Généralités sur le Thorax PDF

GENERALITES SUR LE THORAX INTRODUCTION Le thorax est la partie supérieure du tronc, séparé de la cavité abdominale par le diaphragme. Il est limité en arrière par la colonne vertébrale thoracique, latéralement par les côtes et les cartilages costaux et le ster...

GENERALITES SUR LE THORAX INTRODUCTION Le thorax est la partie supérieure du tronc, séparé de la cavité abdominale par le diaphragme. Il est limité en arrière par la colonne vertébrale thoracique, latéralement par les côtes et les cartilages costaux et le sternum en avant. Il a la forme d’un tronc de cône aplati d’avant en arrière. Il communique en haut avec le cou par l’orifice supérieur, en bas le thorax est séparé de l’abdomen par le muscle diaphragme. Il contient et protège les principaux organes des appareils respiratoire et circulatoire. L’orifice supérieur du thorax est incliné en bas et en avant. Il est limité en arrière par la première vertèbre thoracique, en avant par l’incisure sternale et latéralement par la première côte. ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA PAROI THORACIQUE 1- Le rachis dorsal (la colonne vertébrale thoracique) : Il est formé par l’empilement de 12 vertèbres, dites les vertèbres dorsales ou thoraciques. Il présente une courbure concave en avant, la cyphose dorsale. Description de la vertèbre thoracique : Elle est constituée par un corps vertébral en avant et un arc postérieur en arrière ; les deux délimitent le trou vertébral. Le corps à la forme d’un tronc de cône tronqué présentant une face postérieure excavée répondant au trou vertébral et une face antérieure circonférentielle, présentant à sa partie postérieure les facettes articulaires costales (4 facettes dont deux supérieures et deux inférieures). L’arc neural(postérieur), comprend d’avant en arrière 5 segments : 1- Les pédicules, se détachent de la moitie supérieure du corps ; ils délimitent avec ceux des vertèbres sous- jacentes les foramens intervertébraux, pour le passage des nerfs spinaux. 2- Les processus articulaires : supportent des facettes articulaires pour les articulations des vertèbres entre elles (deux facettes articulaires supérieures et deux inférieures). 3- Les processus transverses, obliques en arrière et en dehors, se détachent à l’union des pédicules et des lames. Leur sommet présente une facette articulaire pour la tubérosité costale. 4- Les lames quadrilatères, épaisses et obliques en arrière et en dedans. 5- Le processus épineux : long, très oblique en arrière et en bas et se termine par un volumineux tubercule. Le trou vertébral est à peu près circulaire, dont la superposition constitue le canal rachidien qui loge la moelle spinale dans ses méninges. Caractères propres à certaines vertèbres : La 1ère vertèbre dorsale : vertèbre de transition entre le rachis cervical et dorsal avec un corps qui se rapproche de ceux des vertèbres cervicales et une facette costale de chaque côté du corps vertébral (s’articule avec la 1ère côte). Les trois dernières vertèbres dorsales se caractérisent par : Le corps n’a qu’une facette articulaire costale. Les processus transverses ne présentent pas de facettes articulaires costales. Les processus articulaires inférieures s’orientent progressivement en dehors et en avant ; Les processus épineux deviennent de plus en plus horizontaux. 2- Le sternum : C’est un os plat, impair et symétrique, occupe la partie antérieure, médiane et sous cutanée du thorax. Il résulte de la soudure de huit sternèbres. On lui décrit trois parties : le manubrium sternal, le corps et le processus xiphoïde. Il présente : Deux faces : DR. BOUSSOUAR 1  Antérieure, présente à l’union du manubrium et du corps un angle saillant en avant qui répond latéralement au 2ème cartilage costal. Elle présente également des crêtes transversales vestige de la soudure des sternèbres. Postérieure, concave et lisse. Deux bords latéraux, présentent 7 échancrures articulaires avec les 7 cartilages costaux. Une base, présente une échancrure médiane, la fourchette sternale (l’incisure jugulaire) qui séparent les deux facettes claviculaires ; Un sommet, répond à l’appendice xiphoïde qui est presque toujours cartilagineux. 3- Les côtes : Les côtes sont des os plats, en forme d’arc à concavité interne ; elles délimitent latéralement le thorax. Ils existent 12 paires de côtes. Les 7 premières s’articulent avec le sternum par les cartilages costaux. Ce sont les vraies côtes. Les 8ème, 9èmes et 10èmes côtes forment les fausses côtes, s’articulent avec le sternum par un seul cartilage. Les 11ème et 12 côtes se terminent par une extrémité antérieure libre ; ce sont les côtes flottantes. Description : Chaque côte présente un corps et deux extrémités. 1-l’extrémité postérieure présente trois parties, d’arrière en avant : La tête, s’articule avec les deux corps vertébraux voisins par l’intermédiaire de deux facettes supérieure et inférieure séparées par une crête répondant au disque intervertébral. Le col, oblique en dehors et en arrière. La tubérosité costale, porte la facette articulaire avec le processus transverse. 2-Le corps : forme la plus longue portion, très aplati et présente deux faces et deux bords : La face externe, convexe et rugueuse (insertion des muscles intercostaux) ; La face interne, creusée par une gouttière qui loge le paquet vasculo-nerveux intercostal ; Le bord supérieur, mince et tranchant en avant, épais et rugueux en arrière ; il donne insertion aux muscles intercostaux. Le bord inférieur : mince et tranchant en arrière, arrondi et mousse en avant. 3- l’extrémité antérieure, chondrale et répond au cartilage costal. La 1ère côte : Est la plus courte, son extrémité postérieure forme un angle presque droit avec le corps. Le corps présente deux faces, supérieure et inférieure et deux bords interne et externe. La face supérieure présente un tubercule (le tubercule de Lisfranc) qui donne insertion au muscle scalène antérieur, il sépare la gouttière de l’artère subclavière en arrière et celle de la veine subclavière en avant. La 11ème côte : Sa tête est munie d’une seule facette articulaire pour le corps de T11. La 12ème côte peut être très courte, ressemblant à une apophyse transverse lombaire. 4- Articulations du thorax Les vertèbres s’articulent entre elles au niveau des corps vertébraux et des processus articulaires : - Les corps vertébraux entre eux par les disques inter vertébraux ; - Les processus articulaires entre eux ; - Les ligaments vertébraux communs antérieur et postérieur. Les côtes s’articulent avec les vertèbres à deux niveaux ce sont : - Les articulations costo-corporéales, entre la tête costale et les corps vertébraux ; - Les articulations costo-transversaires, entre les tubérosités costales et les processus transverses. Les côtes s’articulent avec le sternum par les articulations costo-chondrales et inter- chondrales. Les articulations sterno-costo claviculaires et articulation sterno- chondrales. DR. BOUSSOUAR 2  Cette structure ostéochondrale offre au thorax une élasticité et une souplesse qui lui permet d’assurer son rôle dans la mécanique de la respiration. 5- Les muscles du thorax La cage thoracique donne insertion à : Des muscles qui appartiennent au cou, dos, à l’abdomen et à la ceinture scapulaire. - Les muscles de la paroi antéro-latérale : les pectoraux (pt et grand pectoral), le sub clavier et le grand dentelé. - Les muscles de la paroi dorsale : les muscles spinaux, l’élévateur de la scapula, le rhomboïde, le grand dorsal et le trapèze. Les muscles internes ou propres au thorax : On distingue : - Les muscles intercostaux externes s’étendent obliquement en bas et en avant ; - Les muscles intercostaux internes sont obliques en haut et en avant ; - Les muscles intercostaux intimes sont les plus profonds, de même orientation que les intercostaux internes ; - Les muscles sub costaux ; - Les muscles dentelés (postérosupérieur et postéroinférieur) ; - Le muscle transverse du thorax ; - Le diaphragme. Le fascia endothoracique couvre la face interne de la paroi thoracique. TOPOGRAPHIE La cavité thoracique comporte trois régions : Deux régions latérales, occupées par les poumons et les plèvres. Une région médiane, le médiastin qui se situe entre la colonne vertébrale thoracique en arrière, le sternum en avant et les cavités pleuropulmonaires latéralement. Les limites du médiastin : - En ventral : sternum et cartilages costaux ; - En dorsal : colonne vertébrale, de Th1 jusqu'à Th12 ; - En latéral, les 2 plèvres, droite et gauche ; - En bas : le diaphragme et ses orifices de communication avec l'abdomen ; - En haut : orifice supérieur du thorax ; on distingue au médiastin 3 parties, de ventral en dorsal, Médiastin antérieur : - Inférieure ou cardiaque, qui comme son nom l'indique, contient le cœur. - Supérieure ou supra cardiaque qui contient les gros vaisseaux nés du cœur (l'aorte et l'artère pulmonaire), ainsi que le thymus Médiastin moyen, contient : - la trachée - La bifurcation trachéale - Les pédicules pulmonaires - la crosse de l'aorte - crosse de la veine azygos Médiastin postérieur, contient : - L’œsophage - L’ aorte thoracique descendante - Le système veineux azygos DR. BOUSSOUAR 3  - Le conduit thoracique - La chaîne sympathique et les nerfs vagues. Coupes topographiques de la région médiastinale : Ces coupes sont destinées à montrer les rapports topographiques des éléments du médiastin à différents niveaux. 1- La coupe horizontale en D3 (sus azygo-aortique) Cette coupe passe à la hauteur des troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche. Elle sectionne les vaisseaux supra-aortiques : A droite : le tronc artériel brachio-céphalique, A gauche : La carotide primitive gauche et la sous-clavière gauche. Dans la partie médiane du médiastin se trouve l’axe aéro-digestif : La trachée et l’œsophage. Entre la tachée et le sternum est logé le thymus ou ses vestiges. Les différents nerfs sont positionnés de la manière suivante : - Le pneumogastrique droit en arrière et à droite du tronc artériel brachiocéphalique ; - Le pneumogastrique gauche en arrière de la carotide primitive gauche - Les nerfs phréniques, droit et gauche accompagnés des artères thoraciques internes sont situés en arrière des troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauches ; - Les chaines sympathiques droite et gauche sont plaquées contre les faces latérales de la colonne vertébrale. - Le canal thoracique est situé à gauche de l’œsophage. 2- Coupe horizontale en D4 (inter azygo-aortique) Cette coupe passe à la hauteur du segment horizontal de la crosse de l’aorte à gauche et de la veine cave supérieure à droite. L’axe aérodigestif occupe le centre du médiastin, en avant de lui le thymus ou ses vestiges. Les vaisseaux thoraciques sont situés en arrière du sternum. Les nerfs phréniques sont situés : A droite, sur le flanc gauche de la veine cave supérieure ; A gauche, en avant et en dehors de la crosse aortique. Les nerfs pneumogastriques sont situés : A droite sur le côté droit de l’œsophage ; A gauche, sur la face antérolatérale de la crosse de l’aorte. Les chaines sympathiques sont plaquées contre les faces latérales de la colonne vertébrale. Le canal thoracique monte en arrière de l’œsophage et en avant de la colonne vertébrale. La grande veine azygos et l’hémi-azygos supérieure sont situées e avant et sur les flancs droit et gauche de la colonne vertébrale. 3- Coupe horizontale en D6 : Cette coupe passe à la hauteur de la bifurcation du tronc pulmonaire et des bronches principales de la trachée. Elle permet de distinguer la double section de l’aorte : En avant : la section de portion ascendante de l’aorte avec en dehors la veine cave supérieure et le nerf phrénique droit ; En arrière et à gauche : la section de l’aorte thoracique qui est située sur la face latérale gauche de la colonne vertébrale. Les deux artères pulmonaires droit et gauche qui croisent en avant les bronches principales droite et gauche. Les nerfs pneumogastriques accompagnent l’œsophage. Le canal thoracique monte entre l’œsophage et le canal thoracique. 4- coupe horizontale en D8 (sous azygo-aortique) Cette coupe passe par la pyramide cardiaque, flanquée des nerfs phréniques. L’œsophage est situé en arrière du cœur, accompagné par les nerfs pneumogastriques. DR. BOUSSOUAR 4  En arrière de l’œsophage on distingue : A gauche : l’aorte thoracique et l’hémi-azygos inférieure en arrière d’elle ; A droite : la grande veine azygos ; Au milieu : le canal thoracique. DR. BOUSSOUAR 5 DR. BOUSSOUAR 6 DR. BOUSSOUAR 7 DR. BOUSSOUAR 8 Coupes anatomiques et scanographiques au niveau du thorax DR. BOUSSOUAR 9 DR. BOUSSOUAR 10 DR. BOUSSOUAR 11