Texto de estudio: Cirugía Oncológica, de Trasplantes y Mínimamente Invasiva PDF

GRANDES SÍNDROMES 3MED Texto de estudio: CIRUGIA ONCOLOGICA, DE TRASPLANTES Y MINIMAMENTE INVASIVA Principios de Cirugía oncológica, de trasplantes y mínimamente invasiva Índice de Contenidos 1. Principios de Cirugía Onc...

GRANDES SÍNDROMES 3MED Texto de estudio: CIRUGIA ONCOLOGICA, DE TRASPLANTES Y MINIMAMENTE INVASIVA Principios de Cirugía oncológica, de trasplantes y mínimamente invasiva Índice de Contenidos 1. Principios de Cirugía Oncológica a. Visión global y abordaje multidisciplinar b. Tipos de cirugía oncológica 2. Cirugía de Trasplantes a. Donante de órganos b. Preservación órganos. Daño isquemia-reperfusión c. Trasplante en el receptor 3. Cirugía mínimamente invasiva a. Definición. Aspectos técnicos. b. Cambios fisiopatológicos c. Ventajas e inconvenientes d. Indicaciones. e. Cirugía robótica. 1  GRANDES SÍNDROMES 3MED Texto de estudio: CIRUGIA ONCOLOGICA, DE TRASPLANTES Y MINIMAMENTE INVASIVA En esta clase agruparemos tres temas diferentes: cirugía oncológica, cirugía de trasplantes y cirugía minimamente invasiva. Aunque no están particularmente relacionados entre si tienen una característica común: son tres tipos de cirugías muy importantes de diferentes especialidades quirúrgicas. También debe considerarse que los objetivos, ventajas e inconvenientes, e incluso aspectos técnicos de cada una de estas cirugías, guardan muchas similitudes en las diferentes especialidades quirúrgicas. A continuación, haremos un breve resumen de cada uno de los tres temas siguiendo el orden histórico en el que se han desarrollado. Comenzaremos por la cirugía oncológica que tiene varios siglos de antigüedad. En segundo lugar, comentaremos la cirugía de trasplante de órganos sólidos que comienza con el primer trasplante de riñón realizado entre hermanos gemelos en 1954. En tercer lugar, se explicarán los fundamentos de la cirugía mínimamente invasiva que es mayoritaria en muchas especialidades en 2022 a pesar de su breve historia que comienza a mediados de los años 80 del siglo XX. Se han elaborado 5 videos de apoyo a este texto. El primero pone ejemplos de los diversos tipos de cirugía oncológica. Respecto al trasplante un video explica las características de la donación, otro un ejemplo de implante en el receptor ( en este caso un trasplante hepático) y el tercero explica como calcular los tiempos de isquemia que sufre un órgano trasplantado. El quinto video repasa detalles técnicos de la cirugía minimamente invasiva. 1. CIRUGIA ONCOLOGICA a. Visión global y abordaje multidisciplinar En el planteamiento en un paciente recién diagnosticado de cáncer deben considerarse todo lo siguientes:  Historia natural del Cáncer (agresividad, patrón de diseminación) y su extensión en el momento del diagnóstico. Cada tumor tiene un patrón de diseminación característico que debe ser la guía de las pruebas que se realicen en un paciente: en cáncer de pulmón un sitio frecuente de metástasis es el cerebro, en cáncer de mama los huesos, en cáncer de colon es el hígado. La búsqueda de metástasis debe considerar también el estadiaje del tumor (si es grande y con ganglios afectados el riesgo es mayor), subtipos histológicos agresivos y los síntomas o signos que tengan un paciente.  Enfermedades asociadas del paciente 2  GRANDES SÍNDROMES 3MED Texto de estudio: CIRUGIA ONCOLOGICA, DE TRASPLANTES Y MINIMAMENTE INVASIVA  Eficacia teórica de cada tratamiento en ese tumor: resecabilidad quirúrgica, sensibilidad del tumor a la radioterapia y a la quimioterapia. Como regla general todos los pacientes con un diagnóstico de cáncer deben ser valorados por aquellos especialistas de tratamientos potencialmente útiles en esos tumores. Los más implicados son tres: cirujanos de diferentes especialidades, oncólogos médicos y radioterápicos. No siempre participan todos en el tratamiento de cada paciente pero si cada paciente debe valorarse con una visión multidisciplinar. Dos buenas prácticas que se hace en buenos hospitales son: tener protocolos de tratamiento para los casos frecuentes y presentar a los pacientes nuevos en Comités multidisciplinares en los que participen especialistas responsables del diagnóstico y tratamiento. Los tratamientos oncológicos (quimio y/o radioterapia) que se dan después de extirpar por completo un tumor y para evitar la recaída se denominan tratamientos adyuvantes. Los que se administran antes de la operación son tratamientos neoadyuvantes. Cuando los estudios clínicos demuestran que existe para un paciente concreto un beneficio de quimio o radio es preferible dar ese tratamiento al inicio en vez de hacerlo después de la operación. Las ventajas del tratamiento neoadyuvante son:  Inicio precoz del tratamiento sistémico.  Test in vivo de la respuesta tumoral alcanzada. Mediante comparación de pruebas radiológicas antes y después de los tratamientos.  Facilitar la cirugía. Los tratamientos pueden hacer extirpables tumores que no lo eran o facilitar una cirugía con menos secuelas.  Mayor porcentaje de pacientes que completan todo el tratamiento prescrito de quimio, radio y cirugía. En pacientes con cirugías complejas pueden producirse complicaciones postoperatorias que impidan dar luego quimioterapia o radioterapia. La quimio y radioterapia tiene menos complicaciones graves que impidan completar el tratamiento deseado. Los inconvenientes del tratamiento neoadyuvante son  Sobretratamiento. Al no conocerse la anatomía patológica real existe el riesgo de sobreestimar la extensión del tumor por error de pruebas radiológicas y dar tratamiento innecesario. 3  GRANDES SÍNDROMES 3MED Texto de estudio: CIRUGIA ONCOLOGICA, DE TRASPLANTES Y MINIMAMENTE INVASIVA  Aumentar complicaciones postoperatorias. La quimio y/o radioterapia neoadyuvante puede predisponer a complicaciones (infecciones, cardíorespiratorios ) que aumenten el riego de complicaciones en la cirugía posterior. b. Tipos de cirugía oncológica. Como se comenta en uno de los videos de este tema, la cirugía de pacientes con cáncer o cirugía oncológica puede tener tres objetivos diferentes: diagnóstico preventivo y terapéutico. La cirugía oncológica terapéutica es la más frecuente en la práctica. Su objetivo es mejorar la salud de un paciente con cáncer aumentando al máximo sus posibilidades de curación o al menos reduciendo los síntomas que le causa el cáncer. Podemos distinguir diferentes cirugías oncológicas terapéuticas (COT): con intención curativa, con intención paliativa y de metástasis COT con intención curativa: La curación de un tumor sólido, en general, requiere la extirpación quirúrgica completa del tumor y por ello el objetivo ideal es extirpar todo el tumor macroscopicamente visible (consiguiendo una denominada resección R0 ) con un margen de resección suficiente. La posibilidad de una resección completa del tumor se valora antes y durante la cirugía. La extirpación puede necesitar una cirugía muy radical o conseguirse con una cirugía más conservadora. La radical supone la extirpación en bloque de todo o gran parte del órgano afectado, de su drenaje ganglionar y a veces de órganos vecinos. En la conservadora se extirpa solo parte del órgano afectado o no se extirpa toda la región ganglionar ni los órganos vecinos. Cada vez se hace más cirugía conservadora porque tiene menos complicaciones y secuelas pero es imprescindible que consiga los mismos resultados de control oncológico que una cirugía más radical. Además, con frecuencia hay una cirugía ganglionar como parte de la COT ya que muchos tumores (adenocarcinomas, melanomas) diseminan por vía linfática. En una linfadenectomía se extirpa el tejido ganglionar metastásico. Pero cuando los ganglios no están afectados la linfadenectomía no es beneficiosa: no mejora supervivencia ni control local y aumenta complicaciones y secuelas. En pacientes sin afectación ganglionar clínica demostrada pero posible la alternativa a la linfadenectomia para conseguir un estadiaje adecuado es la biopsia de ganglio centinela en la que se extirpa sólo el ganglio linfático con mayor probabilidad de tener una metástasis de un tumor. 4  GRANDES SÍNDROMES 3MED Texto de estudio: CIRUGIA ONCOLOGICA, DE TRASPLANTES Y MINIMAMENTE INVASIVA  COT con intención paliativa. La que se realiza en pacientes con un cáncer incurable buscando algún beneficio: mejorar el estado de salud del paciente, aumentar supervivencia; evitar o tratar complicaciones debidas al cáncer (dolor, hemorragia, obstrucción). Si es posible la paliación con un tratamiento no quirúrgico debe evitarse la cirugía. Ejemplos son: resección paliativa del colon por cáncer de colon en presencia de metástasis pulmonares y hepáticas o anastomosis digestivas sin extirpación como una gastroentero-anastomosis en cáncer gástrico. La cirugía puede ser el único tratamiento posible para complicaciones muy severas o potencialmente mortales como hemorragia, perforación, sepsis, fracturas óseas o síndromes de compresión neurológica. El beneficio de esta cirugía paliativa de urgencias debe valorarse de forma exquisita en neoplasias incurables para evitar el ensañamiento terapéutico de pacientes terminales.  COT de metástasis. Tiene indicación si consigue la erradicación local de toda la enfermedad o de casi toda (y la que queda es tratable) Es imprescindible una selección estricta para operar sólo metástasis extirpables sin secuelas importantes. Ejemplos son: hepatectomía por metástasis de cáncer de colon, resección pulmonar por metástasis de sarcoma, resección cerebral por metástasis de pulmón 2. CIRUGIA DE TRASPLANTES DE ORGANOS SOLIDOS Comentaremos tres aspectos siguiendo el orden cronológico que le sucede a un órgano en un trasplante: extracción en el donante, preservación durante la isquemia e implante en el receptor. a. Donante de órganos La mayoría de donantes de órganos son de dos tipos: donantes en asistolia y donantes en muerte encefálica que todavía mantienen una función cardíaca temporal. La donación de una persona viva a otra (habitualmente un familiar) es más rara y se hace sobre todo en trasplante renal y mucho menos como trasplante parcial de hígado. Cuando se identifica un potencial donante de órganos se debe valorar si tiene contraindicaciones absolutas o relativas que impidan la donación. Las contraindicaciones generales absolutas del donante son: 5  GRANDES SÍNDROMES 3MED Texto de estudio: CIRUGIA ONCOLOGICA, DE TRASPLANTES Y MINIMAMENTE INVASIVA  Infección activa y sistémica por micobacterias, hongos o bacterias que presenten alta virulencia y multirresistencia: S. Aureus meticilin-resistente  Enfermedad de Creufeldt-Jakob y la ocasionada por otros priones  Neoplasia extracraneal que no se considere curada (