Tema 24 - Cirugía oncológica 2023-2024 PDF

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Fundamentos de cirugía Bloque V Tema 24 Cirugía oncológica ESQUEMA INICIAL DEL TEMA Curso: 2023 - 2024 1. Importancia del tema 2. Cáncer Profesor: Pedro Antonio Cascales 2.1. Fundamentos Campos 2.2. ¿Qué es el cáncer? 2.3. Conceptos Comisionistas: Cristina López 2.4. Vías de diseminación Martínez y Ana María León Cerdán. 2.5. Diagnóstico 2.6. Tratamiento 1.Importancia del tema ¿De qué se muere la gente? DE LAS 3 C: CORAZÓN, CARRETERA (acc de tráfico, cada vez menos) y CÁNCER. En nuestro grupo poblacional la causa más frecuente es el SUICIDIO. El cáncer es una causa frecuentísima de muerte y es muy raro encontrar una familia donde no haya habido ningún caso. En personas nacidas hace 20 años, la OMS estimó que ¼ mujeres y ⅓ hombres, a lo largo de su vida tendrán cáncer. Actualmente (20 años después), ⅓ mujeres y ½ hombres tendrán cáncer. (Anécdota de clase: el profesor nos desea que el cáncer que nos toque sea el mejor, y menos agresivo =) El cáncer es una lacra social. 200 casos, 100.000h de muertes. En España casi 100.000h. 2.Cáncer 2.1. Fundamentos Cuando hablamos con los pacientes utilizamos indistintamente uno de estos términos, pero realmente no significan exactamente lo mismo: - Tumor: aumento de volumen de un tejido (ej: si te dan un golpe con un bate de béisbol y te sale chichón también se considera un tumor). - Neoplasia: aumento de volumen de un tejido u órgano, producido por una proliferación celular. - Cáncer: neoplasia en las que las células que han proliferado tienen una serie de características determinadas (“el cáncer es la peor versión de ti mismo"). El objetivo del cáncer es reproducirse y crecer: FIN. Es complejísimo, pero si fuera inteligente no mataría al individuo del que surge, pues este muere con él. Lo ha comparado con una empresa: al principio crece a nivel local y luego genera sucursales a distancia (sería una empresa muy rentable). Tema 24: Cirugía oncológica Página 1  Fundamentos de cirugía Bloque V 2.2. ¿Qué es el cáncer? Es una proliferación anormal de tejido anormal. - Proliferación infinita: en el caso de las células normales esto no sucede, se dividen o no en respuesta ante una serie de estímulos inhibidores y estimuladores de la división celular que están en equilibrio. - No asume las bases reguladoras de crecimiento celular: lo primero que pierde la célula tumoral es la inhibición por contacto; es decir, las células cuando se reproducen, si están muy juntas, comienzan a inhibirse; sin embargo, las células cancerosas lo han perdido y crecen ininterrumpidamente. El segundo mecanismo por el que se dividen es por sobreestimulación. Es decir, se pueden dividir mucho porque se estimulan demasiado o porque se pierda la inhibición (pérdida del equilibrio). - Invasión de órganos vecinos o a distancia. - Termina con la vida del organismo original. Innumerables procesos de alteración genética congénita o adquirida por factores medioambientales. ¿De dónde vienen esos cambios? Es legado evolutivo. Además de la adquisición de mutaciones por tragar mierda del medio ambiente (nuestros abuelos tragaban tierra del suelo, y nosotros lo que se desprende del asfalto. Además, nosotros hemos comido en nuestra vida más azúcar que nuestros abuelos a los 70 años). La mayoría de alteraciones son adquiridas. 2.3. Conceptos A través de estos conceptos podemos definir la maldad de un cáncer: GRADO DE DIFERENCIACIÓN: pueden ser bien diferenciados, moderadamente diferenciado e indiferenciados Serán bien diferenciados si se parece mucho a la célula de la que proviene, y puede ir hasta indiferenciados donde no se sabe de qué célula proviene la tumoral porque ha pérdido la mayoría de características de la célula inicial. Los peores son los indiferenciados. GRADO DE PROLIFERACIÓN CELULAR: se mide a través de contar el nº de mitosis o con el marcador Ki67. Cuanto mayor índice de proliferación peor. GRADO DE INFILTRACIÓN : ○ Infiltrativo ○ Expansivo *Cáncer macho (crecimiento expansivo, que va comprimiendo estructuras adyacentes sin infiltrar) y hembra (aquel que echa raíces, que va infiltrando, pudiendo recidivar después de la extirpación quirúrgica). Lenguaje empleado por la etnia gitana. Ej: cáncer de cérvix muy agresivo que infiltre localmente puede llegar a provocar la creación de una cloaca (igual que en las aves), que hace referencia a que se juntan el conducto anal con el de la vejiga y sale por el mismo orificio las heces y la orina (lo que ocurre en las aves con cloaca). DESMOPLASIA : reacción del huésped frente al tumor, que es mayor cuanto más ag diferentes a los del propio organismo presente (el sistema inmune detecta aquello extraño). Si el tumor expresa PD1 y su ligando, podemos utilizar inmunoterapia. El peor escenario posible sería: un tumor indiferenciado, con alta proliferación que infiltra y a su alrededor no hay tejido linfoide detectable (no hay presencia de linfocitos y macrófagos, no hay reacción desmoplásica y por lo tanto el organismo no lo está detectando como extraño ni lo está atacando). Tema 24: Cirugía oncológica Página 2  Fundamentos de cirugía Bloque V 2.4. Vías de diseminación - Extensión directa: aquella que tiene continuidad con el tumor primario; es una extensión local a estructuras cercanas (ej: un tumor de tiroides no puede causar una metástasis directa en próstata, porque no son estructuras adyacentes). Tenemos que diferenciar 3 tipos de metástasis (células tumorales a distancia, y sin continuidad con el mismo): - Diseminación linfática (permeación linfática: cuando se observan células tumorales en los conductos linfáticos y no se sabe cuál es su implicación, metástasis ganglionares). Ej: cáncer de mama se disemina a los ganglios axilares (por eso siempre debemos hacer una exploración exhaustiva de la axila) - Diseminación hematógena (un sarcoma tiene capacidad de producir metástasis a distancia por esta vía, sin afectación ganglionar). Aunque prácticamente todos los tumores pueden darlo, el paradigma es el sarcoma (tumor de parte blandas), en el que hay diseminación hematógena sin metástasis linfáticas. - Diseminación celómica: se da en peritoneo, pleura y pericardio. Se denomina CARCINOMATOSIS: es la presencia de metástasis en las cavidades celómicas. El paradigma es el cáncer de ovario y de apéndice. En la mayoría de casos en los que se dx un cáncer de ovario, ya que vemos metástasis peritoneales. En las imágenes: todos los puntitos blancos son metástasis peritoneales. La imagen de la izquierda es un cáncer de ovario y la de la derecha es un cáncer de colon. 2.5 Diagnóstico Lo ideal sería poder coger los cánceres cuando son asintomáticos; es decir, lo antes posible. Sin embargo, la gente no va al médico si se encuentra bien, sino cuando ya presentan síntomas (sd general neoplásico, tumor palpable, sangrado u otros). Por ello es muy importante el screening. Inconvenientes: - No se puede hacer de todos los tipos de cáncer, sobre todo los raros. - Algunos tipos de cáncer aunque se cojan en la fase asintomática, no mejoran el pronóstico o la evolución. ¿Cuándo se hace screening? En los tumores más frecuentes, en los que conocemos su mecanismo molecular y en los que un tratamiento precoz (gracias a un dx precoz) mejora mucho el pronóstico. Actualmente se realiza en mama, cérvix, próstata y colon. Se está planteando implantarlo en fumadores con un TC torácico para screening de cáncer de pulmón. En principio el screening de cérvix va en descenso (de hecho en otros países ya ha disminuido mucho este screening); ya que, está disminuyendo la incidencia debido a la vacunación. Tema 24: Cirugía oncológica Página 3  Fundamentos de cirugía Bloque V Entre las características que debe tener una prueba de screening: deben ser pruebas fáciles de hacer, baratas y que no puteen mucho al paciente (ej: screening de cáncer colon se realiza buscando sangre en heces; no sería lo mismo tener que hacer una colonoscopia. Sería mucho más molesto, vendría menos gente a hacerse screening y sería más caro). Además, deben ser sensibles y específicas (siempre es mejor tener más falsos positivos que negativos, porque se te escapa gente enferma). Nota: una vez se diagnostica el cáncer, en muchas ocasiones, ya han pasado años desde que se iniciaron todos los mecanismos para su desarrollo. 2.6. Tratamiento Entre los tratamientos que se emplean en el cáncer tenemos: quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia y cirugía. El cirujano es importante tanto en el diagnóstico como el tratamiento de la enfermedad: Cirugía diagnóstica: ○ Biopsia escisional: extirpar toda la lesión. ○ Biopsia incisional: quitas solo un trozo de la lesión. ○ Punciones de la lesión Nota: para él siempre es mejor realizar una escisional, puesto que en el caso de la incisional estás rompiendo el tumor. Actualmente no se realizan mucho, sino que se aboga por la biopsia por punción. Cirugía terapéutica: ○ Curativa: resección del tumor y de sus vías de diseminación linfática. ○ Paliativa: para aliviar las complicaciones del tumor (pero no lo curas). Ej: en casos en los que el tumor obstruye y te genera una hemorragia. ○ Dolor: esto es importante puesto que el dolor te hunde física y psicológicamente. Ej: en pacientes con cáncer de páncreas. ○ Metástasis: antes los desahuciaban. Ahora hay pacientes que pueden curarse a pesar de tener metástasis: la supervivencia supera al 40%. HAGÁIS LO QUE HAGÁIS A UNA PERSONA, TENÉIS QUE PONER EN UNA BALANZA EL RIESGO BENEFICIO. Siempre que vamos a operar a un paciente con metástasis, tenemos que fijarnos en 2 aspectos: ESTADO GENERAL Y POSIBILIDAD DE TTO POSTERIOR. Ej: si te quedan varias opciones de tto tras la cx y buen estado general, le operamos porque tiene posibilidades. Si se trata de un hombre de 89 años, al que después no le vas a poder poner ningún tto, mejor dejarlo tranquilito en su casa. Nota: según el profesor si queremos escoger una especialidad para curar, no escojáis la oncología porque como mucho curaras algún tumor hematológico o germinal. Lo que cura el cáncer es la cirugía y la radioterapia. Aquí se terminó la clase, pero en el ppt salen muchas más diapositivas de las cuales no dijo nada, ni comentó que fueran a salir. De todas formas os dejamos el enlace, por si le queréis echar un ojo: cirugía oncológica Tema 24: Cirugía oncológica Página 4