Le Thorax PDF

Le thorax Le thorax est en forme de cylindre irrégulier avec une ouverture supérieure étroite et une ouverture inférieure plus grande. L’ouverture thoracique supérieure se prolonge par le cou, l’ouverture thoracique inférieure est fermée par le diaphragme. En gros, la région du tronc est située entr...

Le thorax Le thorax est en forme de cylindre irrégulier avec une ouverture supérieure étroite et une ouverture inférieure plus grande. L’ouverture thoracique supérieure se prolonge par le cou, l’ouverture thoracique inférieure est fermée par le diaphragme. En gros, la région du tronc est située entre le cou et l’abdomen. A. Fonction Les fonctions principales du thorax sont : - la respiration : le thorax contient les poumons ainsi que toute la machinerie nécessaire -le diaphragme, la paroi thoracique et les côtes- pour mobiliser l’air à l’intérieur et à l’extérieur des poumons; - une forme de protection des organes vitaux : la cavité thoracique protège le coeur, les poumons et les gros vaisseaux; - un conduit médiastinal : le médiastin est la région de la cage thoracique située entre les deux poumons et contenant le coeur, l’oesophage, la trachée, les nerfs vagues, les nerfs phréniques et des gros vaisseaux comme l’aorte et la veine cave supérieure. C’est un tissu mou déformable. Le médiastin agit comme un conduit pour les structures qui passent à travers le thorax d’une région du corps à l’autre, et du thorax vers d’autres régions. B. La cavité thoracique La cavité thoracique s’étend de la base du cou, jusqu’au diaphragme qui le sépare inférieurement de l’abdomen. Donc, on a deux ouvertures : - l’ouverture thoracique supérieure -> complètement entourée par des éléments squelettiques. En effet, en vue postérieure, on retrouve la 1er vertèbre thoracique. En latéral, on va avoir rebord interne de la 1er côte et son cartilage costal. Et enfin, en antérieur, on aura le bord supérieur du manubrium; - l’ouverture thoracique inférieure -> en vue postérieure, on a la vertèbre T12. En latéral, on observe les 11ème et 12ème côtes, ainsi que le rebord costal. En vue antérieure, on a le processus xiphoïde. Cette ouverture est fermée par le diaphragme. De plus, ce diaphragme permet le passage de l’oesophage au niveau de T10, de l’aorte au niveau de T12 (elle passe en arrière du diaphragme sur la ligne médiane) et de la veine cave inférieure au niveau de T8. Donc, de nombreuses autres structures comme des nerfs, passent du thorax à l’abdomen en cheminant soit à travers, soit en arrière du diaphragme. C. Ostéologie C.1. Vertèbre thoracique C.1.a. Typiques Il y a 12 vertèbres thoraciques, toutes caractérisées par leurs articulations avec les côtes. Il existe 3 articulations (cartilage hyalin synovial) : - une hémi-facette sur les bord latéraux supérieurs du corps vertébral, - une hémi-facette sur les bords latéraux inférieurs du corps vertébral, - une facette transverse costale au niveau du processus transverse, qui va rencontrer le tubercule de la cote adjacente. Donc, de chaque côté d’un corps vertébral, s’articule la tête de sa propre côte et la tête de la côte sous-jacente (la facette costale supérieure est plus large que l’inférieure). Il y a 12T donc 12 côtes. En vue supérieure, le corps a une forme de coeur, et le foramen est circulaire. En descendant, le corps vertébral augmente en taille (T3 a le corps vertébral le plus petit). De T5 à T8, les vertèbres sont asymétriques. En effet, l’aorte thoracique va venir comprimer leur surface gauche. C’est à partir de T4 que le corps prend une forme de coeur (la face postérieure est incurvée, et les diamètres antéro-postérieurs augmentent). T3 a le plus petit corps vertébral. T1 lui a un corps quadrangulaire, comme les vertèbres cervicales. C.1.b. Atypiques - T1 : une facette complète supérieure, et une demi-facette inférieure.  Le thorax - T11 & T12 : une seule facette complète, et sans facette transverse costale (les côtes flottantes). +++ : T12 possède en plus 3 tubercules au niveau de son processus transverse (inférieur, supérieur et latéral). Le tubercule inférieur est l’homologue du tubercule accessoire des vertèbres lombaires. T12 est aussi plus fragile que les autres, car ils possèdent 2 types de mouvement (supérieurs : thorax -mouvement de rotation car processus articulaires verticales, et inférieurs : lombaire). - T9 : une demi-facette supérieure et une demi-facette inférieure OU une seule demi-facette supérieure. T9 atypique selon T10. - T10 : une seule demi-facette supérieure OU une seule facette complète. A retenir : les vertèbres thoraciques typiques : 3 facettes articulaires. Les vertèbres thoraciques atypiques : 1 ou 2 facettes articulaires. C.2. Sternum Le sternum adulte est composé de 3 parties : le manubrium sternal qui est large, le corps sternal plus étroit et allongé, et le petit processus xiphoïde. Il est divisé par 2 symphyses : la symphyse manubréosternal -sépare le corps du manubrium (qui doit être semi-mobile pour la respiration), et la symphyse xiphosternal -sépare le corps du processus xiphoïde. C.2.a. Manubrium sternal La surface supérieure possède une incisure distincte et palpable, l’incisure jugulaire, située sur la ligne médiane. De chaque côté de cette incisure, il existe une grande fosse ovale qui correspond à la surface articulaire avec la clavicule. Juste en dessous de cette fosse, sur le bord latéral, se trouve la facette d’insertion de la première côte. À la partie la plus basse de l’extrémité latérale, se trouve une demi-facette qui correspond à la moitié supérieure de l’extrémité antérieure du deuxième cartilage costale. C.2.b. Corps du sternum Il est plat. Sa face antérieure est souvent marquée par des stries transverses qui représentent les lignes de fusion entre les éléments segmentaires appelés sternèbres (correspondent au développement embryologique du sternum). Les bords latéraux possèdent des incisures costales qui reçoivent les cartilages costaux. En haut, chaque bord latéral présente une demi-facette qui reçoit la moitié inférieure du cartilage costal de la 2ème côte. En dessous de cette demi-facette, on trouve 4 facettes qui reçoivent les cartilages costaux des 3ème, 4ème, 5ème, 6ème côtes. Au niveau de la partie inférieure du corps du sternum, une demi-facette reçoit la moitié supérieure du cartilage costal de la 7ème côte. C.2.c. Processus xiphoïde C’est la plus petite partie du sternum. Sa forme est variable (bifide, trifide…). Chez l’enfant, cette partie du sternum est cartilagineuse, elle commence à s’ossifier tardivement chez l’adulte. Sur chaque côté de ses rebords latéro-supérieurs se trouve une demi-facette pour l’articulation avec l’extrémité inférieure du 7ème cartilage costal. C.3. Côtes Il existe 12 paires de côtes, chacune se terminant en avant par un cartilage costal. Chaque côte s’articule avec la colonne vertébrale. Cependant, seules les 7 premières côtes sont décrites comme vraies : leurs cartilages costaux s’articulent directement avec le sternum -> côtes vertébrosternales. Les 5 autres côtes sont appelées fausses côtes : - les cartilages costaux des 8ème, 9ème, 10ème côtes s’articulent en avant avec le cartilage costal des côtes sus-jacentes -> côtes vertébrocondrales, - les 11ème et 12ème côtes n’ont pas de connexion antérieure avec les autres côtes ou avec le sternum, et ne s’articulent pas avec les processus transverses. Ceux sont les côtes flottantes -> côtes vertébrales.  Le thorax À savoir : - l’angle infra-sternal : l’angle formé par les cartilages costaux des dernières côtes et le processus xiphoïde, - le rebord costal : l’assemblage des cartilages costaux, - l’espace inter-costal. C.3.a. Côtes typiques Une côte typique a une forme courbée avec deux extrémités : une postérieure et une antérieure. L’extrémité antérieure se prolonge par un cartilage costal. L’extrémité postérieure s’articule avec la colonne vertébrale et est caractérisée par une tête, un col et un tubercule. La tête a une forme allongée et présente habituellement une crête qui sépare deux surfaces articulaires. La petite surface articulaire supérieure s’articule avec la facette costale inférieure située sur le corps de la vertèbre sus-jacente. La facette articulaire inférieure s’articule avec la facette costale supérieure de la vertèbre correspondante. Le col est une région courte et plate qui sépare la tête du tubercule. Le tubercule est développé en arrière de la jonction entre le corps et la tête de la côte. Il est formée de 2 zones : - une partie articulaire médiale qui possède une facette ovale pour l’articulation avec la facette du processus transverse de la vertèbre correspondante, - une partie non articulaire rugueuse, ou les ligaments s’insèrent. Le corps est généralement plat et fin avec deux surfaces , une interne et une externe. Le bord supérieur est lisse et arrondi, alors que le bord inférieur est plus saillant et possède un sillon très marqué du côté de la face interne -le sillon costal. Le corps s’incurve vers l’avant après le tubercule au niveau d’un site appelé l’angle costal. La face externe de la partie antérieure du corps regarde un peu vers le haut que la partie postérieure. C.3.b. Côtes atypiques 1ère côte La 1ère côte est plate et a deux larges surfaces, une supérieure et une inférieure. À partir de son articulation avec T1, elle est oblique vers le bas jusqu’à sa jonction avec le manubrium sternal. La tête s’articule seulement avec le corps de T1, et ne possède donc qu’une surface articulaire. Sa surface postérieure est caractérisée par la présence d’un tubercule distinct, le tubercule du scalène antérieur (muscle), qui sépare deux sillons lisses croisant la côte approximativement au milieu du corps : - le sillon en avant laisse passer la vertèbre subclavière, - le sillon vers l’arrière laisse passer l’artère subclavière. En avant et en arrière de ces sillons, le corps présente un aspect rugueux pour l’insertion des muscles et des ligaments. 10ème côte La 10ème côte peut être typique ou atypique. Si elle est atypique, elle ne possède qu’une facette articulaire pour sa vertèbre correspondante. 11 et 12ème côtes Elles s’articulent avec le corps de leurs propres vertèbres et n’ont pas de tubercule ni de col. Elles ne s’articulent donc pas avec les processus transverses, ni avec le sternum. Ces deux côtes sont courtes, ont une petite courbure et se dirigent vers l’avant. D. Plans horizontaux & Plans de superficie 1-7 vraie côtes D.1. Plans horizontaux 8-10 fausses côtes Ils sont au nombre de trois : 11-12 côtes flottantes - le bord supérieur du sternum en regard de T2/ T3;  Le thorax - l’angle sternal au niveau du disque IV entre T4 et T5. En avant, il marque la délimitation entre le corps sternal et le manubrium. C’est le plan horizontal le plus important car il nous permet de nous positionner dans l’espace (déterminer la position de la 2ème côte, délimiter l’arc aortique, et la division de la trachée en bronches principales droite et gauche…); - l’articulation entre le processus xiphoïde et le corps du sternum, soit la symphyse xyphosternale au niveau vertébral T9. D.2. Anatomie de superficie Le thorax est divisé en plusieurs parties, délimitées par des plans : - un plan supra-sternal; - un plan sternal (vu précédemment); - un plan xiphisternal (entre le processus xiphoïde et le corps sternal); - deux plans qui coupent chacun une clavicule en deux segments égaux = les plans mi- claviculaires. E. Arthrologie E.1. Articulations costovertébrales Les articulations costovertébrales et les ligaments associés permettent aux cols de chaque côte d’effectuer une rotation autour de leurs axes longitudinaux surtout au niveau des côtes supérieurs, ou d’effectuer des mouvements d’élévation et d’abaissement par rapport à la colonne vertébrale qui concernent surtout les côtes basses. Les mouvements combinés des côtes par rapport à la colonne vertébrale sont essentiels pour modifier les volumes de la cage thoracique pendant la respiration. E.1.a. De la tête de la côte Les deux facettes de la tête de la côte s’articulent avec la demi-facette supérieure du corps de la vertèbre correspondante (demi-facette articulaire costale) , et avec la demi-facette inférieure du corps de la vertèbre sus-jacente. Cette articulation est divisée en deux compartiments synoviaux séparés par un ligament intra-articulaire de la tête de la côte qui s’insère sur la crête du disque intervertébral adjacent. Toute cette articulation est entourée d’une capsule articulaire. Au dessus de cette capsule, on retrouve des ligaments radiés/ rayonnés de la tête de la côte. E.1.b. Articulations costotransversaires Ces articulations sont des articulations synoviales situées entre le tubercule de la côte et le processus transverse de la vertèbre correspondante (facette costale transversaire). On a deux ligaments extra-capsulaires : - le ligament costotransversaire est à la face médiale de l’articulation, et solidarise le col de la côte au processus transverse; - le ligament costotransversaire latéral est latéral à l’articulation et se tend entre la pointe du processus transverse jusqu’à la zone rugueuse non articulaire du tubercule de la côte. Un troisième ligament, le ligament costotransversaire supérieur, s’insère sur la surface postérieure du col de la côte et se prolonge jusqu’au niveau du processus transverse de la vertèbre sus-jacente. E.2. Articulations costochondrales Ce sont des synchondroses permanentes, qui se situent entre l’extrémité antérieur de la côte et le cartilage costal. En faite, ce sont des articulations composées de cartilage mais sans capsule.  Le thorax E.3. Articulations interchondrales On retrouve des articulations interchondrales entre les cartilages costaux des 7ème, 8ème, 9ème et 10ème côtes, mais aussi parfois entre les cartilages costaux des 5ème et 6ème côtes. Elles sont habituellement synoviales. Ces articulations interchondrales permettent un ancrage indirect au sternum et contribuent à la formation du rebord costal inférieur lisse. E.4. Articulations sternocostales Les articulations sternocostales sont les articulations entre les sept premiers cartilages costaux et le sternum. L’articulation entre la 1er côte et le manubrium n’est pas une articulation synoviale, elle est composée d’une connexion fibrocartilagineuse entre le manubrium et le cartilage costal (symphyse). Les deuxième à septième articulations sont synoviales et possèdent une capsule fine renforcée par des ligaments sternocostaux : - ligaments sternocostaux rayonnés/ radiés; - ligament sternocostal intra-articulaire -> au niveau de la 2ème articulation, un ligament intra- articulaire coupe en deux l’articulation entre le sternum et le 2ème cartilage costal. Ce ligament s’insère sur le deuxième cartilage costal à la jonction entre le manubrium et le corps sternal; - ligaments costoxiphoïdiens. E.5. Articulations sternales Les articulations entre le manubrium et le corps sternal, puis entre le corps du sternum et le processus xiphoïde sont habituellement des symphyses : on parle d’articulation manubriosternale, et xiphosternale. Seuls de petits mouvements angulaires sont possibles entre le manubrium et le corps sternal pendant la respiration. L’articulation entre le processus xiphoïde et le corps sternal peut s’ossifier avec l’âge. F. Les espaces intercostaux Les espaces intercostaux se situent entre les côtes adjacentes et sont comblés par les muscles intercostaux. Les nerfs intercostaux, les artères et veines associées cheminent dans le sillon costal le long du bord inférieur de la côte supérieure, et passent dans un plan entre les deux muscles les plus profonds de l’espace (entre l’intercostal intime et l’intercostal interne). Dans le sillon costal, la veine est la structure la plus supérieure, suivie de l’artère pour finir par le nerf. G. Muscles intrinsèques du thorax Les muscles de la paroi thoracique sont fixés sur les bords des espaces intercostaux, et fixés sur la face interne du squelette du thorax (tendus entre les côtes et le sternum, et entre différentes côtes). Les muscles de la paroi thoracique, avec les muscles fixés sur la face externe du squelette du thorax, modifient la position des côtes et du sternum, et ainsi changent le volume thoracique pendant la respiration. Ils renforcent aussi la paroi thoracique. G.1. Muscles intercostaux G.1.a. Muscles intercostaux externes Les 11 paires de muscles intercostaux externes s’étendent des bords inférieurs des côtes situées au-dessus jusqu’aux bords supérieurs des côtes situées au-dessous. Quand la paroi thoracique est vue en position latérale, les fibres musculaires sont obliques avec un axe antéro-inférieur. Les muscles s’étendent autour de la paroi thoracique de la région du tubercule de la côte jusqu’au cartilages costaux; chaque couche se prolonge comme une fine bande de tissu aponévrotique appelée membrane intercostale externe. Ces muscles sont plus actifs durant l’inspiration. G.1.b. Muscles intercostaux internes Les 11 paires de muscles intercostaux internes s’étendent entre le rebord inférolatéral du sillon costal inférieur de la côte située au-dessus jusqu’au bord supérieur de la côte située en dessous.  Le thorax Cette couche se poursuit médialement jusqu’à la colonne vertébrale, et est connue sous le terme de membrane intercostale interne. Les fibres musculaires ont une direction opposée à celles des muscles intercostaux externes. Quand la paroi thoracique est vue latéralement, les fibres musculaires passent obliquement avec une direction postéro-inférieure. Ces muscles sont plus actifs lors de l’expiration. G.2. Muscles fixés sur la face interne du squelette du thorax G.2.a. Muscles intercostaux intimes Les muscles intercostaux intimes représentent la couche la moins distincte des muscles intercostaux -> ces muscles sont plus nets sur la partie latérale de la paroi thoracique. Ils ont des fibres qui ont la même orientation que les muscles intercostaux internes (postéro-inférieure). Ils s’étendent entre les faces profondes des côtes adjacentes, depuis le bord médial du sillon costal à la face profonde de la côte inférieure. G.2.b. Muscles subcostaux Ils relient plusieurs côtes, et leur nombre est plus important dans les régions inférieures de la paroi thoracique postérieure. Ils s’étendent des faces internes d’une côte à la face interne de la côte suivante ou de la côte d’après la suivante. Leurs fibres sont parallèles à celles des muscles intercostaux internes. G.2.c. Muscles transverses du thorax Les muscles thoraciques transverses se trouvent sur la face profonde de la paroi thoracique antérieure. Ces muscles s’insèrent sur la partie postérieure du processus xiphoïde, la partie inférieure du corps du sternum, et sur les cartilages costaux adjacents des vraies côtes basses. Ils se prolongent vers le haut et latéralement pour s’insérer sur le bord inférieur des cartilages costaux des 3ème à 6ème côtes. G.3. Muscles fixés sur la face externe du squelette du thorax G.3.a. Muscles dentelé postéro-supérieur et dentelé postéro-inférieur (muscles du groupe intermédiaire du dos) Les fibres de ces deux muscles sont obliques vers le dehors, joignant la colonne vertébrale aux côtes. Le dentelé postéro-supérieur est descendant, alors que le dentelé postéro-inférieur est ascendant. Leur disposition leur confère une fonction respiratoire : ces muscles soulèvent ou abaissent les côtes. Muscle Origine Insertion Dentelé postéro-supérieur : sous partie inférieure du ligament bord supérieur des côtes 2 à 5 les muscles rhomboïdes, les nucal, processus épineux C&T et fibres sont descendantes ligaments supra-épineux Dentelé postéro-inférieure : sous processus épineux T&L, Bord inférieur des côtes 9 à 12 le grand dorsal, les fibres sont ligaments supra-épineux ascendantes G.3.b. Muscles élévateurs des côtes (muscles profonds du dos) Ils naissent sur les processus transverses de la vertèbre C7 et des vertèbres T1 à T11. Leurs fibres ont une orientation oblique vers le dehors et vers le bas pour venir s’insérer sur la côte sous- jacente, près du tubercule costal. Leur contraction provoque l’élévation de la côte. H. Diaphragme Le diaphragme est une cloison musculotendineuse séparant l’abdomen du thorax. Il s’insère sur le pourtour inférieur de la cage thoracique, mais en arrière son insertion est plus complexe et s’étend à la colonne lombale. De chaque côte, une expansion musculaire (pilier) ancre fermement le  Le thorax diaphragme aux faces antéro-latérales de la colonne vertébrale, au niveau de la vertèbre L3 à droite et L2 à gauche. Le diaphragme s’insère sur des ligaments arqués, tendus entre surfaces osseuses et tissus mous : - les ligaments arqués médiaux et latéraux croisent les muscles de la paroi abdominale postérieure et s’attachent respectivement aux vertèbres, au processus transverse de L1 et à la 12 ème côte; - le ligament arqué médian/ central est croisé par l’aorte et se continue de chaque côté par les piliers. À partir de toutes ces insertions, les fibres musculaires convergent vers un tendon central. La veine cave inférieure passe à travers le centre tendineux au niveau vertébral T8 (hiatus de la veine cave inférieure). L’oesophage passe à travers la partie musculaire du diaphragme, juste à gauche de la ligne médiane, au niveau de T10 (hiatus oesophagien). L’aorte passe derrière l’insertion du diaphragme au niveau de T12 (hiatus aortique). I. Faisceaux vasculo-nerveux I.1. Nerfs intercostaux + Innervation générale L’innervation de la paroi thoracique est réalisée principalement par les nerfs intercostaux, rameaux antérieurs des nerfs spinaux T1 à T11, qui cheminent dans les espaces intercostaux. Le rameau antérieur du nerf spinal T12/ le nerf subcostal est en dessous de la 12ème côte. Un nerf intercostal typique chemine autour de la paroi thoracique dans l’espace intercostal. La principale division est le rameau cutané latéral, qui se sépare en deux rameaux terminaux (antérieur et postérieur) qui innervent la peau recouvrant l’espace intercostal. Les nerfs intercostaux se terminent en avant par des rameaux cutanés antérieurs (qui se divise en un latéral, un médial), qui émergent entre les cartilages costaux adjacents ou latéralement à la ligne médiane sur la paroi abdominale antérieure, pour innerver la peau. En plus, il existe de petits rameaux collatéraux qui cheminent sur le bord supérieur de la côte inférieure. En plus d’innerver la paroi thoracique, les nerfs intercostaux innervent d’autres régions : le rameau cutané latéral du deuxième nerf intercostal -le nerf intercostobrachial, donne l’innervation cutanée de la médiale de la partie supérieure du bras. Il existe 31 paires de nerfs spinaux : 8 paires de nerfs cervicaux, 12 paires de nerfs thoraciques, 5 paires de nerfs lombaires, 5 paires de nerfs sacraux et 1 paire de nerfs coccygiens. Ils sortent du canal vertébral entre les deux pédicules des deux vertèbres adjacentes. Chaque nerf spinal est attaché à la moelle spinale par une racine antérieure et une racine postérieure. À la sortie du canal, le nerf spinal se divise en deux rameaux : le rameau postérieur plus petit qui innerve le dos; et le rameau antérieur plus gros qui innerve les autres régions du corps, sauf la tête. La peau, les muscles et le péritoine pariétal de la paroi abdominale antéro-latérale sont innervés par les nerfs spinaux T7 à T12 et L1. Les rameaux antérieurs de ces nerfs spinaux se dirigent dans le corps, d’arrière en avant, avec une direction inféromédiale. Sur leur trajet, ils donnent un rameau cutané latéral, et se terminent par un rameau cutané antérieur. Les nerfs intercostaux (T7 à T11) quittent leurs espaces intercostaux en passant sous les cartilages costaux, et se continuent dans la paroi abdominale antérolatérale entre le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen. Gagnant le bord latéral de la gaine des droits, ils pénètrent celle-ci et passent en arrière du bord latéral du muscle droit. Près de la ligne médiane, un rameau cutané antérieur passe à travers le muscle droit et la paroi antérieure de la gaine des droits pour innerver la peau. Le nerf subcostal vu précédemment. Les rameaux de L1 (nerf ilio-hypogastrique et nerf ilio-inguinal), qui ont pour origine le plexus lombal, ont un trajet initial similaire, dont ils s’écartent à l’approche de leur destination finale.  Le thorax I.2. Artères intercostales + Vascularisation artérielle I.2.a. Artères intercostales postérieures Les artères intercostales postérieures prennent naissance au niveau des vaisseaux situés dans la paroi thoracique postérieure. Les deux artères intercostales postérieures les plus hautes sont issues de chaque côté de l’artère thoracique supérieure (branche du tronc costocervical dans le cou et descend dans le thorax. Ce tronc est une branche postérieure de l’artère subclavière). Les neuf autres paires d’artères intercostales postérieures naissent de la face postérieure de l’aorte thoracique. Attention, l’aorte est située sur le côté gauche de la colonne vertébrale. Donc, les vaisseaux intercostaux postérieurs droits sont plus longs que les vaisseaux gauches correspondants. I.2.b. Artères intercostales antérieures Les artères intercostales antérieures naissent directement ou indirectement des artères thoraciques internes (se trouvent en arrière des six cartilages costaux supérieurs, latéralement au sternum. Elles sont donc verticales, et longent la face profonde de la paroi thoracique). Au niveau du sixième espace intercostal, l’artère thoracique interne se divise en deux : - l’artère épigastrique supérieure qui se prolonge dans la paroi abdominale antérieure; - l’artère musculophrénique qui passe le long du rebord costal et se termine dans la région du dernier espace intercostal. Les artères intercostales antérieures des derniers espaces intercostaux naissent de l’artère musculophrénique. Les artères intercostales antérieures sont généralement plus petites que leurs homologues postérieures. Les artères thoraciques internes donnent naissance à des branches perforantes qui passent directement vers l’avant entre les cartilages costaux pour vasculariser les structures externes de la paroi thoracique (+ veines perforantes qui proviennent des veines thoraciques internes). I.3. Veines intercostales + Drainage veineux du thorax Le drainage veineux de la paroi thoracique est habituellement parallèle au réseau artériel. Au centre, les veines intercostales se drainent dans le système des veines azygos ou dans les veines thoraciques internes, qui sont connectées avec les veines brachiocéphaliques dans le cou. Souvent les veines intercostales postérieures les plus hautes du côté gauche convergent pour former la veine intercostale supérieure gauche, qui se draine elle-même dans la veine brachiocéphalique gauche. De façon similaire, les veines intercostales postérieures les plus hautes du côté droit peuvent converger pour former la veine intercostale supérieure droite qui se draine dans la veine azygos. La veine azygos provient de la veine lombale ascendante droite et de la veine subcostale droite. Au niveau de T4, la veine azygos se plie et rejoint la veine cave supérieure. La veine hémiazygos provient de la veine lombale ascendante gauche et de la veine subcostale gauche. Elle se positionne à gauche de la ligne médiane, jusqu’au niveau de T9 pour rejoindre la veine azygos. La veine hémiazygos accessoire descend sur la gauche jusqu’à T8. À ce niveau, elle croise la face antérieure de la colonne vertébrale pour rejoindre la veine azygos, ou se termine dans la veine hémiazygos, ou présente des connexions entre ces deux veines. J. Grands vaisseaux du thorax Au niveau de T4-T5, on trouve un plan transversal qui passe par l’angle sternal sur la paroi thoracique antérieure; et par le disque intervertébral entre les vertèbres T4 et T5 en arrière. On retrouve : - l’articulation entre le cartilage costal de la 2ème côte et le sternum; - la terminaison de l’aorte ascendante et le début de l’arc aortique; - la terminaison de l’arc aortique et le début de l’aorte descendante; - la bifurcation de la trachée.  Le thorax K. Respiration Une des principales fonctions de la paroi thoracique et du diaphragme est de modifier le volume du thorax et donc de mobiliser l’air à l’intérieur et vers l’extérieur des poumons. Pendant la respiration, les dimensions du thorax vont être modifiées dans les directions latérales, verticale et antéro-postérieure. L’élévation et l’abaissement du diaphragme vont modifier les dimensions verticales du thorax. L’abaissement (inspiration) se produit lorsque les fibres musculaires du diaphragme se contractent. L’élévation (expiration) se produit quand le diaphragme se relâche. Les modifications des diamètres antéro-postérieur et latéraux résultent de l’élévation et de l’abaissement des côtes. Le fait que l’extrémité antérieure des côtes soit inférieure à leur extrémité postérieure entraine, lorsque celles-ci s’élèvent (inspiration), la mobilisation du sternum vers le haut et vers l’avant. Si les côtes s’abaissent (expiration), le sternum est mobilisé vers le bas et vers l’arrière. De la même manière que les extrémités antérieures des côtes sont plus basses que les extrémités postérieures, les parties moyennes des diaphyses costales sont en position inférieure par rapport aux deux extrémités. Aussi, quand les côtes s’élèvent, les parties moyennes des côtes se mobilisent latéralement. Ce mouvement à type d’anse de seau entraine une augmentation des dimensions latérales du thorax. Récapitulatif : - Inspiration : abaissement du diaphragme avec contraction des fibres musculaires + relaxation des muscles abdominaux + élévation des côtes + sternum vers le haut et vers l’avant + diamètre transversal et sagittal du thorax augmente. - Expiration : élévation du diaphragme avec un relâchement de ce dernier + contraction des muscles abdominaux + abaissement des côtes + sternum vers le bas et vers l’arrière. K.1. Muscles pour la respiration K.1.a. Inspiration - Diaphragme, - Intercostaux externes, - Dentelé postérosupérieur, - Élévateurs des côtes,  Le thorax - Sternocléidomastoïdien, - Scalènes, - Grand et petit pectoraux. K.1.b. Expiration - Diaphragme (passivement), - Intercostaux internes, - Dentelé postéroinférieur, - Transverse du thorax, - Subcostaux, - Muscles abdominaux, - Carré des lombes. + Muscles accessoires de respiration.