a la semana es mínimo o ninguno. Sin embargo, la incidencia de lesiones aumenta desproporcionadamente. Así, se ha observado un aumento en el número de lesiones en corredores principiantes cuando entrenan más de 3 días a la semana durante sesiones mayores de 30 minutos. Además, el entrenamiento de intervalos de alta intensidad (correr-caminar) se asocia con una mayor incidencia de lesiones comparado con el trote continuo. La realización diaria de ejercicio no produce un incremento adicional de la potencia aeróbica, pero puede satisfacer la necesidad mental de realizar EF en aquellos individuos que integran la práctica del ejercicio físico en su rutina diaria, formando parte de su estilo de vida. En individuos obesos, hipertensos y diabéticos pueden realizarse sesiones diarias trabajando con intensidades de ejercicio bajas. **6. VOLUMEN** El volumen engloba la cantidad total de actividad realizada y engloba: duración (el tiempo), distancia recorrida y el número de repeticiones de un ejercicio. Puede ir referido a una sesión o a un ciclo de Entrenamiento. En el entrenamiento que se utiliza para mejorar la resistencia cardiorrespiratoria, el volumen total del entrenamiento se mide a través del gasto calórico (Kcal). Siendo un factor importante para el desarrollo de un programa de EF. Un método útil para conocer el volumen de ejercicio que se necesita es el cálculo del gasto energético que se produce durante la realización del ejercicio, que dependerá de la intensidad, duración y frecuencia del mismo. Este coste energético puede calcularse mediante la siguiente ecuación, basada en los METs de la actividad: METs x 3,5 x peso en kg/200 = kcal/min Conociendo el objetivo de gasto calórico semanal que se quiere alcanzar y aplicando la ecuación descrita, se puede calcular el volumen de ejercicio que ha de realizar un individuo para conseguir el objetivo. Cuando se combinan actividades de moderada y fuerte intensidad para cumplir con la recomendación actual, el objetivo mínimo de consumo debe estar en el rango entre 450 a 750 MET\*min\*sem-1. Estos valores se basan en un rango de actividades de 3 a 6 METs consideradas de intensidad moderada y una duración de 150 min\*sem-1 (3\*150 = 450 y 5\*150 = 750). Es preciso comenzar en el extremo inferior de este rango al comenzar un programa de ejercicio físico y progresar hacia el extremo más alto a medida que mejore la forma física. **7. RITMO DE PROGRESIÓN** Un programa de ejercicio físico completo deberá disponer de un ritmo de progresión adecuado, dependiendo de la capacidad funcional del individuo, de su edad, estado de salud, necesidades, objetivos y preferencias. En un programa de mejora de la resistencia cardiorrespiratoria se distinguen tres fases: **Fase inicial:** Abarca de la primera a la sexta semana. Comenzando con sesiones de 12 a 20 minutos dos veces por semana, sin incluir el calentamiento, con un número equivalente de días de descanso entre cada sesión y con una intensidad que, dependiendo del nivel de forma física inicial, podría fijarse un 10% por debajo del nivel de intensidad mínimo que correspondería a la prescripción en fases más avanzadas. Al final de este período se debe llegar realizando tres sesiones semanales, equidistantes en el tiempo, al nivel mínimo de prescripción de intensidad y con una duración de 20 minutos. La duración de esta fase depende de la capacidad funcional del individuo (Tabla IX). Ante una baja capacidad física deben estimarse entre 6 y 10 semanas de adaptación, pero si se parte de una buena condición aeróbica, este período puede reducirse a solo 2 o 3 semanas e incluso llegar a eliminarse del programa. La duración también será se alargará dependiendo de la edad y la presencia de problemas de salud del paciente. **Fase de mejora:** Se considera desde la sexta a la veintisiete semana, aunque por cada década por encima de los 30 años se debe aumentar un 40% más de tiempo. Se incrementará progresivamente: la duración por encima de 20 minutos, la frecuencia, primero a cuatro y luego a cinco veces por semana y la intensidad, desde el límite mínimo hasta el máximo, sin que haya que trabajar en este límite en todas las sesiones. Si la capacidad funcional es baja, la progresión mejora cuando se lleva a cabo usando una forma discontinua de ejercicio, intercalando pausas de descanso con una determinada periodicidad, para posteriormente y de forma gradual cambiar a una forma continua de ejercicio sin intercalar pausas. **Fase de mantenimiento:** Se alcanza aproximadamente a los 6 meses. En este momento el individuo hará ejercicio a una intensidad comprendida entre los límites de la prescripción, durante 45 a 60 minutos y cuatro o cinco veces a la semana. Y así deberá mantenerse. **Reformulación de Objetivos**: En este momento, los objetivos del programa deben revisarse y establecerse nuevas metas. Puede ser útil cambiar el tipo de actividad por otra más atrayente. **8. ESTRUCTURA DE UNA SESIÓN** La estructura ideal de una sesión de EF consta de tres partes: **Fase de Calentamiento:** Debe durar entre 5 y 10 minutos y consiste en caminar o correr suavemente durante la primera parte, para después realizar algunos ejercicios de estiramiento muscular y movilidad articular de los músculos y articulaciones que han de participar en el ejercicio posterior. De esta manera, además de aumentar la elasticidad muscular y flexibilidad articular, se produce una elevación de la temperatura que favorece determinados procesos bioquímicos. **Fase de esfuerzo**: Es la fase donde se realiza el tipo de ejercicio aeróbico elegido con la intensidad y duración prescrita. Cuando en una misma sesión se trabajen varias cualidades físicas, la distribución más adecuada será: al principio, realizar ejercicios de coordinación y que tengan un mayor componente de velocidad; posteriormente, ejercicios de fuerza-resistencia y para terminar, ejercicios de resistencia general. Fase de recuperación o vuelta a la calma: En esta fase se puede mantener la misma actividad física pero atenuando progresivamente su intensidad hasta la detención en un período de 5 a 10 minutos, o bien correr suavemente o caminar durante ese período de tiempo. Sirve para favorecer la eliminación de calor, metabolizar el ácido láctico y evitar la posible hipotensión y síncope debido al predominio parasimpático que se produce ante la disminución brusca del retorno venoso. Además, los niveles de catecolaminas pueden elevarse durante el período de recuperación inmediato y desencadenar arritmias cardiacas en ocasiones de mal pronóstico. **Rehabilitación Cardiaca** La RC es un proceso multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y consejos en relación con la reducción de riesgo y cambios del estilo de vida, y uso de técnicas de modificación de la conducta. La RC debe ser integrada dentro de los cuidados integrales de los pacientes cardíacos. **Objetivos**: - La mejoría en la capacidad física - Creación de hábitos al ejercicio - Modificación de los factores de riesgo, con mejoría del nivel lipídico y del perfil lipoproteico, del peso corporal, de la glucemia, de la presión arterial, y del control del tabaquismo. - Reducción del estrés, de la ansiedad y de la depresión. Es también una meta importante de la RC la independencia funcional de los pacientes, particularmente de los ancianos. El retorno al trabajo apropiado y satisfactorio puede beneficiar tanto a los pacientes como a la sociedad **Destinatarios**: La Rehabilitación cardíaca se prescribe tradicionalmente a los siguientes pacientes: 1. Post- infarto de miocardio 2. Post-cirugía de RM 3. Angina de pecho estable. Se recomienda extender la RC, a los pacientes con transplante cardíaco, a los sometidos a angioplastia o cirugías valvulares, miocardiopatías, arritmias cardíacas, pacientes con marcapasos o cardiodesfibriladores implantados, y coronarios añosos y con insuficiencia cardíaca de cualquier origen. **Beneficios**: - Mejoría de la tolerancia al ejercicio. - Mejoría de los síntomas - Mejoría de los niveles lipídicos - Abandono del hábito de fumar - Reducción de la mortalidad **Población específica**: - Px con Insuficiencia cardiaca - Px después de un transplante cardiaco - Mujeres - Ancianos **TERAPIA OCUPACIONAL EN LA REHABILITACIÓN CARDÍACA.** **Metodología de aplicación**: Para conseguir estos objetivos fundamentales, en las tres fases de que consta el programa, es necesario iniciar un programa de movilización, especialmente de miembros superiores, e instruir al paciente para que modifique la ejecución de determinadas actividades mediante técnicas de conservación de energía y pautas que conduzcan a la simplificación del trabajo. Además, es necesario asesorar al paciente y a sus familiares para que se opere un cambio en aquellos estilos de vida que, en definitiva, constituyen los factores de riesgo. Numerosas investigaciones han demostrado la importancia de la actividad física precoz y progresiva luego de un IAM o procedimiento de RM. Estos programas de RC constan de 3 a 4 fases: 1\. Fase I (6-14 días post IAM o cirugía). [Consiste, básicamente, en la reanudación de las actividades de autocuidado a un nivel tal que permitan la independencia del paciente y le devuelvan la confianza; así como en la información a éste acerca del proceso que padece, los beneficios que representa la actividad física y la modificación del estilo de vida que tanto influye en el desarrollo de los factores de riesgo de la enfermedad.] Junto a esto debe atenderse a la práctica de actividades de ocio que contribuyen a disminuir la ansiedad tan frecuente en estos pacientes. La progresión en la ejecución de actividades a niveles que requieran mayor cuantía de equivalentes metabólicos se realiza una vez que el paciente tolera una determinada actividad. Una vez terminada la actividad se realizará un control inmediato de la FC, la cual no deberá sobrepasar las 20 pulsaciones por minuto sobre la FC basal. Debe tender a facilitar la exteriorización de los sentimientos y temores del paciente ante posibles cambios en su situación familiar y porvenir sociolaboral. Las actividades de ocio que supongan un bajo consumo energético constituyen un factor importante para motivar al paciente durante la fase de hospitalización. 2\. Fase II (post alta hasta 8-12 semanas): Los objetivos fundamentales de TO en esta fase consisten en mejorar la adaptación física del paciente al ejercicio y reducir el impacto psicológico que pueda suponer cada una de las actividades que deba realizar cuando se reintegre a su vida sociolaboral, de acuerdo con sus posibilidades. Dichos objetivos se logran enseñando a realizar cada tarea de la forma más ergonómica posible indicando, a su vez, aquellas otras cuya ejecución pueda conllevar un riesgo evitable. El ahorro del consumo energético permite permanecer al paciente en niveles inferiores a la frecuencia cardíaca máxima (FCMax) durante la realización de una actividad determinada. Los factores principales que lo condicionan son tres: la rapidez o tiempo invertido para realizar la actividad, el número de descansos que se realicen durante su ejecución y, finalmente, la duración y la manera de realizar los ejercicios, variable según la posición en que el paciente los lleva a cabo. Otras variables que pueden influir de forma indirecta son la temperatura ambiente, el grado de ventilación en el caso de los locales cerrados y la novedad de la actividad a realizar. La progresión gradual de las actividades se lleva a cabo aumentando paulatinamente la carga de trabajo hasta conseguir mayor tolerancia por parte del paciente a aquellas que suponen un mayor gasto energético. Una vez finalizado el período de reeducación funcional, el TO debe facilitar una lista de actividades que el paciente puede y, debe realizar y que se clasifican en tres niveles según los resultados de la ergometría practicada en el momento del alta: 1\. Actividades permitidas sin restricción: las que están por debajo del 40% de la capacidad funcional. 2\. Actividades permitidas y entrenadas en TO: están comprendidas entre el 40%-70% de aquella. 3\. Actividades prohibidas: son las que superan el 70% de la capacidad funcional. 3\. Fase lll y lV. Durante las fases III y IV de la rehabilitación cardíaca el paciente suele encontrarse en un nivel estable y adaptado a las posibles limitaciones que supongan una actividad normal. Por ello, el terapeuta ocupacional actúa como asesor colaborando en el tratamiento específico de las secuelas que pudieran haberse derivado tras la cirugía cardíaca, en su caso, incluyendo asimismo el seguimiento de las condiciones laborales. En éstas últimas fases los objetivos que debe marcarse el mismo paciente consisten en mantener los niveles de capacidad física óptima, alcanzada en las fases anteriores, y disminuir los factores de riesgo para prevenir así las recidivas Es importante desarrollar estrategias para incrementar el interés y motivación a largo plazo, lo que ayuda a evitar deserciones precoces de programas de RC. La suspención del tabaquismo, la reducción del colesterol, el control del estrés, la actividad física regular y el control de peso, han mostrado ser capaces de disminuir el riesgo en forma significativa. Al igual que el uso de ciertos medicamentos como beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, aspirina, y estatines. **Terapia Ocupacional y rehabilitación: instrumentos para la valoración** La Functional Independence Measure (FIM) y el Índice de Barthel proporcionan información sobre el desempeño en las AVD básicas. La independencia en AVD instrumentales puede valorarse mediante la escala de Lawton y Brody. Con los objetivos de conocer las ocupaciones prioritarias para cada persona, así como para favorecer la autoevaluación en relación al desempeño de las actividades significativas para el usuario, se recomienda el instrumento Canadian Occupational Performance Measure (COPM), desarrollado por dentro del Modelo de Práctica Canadiense y ampliamente utilizado en el contexto internacional, en la práctica profesional de la Terapia Ocupacional. Con respecto a los instrumentos de la calidad de vida más empleados en RC, diferentes guías clínicas coinciden en que la escala SF-36 es el cuestionario más adecuado para evaluar la calidad de vida en la población de estudio **Enfermedad pulmonar obstructiva crónica** **La disnea es un síntoma incapacitante que causa pérdida de movilidad, autoestima, empleo y relación social. Los pacientes afectados de disnea de esfuerzo deben realizar cambios importantes, tanto en su estilo de vida como en su situación personal y social** **Evaluación pre y postrehabilitación** - Historia tabáquica: explorar índice paquete, año o años sin fumar e intentos previos de abandono - Historia laboral: situación laboral, riesgos añadidos al ambiente laboral, grado de discapacidad - Diagnóstico de la enfermedad: historia de la enfermedad, otras dolencias que puedan comprometer la terapia respiratoria, entre las que se encuentras las neuromusculares, cardiovasculares, hipertensión arterial, defectos osteoarticulares: deformidades torácicas, de columnas y extremidades. - Sintomatología: grado de disnea (escala de disnea Medical Research Council modificada por la ATS)6, tos, expectoración, (diaria, abundante, fácil, hemoptoica, propiedades reológicas del moco bronquial). - Exploración física: Estado nutricional - IMC, Musculatura respiratoria y abdominal competente, taquipnea basal, taquicardia basal, tiraje, respiración paradójica. - Revisión del cumplimiento del tratamiento - Funcional: - Espirometría, evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios, pulsioximetría y/o gasometría arterial. - Prueba e esfuerzo: Prueba de 6 minutos marcha y/o prueba ergométrica máxima limitada por síntomas. - Calidad de vida relacionada con la salud: Mediante el Cuestionario Respiratorio Sr. George (CRSG). - Psicológica. El paciente será valorado por el psicólogo en una entrevista inicial exploratoria, para decidir la conducta psicológica a seguir. Como en esta afección respiratoria, las reacciones psicológicas que aparecen, en mayor medida, son la depresión y ansiedad, acompañada de muchos temores, se aplican dos test psicométricos que evalúan estas reacciones. - Catell de Ansiedad, Diseñado para conocer el nivel de ansiedad general que presenta la persona, comparar el comportamiento de la ansiedad latente y manifiesta, y señalar los factores de personalidad que favorecen dicha reacción. - Autoescala de Depresión Zung-Conde8: Investiga la frecuencia de aparición en un sujeto, de tristeza, desesperanza, llantos, autocastigo, insatisfacciones, rumiación suicida, irritabilidad, indecisión, sueño, fatiga física, pérdida de peso y apetito. - Social. La trabajadora social tendrá un primer encuentro con el paciente y/o su familiar para realizar un diagnóstico social, un plan de acción y desarrollar un programa individualizado. - Se realiza una entrevista (cara cara) que recoge: composición familiar del núcleo e incluye: parentesco, nombre y apellidos, edad, estado civil, escolaridad, ocupación, salario y si existe otra persona en la familia que padezca la misma enfermedad, relaciones familiares y hábitos tóxicos - Situación social: condiciones de la vivienda, condiciones estructurales de la vivienda (si esta es o no ventilada), hacinamiento, presencia de animales. - Evaluación ocupacional y vocacional: En la primera consulta se realiza una entrevista para conocer la rutina diaria del paciente y factores de riesgo. Objetivos - Eliminar factores de riesgo posibles, principalmente el hábito tabáquico. - Educación del enfermo y familiares en relación con la enfermedad. - Reducir la sintomatología. - Prevenir el progreso de la enfermedad. - Mejorar la tolerancia al ejercicio. - Mejorar las actividades de la vida diaria (AVD). - Mejorar la calidad de vida con relación a la salud. Componentes de un programa de rehabilitación respiratoria (RR) **Educación:** Estos programas educativos deben estar acompañados de una evaluación previa sobre los conocimientos que tienen pacientes y familiares relacionados con la enfermedad, con el propósito de realizar intervenciones educativas, tanto grupales como individuales, y programar conferencias dirigidas a los pacientes. 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ¿En qué consiste y porque se produce?, síntomas y signos. 2. Importancia del abandono del habito tabáquico. Demostrando ser la medida más importante y la única que, junto con la oxigenoterapia continua domiciliaria, aumentan la supervivencia del paciente. 3. Tratamiento de la enfermedad. ¿Qué tratamiento es más efectivo?, frecuencia del tratamiento y correcta aplicación de los medicamentos inhalados. 4. Reconocer las exacerbaciones y las causas que la desencadenan. 5. Adquirir destreza en las técnicas de fisioterapia respiratoria. 6. Importancia de adoptar un estilo de vida sano. **1.Programa de deshabituación tabáquica:** Ante estos pacientes se realizan 2 tipos de intervenciones; una conductual, encaminada a combatir la dependencia psíquica que pudieran padecer (es la que se realiza), y otra farmacológica **2.Fisioterapia Respiratoria:** 1\. las técnicas de permeabilización de las vías aéreas Las más utilizadas en la EPOC son: - Técnicas que utilizan el efecto de la gravedad. - Ejercicio a debito inspiratorio controlado (EDIC): Consiste en colocar el segmento a drenar en posición sobre estante y mantener un volumen pulmonar determinado, localizado y sostenido con un espirómetro incentivador, realizando respiraciones con control ventilatorio - Técnicas que utilizan ondas de choque. - Fluter VRP1 o Cornet: Presión espiratoria positiva y vibración de alta frecuencia - Técnicas que utilizan la compresión del gas. - Tos dirigida (TD): maniobra para expulsar las secreciones hacia el exterior; técnica que, como indica su nombre, está dirigida a enseñar al paciente a toser. - Técnicas de espiración forzada (TEF): consiste en una espiración forzada a glotis abierta, con contracción de los músculos torácico y abdominales, desde volumen pulmonar medio a bajo, seguido de control respiratorio - Ciclo activo respiratorio (CAR): es una técnica que consta de 3 componentes (ejercicio de expansión torácica, control respiratorio y técnica de espiración forzada). - Aumento del flujo espiratorio (AFE): consiste en producir un aumento activo, activo asistido, pasivo de la corriente aérea espiratoria, variando el volumen pulmonar, la rapidez del flujo espiratorio o la duración de la espiración. - Espiración lenta total a glotis abierta en lateralización (ELTGOL): técnica que consiste en una espiración lenta total a glotis abierta en lateralización, iniciada a la capacidad residual funcional y seguida hasta volumen residual. El paciente se acuesta sobre el lado afectado y el técnico ayuda durante el tiempo espiratorio ejerciendo una presión abdominal durante la espiración, en sentido céfalo-caudal, y una presión de oposición sobre la parrilla costal supralateral. 2.Técnicas de reeducación respiratoria - Ventilación dirigida de Giménez: Automatiza la coordinación de los movimientos toracoabdominales durante la ventilación espontánea de reposo y de ejercicio, disminuyendo la frecuencia ventilatoria y dando un notable protagonismo al diafragma - Corrige movimientos paradójicos y asincronismos ventilatorios. - Se consigue una ventilación natural de tipo diafragmático abdominal. - Consigue la adquisición de un nuevo ritmo ventilatorio permanente, aumento del - Volumen corriente y disminución de la frecuencia respiratoria. - 1ra fase: duración 1 a 2 semanas, Utilización armónica y máxima de la cúpula abdomino-difragmática, corregir las asinergias ventilatorias, trabajar con frecuencias respiratorias de 5 a 10 rpm: Aumenta el trabajo ventilatorio - 2da fase: duración hasta que se logre el nuevo ritmo ventilatorio, se le sugiere al paciente el nuevo ritmo ventilatorio, Fr 10 y 15 rpm. El paciente es el que debe elegir el volumen tidal definitivo y el cociente Volúmen tidal/Tiempo inspiratorio \- Periodo sin desplazamiento - 1er ejercicio: decúbito supino y lateral partiendo de tiempo espiratorio. Inspiración lenta nasal con la pared abdominal relajada, de manera que el diafragma en su descenso pueda hinchar el «balón abdominal», espiración con los labios entreabiertos, se hará pasiva al inicio y a continuación se completa de manera activa con la contracción de los músculos abdominales, estos deshincharán completamente el balón abdominal. La frecuencia respiratoria se va disminuyendo, pero sin variar el Tiempo inspiratorio ni el Tiempo espiratorio. - 2do y 3er ejercicio: En decúbito supino y decúbitos laterales con respiración abdomino-diafragmática, realizar elevación alternante de ambos brazos para efectuar expansiones costopulmonares durante el tiempo inspiratorio y durante el tiempo espiratorio descender los brazos. - 4to ejercicio: Manteniendo la respiración abdomino-diafragmática se ejecuta la inspiración en reposo y durante la espiración se realiza elevación ligera de la cabeza, brazos y hombros sin apoyo en la cama hasta lograr sentarse. Una vez sentado en la cama inspira y durante la espiración vuelve a la posición de decúbito supino, realiza en esta posición varias respiraciones. Este ejercicio potencia los rectos y los oblicuos abdominales. - 5to ejercicio: Posición bípeda con las manos hacia delante a nivel de los hombros. Inspiración nasal con ventilación abdominodiafragmática, con movimiento de los brazos hacia atrás. Espiración bucal con movimiento de los brazos hacia delante. El movimiento de los brazos hacia detrás es más rápido que hacia delante, la inspiración es más corta que la espiración. Los movimientos deben seguir el ciclo respiratorio. Este ejercicio disminuye la rigidez del tórax. En esta misma posición con los brazos en flexión y las manos abrazando las costillas inferiores, los pulgares hacia atrás, inspiración nasal desplazando los hombros, codos y brazos hacia atrás, espiración bucal con movimiento de los hombros, codos y brazos hacia delante, contrayendo simultáneamente los músculos abdominales. Al final de la espiración las manos comprimirán las últimas costillas. VIDEOS DE LO ANTERIOR EDIC TOS DIRIGIDA TEF CICLO ACTIVO RESPI AUMENTO FLUJO ESPIRATORIO ELTGOL \- Periodo de desplazamiento. El paciente aplica la ventilación con frecuencia ventilatoria lenta y volúmenes corrientes más altos. **3.Entrenamiento muscular:** La disfunción del músculo esquelético en el paciente con EPOC es multicausal debido a que en estos pacientes se produce una reducción en la fibra tipo I y una atrofia de la fibra tipo II como consecuencia de la hipoxia, la hipercapnia, la inflamación sistémica, la desnutrición, el desacondicionamiento físico y el uso de esteroides. Esta disfunción muscular contribuye significativamente a la intolerancia al ejercicio y dificultad para realizar algunas de las actividades de la vida diaria Se fundamenta en la capacidad de los músculos de modificar su estructura y su fuerza y resistencia en respuesta a una sobrecarga específica, deben diseñarse de forma que supongan un estímulo de suficiente intensidad, duración y frecuencia, aplicado en un período de tiempo adecuado para producir una respuesta fisiológica. Los programas de entrenamiento son de fuerza y/o resistencia. - Para el entrenamiento de fuerza se utilizan estímulos poco repetidos de alta intensidad, siendo la respuesta observada la hipertrofia de las fibras, con un aumento en su capacidad de generar fuerza máxima. - Para el entrenamiento de resistencia se utilizan estímulos muy repetidos de intensidad media, se produce un incremento en la cantidad de mioglobina, enzimas oxidativas, número y tamaño de las mitocondrias y densidad capilar, con lo que se consigue un aumento en la capacidad de ejercicio aeróbico. **3.Programa de entrenamiento físico general** 1. Calentamiento: durante 10 min, ejercicios de calisténicos de baja intensidad, ejercicios de estiramientos, con el objetivo de facilitar la adaptación del sistema cardiovascular y muscular a un nivel mayor de ejercicio, se inicia en sentido céfalo caudal, seguido de ejercicios de estiramiento. 2. Entrenamiento físico tipo aeróbico y de fuerza de miembros superiores (MMSS). incrementa la capacidad de trabajo de los brazos, disminuye el consumo de oxígeno y la demanda ventilatoria para un determinado nivel de trabajo. 3. Enfriamiento de 10 a 15 minutos después de entrenamiento físico, durante los cuales se disminuirá paulatinamente el nivel de esfuerzo. Estiramientos se realizan después de la calistenia y de los ejercicios de entrenamiento propiamente dichos. **Entrenamiento de los músculos respiratorios**: se realizará sólo cuando la fuerza de los músculos respiratorios de encuentra disminuida. Los beneficios encontrados son: reducción de la disnea, mejora la función muscular inspiratoria e incluso provoca adaptaciones fisiológicas y estructurales a nivel muscular. El tiempo de duración del entrenamiento es de 6 semanas **4.Terapia nutricional:** Se recomienda realizar una evaluación del estado nutricional, posterior al diagnóstico y durante su seguimiento, se realiza la medida del índice de masa corporal (IMC) como parámetro de mayor utilidad (un IMC menor de 21 Kg/m2 indica mal pronóstico). En caso de pérdida de peso no justificada, hay que evaluar detalladamente la ingesta habitual de alimentos para conseguir que los pacientes realicen una dieta equilibrada, se mantengan en peso adecuado, tengan en cuenta que la pérdida de peso contribuye a disminuir la tolerancia al esfuerzo y empeora la calidad de vida, y ha demostrado ser un indicador pronóstico de morbimortalidad. Por otra parte, la obesidad aumenta la hipoventilación y disminuye la capacidad de ejercicio. La dieta recomendada es baja en carbohidrato, rica en vegetales y poca cantidad de comidas flatulentas. Ingerir poca cantidad, varias veces al día y beber abundantes líquidos. **5.Terapia social:** Situación social: condiciones de la vivienda, condiciones estructurales de la vivienda(ventilación), hacinamiento, presencia de animales. Después de realizado el diagnóstico, se inicia el programa que consiste en: - Brindar atención integral de la enfermedad, garantizando mejor calidad de vida en su entorno micro y macrosocial - Modificar el medio social y mejorar condiciones de vida que resulten negativas o perjudiciales. - Orientar al paciente y familiares hacia los servicios de la comunidad. - Confeccionar informes sociales en casos que lo requieran. - Trabajar con la familia (entorno inmediato del paciente, donde están los primeros recursos y verdadero centro de atención). **Psicoterapia y orientación** Se procederá a intervenir con psicoterapia cognitivo-conductual y ejercicios de relajación a aquellos pacientes que porten una ansiedad elevada y una depresión profunda, para lograr modificar actitudes en su comportamiento como también manejar emociones negativas que puedan interferir en el tratamiento del paciente, así como en su bienestar psicológico, incorporando elementos cognitivos que le aporten conocimientos y de esta manera llegar al cambio de conducta, favoreciendo igualmente, el intercambio y facilitando el aprendizaje y el entrenamiento de habilidades. Esta intervención tendrá una duración de 8 sesiones (1 por semana), nuevamente se aplicarán las pruebas para luego comparar el antes y el después. La atención se organizará en dos modalidades: Individual y Grupal. **Programa de terapia ocupacional** La disnea es un síntoma incapacitante que causa pérdida de movilidad, autoestima, empleo y relación social. Los pacientes afectados de disnea de esfuerzo deben realizar cambios importantes, tanto en su estilo de vida como en su situación personal y social. El paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), por este motivo, tiende a reducir las actividades de forma progresiva, llegando en casos extremos a la incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD), tales como vestirse, asearse, cocinar, pasear o mantener relaciones sexuales. La calidad de vida, definida por el papel social y las actividades diarias, no sólo se relaciona con la función pulmonar y cardiovascular y la capacidad al ejercicio, sino también con otros factores como la edad, el nivel social y la función neuropsicológica. Previo al inicio del programa de terapia ocupacional, a cada paciente se le aplica un cuestionario que incluye un máximo de 36 actividades de la vida diaria. Estas actividades se refieren al cuidado personal (peinarse, lavarse, afeitarse, ducharse, etc.), a las actividades del hogar (limpieza, cocinar, etc.) y a actividades de relación social (caminar, subir y bajar escaleras). Cada actividad se puntúa mediante un cuestionario de cero a cuatro, según el grado de disnea que origina su realización. El cero corresponde a la imposibilidad de realizar una determinada actividad por disnea, mientras que se da un cuatro cuando ésta se realiza sin dificultad respiratoria. Se valoran sólo aquellas actividades que el paciente realiza habitualmente. Los individuos con una puntuación más alta pueden realizar más actividades diarias sin disnea, mientras que los pacientes con una puntuación más baja serán los que tengan mayor dificultad respiratoria para realizar sus actividades habituales. Para reducir la disnea con las actividades de la vida diaria, el terapeuta ocupacional enseña al paciente con EPOC la manera de realizarlas con una mayor eficacia y un menor gasto energético. Las necesidades de modificaciones o cambios en las actividades de la vida diaria que los pacientes con EPOC pueden demandar difieren mucho de unas culturas a otras. Probablemente, plantearse cambiar la jardinería por el cultivo de plantas de interior, o jugar a naipes en lugar de jugar al golf, pueden resultarnos extravagantes. El objetivo principal de la terapia ocupacional es enseñar al paciente con EPOC cómo realizar sus actividades con la menor disnea posible. Los pacientes, por regla general, pretenden llegar a un determinado lugar o realizar una actividad lo más rápidamente posible, y sólo se detienen cuando presentan una respiración no grata. Para reducir la disnea con las actividades de la vida diaria, se enseña a los pacientes que eviten movimientos innecesarios: minimizar los pasos de cada actividad, adoptar una postura y mecánica corporal correcta, utilizar técnicas de respiración durante la realización de cada labor y en sedestación siempre que sea posible. Se dan normas para simplificar el trabajo: en la cocina (planificar las labores, utilizar sistemas mecánicos), para vestirse, comer, deambular. Los programas de terapia ocupacional deben ser individualizados, de forma que cada paciente sea entrenado en aquellas actividades que realiza habitualmente y en aquellas que le aseguren una vida social más satisfactoria. El programa de terapia ocupacional incluye protocolos de: - Entrenamiento funcional en las actividades de la vida diaria (AVD) para lograr una mayor independencia y funcionalidad. - Técnicas de ahorro energético. - Mejorar la capacidad de adaptación en los entornos laborales y sociales. - Estrategia de afrontamiento a la disnea - Indicar las siguientes recomendaciones.  a\) Limpieza e higiene de la casa: realizar esta actividad sentado, llenar el cubo de agua, ponerlo en un banco mediano con rueda y realizar la limpieza sin levantar el polvo, echando el agua sin barrer b\) Muy parecido será con el baño donde se sentará y agarrará el agua del cubo que tendrá situado frente a él en un banco o una silla situada a la altura de su pecho. c\) Para el cepillado de los dientes se sentará y apoyará sus brazos en el lavamanos para sentirse más seguro, levantando solamente el antebrazo de su mano. d\) Para vestirse será más cómodo si se encuentra sentado en una silla rígida donde mantenga una postura erguida y pueda subir un poco brazos y piernas sin necesidad de inclinarse mucho hacia adelante, para evitar la llamada «opresión del pecho»; si es para el vestido de miembros inferiores se recomienda subir la pierna y doblarla encima de la otra, pero semi-inclinada no recta, así el tronco no se flexiona tanto. Se recomienda en estos casos el uso de calzadores o aditamentos para el vestido cuando el individuo se encuentra en crisis. e\) En cuanto a la sexualidad se deben utilizar posturas en decúbito lateral, para evitar la sensación de ahogo, o en decúbito supino, pero sin que el compañero o compañera se encuentre completamente tendido encima de su pareja. f\) Para peinarse se sentará en una silla cómoda que le quede casi a la altura del espejo tratando de abrir un poco más los brazos, girará la cabeza y comenzará a peinarse muy lentamente (tenga o no el pelo largo). **Evaluación de los resultados postrehabilitación respiratoria** **1. Evaluación de la calidad de vida.** El CRSG está compuesto por 50 aspectos repartidos en tres dimensiones. Síntomas (1-8) incluye frecuencia y gravedad de diferentes síntomas respiratorios. Actividad (9-10,17) sobre las limitaciones producidas por la disnea, e Impacto (11-16), que cubre información sobre problemas relacionados con funcionamiento social y psicológico producidos por la enfermedad respiratoria autoadministrado, pero bajo la supervisión de un miembro del equipo. **2. Evaluación de la disnea** La escala de disnea MRC- ATS consta de 5 puntos: - Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. - Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. - Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. - Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano. - La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. **3. Prueba de esfuerzo.** Test de 6 minutos marcha (PM6M) se realizará en dos ocasiones con un promedio de descanso de media hora tomándose la mayor distancia recorrida. Los pacientes caminaran lo más rápidamente posible en un corredor plano de 30 m de longitud, durante 6 minutos. Deberá registrarse en reposo antes del inicio y en cada minuto de la prueba: Frecuencia cardíaca, Saturación arterial, Puntuación de Borg para disnea, Puntuación de Borg para fatiga (cansancio en las piernas), Presencia de molestias o malestar físico; y al inicio y final de la PM6M se evalúa la tensión arterial (TA). Para su interpretación se utilizan las ecuaciones de regresión de Sherril y Enrigth siguientes: - Hombres DC-6min\* = (7,57 x talla en cm) - (5,02 x edad en años) - (1,76 x peso en kg) - 309m. Límite inferior de la normalidad (LIN) = DC-6min - 153 m - Mujeres: DC-6min\* = (2,11 x talla en cm) - (2,29 x peso en kg) - (5,78 x edad en años) + 667 m. Límite inferior de la normalidad (LIN) = DC-6min - 39 m Prueba ergométrica máxima limitada por síntomas con cicloergómetro: Provee una evaluación global de la respuesta al ejercicio físico que involucra los sistemas: respiratorio, cardiovascular, hematopoyético, neuropsicológico y musculoesquelético. Los pacientes realizan la prueba con un protocolo incremental de 10 o 20 vatios por minuto según la gravedad, hasta la presencia de síntomas que limiten el ejercicio. Los parámetros clínicos y funcionales que son necesario monitorizar durante el test son: ECG, TA, frecuencia cardíaca, escala de disnea (Borg), saturación de oxígeno (SatO2) y continúan monitoreándose durante la recuperación hasta que se normalicen. Para su interpretación se utilizan las ecuaciones de regresión de Blackie and coworkers, considerando normal el consumo de oxígeno (VO2) a valores superiores al 84% del valor predicho. - Hombres: VO2 ml/min = peso en Kg x \[50,75 0,372 (edad)\] - Mujeres: VO2 ml/min = (peso en Kg + 43) x \[22,78 0,17 (edad)\] **3. Índice BODE.** Valoración multidimensional que incluye 4 componentes: (B) índice de masa corporal, (O) grado de obstrucción aérea, (D) grado de disnea, y (E) capacidad de ejercicio. Con un valor de 0-10; mientras más alto el valor, peor pronóstico del paciente. 4\. **Evaluación psicológica**. Segunda evaluación psicométrica para comparar el antes y después de la intervención realizada. **Terapia Ocupacional y rehabilitación cardíaca: una profesión clave en el logro de la autonomía, la participación social y la calidad de vida** El objetivo principal es lograr la máxima autonomía e independencia en el desempeño de las actividades y roles cotidianos, así como recuperar las ocupaciones significativas para el usuario. La intervención analiza e incorpora, mediante actuaciones individualizadas, el potencial terapéutico de los principios de conservación de energía, el análisis ergonómico de la actividad, la simplificación de tareas y el uso de los productos de apoyo y de las adaptaciones del entorno. Las técnicas de conservación de energía disminuyen la aparición de fatiga, disnea y la percepción de esfuerzo, en personas con una limitación de la capacidad de resistencia física, organizando y planificando las actividades a realizar durante un tiempo o en la vida diaria. El terapeuta ocupacional promoverá el empleo de la tecnología de apoyo, la eliminación de pasos innecesarios en las tareas y fomentará la inclusión de periodos de descanso y la alternancia entre los tiempos de trabajo/actividad y reposo. Para evitar el sobreesfuerzo y el desarrollo de fatiga, es importante limitar la realización de movimientos corporales repetitivos, la manipulación de cargas pesadas o el desarrollo de actividades contra la acción de la gravedad. El asesoramiento y las actuaciones de entrenamiento práctico favorecen el ahorro energético y la ergonomía en el desempeño diario. La intervención se dirige a identificar y adaptar ocupaciones que puedan conferir un riesgo evitable; por ello, el rol del terapeuta ocupacional es imprescindible, al considerar aspectos de relevancia para la satisfacción y la calidad de vida y complementarios a la intervención médica y clínica convencional.