Abdomen Agudo PDF

GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN (Definición de Dolor Abdominal Agudo) 2. CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL 2.1 CLASIFICACIÓN S...

GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN (Definición de Dolor Abdominal Agudo) 2. CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL 2.1 CLASIFICACIÓN SEGÚN ORIGEN Y TIPO DE DOLOR 2.2 CLASIFICACIÓN SEGÚN MODO DE INICIO Y PROGRESIÓN DEL DOLOR 3. DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL ABDOMEN AGUDO 3.1 ANAMNESIS 3.2 EXPLORACIÓN FÍSICA 3.3 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 3.4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ADICIONALES 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN EL ABDOMEN AGUDO 5. ACTITUD Y TRATAMIENTO DEL ABDOMEN AGUDO 6. POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES CON ABDOMEN AGUDO 6.1 EMBARAZADAS 6.2 NIÑOS-PEDIATRÍA 6.3 INMUNODEPRIMIDOS 6.4 OBESIDAD MÓRBIDA 6.5 ANCIANOS 7. CONCLUSIONES 8. BIBLIOGRAFÍA 1  GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO 1. INTRODUCCIÓN Se define como Abdomen Agudo (AA) al conjunto de manifestaciones clínicas que aparecen de forma súbita y de localización abdominal caracterizado por 3 manifestaciones frecuentes: dolor abdominal espontáneo, síntomas gastrointestinales y repercusión en el estado general del paciente. El AA es un motivo muy frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias y requiere de un diagnóstico y tratamiento precoz ya que frecuentemente requerirá de un tratamiento quirúrgico urgente. El AA puede ser de origen multifactorial apareciendo por causas inflamatorias e infecciosas en el abdomen a nivel del tubo gastrointestinal, del hígado, bazo o vías biliares, por trastornos pancreáticos, urinarios, enfermedades de origen ginecológico y patología vascular. Asimismo, pueden existir causas extra-abdominales que pueden manifestarse como un cuadro de AA por dolor referido. (Figura 1.). 2  GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO Figura 1. Causas abdominales y extra-abdominales de AA. Las causas más comunes aparecen marcadas con un asterisco. Los trastornos en letras itálicas con frecuencia requieren de cirugía urgente. 2. CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL 2.1) Clasificación según origen y tipo de dolor: a) Dolor abdominal de tipo visceral: El dolor visceral es mediado de manera primaria por las fibras aferentes C, que se localizan en las paredes de las vísceras huecas y en las cápsulas de órganos sólidos. El dolor visceral es causado por distensión, inflamación o estimulación isquémica, o bien por afectación directa de los nervios sensoriales. Por lo general, la sensación que se percibe por el paciente en el dolor visceral es de inicio lenta, sorda, no muy bien localizada y extensa en el abdomen. b) Por el contrario el dolor parietal: es mediado por las fibras nerviosas delta C y A, siendo estas últimas las que transmiten sensaciones dolorosas, agudas intensas y mejor localizadas. El peritoneo tiene una inervación somática parietal, de modo que cuando sufre una irritación directa el dolor se focaliza en un punto y se acompaña de un 3  GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO incremento de tensión en la pared abdominal (signos de peritonitis) ocasionado por distensión de la cavidad abdominal o por contracción forzada del músculo liso (ej: dolor cólico en obstrucción intestinal). c) Por último, se describe un tercer tipo de dolor que es el dolor referido. Este patrón de dolor es mediado por la estimulación de terminaciones sensitivas de la piel (metámeros cutáneos) que se originan por diferentes vías del SNC produciendo un dolor en localizaciones distantes de los órganos donde se generan los estímulos primarios. A modo de ejemplos, es posible que la irritación subdiafragmática derecha por colecistitis aguda sea referida por el paciente por un dolor intenso en el hombro derecho (C4) a través de la estimulación del nervio frénico. De igual forma en algunos casos de apendicitis de localización retrocecal es posible que el paciente refiera dolor en la parte posterior y lateral del flanco derecho (T10-11) a través de la vía del plexo mesentérico y del nervio esplácnico menor.(Figura 2.). Figura 2. Niveles sensoriales asociados con estructuras viscerales 2.2) Clasificación según modo de inicio y progresión del dolor La forma en la que se inicia el dolor refleja la clase y gravedad de la causa. El inicio del dolor puede ser agudo explosivo (en segundos), de progresión rápida (más o menos en 2 horas) o crónico ( gradual en varias horas o días). Por lo general los pacientes consultan por un dolor inespecífico y estable en horas pero la aparición de un dolor agudo generalizado e intempestivo es indicativo de un problema extremo grave, por ejemplo una perforación intestinal, la rotura de un aneurisma de aorta o un embarazo ectópico roto. La asociación de otros signos como taquicardia, sudoración, taquipnea o shock deben alertar de la necesidad de realizar una reanimación inmediata y un tratamiento rápido dirigido a la causa desencadenante del dolor. 4  GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO 3. DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL ABDOMEN AGUDO 3.1 ANAMNESIS A pesar de los avances en las pruebas analíticas y de imágenes diagnósticas, una anamnesis detallada y dirigida resulta esencial para encaminar un diagnóstico diferencial preciso en el paciente con AA. La anamnesis debe centrarse en el inicio y la naturaleza del dolor, cualquier síntoma asociado al dolor y la evolución y forma de presentación del dolor. Antecedentes Personales Hay que investigar sobre alergias medicamentosas previas y posibles hábitos tóxicos del paciente. Determinadas patologías previas conocidas pueden orientar a un diagnóstico inicial de sospecha como la presencia previa de colelitiasis, divertículos colónicos, antecedentes de cirugías abdominales previas, presencia de hernias o enfermedades cardiovasculares previas. Hay que conocer si el paciente ha estado en tratamientos recientes con AINES y/o corticoides por alguna dolencia previa. Enfermedad actual y síntomas asociados Hay que preguntar al paciente sobre la forma de comienzo (agudo o progresivo), localización e irradiación del dolor. Conocer intensidad, ritmo y duración del dolor. Investigar aquellos factores que modifican el dolor, por ejemplo, los pacientes con peritonitis difusa refieren empeoramiento del dolor con los movimientos y que mejoran cuando están inmóviles o tumbados (típicamente estos pacientes presentan una postura fetal antiálgica en la cama con las rodillas flexionadas hacia el pecho). Los pacientes con dolor cólico y distensión abdominal con sospecha de obstrucción intestinal pueden experimentar mejoría de los síntomas después de vomitar. Además de AA en algunos pacientes se pueden observar otros síntomas constitucionales como fiebre o escalofríos, estupor o disminución de la fuerza muscular, trastornos del ritmo intestinal o síntomas genitourinarios como disuria. 3.2 EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física es el pilar fundamental de la evaluación del AA. La evaluación inicial de todos los pacientes debe comenzar con una exploración general. Hay que conocer las constantes vitales, el grado de hidratación, el estado nutricional y coloración de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis). La presencia de hipotensión arterial, taquipnea o acidosis orientan a un shock séptico asociado. La exploración abdominal en el AA debe basarse en 3 pilares: inspección, auscultación y palpación. La inspección se realizará en busca de signos de distensión abdominal, en ocasiones peristaltismo visible, presencia de masas o bultos abdominales asociados o movimientos respiratorios restringidos. La auscultación se debe de realizar antes de la palpación para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales. Se valoran en esta exploración la frecuencia y características de los ruidos intestinales. La presencia de 5  GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO ruidos intestinales de “lucha” (incrementados o con tono agudo de aspecto metálico) sugerirá una posible obstrucción del intestino delgado. Puede existir una disminución o ausencia de ruidos en casos de peritonitis. Los “borgorismos” pueden asociarse a casos de gastroenteritis. Se puede determinar la presencia de “un soplo vascular” en línea media cuando exista un aneurisma aórtico roto. Por último, la maniobra más importante en el diagnóstico del AA debe ser la palpación. Esta debe de ser superficial al inicio y progresivamente profunda, realizarla con extrema suavidad y comenzando siempre desde las zonas abdominales más distales al dolor. El dolor selectivo a descompresión abdominal es considerado esencial en el diagnóstico de irritación peritoneal. Otro signo fidedigno para el diagnóstico de peritonitis es el hallazgo de contracción involuntaria en la pared abdominal. En la peritonitis generalizada el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígido y con una gran contractura muscular asociada (vientre en tabla). Adicionalmente debe explorarse la existencia de sacos herniarios (hernia del pañal en ancianos) así como la presencia o alteración de los pulsos femorales. La percusión evalúa el tamaño y densidad de los órganos abdominales y puede detectar la presencia de líquido, masas o gas intraabdominal. Una distensión abdominal timpánica puede hacer pensar en la presencia de obstrucción intestinal o neumoperitoneo, la matidez suprapúbica en la presencia de globo vesical y la matidez en flancos sugestiva de ascitis. Figura 3. Diagnóstico diferencial del Abdomen Agudo por cuadrantes abdominales 6  GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO 3.3 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1) Analíticas - Hemograma, recuento leucocitario y fórmula. - Bioquímica, glucosa, perfil renal e iones, perfil hepático, amilasa y lipasa. - Estudio de coagulación. 2) Gasometría arterial/venosa Valora alteraciones del equilibrio ácido-base, acidosis metabólica, elevación del ácido láctico, sepsis. 3) Pruebas de diagnóstico por imagen: deberían ser el paso final en la evaluación diagnóstica de un paciente con abdomen agudo, y siempre una vez formulado un diagnóstico diferencial de sospecha, para elegir la más adecuada. - Radiografía de tórax postero-anterior y lateral: Permite descartar posibles causas torácicas de dolor abdominal (neumonías basales, neumotórax y hernias diafragmáticas) y es la más sensible para detectar neumoperitoneo (presencia de aire libre intraabdominal por debajo del diafragma). - Radiografía de abdomen en decúbito supino y ortostático: Permite identificar la distribución y patrón de gas de las asas intestinales. Es especialmente útil ante la sospecha de AA por obstrucción intestinal observándose en estos casos niveles hidroaéreos y acumulación de gas previo a la porción proximal de la obstrucción. - Ecografía abdominal: Técnica inocua y de bajo coste, rápida, no invasiva y sin contraindicaciones. Es especialmente útil para la valoración del hipogastrio y de ambos hipocondrios y fosas ilíacas derecha e izquierda. La indicaremos ante una sospecha de apendicitis, diverticulitis, patología hepato-bilio-pancreática (colecistitis, colangitis y dilatación de las vías biliares, patología genitourinaria: pielonefritis, obstrucción ureteral o para - TAC abdominal: Durante las últimas décadas el TAC se ha convertido en la principal herramienta diagnóstica para pacientes con AA. Se encuentra fácilmente disponible, la calidad de las imágenes no depende del realizador de la prueba y en la actualidad se realiza en máquinas de TAC multicorte de forma rápida y con dosis de radiación muy bajas para el paciente. Según la Guía adjunta de la Sociedad Española de Radiología de Urgencias (SERAU) https://serau.org/2019/10/algoritmo-de-imagen-ante-elabdomen-agudo-en-urgencias/ los principales factores de riesgo para indicar la realización de un TAC urgente en pacientes con dolor AA son:  Edad > 65 años.  Inmunocomprometidos (VIH, corticoides, trasplantados)  Antecedentes de alcoholismo (hepatitis, cirrosis, pancreatitis) 7  GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO  Presencia de enfermedades cardiovasculares (hipertensión, fibrilación auricular, vasculopatía coronaria o periférica)  Presencia de comorbilidades (cáncer, divertículos, colelitiasis)  Cirugía o instrumentación reciente (colonoscopia)  Dolor de comienzo súbito, máximo al inicio, acompañado de vómitos, constante, de menos de 2 días de evolución  A la exploración abdomen tenso o rígido o con defensa involuntaria  Signos de shock - Estudios de contraste: enema opaco para valorar una obstrucción intestinal en el colon izquierdo (contraindicado si hay sospecha de perforación intestinal) o TAC con gastrografin oral para valoración de perforaciones o fístulas - Arteriografía visceral: Su uso ha disminuido por el empleo del TAC. Se indica en pacientes con sospecha de isquemia mesentérica o de hemorragia intestinal cuando la endoscopia es negativa. 3.4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ADICIONALES 1) Hemocultivos, sedimento de orina y presencia de hematuria. 2) Electrocardiograma: Debe realizarse en todo paciente con dolor abdominal de etiología desconocida. El infarto agudo de miocardio de cara inferior puede manifestarse con dolor localizado en el epigastrio. Es posible que aparezcan cambios en el ECG asociados a alteraciones hidroelectrolíticas, pancreatitis aguda o shock. 8  GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO 3) Laparoscopia o Laparotomía exploradora: Se valora en aquellos casos de AA en los que los resultados de las exploraciones complementarias no son concluyentes, como opción diagnóstica y terapéutica en casos de AA seleccionados. 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN EL ABDOMEN AGUDO La formulación de un diagnóstico diferencial en el AA debe ser un proceso continuo entre los distintos pasos de la evaluación, así la anamnesis y exploración física debe ser una guía inicial para ir enfocando las demás pruebas de imagen y complementarias que se vayan a pedir. Entre las consideraciones en el diagnóstico del AA resulta clave diferenciar si la causa del AA requiere de una intervención quirúrgica urgente frente al tratamiento médico. El paciente debe ser valorado por el cirujano ante la menor duda de una posible indicación quirúrgica. Existen una serie de criterios analíticos y de signos en las pruebas diagnósticas que sugerirá la necesidad de cirugía urgente: 1) Observaciones en la exploración física - Presión intraabdominal > 25 mmHg. - Vientre en tabla y posición antiálgica del paciente involuntaria. - Signo de Blumberg positivo. - Dolor desproporcionado a la exploración abdominal. - Signos de shock séptico. - Traumatismo penetrante abdominal. 2) Datos analíticos - Anemia por hemorragia gastrointestinal que precisa de transfusión. - Signos de hipoperfusión, acidosis, empeoramiento de cifras de Creatinina, elevación de pruebas de función hepática. 3) Signos en las pruebas de imagen - Neumoperitoneo. - Dilatación progresiva del asa intestinal previa a la estenosis (asa centinela). - Signos de perforación intestinal (aire o contraste oral cerca del asa de intestino). - Neumatosis (gas) en la pared intestinal. 1) Hallazgos diagnósticos del lavado peritoneal: - Presencia de líquido intestinal o material fecal. - >250 leucocitos por mililitro. - >300.000 eritrocitos por mililitro. - Bilirrubina peritoneal> Bilirrubina sérica (fuga biliar). - Creatinina peritoneal> Creatinina sérica (fuga de orina). 9  GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO 5. ACTITUD Y TRATAMIENTO DEL ABDOMEN AGUDO A modo de recordatorio, ante una sospecha de AA debemos de realizar de forma sistemática una serie de pasos: 1) Establecer la gravedad del cuadro y detectar la existencia de un shock séptico o hipovolémico asociado mediante una valoración rápida del paciente, nivel de conciencia y constantes vitales. 2) Iniciar, en aquellos pacientes que lo precisen, la estabilización hemodinámica simultáneamente con la valoración diagnóstica: Asegurar al menos una vía venosa para reposición hidroelectrolítica, administrar oxigenoterapia si precisa y realizar un sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis. 3) Obtener una historia clínica detallada mediante una anamnesis cuidadosa y una exploración física completa, que, junto a las pruebas complementarias adecuadamente dirigidas nos ayudarán a emitir una aproximación diagnóstica lo más correcta posible. 4) La laparotomía o laparoscopia exploradora puede estar indicada incluso en ausencia de un diagnóstico exacto, así como en aquellos pacientes con un empeoramiento progresivo de su estado general que no responde a las medidas de reposición instauradas. 6. POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES EN EL ABDOMEN AGUDO 6.1 EMBARAZADAS La mayor amenaza que afronta la paciente embarazada con AA es la posibilidad de un diagnóstico tardío que ha demostrado tener más comorbilidad que las propias intervenciones quirúrgicas. Los retrasos diagnósticos en las embarazadas se producen por varias razones: los síntomas de dolor abdominal, náuseas y vómitos en ocasiones son atribuidas al embarazo subyacente, el embarazo puede alterar la presentación del AA y la exploración física puede no ser del todo fiable por el aumento del tamaño uterino y el desplazamiento de otras vísceras. Además, las pruebas analíticas como la leucocitosis y otras variables bioquímicas también se encuentran alteradas durante el embarazo. La ecografía es la prueba de imagen inicial de elección en la paciente embarazada con AA. Además de permitir un diagnóstico de AA en los casos de apendicitis o colecistitis permite también realizar una valoración del feto y la evaluación de posibles enfermedades obstétricas. La exposición a la radiación debería evitarse siempre que sea posible especialmente durante el primer trimestre del embarazo por lo que la siguiente prueba diagnóstica a tener en cuenta debería ser la RNM. Si el TAC fuera la única prueba de imagen disponible se deberían sopesar los riesgos y beneficios ya que el retraso diagnóstico suele ser más patológico que una sola prueba de imagen. Se ha 10  GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO demostrado que una dosis de irradiación de hasta 50mGy (equivalente a 5 radiografías simples o un TAC abdominal) no produce un aumento considerable de los efectos secundarios teratógenos de la radiación sobre el feto. El diagnóstico diferencial del AA en la paciente embarazada puede ser amplio, desde el punto de vista exclusivamente abdominal la apendicitis aguda supone la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente durante el embarazo con una incidencia de 101 casos/100.000 embarazos. Los signos diagnósticos de apendicitis en la ecografía visualizan una estructura tubular dilatada, no compresible, con engrosamiento de sus paredes y en ocasiones identificar apendicolitos en su interior. La ecografía puede tener limitaciones y debería ser complementada si hay dudas con la RNM. El 20% de las embarazadas puede presentar al diagnóstico signos de peritonitis o un absceso intrabdominal, con mayor riesgo asociado de complicaciones asociando una tasa de mortalidad fetal del 20 al 35% en los casos de apendicitis perforada. En cuanto al tratamiento de la apendicitis la anestesia general se considera segura en todas las etapas del embarazo. La seguridad de la cirugía laparoscópica con presiones bajas de neumoperitoneo (8-10 mmHg.) durante el embarazo ha sido ampliamente estudiada y establecida. La laparoscopia permite una menor manipulación de los tejidos y del útero con menor riesgo de desencadenar contracciones, trabajo de parto prematuro y abortos espontáneos. Para entrar de manera segura en el abdomen se recomienda la realización de la técnica abierta de Hasson evitando dañar el útero agrandado. Existen otras causas de AA en la embarazada que hay que tener en cuenta como la patología de origen biliar (pancreatitis aguda, colecistitis aguda) que es frecuente ya que el aumento e secreción hormonal influyen en el vaciamiento de la vesícula generando estasis biliar. La ecografía en la prueba diagnóstica de elección para la patología biliar y el tratamiento debe establecerse de forma precoz incluyendo reposición hidroelectrolítica y antibióticos de amplio espectro en los casos de colangitis/pancreatitis. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) se considera segura y de bajo riesgo de irradiación al feto si la paciente presenta coledocolitiasis. En caso seleccionados será precisa la realización de una Colecistectomía Laparoscópica urgente. 6.2 NIÑOS-PEDIATRÍA La evaluación de un niño con sospecha de AA puede resultar difícil para el médico que no esté acostumbrado a realizar una exploración abdominal en niños. A diferencia de realizar un examen en un adulto que es capaz de comunicarse con el médico y ofrecer un feedback gran parte del examen en los niños se realiza a través de la exploración. Los niños pueden ser difícilmente historiables por su edad, por tener miedo a la situación o por ser incapaces de verbalizar sus síntomas. 11  GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO La causa más frecuente de AA quirúrgico en la infancia continua siendo la apendicitis aguda, que ocurre con mayor frecuencia en niños mayores y adolescentes. Los pacientes suelen presentar un cuadro de anorexia, febrícula y dolor abdominal de inicio en epigastrio que progresivamente migra con las horas hacia la fosa iliaca derecha (Signo de Blumberg positivo). El diagnóstico se debe orientar mediante una anamnesis y exploración física cuidadosa y una ecografía. En cuanto al tratamiento en función de la edad y constitución del niño/a se puede indicar la realización de una apendicectomía por vía abierta o laparoscópica. Otras causas de AA en pediatría deben ser tenidas en cuenta como la presencia de invaginaciones intestinales en niños menores de 3 años, la diverticulitis de Meckel en niños menores de 2 años, trastornos de gastroenteritis de origen viral y menos frecuente colitis por C. Difficile. 6.3 INMUNODEPRIMIDOS Entre el 30 al 60% de los pacientes trasplantados y por tanto inmunodeprimidos pueden consultar por dolor abdominal tras la cirugía del trasplante. Además, la respuesta inflamatoria ante una peritonitis puede estar amortiguada o presentarse de forma tardía en pacientes trasplantados, siendo difícil establecer un diagnóstico diferencial en este tipo de pacientes. Además, la toma de medicación inmunosupresora puede provocar muchos efectos secundarios como diarrea, dolor abdominal, náuseas o vómitos que pueden confundirse con un cuadro de AA. En estudio publicado sobre la atención a 70.000 pacientes trasplantados se objetivó que la incidencia de cirugía urgente por AA fue del 2,5%. Las indicaciones de las cirugías urgentes fueron fundamentalmente por patología biliar (80%), perforación gastrointestinal (10%), diverticulitis aguda (6%), obstrucciones de intestinales y apendicitis aguda (2%). Otras causas de AA en pacientes trasplantados incluyen la colitis pseudomembranosa por C. Difficile, infecciones atípicas como tuberculosis intestinal o infecciones fúngicas. Desde el punto de vista del diagnóstico y tratamiento se debe realizar una anamnesis y exploración física completa en este tipo de pacientes incluyendo coprocultivo si presentan cuadros diarreicos, análisis y monitorización de fármacos inmunosupresores y pruebas de imagen complementarias (TAC) con la mayor agilidad posible. Los pacientes inmunodeprimidos con sospecha de AA deben ser vigilados de forma estrecha con una indicación rápida de cirugía en aquellos casos en los que exista una infección de presentación atípica que no responda adecuadamente al tratamiento antibiótico. 6.4 OBESIDAD MÓRBIDA La presentación clásica de un AA no es un indicador fiable de patología intraabdominal en el paciente obeso. La presentación en este tipo de pacientes suele ser sutil, lo que lleva a una evolución a veces rápida hacia la septicemia y el fallo multiorgánico. Los pacientes obesos pueden enmascarar los signos de peritonitis y los signos de la 12  GRANDES SÍNDROMES 3MED ABDOMEN AGUDO exploración física son difíciles de interpretar. Con una exploración física poco fiable, los médicos debemos realizar el diagnóstico de AA apoyados en las pruebas analíticas, la presencia de taquicardia y la realización de TAC abdominal. Una vez establecido el diagnóstico y causa del AA el tratamiento del mismo no varía en relación a otras poblaciones siendo recomendable la realización del tratamiento por vía laparoscópica siempre que sea posible. 6.5 ANCIANOS El diagnóstico de AA en el paciente anciano no es diferente del de un paciente adulto. Sin embargo, esta población de pacientes es singular ya que sufren retrasos en el diagnóstico y tratamiento por amortiguación de la sintomatología, por incapacidad de realizar una correcta anamnesis en pacientes dependientes o con demencia, o por el sesgo de no indicar tratamientos quirúrgicos agresivos por la edad del paciente. Dentro de las causas más frecuentemente observadas de AA en el paciente anciano se encuentran la enfermedad ulcerosa péptica, la presencia de tumores intestinales obstructivos, la hemorragia gastrointestinal, la presencia de vólvulos sigmoideos y la isquemia mesentérica aguda así como la posibilidad de un aneurisma de aorta abdominal. No se deben olvidar en la exploración física la posibilidad de presentar hernias inguinales o crurales estranguladas como causa de AA (Hernia del pañal). Para mejorar los resultados en esta población se propone un esquema de diagnóstico exactamente igual al paciente adulto y un tratamiento dirigido por objetivos de “control de daños” incluyendo una reanimación intensiva si fuera necesaria y un tratamiento cuidadoso de corrección de la hipotermia, la coagulopatía y la acidosis y la hipotensión antes de plantear un tratamiento quirúrgico urgente. 7. CONCLUSIONES A modo de conclusión, pese a las mejoras de las pruebas analíticas y métodos diagnósticos el AA sigue siendo un reto para los cirujanos en nuestra práctica diaria. Hay que recordar que una anamnesis completa y una exploración física cuidadosa son dos puntos clave fundamentales en el diagnóstico diferencial del AA. Todo paciente con sospecha de AA con indicación quirúrgica urgente debe ser rápidamente evaluado por el equipo quirúrgico indicando el tratamiento más adecuado incluyendo la realización de una laparoscopia/laparotomía exploradora cuando existan dudas diagnósticas o cuadros de AA de presentación atípica. Hay que tener en cuenta que existe un aumento de la morbimortalidad asociada a AA cuando existe un retraso en el tratamiento adecuado. Por último, son especialmente complejos los casos de AA en poblaciones “especiales” como los niños, embarazadas, inmunodeprimidos y ancianos en los que el diagnóstico y tratamiento debe ser rápido, a veces con pruebas complementarias adicionales y sin demora en el caso de tener que realizar cirugía. 13