Théorie de la kinésithérapie en neurologie adulte - PDF

Théorie de la kinésithérapie en neurologie adulte : Synthèse : Chapitre 1 : Rappels neurophysiologiques : A. Le nerf : - Il est constitué d’axones - Les axones myélinisés, séparés entre eux par l’endonèvre sont groupés en faisceaux constituants des fascicules moteurs ou sensitifs, et cloisonnés par le périnèvre. - Chaque axone est entouré d’enveloppe : Endonèvre : tissu intra fasciculaire dans lequel baignent les axones. Périnèvre : entoure un fascicule nerveux Épinèvre : enveloppe l’ensemble des fascicules. Rôles : - Communication entre la périphérie et le SNC. - Ainsi qu’entre le SNC et le muscle. - Il possède : Une racine sensitive, dorsale, responsable de la sensibilité de la zone qu’ils innervent. Une racine motrice, antérieure, permettant la contraction des muscles. 1 B. Composante sensitive : à Capte l’information venant de l’environnement. Voies ASCENDANTES : Stimulus (périphérie) – récepteurs sensitifs – ganglion spinal – voie sensitive – cortex somesthésique (lobe pariétal). Voie lemniscale : - Informations provenant des mécano/propriorécepteurs - Croise la ligne médiane au niveau de la moelle allongée - = système des colonnes dorsales Voie extralemniscale : - Informations provenant des thermo/nocicepteurs - Croise la ligne médiane au niveau de la moelle épinière - = système spino-thalamique (antéro/latéral) Voie spino-cérebelleuse : - Directe/croisée 2 3 C. Intégration des informations : Rôles spécifiques des différents lobes cérébraux : D. Composante motrice : à Réagit à l’information reçue. Voies DESCENDANTES : - Contrôle spinal à Motricité réflexe - Contrôle supraspinal : Direct : o Cortex cérébral à Motricité volontaire o Tronc cérébral à Posture, équilibre, orientation (par rapport à toutes les infos sensorielles reçues) Indirect : o Cervelet à Coordination, synchronisation (« erreur motrice » - détection des ≠ entre mvt souhaité et exécuté) o Ganglion de la base à Planification, initiation du mouvement 4 Contrôle supraspinal direct (cortex – tronc cérébral) : Contrôle supraspinal indirect : Ganglions de la base : - Voie Directe : facilitatrice de mouvement - Voie Indirecte : inhibitrice de mouvement - Voie Nigro-strié : active la voie directe et inhibe la voie indirecte à facilitatrice à Par un processus de désinhibition, les ganglions de la base régulent le déclenchement et l’exécution des mouvements. Cervelet : - Vestibulo-cervelet : Contrôle posture, équilibration, mvt des yeux. - Spino-cervelet : Comparaison-correction du mvt, ajustements, amortisseur. - Cérébro-cervelet : Coordination, organisation, apprentissage. E. Rappels : Grands syndromes : 5 a) Atteinte périphérique : = Atteinte sur le trajet du nerf (de la moelle à l’effecteur). - Neuropathies périphériques : correspond à la lésion de nerfs qui véhiculent les infos sensitives et motrices de la périphérie vers la moelle. - Ensemble de pathologies polymorphes : multiplicité d’étiologies à hétérogénéité. - Classification selon le niveau d’atteinte : Plexus Radiculaire Tronculaire Musculaire b) Syndrome médullaire : = Atteinte de la moelle. - Paraplégie = déficit des fcts motrices et/ou sensitives des segments médullaires thoraciques, lombaires ou sacrés quels que soient la cause et le siège de la lésion. - Tétraplégie = déficit des fcts motrices et/ou sensitives des segments médullaires cervicaux secondaire à une lésion des éléments du SN intrarachidien. c) Syndrome pyramidal : = Atteinte du cortex et/ou de la voie cortico-spinale. Physiologie : - Rôle de la voie cortico-spinale : Contrôle de la motricité volontaire. - Rôles du cortex : Frontal : Planification du geste, intention et coordination du mvt, Broca. Pariétal : Sensibilité Occipital : Vue Temporal : Audition, mémoire à court terme, Wernicke. Pathologie : - Atteinte de la voie cortico-spinale : Déficit de la commande motrice Paralysie flasque – ROT abolis Paralysie spastique – ROT vifs - Atteinte corticale : Hémiparésie controlatérale Symptômes associés selon localisation de l’atteinte o Troubles de langage, spatio-temporel, sensibilité, agnosie… d) Atteinte extrapyramidale : = Syndrome parkinsonien + autres types de mvts involontaires d’origine neurologique. Physiologie : - Circuits des ganglions de la base Voie directe (+) Voie indirecte (-) Voie nigro-striée : (+) VD ; (-) VI + en // boucles frontale et cognitive 6 - Rôles : régulation de la fct motrice + en // modulation des comportements cognitifs et affectifs. Pathologie du Parkinsonien : Association de 3 signes majeurs : - Akinésie - Hypertonie – rigidité plastique - Tremblement de repos e) Atteinte cérébelleuse : = Atteinte du cervelet et/ou voies cérébelleuses. Physiologie : - Rôle du cervelet : Vermis : statique Hémisphères : dynamique Cérébro-cervelet Spino-cervelet Vestibulo-cervelet Pathologie : - Troubles de la statique et de la marche. - Troubles exécution du mouvement : Dysmétrie, Dyschronométrie, Adiadocinésie, Tremblement d’action. - Troubles du tonus : Hypotonie, ROT pendulaire. 7 Chapitre 2 : Maladie de Parkinson et kinésithérapie : La maladie de Parkinson : Rappels : Ganglions de la base (GB) : Voie des GB = parallèle à la voie motrice principale (cf. schéma p2). Les GB sont un ensemble de noyaux enfouis profondément sous le cortex qui sont interconnectés entre eux et sont divisés en plusieurs groupes fonctionnellement distincts : - Striatum : noyau caudé + putamen = noyau le + volumineux - Noyau sous-thalamique - Substance noire : pars reticulata + pars compacta - Globus pallidus interne et externe GB jouent un rôle primordial dans l’exécution des mvts volontaires, la planification et l’exécution de la fonction motrice. N’ont pas de projection directe sur la ME et reçoivent des afférences du cortex cérébral avant de renvoyer les efférences vers le TC d’une part, et d’autre part vers le cortex préfrontal, prémoteur et moteur, via le thalamus. A. Les afférences : Neurones du striatum = zone de « réception » des afférences : reçoivent la majorité des afférences des voies en provenance d’autres régions cérébrales telles que le cortex, le thalamus et le TC. Le cortex primaire visuel et auditif font exception et ne projettent pas sur le striatum ; sinon toutes les régions du néocortex projettent directement sur le striatum. Afférences partant du cortex ont pour destination les dendrites des neurones striaires qui sont appelés neurones épineux moyens (NEM). Ces NEM sont GABAergiques (= sont inhibiteurs). B. Synapses des neurones épineux moyens : Neurones corticaux : vont faire synapse avec les épines dendritiques des NEM du striatum. Un NEM va intégrer l’influx de milliers de neurones corticaux. Les cellules pyramidales sont glutamatergiques (donc sont excitatrices). Fibres dopaminergiques : sont issues de la pars compacta et font synapse à la base des régions dendritiques des NEM. Ces synapses vont moduler directement les effets des synapses corticales. Les neurones dopaminergiques synthétisent la dopamine pour l’utiliser comme NT. La dopamine se fixe sur des récepteurs spécifiques nommés récepteurs D. Neurones thalamiques & des circuits locaux : font synapse au niveau des troncs dendritiques et à proximité du corps cellulaire. Ces neurones vont moduler l’activation produite par les afférences corticales. C. Les efférences : Les NEM sont à l’origine de productions GABAergiques (inhibitrices) se terminant dans 2 autres noyaux des GB : le globus pallidus interne et la pars reticulata de la substance noire Ces 2 noyaux sont les sources principales des efférences principales des GB 8 La voie destinée au cortex moteur prend naissance dans le GPI et fait relais dans les noyaux ventraux ant et lat du thalamus, qui se projettent dans les aires motrices corticales La voie destinée à la commande des mouvements des yeux prend naissance dans la substance noire pars reticulata dont les neurones se projettent directement sur les MN du colliculus sup. > Résultat net des commandes excitatrices envoyées par le cortex au striatum ? Les NEM sont généralement silencieux. Pour être activés, ils doivent recevoir simultanément un nombre important d’afférences excitatrices corticales et nigrales. Ils vont s’activer quand un mvt est prêt à se produire, et vont donc s’activer suite à l’envoi d’une commande excitatrice par le cortex à activation des NEM qui sont inhibiteurs à inhibition des neurones inhibiteurs toniques du GPI et de la substance noire pars reticulata à désinhibition des neurones thalamiques et du colliculus sup à noyaux moteurs peuvent alors envoyer des commandes aux IN et MN segmentaires, qui vont déclencher le mouvement. D. Circuits internes du système des ganglions de la base : Voie directe : sert à lever l’inhibition tonique des MN corticaux/colliculaires pour faciliter le mvt. Les efférences du striatum peuvent être modulées par les neurones dopaminergiques de la substance noire pars compacta. Ces neurones nigro peuvent fournir, par l’intermédiaire des récepteurs dopaminergiques D1 des afférences excitatrices aux NEM (-) qui eux se projettent sur le GPI afin de lever l’inhibition tonique et permettre au thalamus d’envoyer les commandes au cortex. Voie indirecte : sert à augmenter le niveau d’inhibition tonique des MN corticaux/colliculaires pour inhiber le mvt. Ici les neurones nigro peuvent fournir par l’intermédiaire des récepteurs dopaminergiques D2 des afférences inhibitrices aux NEM qui vont se projeter sur le GPE à inhibition de la transmission. VD : VI : 9 1. Introduction : - La maladie de parkinson idiopathique (MPI) est une affection neurodégénérative complexe (la 2ème après la maladie d’Alzheimer). - La MPI est le syndrome parkinsonien le + fréquent. - Hommes > Femmes (sex-ratio de 1,5) - 2ème cause de handicap moteur chez le patient âgé après les causes vasculaires. - Prévalence estimée entre 0,1-4,1/1000. - Incidence 10 à 20 habitants/100 000 par an. - En Belgique, ± 35 000 personnes souffrent de la maladie de PK. - Différents types en fct du début de la maladie : MPI : débute généralement vers 55 ans. Formes de maladie de PK + précoces à 10% des patients PK ont moins de 40 ans. Formes de maladies de PK juvéniles à touchant des personnes avant 20 ans. - Différents types en fct de la gravité des symptômes moteurs : Atteinte motrice légère Atteinte motrice intermédiaire Atteinte diffuse 10 2. Physiopathologie : Modèle de Braak : Processus neurologique progresse en 6 étapes. Premières lésions apparaissent bien avant que le p+ soit symptomatique ou qu’il s’en rende compte. Elles touchent le bulbe olfactif et le noyau dorsal du n+ vague (X). La maladie progresse de façon ascendante et une fois la substance noire atteinte (stade 3), le malade va rentrer dans la phase symptomatique et s’en rendra compte. Sur la fin de la progression le cortex et le néocortex seront aussi touchés Les troubles moteurs présents dans la PK sont dus à une perte de neurones dopaminergiques de la substance noire pars compacta. La cause de cette détérioration est inconnue. Les troubles reflètent une défaillance de la désinhibition tonique que produisent les GB (VD) Quand il y a une dégénérescence, D1 de la pars compacta va moins exciter le NEM à dim° inhibition du GPI à aug° inhibition tonique du thalamus renforcée à cortex moins excitable à Frein au mvt. Parallèlement, D2 de la pars compacta inhibe moins les NEM à inhibition du GPE renforcée à inhibition du noyau sous-thalamique diminuée à excitation du GPI renforcée à Frein au mvt. Modèle de Braak stade 3 : Perte de neurones dopaminergiques de la substance noir pars compacta. 11 3. Symptômes cliniques : Triade de la maladie de Parkinson : Akinésie : Difficulté à initier et exécuter les mouvements : - Retard, trouble de l’initiation et de l’exécution du mvt - Prédomine sur les mvts fins et complexes à ex : mvts de pianotage, doigt-nez Rigidité de type plastique : - Rigidité des extrémités et du cou - Mobilisation en « roue dentée » à résistance offerte par la rigidité cède par à coups successifs. - + de tonus = + de consommation d’énergie à fatigue accrue - Manœuvre de froment positive : test détectant une rigidité : mobilisation /p/ du pgt du p+, puis lui demander un geste continu de l’autre main → spasticité majorée au lvl du pgt mobiliser passivement et l’autre bouge normalement. Tremblement de repos : - Mvt oscillatoire lent, faible amplitude - Augmenté par émotions, concentration, fatigue - Disparition lors du mvt volontaire - Ne concerne que 2/3 des patients Symptômes moteurs : - Triade - Bradykinésie à ralentissement des mvts - Faciès inexpressif - Troubles de la posture rachidienne et instabilité posturale à attitude générale en F°, le dos courbé, la tête penchée en avant, les 12 hanches et les genoux légèrement fléchis, épaules en antéposition, A/B en légère pronation, coudes semi-fléchis avec les bras collés au corps. - Troubles de la marche : L’enrayage cinétique (freezing) à pieds restent « collés au sol » à l’initiation de la marche ou en cours de marche. La festination à brusque aug° de fréquence et dim° d’amplitude de marche. à Troubles de marche et de posture à Causes fréquentes de chutes ! - Atteinte de la fonction gestuelle : Maladresse gestuelle (csq de bradykinésie, akinésie, hypertonie, présence de tremblements…). Perturbation de l’écriture (micrographie). - Dystonies à contractions prolongées et involontaires de certains muscles / groupes musculaires. - Dyskinésies à mvt anormal et involontaire (!traitement!) Symptômes non moteurs : - Troubles de la parole (voix monotone) et de la déglutition, mastication lente. - Signes neurovégétatifs (troubles digestifs, hypotens° artérielle orthostatique, troubles vésicosphinctériens…). - Troubles du sommeil et de la vigilance - Troubles cognitifs et psychiques : Troubles de l’attention Troubles de la mémoire Dépression Démence 4. « Patient centered care » : 13 5. Stades de la maladie de Parkinson : Stade 1 (stade de début – lune de miel) à 3 à 8 ans : - Stade où diagnostic est posé. - Symptômes sont discrets. - Le TTT compense la perte de dopamine et corrige les symptômes. Stade 2 (stade de la maladie installée – fluctuations) à Après 6 ans en moyenne : - Tenir compte des fluctuations du TTT dopaminergique ; affecte 40% des patients. - Tremblements - Akinésies - Dyskinésies de pic de dose à phases ON Voir schéma + loin (TTT pharmaco) - Dystonies à phases OFF - Mvts lents, perte du ballant des bras. Stade 3 (stade évolué – fluctuations) à Phase de déclin moteur, tardive : - Traitements sont moins efficaces - Akinésies - Dyskinésies à ON - Dystonies à OFF - Marche difficile, chutes - Difficultés dans la vie de tous les jours - Maladie évolue vers la grabatisation : troubles orthopédiques, pulmonaires, retentissement psychiques (caractère dépressif). Mvts anormaux à [DA]° élevée Phase ON à Fenêtre thérapeutique Phase OFF à Aggravation des symptômes Suite à la prise de dopaminergiques à Aug° [DA]° 6. Autres syndromes parkinsoniens : - Syndrome parkinsonien iatrogène et toxique - Syndrome parkinsonien vasculaire - Syndrome parkinsonien du sujet âgé - Syndromes parkinsoniens atypiques 7. Les drapeaux rouges chez le patient suivi pour une maladie de PK : - Déséquilibre du traitement - Chutes à répétitions - Hypotension orthostatique - Troubles du comportement 14 8. Rééducation : bilan du patient atteint de la maladie de PK : à Attention, le bilan neurologique détaillé sera vu avec Mme Jouret (UE3060) Examen clinique : Il permet de : - Connaitre et être à l’écoute du patient - Évaluer le patient - Prioriser les objectifs - Établir une stratégie de prise en charge - Communiquer avec le médecin (généraliste, neurologue), des confrères et professionnels de la santé. Bilan articulaire et morphostatique : - Comment ? Photos / vidéos Goniométrie - Quoi ? Attitude spontanée et corrigée Bilan articulaire passif En position allongée, assise et debout Force musculaire : Chutes : - History of Falling Questionnaire Équilibre : - Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) - TUG - Mini-Best Test Enrayage cinétique : - New Freezing of Gait Questionnaire (NFOG-Q) Marche : - Timed up and go - Test des 10 mètres Transferts : - TUG - Five Times Sit to Stand 15 Endurance : - Six Minutes Walk Test Examen de la qualité de vie : Parkinson’s Disease Questionnaire 39 : - Échelle de référence dans l’évaluation des patients atteints de la maladie de PK. - Validée en français - Spécifique à la maladie de PK idiopathique - Auto-questionnaire (max 20 min) - 8 domaines explorés : mobilité, AVQ, bien-être émotionnel, honte/stigmatisation, support social, cognition, communication et inconfort corporel. Parkinson’s Well Being Map : - Questionnaire - Objectifs : explorer ce qui gêne le + le patient ds chaque dimension explorée afin d’en tenir compte dans le cadre de la PEC. - Gratuit et disponible en ligne Examen de l’évolution de la maladie au cours du temps : UPDRS : Organisé en 6 sections : - Section 1 : état mental, comportement thymique. - Section 2 : activités de la vie quotidienne. - Section 3 : examen moteur. - Section 4 : complications du TTT dans la semaine précédant l’examen. - Section 5 : stades Hoehn et Yahr. - Section 6 : Échelle d’activité de la vie quotidienne de Schwab et England. Examen des manifestations physiques de la maladie de PK : Échelle Hoehn et Yahr : - Échelle à 8 niveaux - Définit le stade de la maladie : Stade 0 : pas de signe de la maladie. Stade 1 : maladie unilatérale. Stade 1,5 : maladie unilatérale, plus atteinte axiale. Stade 2 : maladie bilatérale sans trouble de l’équilibre. Stade 2,5 : maladie bilat légère avec rétablissement lors du test de la poussée. Stade 3 : maladie bilatérale légère à modérée : une certaine instabilité posturale, physiquement autonome. Stade 4 : handicap sévère : tjr capable de marcher ou se tenir debout sans aide. Stade 5 : malade en chaise roulante ou alité sauf s’il est aidé. Examen du degré de dépendance du patient : Échelle Schwab et England : - 100% : totalement indépendant. Capable d’effectuer toutes les activités sans lenteur, difficulté ou gêne. Tout à fait normal, n’ayant conscience d’aucune difficulté. 16 - 90% : complètement indépendant. Capable d’effectuer toutes les activités avec un certain degré de lenteur, de difficulté, de gêne. Peut mettre 2x + de temps. Commence à avoir conscience de ses difficultés. - 80% : complètement indépendant dans la plupart des activités. Met 2x + de temps. Conscient de ses difficultés et de sa lenteur. - 70% : pas complètement indépendant. Bcp de difficultés pour certaines activités. 3 ou 4 x + lent dans certaines d’entre elles. Peut passer une grande partie de la journée pour les activités de base. - 60% : partiellement dépendant. Peut effectuer un certain nbre d’activités, mais très lentement et avec bcp d’efforts, fait des erreurs : certaines activités sont impossibles. - 50% : est plus dépendant. Doit être aidé dans la ½ des activités, + lent. Difficultés pour chaque chose. - 40% : très dépendant. Peut effectuer toutes les activités avec aide, mais peu d’entre elles seul. - 30% : effectue seul peu d’activités, avec effort, mais ne fait que les commencer seul. + d’aide est nécessaire. - 20% : ne fait rien seul. Peut légèrement aider pr certaines activités. Invalidités sévères. - 10% : totalement dépendant, ne peut aider en rien, complètement invalide. - 0% : certaines fcts végétatives telles que la déglutition, les fcts urinaires et intestinales sont altérées. Alité. 9. Rééducation : traitements pharmacologiques : à Voir tableau ds cours « 1. Parkinson et Kinésithérapie » dia 36. Les traitements pharmacologiques sont regroupés en 5 catégories : - Préparations Lévodopa - Inhibiteurs de la monoamine oxydase-B - Antagonistes dopaminergiques - Inhibiteurs de la catéchol-O-Méthyl-Transférase - Autres Objectifs : - Court terme : Restaurer la transmission dopaminergique. Améliorer la symptomatologie et diminuer le handicap fonctionnel. - Long terme : 17 Maintenir l’efficacité du TTT. Limiter les complications de la thérapie. Complications possibles du TTT médicamenteux : - Au + la maladie progresse, au + il faut prendre de médicaments. - Niveau dopaminergique naturel du p+ diminue au fur et à mesure que la maladie progresse. Suite à la prise de Lévodopa ce niveau sera fluctuant et fortement altéré. - Périodes off = aggravation des symptômes : pas au stade précoce mais s’installent avec la progression de la maladie. - Problèmes de dyskinésie lors des concentrations max de dopamine. - Fenêtre thérapeutique (moment où le p+ se sent bien et où on peut alors W avec lui) diminue car traitement de moins en moins efficace. à Dyskinésies apparaissent quand il y a de hautes doses en dopamine. à Fenêtre thérapeutique = fenêtre dans laquelle on peut travailler avec le patient à se réduit de + en +. à De + en + de périodes off 10. Rééducation – chirurgicale : Stimulation cérébrale profonde : Traitement invasif consistant à implanter une électrode dans le cerveau, connectée à un boitier qui envoie un courant de faible I vers l’électrode stimulant des structures situées dans le cerveau (noyau sous-thalamique, GPI…) à amélioration des symptômes et de la QDV. 18 Parkinson : Rééducation kinésithérapeutique : Rappel symptomatologie : Symptômes moteurs : Triade parkinsonienne : - Tremblement de repos - Rigidité plastique (dominante sur les fléchisseurs à attitude de fermeture de la cage thoracique et de F° a/n du tronc et des membres). - Akinésie à Camptocormie à Instabilité posturale à Trouble de préhension à Troubles à la marche, festination (= comme si les pieds restaient bloqués au sol, les patients ont du mal à avancer et à mettre le pied en avant). à Risque de chute augmenté Symptômes non moteurs : - Signes végétatifs - Troubles cognitifs & psychiques Importance du bilan clinique : à Le bilan est à faire assez régulièrement ! - Évaluer le patient : Déficiences Limitations Stade de la maladie Évolution - Être à l’écoute du patient : Entendre les plaintes du patient Évaluer les signes cliniques non moteurs - Communiquer avec l’équipe soignante & la famille à Prioriser nos objectifs & établir une stratégie de PEC adaptée Kinésithérapie : Pour qui ? La kinésithérapie a sa place à tous les stades de la maladie de PK et potentiellement pour tous les patients… 19 Mais elle sera dépendante de chaque patient… - Tenir compte des symptômes moteurs et non moteurs (troubles cognitifs, dysautonomie…) de chacun. - Adapter aux souhaits/motivation du patient. - Adapter au contexte familial à Très important ! Les patients PK ne sont pas tjrs bien compris de l’entourage et peuvent justement énerver leurs proches en prenant bcp de temps à faire de simples choses. - Adapter au contexte environnemental à Faire attention aux obstacles (chaises, tapis, porte, chemins étroits) qui peuvent créer des blocages chez les patients. à Individualisation de notre PEC !! Kinésithérapie : Pourquoi ? - Limites du TTT médicamenteux : Efficacité limitée sur les symptômes liés au déficit dopaminergique. Perte progressive de l’efficacité du TTT au fil du temps. - Réduire les déficiences – Maintenir la capacité physique : Tonus musculaire Endurance, tolérance à l’effort Force musculaire Qualités du mvt à travers des exercices actifs (amplitude, vitesse, coordination) - Réduire le handicap fonctionnel (limitation et restriction) à le retarder le + possible : Équilibre Relevé de chute (se fait dès le début qd le patient va encore bien, si on attend qu’il soit à risque de chute, ça va être bcp + compliqué dû à l’appréhension d’être au sol). Posture/redressement Locomotion Transferts Dextérité manuelle - Mettre en place des stratégies de réapprentissage ou des stratégies de suppléance utilisables dans un contexte de vie quotidienne : Décomposition de la tâche (séquençage = le patient pense étape par étape et arrive à faire la tâche bcp mieux). Travail de la double tâche Kinésithérapie : Comment ? Tétrade symptomatique : Akinésie – Tremblements – Hypertonie – Instabilité posturale Conséquences : Initiation du mvt – Déroulement du mvt – Motivation Principes rééducatifs : Intensité – Diversité – Régularité – Continuité Moyens : MK conventionnelle – Serious Game – Tapis de marche – LSVT – Équilibre – Renfo musculaire – Repères/signaux – Séquences motrices complexes – Danse – Arts martiaux. 20 Quid des recommandations ? Plan de rééducation : Fréquence de rééducation : - Stade 1-2 : Séances discontinues But = autonomie du patient - Stade 2-4 : Idéalement 2 séance/semaine + home training Dès apparition des limitations fonctionnelles ou instabilité posturale : 3 à 5 séances/semaine. - Stade 5 : Kiné quotidienne 21 Stratégie de TTT Stade H&Y : 1-2 : Objectifs : - Prévenir inactivité à motiver le patient à bouger - Prévenir peur de chute - Maintenir l’activité physique - Promouvoir une vie active à important d’expliquer au patient que ce n’est pas parce qu’on a posé le diagnostic de PK, qu’il ne faut plus rien faire et arrêter de vivre à Éducation thérapeutique +++ Moyens thérapeutiques : 1. Éducation thérapeutique : - Explication de la maladie et de son évolution : Reconnaissance des symptômes (expliquer la triade des symptômes). Connaissance de l’évolution naturelle et des risques à venir (expliquer qu’il y a des périodes OFF malgré le TTT). - Implication du patient sans sa PEC à Autonomisation du patient (empowerment). - Motivation à maintenir une vie active. 2. Exercices physiques : Objectifs : - Améliorer les capacités physiques et fonctionnelles (marche, équilibre, posture…). - Maintenir le patient dans un processus de vie active. - Améliorer les aspects psychosociaux (qualité de vie, apathie, cognition…) - Maintenir autonomie Comment ? - Programme adapté à chaque patient (et selon son état du jour). - Individuelle et/ou collective - Home training Quel type d’activité ? à Il faut des choses séquencées et bien définies pour le patient ! - Activité physique structurée et répétitive - Renfo musculaire : indispensable pour fct d’équilibration : Progressive resistance training : 30-40% RM pour MS, 50-60% pour MI. 2-3x 1é à 20 reps (3x/semaine) Idéalement fonctionnel - Exercices aérobiques : amélioration équilibre, mobilité, démarche : Intérieur : vélo, tapis roulant Extérieur : marche nordique - Exercices d’équilibre - Sports divers - Danse (tango) : indices visuels, auditifs, rythmiques : Amélioration mvts fonctionnels Équilibre statique et dynamique Qualité de vie 22 - Tai chi : respiration profonde avec des mvts lents : Amélioration stabilité posturale, mobilité Lutte contre chutes - Yoga : amélioration équilibre + psychisme. - Qi-Gong : amélioration raideur équilibre, coordination. 3. Apprentissage moteur (motor learning) : = Processus mis en place pour apprendre de nouvelles tâches motrices. - Avoir un intérêt pour la tâche à apprendre. - Mvts actifs volontaires, répétitifs de complexité croissante. - Feedback positif - Généralement avec une composante cognitive (double tâche) 4. Double tâche : = Ajouter une activité arithmétique, linguistique, cognitive ou motrice à l’activité motrice. Lors de double tâche, les patients atteints de PK réduisent leurs capacités d’attention, ce qui constitue un risque de chute. à Indispensable à travailler car c’est le quotidien ! Stratégie de TTT Stade H&Y : 2,5 à 4 : Objectifs : - Prévenir inactivité - Prévenir les chutes - Maintenir l’autonomie : marche, transferts, posture, dextérité manuelle. - Mettre en place des stratégies de compensation. Moyens thérapeutiques : 1. Éducation thérapeutique 2. Exercices physiques : adapter les moyens au stade 1+ : - Exercices d’équilibre - Contrôle postural : ouverte de la cage thoracique - Marche : grands pas, travailler le ballant des bras, dissociation des ceintures. - Transferts, passage d’obstacles, ½ tour (varier les terrains) - LSVT BIG : mvts de grandes amplitudes 3. Apprentissage tâches motrices 4. Double tâche (à éviter quand stade + avancé) 5. Techniques d’indiçage : = Techniques pour faciliter l’initiation ou la régularité du mvt grâce à des stimuli. - Stimulus sensitif externe : Auditif : o Externe : musique, métronome, comptage à haute voix, tapement des mains par le kiné. o Soi-même : compter Visuel : marquage au sol, cible, réalité virtuelle. Tactile : tapoter sur la cuisse ou hanche. - Stimulus interne, cognitif : 23 Imagerie mentale Stratégies attentionnelles : o Penser à lever les genoux o Balancement gauche droite avant de démarrer à Intérêt +++ contre le freezing ! 6. Stratégies cognitives pour les séquences motrices complexes – séquençages : = Les mvts complexes sont découpés en une série de 4 à 6 composantes motrices simples exécutées dans un ordre fixe (ex : transferts, habillage). Étapes : 1) Définir les sous mvts et les expliquer au patient. 2) Préparation : demander au patient de les répéter à haute voix. 3) Répétition par imagerie mentale avant l’exécution. 4) Exécution des composantes consécutivement et contrôlées consciemment. Conseils : - 3 séances/semaine pendant 3 semaines - Spécifique à la tâche - Guidages par indices externes si nécessaire Stratégie de TTT Stade H&Y : 5 : Objectifs : - Prévenir les effets secondaires de l’inactivité à contractures, raideur. - Prévenir les complications liées à l’alitement à escarres, œdème. - Maintenir fct respiratoire à CV, éviter encombrement. - Minimiser les douleurs. Moyens thérapeutiques : 1. Ajustement postural assis ou couché 2. Exercices actifs aidés, mobilisation passive 3. Kiné respiratoire 4. Éducation thérapeutique de l’entourage (positionnement correct, hydratation, fluctuation comportement…) Red Flags : à Si le patient a un comportement inhabituel, cela veut dire qu’il est peut-être mal dosé a/n de la dopamine. - Déficience mentale : hallucinations, illusions, troubles obsessionnels - Complication motrice : sévère dystonie - Troubles dysautonomiques : hypotension - Récent problème pulmonaire, pneumonie - Maladie cardio-vasculaire - Contre-indication à l’activité physique 24 Conclusion : - Effets de l’exercice bénéfique pour améliorer les signes précoces. - Kiné recommandée dès la pathologie diagnostiquée. - Programme d’exercices continus à long terme. - Rééducation à adapter au patient et à son évolution. - D’autant + efficace que : Répétition Grand nombre d’heures Intensité élevée Motivation du patient Rééducation selon l’évolution de la maladie : Rééducation selon la triade parkinsonienne : à À adapter à l’évolution de la maladie et aux fluctuations du moment… 25 Exemples travail posture : - Élévation des bras vers le haut ou ouverture. - Idem face mur rouler ballon et avancer, reculer… - Travail avec bâton, ballon, élastique. Pouvant être associé à : - Exercices d’équilibre - Coordination - Double tâche… Exercices au sol : - Travail d’assouplissement en ouverture en DD, 4 pattes. - Associé au travail de séquençages. Ex : translation latérale (déplacer pieds, bassin, épaules, tête). - Relevé de chute : transfert DD à DV, sphinx, 4 pattes (+ex respi), sirène, chevalier servant (équilibre). Exemple : Marche dans le couloir… Quelles pourraient être les difficultés pour notre patient parkinsonien ? à Le passage étroit, le chgt de carrelage, la porte, ≠ directions, chgt de couleurs, ombres… Notre patient marche sans difficulté, cmt adapteriez-vous l’exercice ? - Passage d’obstacles : cônes, passer G-D + haut… - Ajouter ballant des bras - Demander au patient de compter ou de citer des noms de fruits en même temps. 26 Grands principes de Neuro-rééducation : 3 concepts clés de la PEC en neurologie centrale : 1er concept : La démarche EBP : Baser sa pratique clinique sur des données probantes, et non uniquement sur des intuitions. à Comment ? En intégrant 3 sources d’informations pour guider le choix thérapeutique, à savoir sur : Baser sa pratique clinique sur des données probantes : 1) Les preuves externes : - La littérature internationale (source importante de preuves scientifiques). - Chercher et trouver des études scientifiques répondant à la Q posée préalablement et susceptibles d’apporter des informations d’un haut niveau de preuve (ex : méta- analyses ou revue de littérature systématique) via les bases de données spécialisées (ex : Medline / PubMed / La Cochrane Library) - Analyser les documents : Score PEDRO - Rem : Guide des bonnes pratiques à Haute autorité de la santé (HAS). 27 2) L’expertise du clinicien (preuves internes) : - La pratique clinique à source précieuse de preuves quant à l’efficacité des PEC. - Détailler précisément les modalités d’intervent° (le « cmt » et le « pq » de l’intervent°). 3) Les préférences du patient : - Importance de prendre en considération les besoins des patients. - Importance de créer les conditions qui facilitent aux p+ la compréhension des ≠ options thérapeutiques possibles. - Importance de considérer les facteurs contextuels (personnels et environnementaux). - Inclure la possibilité de participer aux décisions thérapeutiques les concernant. à « Agir pour le bien du patient » Les 5 étapes de l’application EBP : 28 Numéro Liée Nom Description de directement à l’étape la relation thérapeutique 0 Non Cultiver un esprit - Générer les 1er questionnements d’investigation - Poser les bases de « travail » de l’EBP - Commencer à se sensibiliser à cette démarche - Vivre d’éventuelles dissonances cognitives 1 Oui Formuler une Q - « Répondable » est la traduction littérale de « answerable » en anglais « répondable » - Découle d’une situation clinique (Ask) - Provient de n’importe quelle étape clinique (diagnostique, thérapeutique, pronostique…). 2 Oui Trouver les - Au sein des ressources internes disponibles (savoirs et connaissances basées sur des preuves meilleures preuves déjà lues et intégrées). disponibles - Si présentes et récentes, nous pouvons passer directement à l’étape 4. (Acquire) - Si absentes ou anciennes, nous devons continuer cette étape en cherchant dans les ressources externes. - Au sein des ressources externes - Transformer sa Q de recherche en équation de recherche. 3 Oui Évaluer de façon - Lecture critique d’articles critique les preuves - Vérifier la concordance entre la validité externe de l’étude (exploration) et la Q formulée à (Appraise) l’étape 1. - Apprécier la validité interne, l’impact (taille de l’effet) et l’applicabilité des articles. 4 Oui Appliquer les preuves - Réunion et intégration des résultats de la recherche dans une équilibration pondérée avec au p+ les autres dimensions de la démarche afin de découler sur une proposotion de soin (apply). (Apply and Act) - Décider avec le p+ de votre proposition de soin (si applicable). - Réaliser le soin (act). 5 Oui Évaluer le processus - Évaluation des résultats des décisions (évaluations intermédiaires) (Assess) - Si le résultat clinique diffère de celui rapporté dans la littérature, le suivi peut aider à déterminer pourquoi. - 2 issues caricaturales : Continuer si c’est analogue aux résultats dans la littérature Recommencer la démarche EBP. 6 Non Diffuser les résultats - À votre p+, vos collègues, votre institution, vos étudiants et stagiaires… EBP - Partager vos résultats au niveau local, régional et national. - Rapporter vos résultats dans les journaux à comité de relecture par les pairs (narration, étude de cas…) 29 à Prise de décision sur base des preuves externes, internes et préférences du patient. La démarche clinique de qualité repose sur une remise en Q régulière des options thérapeutiques prises et des stratégies mises en place. Il est indispensable : - D’évaluer régulièrement la pertinence des choix thérapeutiques - D’examiner les données récoltées avec ouverture d’esprit - D’évaluer régulièrement les p+ afin de pouvoir constater s’ils évoluent comme attendu Nombreux freins à l’utilisation de l’EBP : - Certains sont liés à la démarche elle-même (ex : démarche chronophage, difficulté pour évaluer les preuves). - D’autres aux conditions d’exercice (ex : faible accessibilité aux revues, manque de temps disponible, coût de l’accès à l’information). - Aux compétences du clinicien (ex : faible maitrise de la langue anglaise, manque de compétence en recherche documentaire). - A ses croyances (ex : peur d’une uniformisation ou d’une standardisation de la PEC). à Dans les pays francophones, un frein important semble être la méconnaissance de l’EBP. ! Pour info : gap de ± 17 ans entre ce qui est recommandé par la littérature et ce qui est appliqué sur le terrain ! - Pourtant, l’EBP devrait être vue comme une belle opportunité pour la kinésithérapie ! - L’EBP permet de distinguer les interventions efficaces de celles qui ne le sont pas. - La prise de décision clinique à exercice complexe Basée sur de nombreuses sources Réalité à souvent recours aux collègues, à internet ou à des textes anciens au détriment de preuves externes validées à csq à continuer à utiliser des interventions peu efficaces et de retarder la diffusion de nouvelles techniques pourtant efficaces. - L’approche EBP positionne la responsabilité du fondement scientifique des pratiques sur le clinicien et non uniquement chez les chercheurs. - Diffusion de recommandations de bonnes pratiques (les evidence-based guidelines : HAS) permet de mettre les apports de l’EBP à la disposition des cliniciens. Take Home Message : - Importance d’intégrer la démarche EBP dans le cadre de la PEC kinésithérapeutique. - Comment ? Tenir compte des 3 piliers : Preuves externes, Expertise du clinicien/preuves internes, Préférences du p+ à Souligne l’importance de tenir compte de la littérature scientifique ainsi que l’expertise thérapeutique. 30 2ème concept : La plasticité cérébrale et apprentissage moteur : à Voir cours de Mr Grandjean (Neurosciences 2) pour l’exposé détaillé sur les mécanismes de la plasticité cérébrale ! Mécanismes : - Chgts d’excitabilité synaptique (potentialisation et dépression à long terme). - Bourgeonnement d’épines dendritiques - Démasquage de connexions préexistantes - Formation de nouvelles synapses - Neurogenèse Comment mettre en évidence la plasticité cérébrale ? - Modifications fonctionnelles corticales (ex : IRMf) : modifications des cartes somatotopiques (S1, M1). - Modifications de l’excitabilité corticale (ex : stimulation magnétique corticale). - Modifications structurelles : modifications de l’épaisseur de la substance grise. - Modifications neurochimiques : modifications de la concentration intracérébrale de NT. Circonstances induisant les mécanismes menant à une plasticité cérébrale : 31 Les étapes de l’apprentissage moteur : Structures neuronales impliqués dans l’apprentissage moteur : En pratique – Les bases : 32 En pratique – Le niveau de challenge optimal (challenge point framework) : - Difficulté nominale de la tâche : = quantité constante de difficulté d’une tâche, peu importe qui exécute la tâche et dans quelles conditions elle est exécutée à prend en compte caractéristiques techniques d’une tâche. - Difficulté fonctionnelle de la tâche : = difficulté de la tâche par rapport au niveau de compétence de la personne exécutant la tâche et aux conditions dans lesquelles elle est exécutée. - Niveau de difficulté fonctionnelle optimale pour l’apprentissage moteur ? à Un niveau trop élevé ou trop faible ne permet pas à l’individu d’intégrer efficacement et rapidement un geste moteur. - Variables permettant d’ajuster le niveau de difficulté fonctionnelle d’une tâche / l’apprentissage de cette dernière ? 1. Conditions de pratique 2. Rétroaction extrinsèque (augmented feedback) 1. Condition de pratique : Pratique ou modalités d’entrainement à une tâche motrice : 33 2. Rétroaction (feedback) : - Pourquoi ? Motiver les patients Information (feedback correctif) ! Dépendance du p+ au feedback ! - Types de rétroaction extrinsèque : Sur l’objectif du mvt (résultat) ou sur la qualité gestuelle du mvt (performance). Focus sur un élément gestuel précis pendant plusieurs répétitions avant de porter sur un autre élément gestuel (en bloc) ou focus aléatoirement sur plusieurs éléments gestuels (aléatoire). - Quand donner une rétroaction extrinsèque : Pdt l’exécution du mvt (concourante) ou après l’exécution du mvt (terminale). Après la réalisation d’une tâche unique (par mvt) ou après la réalisation d’une série de tâches (par série). - Quelle information donner dans le cadre de la rétroaction ? Erreur dans la logique du pattern ? Erreur dans les paramètres du pattern ? Feedbacks visuels Feedback descriptif Feedback prescriptif Renforcement positif ! - Relation : Vitesse et précision : Vitesse à impact sur précision Évolution du concept d’apprentissage moteur – the OPTIMAL theory : L’attention : - Focus interne à centré sur une partie du corps nécessaire au mvt - Focus externe à porté sur des éléments extérieurs au corps à À favoriser car permet d’obtenir un geste + efficace et efficient. La motivation : - Élément essentiel pour l’apprentissage moteur - Comment augmenter la motivation du patient ? Donner autonomie : o Permettre d’exercer un contrôle sur environnement o Opportunité de choix (même si accessoire comme choix couleur) Représentations positives : o Rétroaction positive o Rétroaction socialement comparative 34 Quels sont les indicateurs de progrès ? - Stabilité et adaptabilité - Fluidité - Précision et vitesse - Contrôle du geste Take home Message : - Différentes étapes - Répétition - Rétroaction indispensable - Décomposer geste complexe pour faciliter - Niveau de difficulté optimal - Optimiser motivation du patient - Attention externe au mvt 3ème concept : La plasticité cérébrale et l’AP : Bienfaits de l’AP – Plasticité cérébrale : à Détails UE 3050 35 « Unité de mesure » ? à Intensité modérée = 3-6 MET (effort moyen, accélération sensible de la FC) à Intensité élevée > 6 MET (effort important, accélérat° importante de la FC et essoufflemt) à Variable d’une personne à une autre. 36 Recommandations internationales pour l’AP (d’après l’OMS) : Exemple en neuro : Donc en neuro, toujours avoir à l’esprit d’essayer d’amener notre patient jusqu’à l’AP ! L’AP : - TTT non médicamenteux et peu coûteux - Plus et mieux « prescrit » - Maintien dans le temps ? à Accompagnement, éducation = rôle du kién aussi ! - NOTION DE PLAISIR ! 37 Chapitre 3 : Accident Vasculaire Cérébral et kinésithérapie : Introduction : 1. Généralités : Définition & épidémiologie : Selon l’OMS : l’AVC est un déficit neurologique focal soudain non convulsif, durant + de 24h et d’origine vasculaire. La moyenne d’âge est de 74 ans, 25% avant 65 ans (population active) et + de 50% chez les 75 ans et + → 50 cas/j en Belgique (18 550/an) Dans nos pays occidentaux : - 1ère cause de handicap - 2ème cause de démence (après alzheimer) - 3ème cause de mortalité - 15 à 30% de décès au terme du 1er mois - 75% survivent avec séquelles - 30% resteront dépendants dans les AVJ Impacts : - 25% ne reprendront jamais le travail - Parmi les affections les + couteuses compte tenu de leur gravité et de leur fréquence : 2 à 4% du coût total des dépenses de santé dans le monde. Origine : Un AVC résulte de l’interruption de la circulation sanguine dans le cerveau, privant les tissus cérébraux de leur apport en oxygène et en nutriments. On distingue 5 grands types d’AVC : - L’infarctus cérébral - L’accident ischémique transitoire (AIT) - L’hémorragie cérébrale - L’hémorragie sous-arachnoïdienne - La thrombose veineuse cérébrale à Accident ischémique : 80% à Accidents hémorragiques : 10 à 15% à Thrombose < 1% 38 Rappel sur la vascularisation du SNC : Cerveau vascularisé par 4 artères : - 2 postérieures : les artères vertébrales qui vont se réunir et former le tronc basilaire qui donneront les artères cérébrales postérieures. - 2 antérieures : les artères carotides internes qui donneront : Artère cérébrale moyenne = artère sylvienne : principale en volume et territoire. Artère cérébrale antérieure : partie antérieure du cerveau. Artère communicante postérieure : communication avec l’axe postérieur. - + Artère communicante entre les 2 cérébrales antérieures = Polygone de Willis Sémiologie - Territoires des grandes artères : à La majorité du territoire cérébral est vascularisé par l’artère cérébrale moyenne ! Rappels des ≠ aires primaires et secondaires : 39 Rappel de la somatotopie du cortex sensori-moteur : Prédominance hémisphérique : Bien que morphologiquement symétriques, les hémisphères cérébraux montrent une asymétrie fonctionnelle. Les fcts de production et compréhension du langage étant localisées dans l’hémisphère gauche, celui-ci est considéré comme hémisphère dominant. 40 2. Répercussions : Atteinte sensori-motrice : Répercussions controlatérales : Càd que si le patient a une atteinte corticale, il a de fortes chances d’avoir une atteinte motrice et sensitive de l’autre côté de la lésion. - Aussi bien le tractus cortico-spinal que les voies sensitives passent la ligne médiane. - La lésion cérébrale unilatérale tel que l’AVC aura donc des répercussions au niveau de l’hémicorps controlatéral à la lésion. Hémiplégie à plégie = lésion complète Hémiparésie à parésie = lésion incomplète, partielle (les patients ont qd même encore un peu de contrôle moteur). - Troubles de la commande motrice volontaire - Hypo-hyperréflexie (plus de contrôle sur les fcts supérieures à plus de contrôle sur la ME et donc celle-ci fait ce qu’elle veut). - Hypo-hypertonie - Troubles de la sensibilité Symptômes cardinaux résultant de l’occlusion d’une des 3 artères principales : Artère cérébrale antérieure : - Déficit à prédominance crurale controlatérale à la lésion - Syndrome frontal Artère cérébrale moyenne : - Hémiparésie à prédominance brachio-faciale - Si atteinte profonde (capsule) : hémiplégie massive purement motrice Artère cérébrale postérieure : - Perturbations visuelles dans le champ c/l à la lésion (hémianopsie latérale homonyme = patient ne voit plus la moitié de la vision latérale du même côté). - Si atteinte profonde (thalamus) : hémi hypoesthésie controlatérale. 41 Symptômes selon la localisation de l’AVC : AVC en avant de Rolando et au-dessus de Sylvius = lobe frontal à Atteinte purement motrice (hémiplégie/hémiparésie) à + Troubles des fonctions exécutives (planification, jugement, inhibition…) AVC en arrière de Rolando = lobe pariétal à Atteinte purement sensitive (donc maladresse ++) AVC fronto-pariétal à Association de problèmes moteurs et sensitifs AVC occipital à Troubles visuels (diplopie, hémianopsie, nystagmus pathologique) Troubles associés : AVC hémisphère majeur (gauche) à troubles du langage Lobe préfrontal : Aphasie de Broca : à (aphasie motrice, non fluente, associée à troubles moteurs dans 90% des cas) - ≠ Dysarthrie (incapacité de commander muscles de la face et la langue permettant l’articulation) - L’atteinte de l’expression orale est manifeste : Parle peu ou avec réticence, effort et hésitation Le langage spontané pauvre Manque de mots Stéréotypes, réduites à des syllabes (tan-tan…) Paraphrasies phonémiques (« Balavo » au lieu de « Lavabo ») - Conscience du trouble - Compréhension moins touchée que l’expression Lobe temporal : Aphasie de Wernicke : à (aphasie sensitive et fluente) à Si atteinte gauche, problèmes à droite. - Compréhension perturbée - Difficulté à sélectionner les mots qui représentent avec précision le sens voulu (ex : « patron » à la place de « président »). - Pas de conscience du trouble - Langage spontané abondant - Au maximum jargon totalement incompréhensible - Aucun trouble articulaire AVC hémisphère mineur (droit) à troubles spatio-temporaux Négligence spatiale unilatérale : 42 Négligence sensitive : Troubles de l’analyse spatiale : Apraxie constructive ou de l’habillage : - Ne sait plus s’habiller - Ex : utilise veste comme pantalon ou enfile pull par-dessus veste à Pas un problème moteur mais un problème de ses fcts supérieures qui l’empêche de savoir cmt s’y prendre ! Trouble de la perception visuelle : Agnosie visuelle aperceptive : - Difficultés à reconnaître, identifier, nommer ≠ catégories d’objets. - « Absence de reconnaissance » - ≠ négligence (patient agnosique ne nie pas l’existence d’un stimulus, mais incapacité d’indiquer de quoi i s’agit). - Générales ou spécifiques à P+ qui ne savent pas reconnaitre un objet alors qu’ils peuvent le sentir à troubles de la perception et non un trouble sensitif ! Prédominance hémisphérique : NSU : patient n’intègre plus l’espace d’un côté Syndrome pyramidal : Patient hémiplégique/hémiparétique : = Atteinte de la motricité d’un hémicorps liée à la lésion unilatérale de la voie motrice principale. D’autres voies intervenant dans la commande et la régulation motrice et posturale sont également atteintes à des degrés divers. PEC unique et adaptée à chaque p+ à D’où importance du bilan clinique initial ! 43 3. Récupération / Facteurs pronostiques : La récupération est : 1. Immédiate = Récupération motrice spontanée : Levée d’inhibition temporaire de l’activité neuronale péri-lésionnelle (dim° de l’œdème…) à Généralement dans le courant du 1er mois 2. Tardive = Réapprentissage moteur (plasticité cérébrale) - Contrôle de la fonction motrice perdue est assuré par les aires corticales homolatérales et controlatérales. - Concept de plasticité cérébrale n’est pas « automatique » : dépend du niveau de stimulation, de sa fréquence, de son intensité à Importance d’une rééducation active et intensive ++. - Phénomène moins performant avec le temps : optimale les 6 premiers mois, puis ralentit mais peut continuer sur le long terme à PEC initiale en rééducation = favoriser l’expression de la plasticité cérébrale. Ø Degré initial de paralysie : = Indicateur principal du potentiel de récupération Seulement 15% des personnes souffrant d’une paralysie initiale présente une récupération complète, aussi bien pour le MS que pour le MI. Ø Atteinte : Moteur < moteur et sensitif < moteur et héminégligence < moteur, sensitif et héminégligence. Ø Évolution au cours des 4 premières semaines : 44 Idée de la récupération optimale à 6 mois (on rentre dans la phase de compensation et d’adaptation). Score aux différentes échelles d’évaluation : NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) : - Dans les 3 premières heures : < 10 = bon pronostic (40% de guérison spontanée) > 20 = mauvais pronostic (récup spontanée exclue) er - 1 mois : < 7 = bon pronostic > 16 = mauvais pronostic - Échelle ayant pour objectif de mesurer la sévérité des symptômes en post AVC. - 15 items évalués dans cette échelle (niveau de conscience, oculomotricité, vision, paralysie faciale, motricité des membres, ataxie des membres, sensibilité, langage, dysarthrie, extinction et négligence, motricité distale). - Validité limitée, sensibilité faible MAIS reproductibilité élevée. - Items notés sur 2-4 points - Score allant de 0 à 42 : > 25 = très sévère 15-24 = sévère 5-14 = léger à modéré 1-5 = léger Indice de Barthel : - Progression de l’indice entre J2 et J15 = facteur prédictif du devenir fonctionnel à 1 an. - Évaluation du niveau d’autonomie du patient. - 10 items évalués dans cette échelle : alimentation, bain, continence rectale et urinaire, déplacement, escaliers, habillement, soins personnels, usage des WC, transferts lit- fauteuil. - Fiable, sensible et reproductible Glasgow : - Indicateur de l’état de conscience - Intérêt discuté pour AVC - Valeur du pronostic vital et fonctionnel pour les hémorragies et infarctus graves. Phases de réhabilitation : Phase aigüe : entre 0 et 24h - Importance de la rapidité d’action à FAST - Importance de la stabilisation des fcts vitales - Thrombolyse/Thrombectomie à Cfr. Cours patho neuro 45 Phase précoce : 24h à 1 mois - Vigilance accrue : Importance du positionnement à Crf. TP Importance de la mobilisation - Rééducation précoce : En vue de restaurer les fonctions Apprentissage de stratégies de compensation Phase tardive : - Continuité avec adaptation environnementale - Prévention et réduction des restrictions de participation Phase chronique : > 6 mois - Favoriser l’adaptation - Optimaliser la vie sociale - Faire face aux limitations - Entretien condition physique et qualité de vie Conclusion : Très important de détecter un AVC le + rapidement possible à FAST Face : demander de sourire à incapacité avec un coin de la bouche partant de travers Arm : demander de lever les bras à incapacité/asymétrie Speech : discours incohérent, du mal à s’exprimer Time : noter l’heure des 1e symptômes et appeler le 112 46 AVC Aigu – Stroke Unit : Rôle du kiné dans la PEC immédiate du patient ayant subi un AVC. 1. L’alerte – Phase pré hospitalière : Reconnaissance des symptômes !! Outil diagnostic paramédicaux/1er secours : - FAST : Face Arm Speech Time - CINCINNATI : Face, bras, dysarthrie à Montrer ses dents, lever les bras, répéter une phrase L’urgence : - PEC et TTT d’autant + efficaces qu’ils ne sont précoces. - Mêmes symptômes régressifs : appel du SAMU – 112 (règles de 1er secours !) Noter l’heure des 1ers symptômes : - Horaire d’installation - Évolution (aggravation, régression, stabilité…) - Présence ou non de trouble de conscience à AVC : Rapidement régressif (AIT) Dans un délai compatible avec thrombolyse / thrombectomie « Hors délai » (4h30) Laisser le patient allongé (perfusion cerveau). NB : La Thrombolyse : Provoquer rapidement la destruction d’un caillot de sang responsable de l’obstruction d’une artère cérébrale. But : recanaliser l’artère occluse et de restaurer le flux sanguin afin de reperfuser la zone de pénombre ischémique et permettre une amélioration clinique. 47 Quoi : injection d’un produit par voie intra-artérielle ou voie intra-veineuse avec un cathéter : permet de dissoudre le thrombus. Quand : Max 4H30 après le début des symptômes - Idéal dans la première 1h30 : + efficace et – de risque d’hémorragie - 2x + efficace dans les 90 min que dans les 3 heures 1% des p+ sont vus à temps et n’ont pas de contre-indication. Contre-indications : - Symptômes + de 3h ou si heure d’apparition inconnue - Déficit mineur ou symptômes s’améliorant avant le TTT (AIT) - AVC sévère cliniquement : NIHSS > 25 et/ou par imagerie - Crise convulsive au début de l’AVC - Signe d’hémorragie intracrânienne - Patient diabétique avec antécédents d’AVC - Antécédents d’AVC dans les 3 précédents mois - PAsystolique > 185 mmHg PAdiastolique > 110 mmHg NB : La Thrombectomie mécanique : - < 10 ans (recommandation HAS 2017) - Ablation du thrombus responsable de l’obstruction d’une artère cérébrale en vue de déboucher cette artère. - Soit en complément de la thrombolyse, soit seule. But : restaurer le flux sanguin afin de reperfuser la zone de pénombre ischémique et de permettre une amélioration clinique. Quoi : Passage d’un micro-cathéter via l’artère fémorale pour remonter jusqu’à l’artère du cerveau bouchée et retire le caillot via un dispositif que l’on retire (stent retriever). Quand : Max 6h - Multiplie par 2 les chances d’éviter des séquelles lourdes post AVC. - 50 à 60 % des p+ seront autonomes contre 20 à 30% après thrombolyse intraveineuse seule. - 5% des patients sont éligibles - Inconvénient : Bloc opératoire doit être équipé en imagerie. 2. Objectifs de la PEC : PEC immédiate avec TTT et rééducation rapide et adaptée en fct de l’évolution du patient en vue de diminuer la mortalité, le handicap et les récidives. Objectif principal : réduire la fréquence et la gravité des séquelles : - Optimal : récup d’une autonomie complète - Minimum : autonomie physique 48 3. Spécificités de la stroke unit : Notre défi… En fct de la personne que l’on soigne, travailler en équipe spécialisée de préférence autour d’un projet commun et spécifique. à Rem : Éviter compensation (ex : abandonner coté atteint car pas besoin). 1.Dès le départ, il faudra guider le patient pour qu’il soit actif dans sa rééducation → Comprendre ce qu’il peut et ne peut pas faire → Réapprendre à programmer ses mouvements → Lui donner des pistes pour corriger et mieux adapter ses fonctions motrices (objectifs SMART) 2.Positiver ses actes & objectiver ses résultats 3. S’adapter TOUT LE TEMPS 4. Priorité de la rééducation dans la stroke unit : a) Précocité de la prise en charge : Avantages : - Plasticité cérébrale (3 premières semaines : le cerveau est + sensible à la rééducation). - Réduit les risques de repli sur soi du p+ et d’angoisse - Réduit les risques liés à l’alitement (plaies, respi, fonte musculaire…) - Redonne du répertoire moteur - Réduction significative du handicap en rapport avec l’intensité et la précocité de la PEC MAIS… 49 Inconvénients : - Risque lié au lever trop précoce : réduction du débit sanguin cérébral - Activité intense, trop précoce peut être à l’origine de l’aug° du volume de l’ischémie. Donc…PRUDENCE ! S’adapter à l’état clinique du p+, son état de vigilance et de fatigue ! Recommandations de PEC : - Surveillance accrue des complications - Mobilisation précoce : Plasticité cérébrale Diminuer l’angoisse - Rééducation intensive : 1h/jour, 5x/semaine durant les 6 premiers mois Répétitions ++ Niveau de difficulté (peu mesurable) : adaptée au p+, éviter fatigue, valoriser les progrès. Multiplier les méthodes de rééducation : rien n’a prouvé l’efficacité d’une approche rééducative par rapport à une autre, elles sont complémentaires et doivent être utilisées de manière combinée. - Équipe pluridisciplinaire spécialisée b) Examen clinique spécifique : Cfr. Bilan CIF 1ère étape : comment entrer en relation avec le patient ? - État de vigilance à Accentuer le côté tactile - Aphasie ? à Importance de la communication non verbale (gestes, mimiques…) à Réponse courte à Environnement : calme, 1 thérapeute, mono tâche, prendre le temps - Héminégligence ? à Se mettre à droite du p+ pour entrer en communication. En stroke unit : - Paramètres vitaux : FC, Sat, TA, encombrement - Moyen d’alimentation : sonde naso-gastrique ? - État de conscience : échelle de Glasgow - Cmt entrer en relation avec un p+ « complexe » (héminégligence, aphasie, frontal) - Évaluation des aptitudes et des limites motrices du p+ à priorités - Évaluation des risques de complication Durant toute la PEC : Idéal = faire des évaluations normalisées en vue d’objectiver l’évolution, faciliter les échanges, orienter le transfert. Ex : PASS (Postural Assessment Scale for Stroke p+), Tinetti, Berg Balance, Timed up and go, Fugl Meyer, MIF (Mesure d’Indépendance Fonctionnelle) MAIS chronophages et p+ qui évolue… 50 c) Rééducation en phase initiale : Surveillance accrue des complications : à Dès la phase aigüe mais également pour les patients dont la récupération est insuffisante. - Le positionnement du patient aura toute son importance en termes de prévention des complications. - Complications : A. Cérébrales B. Respiratoires C. Cutanées D. Circulatoires E. Orthopédiques F. Urinaires A. Préventions cérébrales : - Un positionnement 20-30° par rapport au plan du lit permet d’améliorer le retour veineux et d’éviter l’œdème cérébral. - Le risque lié à l’œdème cérébral est la compression du cerveau contre le crâne et les méninges, pouvant entrainer un engagement cérébral. à Semi-couché (30°) B. Préventions respiratoires : Maintien : - D’une ventilation adéquate - De la liberté des voies aériennes supérieures Prévention : - Des troubles de déglutition - Des risques de pneumonies à Position assise préconisée et recommandée le + rapidement possible (mettre au fauteuil). à Éviter les fausses routes (essayer que le p+ soit le + redressé possible). 51 NB : Prévention des fausses routes – installation : - Personne doit être assise ou du moins redressé (tronc droit), la tête dans l’alignement du corps et légèrement fléchie vers l’avant. - Essayer que la personne reste autonome lors de la prise des repas. - La tête ne doit JAMAIS être en extension Utilisation d’un coussin si nécessaire Si un tiers doit nourrir la personne, il devra être assis en face d’elle, à la même hauteur voire un peu + bas afin : o D’entrer en relation o De l’aider à garder la tête fléchie o D’observer l’élévation du larynx - Il est fortement déconseillé de donner à manger ou à boire en étant debout, à côté de la personne en difficulté ! C. Préventions cutanées : - Ulcères cutanés : Incidence 12,4% chez les patients AVC. Localisations prédominantes : sacrum et trochanter - Facteurs de risque : Intrinsèques : troubles de sensibilité ou d’héminégligence (= perte de conscience de leur hémicorps), incontinence, hypotension, sudation, nutrition. Extrinsèques : pauvreté de mvt, surface d’appui, points de contact. - Prévention : Variation des points d’appui (friction toutes les 3h) Durée maximale d’appui : 60 min à Assis max 60 min ! Mobilisation + positionnement à Changer de position régulièrement ! Ne rien laisser trainer sous le patient (perfusion, drap plié…) à protéger les zones à risque ! D. Préventions circulatoires : Prévention des œdèmes en distal : - Prévenir les thromboses veineuses profondes : Port de bas de contention Massages proscrits - Prévenir des embolies pulmonaires à Mobilisation à Lever précoce, verticalisation à Marche dès que possible E. Préventions orthopédiques : Parmi les + rencontrés : - Épaule douloureuse : 84% des patients Car le p+ peut avoir suite à la paralysie : subluxation de l’articulation gléno-humérale, étirement du nerf circonflexe, lésions capsulaires, spasticité. 52 à Toujours veiller au positionnement correct et éviter la traction sur le MS hémiparétique ! - Conséquences de la spasticité : Rétractions musculo-tendineuse dans le schéma de spasticité o Prédominance en F° pour le MS o Prédominance en E° pour le MI - Complications ostéo-articulaires (ostéoporose et ankylose) Proportionnelle à la durée d’immobilisation et de non-appui. à Meilleure prévention = Mobilisation + Bonne posture F. Préventions urinaires : - Prévention de l’incontinence urinaire (10 à 60%) - Prévention de la rétention urinaire (20 à 50%) Source d’aggravation de l’état neurologique Agitation Risque d’infections urinaire Meilleure prévention = Positionnement et Mobilisation/activité Le positionnement : Quand ? Le plus précocement possible ! Pourquoi ? - Assurer le confort du p+ (toujours trouver le juste milieu entre ce qui est optimal et ce qui est confortable pour le p+ !) - Lutter contre le schéma prédominant (F° a/n des MS et E° a/n des MI à Pq cette position ? Car c’est la prédominance de leur fct) et les rétractions musculaires. - Éviter les points d’appui prolongés - Éviter les compressions nerveuses périphériques - Limiter la subluxation gléno-humérale - Améliorer la visibilité et le schéma corporel du membre parétique. - Éviter les problématiques d’hygiène (main, périnée…), de chaussage à Prévention de l’hypertonie spastique à Prévention des troubles orthopédiques (attitudes vicieuses) à Prévention des troubles cutanés, circulatoires (œdèmes) à Prévention des troubles neurologiques périphériques Comment ? - On visera : L’axe et l’alignement du tronc La bonne répartition des appuis La symétrie La position d’étirement - Positionnement en fct de l’affection (répercussions, stade de l’évolution) 53 àRem : On peut faire des DL sur le côté hémiparétique, mais il faut être vigilant au niveau de l’épaule et de la répartition des appuis (côté que le p+ sent moins bien). C’est la position dans lequel on laissera moins longtemps le p+. - Positionnement en fct des habitudes de sommeil du p+ - On sera vigilant à maintenir l’indépendance fonctionnelle. ! Importance d’un consensus d’équipe (photos, dessins, formation…), si possible y intégrer la famille. Le positionnement du p+ évolue…comme le p+ ! Outils ? - Coussins - Écharpe - Attelles de positionnement - Attelle de Johnstone - Gouttière - Arceau - Hémi-table - Bande de compression - Coussin anti-escarres Précautions : - Veiller à la physiologie des articulations parétiques. - Attention aux zones de fragilité (sacrum, trochanter, talon, épaule, coude). - Épaule douloureuse en position de coaptation. - Relever le torse si alimentation par sonde gastrique. - Permettre l’accès aux objets personnels. Positionner correctement le MS : - Attention à l’immobilisation du MS en triple F°. - Utilisation d’accoudoirs adaptés, port d’écharpe, d’attelles, de tape… - Éviter les positions spontanées, non physiologiques adoptées par le p+ (surtout en DD). - Placer le MS en position d’inhibition. - Placer le membre le + souvent possible dans le plan frontal. - Éviter les tractions sur le MS hémiplégique, favoriser la coaptation de l’épaule. Placer correctement le MI : - Maintenir le membre dans une position physiologique et la + fonctionnelle possible. - Placer le pied en position neutre (port attelle, de chaussures, gouttière…). - (Attention à proscrire dans le cas d’une forte hypertonie car contraintes qui exacerbent la spasticité !) Les positionnements : 1. Le décubitus dorsal : Règles d’OR : - Axe tête tronc en rectitude - Positionnement du tronc 20-30° par rapport à l’horizontale 54 - Côté hémiparétique : Si membre(s) flasque(s) : assurer le maintien dans l’axe physiologique +++ Si membre(s) hypertonique(s) spastique(s) : chercher la position d’étirement o MS en E°, ouverture et légèrement surélevé o MI en rectitude, léger flexum - Attention tablette, téléphone,…côté sain ! Membre supérieur : - Épaule soutenue et coaptée - A/B en déclive - Bras écarté du corps - Poignet en position neutre - Main en pronation et doigts légèrement fléchis Membre inférieur : - Bassin soutenu - Placer le membre en légère ABD° - Maintenir un léger flexum de genou - Prévenir l’équin du pied en plaçant un coussin contre l’extrémité du lit ou une gouttière de façon à maintenir la F° dorsale de pied. - Éviter les contacts talon avec les draps. - Éviter les compressions sur le nerf sciatique. 2. Le décubitus latéral côté sain : Règles d’OR : - Tête sur oreiller mais axée - Épaule plégique à 45°, aisselle soutenue - Bras ½ disposé horizontalement, posé sur un coussin devant en visant l’E°. - Main ouverte, paume vers le bas et dans l’alignement du bras. - Hanche et genou en F°, soutenus, en respectant alignement du bassin. - Hanche saine en E° - Veiller à alignement tête-tronc 55 Axe tronc-tête : - Aligné - Soutenu par des coussins à l’arrière Membre supérieur : - Épaule soutenue - Bras et A/B, placé en avant, à l’horizontal - Poignet en position neutre - Main en pronation et doigts légèrement fléchis Membre inférieur : - Jambe hémiparétique fléchie, reposant sur un coussin pour maintenir axe du bassin. - Jambe saine tendue ou légèrement fléchie - Éviter tout contact osseux des malléoles ou des genoux. 3. Le décubitus latéral côté hémiparétique : Règle d’OR : - Dégager l’épaule en ADB°- R°E sans tirer ! (Prise omoplate) - Bras F° 45°, paume de main vers le plafond si possible ou coussin sous A/B= ; - Rectitude de hanche - MI atteint en légère F°, MI sain sur coussin pour confort et stabilité. - Pas de contact osseux - Ensemble tête-tronc-bassin en rectitude. Axe tronc-tête : - Aligné - Tête soutenue - Tronc soutenu par des coussins à l’arrière si nécessaire Membre supérieur : - Épaule dégagée en allant chercher l’omoplate - Bras à 45° de F° et A/B en supination ou en position déclive selon possibilité. - Poignet en position neutre - Main et doigts en ouverture Membre inférieur : - Axe du bassin maintenu - Jambe hémiparétique fléchie - Jambe saine en appui sur coussin pour éviter contact sur la jambe hémiparétique. 56 4. La position assise au fauteuil : Variation des appuis en fct de la position assise : Règles d’OR : - Trouver le fauteuil adéquat : profondeur assise, hauteur accoudoirs, pose pieds. - Tronc aligné (et pas en latéro-position) - MS ½ doit être soutenu (coussin, attelle, tablette) – 20° d’ABD° à Jamais laisser les bras qui pendent ! - A/B dirigé vers l’avant, sur tablette - Favoriser l’appui fessier bilatéral - Soutenir le MI - Hanche et genou fléchi, pied posé sur le sol ou repose pied. Axe tronc-tête : - Aligné - Tête soutenue si besoin Membre supérieur : - Épaules à l’horizontal - Accoudoirs/tablette à bonne hauteur pour éviter le diastasis de la gléno-humérale (à syndrome régional de l’épaule douloureuse). - Main en ouverture placée dans le champ de vision du p+. 57 Membre inférieur : - Appui symétrique - Coussin anti-escarres si p+ à risque - Angle fémur-tibia à 90° - Jambe dans l’axe - Pieds au sol ou sur support à Le positionnement est donc primordial ! En prévention des effets secondaires chez les p+ en stade aigu ou ne pouvant se mouvoir…MAIS il sera tout aussi important de penser à bien positionner votre p+ : lors de vos mobilisations et de votre rééducation. La mobilisation : Normalisation du tonus : Selon le concept Bobath : - Rechercher l’inhibition puis la mobilité - S’éloigner du schéma hypertonique - « Inhiber » l’hypertonie spastique d’un groupe musculaire avant de travailler la commande motrice de celui-ci. - « Inhiber » l’hypertonie spastique du MI avant de travailler la commande motrice du MS et inversément. Notion de points clés d’inhibition du MS : - Proximal : antéposition de la scapula - Distal : Placer le poignet en F° à ouverture de la main, E° des doigts et du pouce (effet ténodèse). Pouce en ABD°-E°, E° des doigts, E° poignet, supination, ABD° épaule à schéma opposé au schéma hypertonique. - !!! Éviter de toucher la paume de main !!! Notion de points clés d’inhibition du MI : - Proximal : antépulsion de l’hémi bassin - Distal : Placer le pied en F° plantaire à relâchement (effet ténodèse) E° des orteils et ABD° 1er orteil, pied en éversion, F° dorsale de cheville à schéma opposé au schéma hypertonique. - !!! Pas de stimulation de la voûte plantaire !!! Notions d’étirements : Lents progressifs et en spiral (notion de R° et d’ouverture) dans toute la chaîne musculaire opposée à celle qui utilise l’hypertonie. Mobilisation : Pourquoi ? - Maintenir l’amplitude articulaire (attitudes vicieuses, rétractions, schéma corporel). - Intégrer de nouveaux schèmes de mouvements - Entretenir mémoire du répertoire moteur 58 - Entretenir le jeu musculaire (contractures muscu, rétractions musculotendineuses et aponévrotiques, détente musculaire, normalisation du tonus). - Stimuler le système vasculaire (« pompe », retour veineux et lymphatique, œdèmes, thromboses veineuses). Principes généraux : - P+ relâché d’où importance d’une installation confortable - Mobilisations fréquentes, très lentes (pour éviter réflexe myotatique), sous seuil douleur. - Stade flasque : Ne pas dépasser amplitudes articulaires physiologiques (syst musculaire hyperextensible). - Stade spastique : pas d’étirement excessif sur les fibres musculaires (aug° réflexe étirement). - Mobiliser selon les schèmes antagonistes à la spasticité sans négliger autres possibilités. - Importance de la mob de la scapula et des points clés d’inhibition. - P+ présent dans la mobilisation ! Il doit sentir, percevoir le mvt. - Apprendre les auto-mobilisations Indications : - Dans tous les états où il n’est pas possible d’avoir un mvt volontaire. - P+ ayant des amplitudes articulaires limitées. Contre-indications : - Articulations hyperalgiques - Articulations siège d’un processus inflammatoire aigu ou infectieux. - Thromboses veineuses (phlébites) Mobilisation du MS : - Mob de la scapulo-thoracique - Mob de la gléno-humérale - Mob du coude - Mob du poignet et de l’A/B (prosupination) - Mob des doigts - Auto-mobilisation Mobilisation du MI : - Mob de la coxo-fémorale - Mob du genou - Mob de la cheville - Mob du pied et des orteils 1er lever : Normes : - Toujours en présence d’un kiné ou d’une infirmière - Dès feu vert médical - Port de bas de contention 59 - La pression artérielle ne peut pas baisser + de 30 mmHg - Tension max acceptée en SU : AVC ischémique : 220/120 AVC thrombolysé : scan contrôle 24h AVC hémorragique : 140/90 - Tension min pour être levé : Selon l’état clinique du p+ ! - Contre-indication : thrombolyse, thrombectomie, hémorragie. Acquisition de la position assise stable : Afin de préparer la mise en charge et de faciliter les activités de la vie quotidienne, l’acquisition d’un bon équilibre assis est primordiale. à Stable ? Effondrement côté hémi ? Pusher syndrome ? à Organiser la posture à Aider à trouver son équilibre à Aider à se repousser à partir de ses appuis à Rechercher la symétrie des appuis à Cfr contrôle postural Initiation aux transferts : à Tout ce que le p+ peut faire, il est essentiel qu’il le fasse ! Il est essentiel que le p+ participe à ce déplacement, afin qu’il puisse par la suite être + autonome. - Adapter le transfert aux capacités du p+ - Connaitre ses/nos limites à Utilisation d’aides techniques (lève-personne, rollboard, planche de transfert, disque de transfert, hyperglide…) Il est donc stimulé pour qu’il soit acteur au maximum de l’action. - Donner des directives claires et précises - Expliquer clairement ce que l’on veut faire - Donner les étapes - Vérifier la compréhension de la consigne - Le guider tout en stabilisant ses appuis si nécessaires (genou-pied hémi) Verticalisation : à Dès que le p+ peut le faire ! - On essaye de la verticaliser tous les jours. - Précoce - Quotidienne, lente, progressive, surveillance accrue (clinique et paramètres) - Pourquoi ? Éviter les complications liées à l’alitement et immobilisation : troubles respiratoires, troubles urinaires et fécaux, rétractions musculo-tendineuses, mise en charge permet de lutter contre l’ostéoporose. Motivation – aspect psychologique Travailler le schéma corporel, reprogrammation des sensations perçues. 60 Dès que le p+ peut se mettre debout à faciliter le transfert assis-debout : - Veiller à avoir un bon appui pied au sol au départ (maintenir le pied du p+ si nécessaire) - Détailler les étapes - Élever la hauteur de l’assise - Aides à la stabilisation : barres, canne, kiné… Si le p+ n’est pas capable de se mettre debout : - Aides techniques : table de verticalisation, standing bar… Travail du contrôle moteur : Cfr moyens thérapeutiques Cfr MS, MI, CP Quid de l’intensité ? - Min 1h/jour, 5x/sem : Une augmentation de l’intensité (durée et fréquence) a un effet favorable sur la récupération fonctionnelle. Observé sur : Marche (vitesse, distance), Dextérité (mouvements sélectifs), Tonus musculaire, Équilibre assis et debout, Performance dans les AVJ, Niveau de dépression et d’anxiété. - Niveau de difficulté (peu mesurable) : Adaptée au patient Éviter fatigue Valoriser les progrès - Rien n’a prouvé l’efficacité d’une approche rééducative par rapport à une autre, elles sont complémentaires et doivent être utilisées de manière combinée. - Répétitions à favoriser pour augmenter l’apprentissage. - Thérapie intensive Conclusion : - Importance d’une équipe formée et spécialisée. - Importance du positionnement et de la mobilisation précoce en vue d’éviter les diverses complications. - Prise en charge précoce et intense : 5j/7, min 1h/jour, répétitions +++ - 1er lever et verticalisation précoce (si possible dans les 24 premières heures). - Début de rééducation intensive (contrôle postural, contrôle moteur). 61 Bilan clinique Post-AVC : Généralités : Pourquoi ? - Objectiver les capacités du p+ - Recueillir les facteurs précoces du pronostic fonctionnel - Établir une PEC individualisée aux besoins de notre p+ - Objectiver l’évolution de notre p+ au cours de la PEC mais également permettre au p+ de se rendre compte de sa progression éventuelle. Quand ? Meilleurs moments pour évaluer : - Dans les 7 jours en aigu - 3 mois (entre récupération et réadaptation) - 6 mois Récupération spontanée importante au début (qques semaines) à récupérer en stimulant ++ Après : plateau à continuer kiné pour réadaptater/compenser Objectifs très ≠ selon le grade (aigu, subaigu, chronique) 62 Comment évaluer notre p+ ? Selon le modèle de la CIF Comment commencer ? - ANAMNÈSE - Inspection/observation/1ère impression - Examen clinique Quels outils de mesure utiliser ? Énormément d’OMs…comment choisir ? Outils fiables/valides/sensibles/temps 63 Comment utiliser mon outil ? 64 Rem : MRC en neuro pas top car p+ savent rarement faire amplitude totale à Sont tous à 0. Bilan clinique : Dossier médical : - Identité : âge, latéralité, mode de vie… - ATCD et pathologies associées : cardio-V, respiratoire, visuels, chirurgicaux, diabète… - Affection actuelle : diagnostic médical, date de l’AVC, topographie et étiologie de la lésion (hémorragique/ischémique), examen clinique médical entrée, hémi G ou D proportionnelle, troubles associés… - Paramètres : TA, SaO2, FC… Premier contact : - Observation du positionnement spontané, observation de l’état général du p+. - Fonctions vitales (respi, vigilance…) - Faculté de communication à Voir si p+ ne fait pas pcq’il ne comprend pas ou ne sait pas faire. Fonctions et Structures : Fonctions mentales ou cognitives : à Commencer par là pour évaluer la compréhension et la fiabilité des propos. Fonctions mentales globales : (Pas connaître d’après la synthèse ?) - Fonctions de la conscience : NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scales : 65 Propriétés psychométriques : Fiabilité test-retest : excellent (ICC = 0,93) Fiabilité inter-examinateurs : excellent (ICC = 0,95) - Fonctions d’orientation : temps, espace, personne… - Fonctions intellectuelles : MMSE, MoCA… - Fonctions du tempérament et personnalité : comportement, irritabilité, euphorie, apathie… - Fonctions de l’énergie et des pulsions : motivation, contrôle des pulsions… Fonctions mentales spécifiques : - Fonctions mentales du langage : Aphasie de Broca : Non-fluente, Motrice, Expressive : o Capacité à produire les mots est altérée o Région fronto-pariétale ou frontale gauche (aire de Broca) o Provoque souvent une agraphie (perte de la capacité à écrire) et altère la lecture orale. Aphasie de Wernicke : Fluente, Sensorielle, Réceptive : o Ne comprennent pas les mots o Gyrus temporal postéro-supérieur (aire de Wernicke) Mixte, anomique, conduction… - Fonctions perceptuelles : agnosies visuelles, auditives, achromatognosie, astéréognosie, NSU = Négligence Spatiale Unilatérale (spatiale, corporelle et motrice) Échelle d’évaluation spécifique et générique : o L’échelle Catherine Bergego (ECB) : évalue l’impact de la négligence spatiale sur les actes de la vie quotidienne. o Le test des cloches ou d’Albert modifié o IB 66 Page supplémentaire de la synthèse de l’année dernière ! Gnosies = capacité à reconnaitre des stimuli externes - Nécessité des processus de perception de l’information et des processus mnésiques - Lobe temporo-pariéto-occipital Agnosies : on ne reconnait plus une modalité sensorielle (sans déficit sensoriel élémentaire et sans trouble smajeur des autres fonctions cognitives complexes). Nombreuses modalités perceptives (toucher, vision, audition, espace) à bcp de types d’agnosies. NSU = négligence spatiale unilatérale / héminégligence = Incapacité de percevoir les stimuli (visuels, auditifs, tactiles et olfactifs) présentés du côté opposé à la lésion cérébrale (sans déficit sensoriel et moteur) Lésion : lobe pariétal partie P (à processus visuospatiaux, somatospatiaux, attentionnels, comportement affectifs et émotionnels) + Svt AVC droit (négligence gauche), +- 1/10 a atteinte majeur NSU a différents aspects selon espace impliqué : - Négligence personnelle/corporelle : trouble sur espace corporel du patient = hémiasomatognosie (totale ignorance de son hémicorps patho, sentiment de non appartenance, ne réalise pas, sent pas) - Négligence péri-personnelle : trouble sur espace limité à la distance d’un bras du patient (mettre stimulations du côté atteint mais choses importantes du côté sain) - Négligence extrapersonnelle/corporelle : trouble sur espace lointain (regarder de loin avant de traverser la route). NSU peut être associée à anosognosie = non reconnaissance d’un trouble (accroit l’asymétrie et affecte même le côté sain). Signes : déviation tête du côté sain, MS atteint pend, absence de réponse à tout stimulus en provenance de l’hémi-espace gauche, FR heurte obstacles du côté atteint, lit moitiés des phrases, mange moitié de son plateau. Tests : - Test des cloches ou d’Albert modifié : faire croix sur trait - Test du bâton : patient doit montrer le milieu du bâton - Echelle de Catherine Bergego (évalue impact sur AVJ) - Reproduire un dessin - IB Praxies = capacité à effectuer des activités gestuelles automatisées après avoir fait un apprentissage Cette capacité dépend : - La décision d’action - La planification - L’exécution du geste Lésion carrefour temporo-pariéto-occipital Apraxies = perte du savoir-faire = Troubles acquis du comportement gestuel volontaire, intentionnel, empêchant la réalisation sur commande de certains gestes (sans déficit sensitif, incoordination, trouble de la compréhension majeure) 2 types d’apraxies : - Apraxie par trouble conceptuel : trouble de conceptualisation de l’acte, patient ne sait pas quel geste est adapté - Apraxie par trouble de production : trouble de la réalisation de l’activité, le patient peut se représenter le geste mais ne peut pas le programmé Apraxies idéatoire, idéomotrice, constructive, de l’habillage 67

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