Examen de Abdomen Agudo (28/10/2024) - PDF

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Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo TEMA 26. ABDOMEN AGUDO I OBJETIVOS DOCENTES ▪ Cómo se define y posibles orígenes del abdomen agudo. ▪ Conocer la importancia del peritoneo en la génesis del abdomen agudo.* ▪ Valorar la importancia de la precisión y cuidado con que se realice la historia clínica y la meticulosidad del examen físico. ▪ Aprender las ideas básicas sobre etiología y pruebas diagnósticas que debe conocer todo médico general. ▪ Identificar el dolor como síntoma principal en el diagnóstico.* ▪ Diferenciar aquellas causas que requieran tratamiento quirúrgico.* ▪ Conocer las pautas de actuación ante un abdomen agudo. * La profesora destaca los que están marcados con asterisco. 1. DEFINICIÓN El abdomen agudo es la respuesta de la cavidad abdominal ante una agresión aguda. Tiene un origen diverso, por lo que se trata de una entidad multisindrómica, siendo la causa del 10% de las consultas en los servicios de Urgencias. Frecuentemente, los pacientes acuden con la sospecha de un cuadro de abdomen agudo y acaban con diagnósticos muy dispares (por ejemplo, apendicitis, infarto, enfermedad neurológica, etc). No se considera un abdomen agudo si no se presenta dolor abdominal y la anamnesis estará dirigida especialmente a conocer todos los detalles sobre este dolor abdominal que el paciente refiere. Además, se destaca su potencial letalidad, ya que la agresión a la cavidad peritoneal va a desencadenar una serie de mecanismos inflamatorios cuya rápida sucesión puede ser lo suficientemente grave como para poner en riesgo la vida del paciente. Por esto último, en determinados pacientes y/o patologías no hay otra forma efectiva de detener este proceso que no sea mediante una intervención quirúrgica. 2. RECUERDO ANATÓMICO La cavidad abdomino-pélvica está delimitada, en la parte cefálica, por el diafragma, y, en la parte caudal, por el suelo pélvico. Es su interior coexisten una serie de espacios: Peritoneo parietal: cubre la pared abdominal. Peritoneo visceral: tapiza las vísceras. Líquido peritoneal: secretado por las células mesoteliales y compuesto por un ultrafiltrado sanguíneo junto con surfactante, lo que permite movimiento sin fricción de los órganos con movilidad dentro de la cavidad peritoneal. Asimismo, la cavidad peritoneal delimita los siguientes espacios: Espacio retroperitoneal. Espacio preperitoneal. Espacio infraperitoneal. 2.1. HISTOLOGÍA 1  Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo El peritoneo está compuesto por una capa de células planas: las células mesoteliales (encargadas de la secreción del líquido peritoneal, es un ultrafiltrado sanguíneo), que presentan uniones muy íntimas entre ellas. Estas células se apoyan sobre una lámina basal bajo la cual se encuentra un tejido conectivo rico en irrigación e inervación, responsable del dolor que acompaña al cuadro de abdomen agudo. Hasta hace poco, se pensaba que el peritoneo tenía un papel pasivo en el cuadro patológico del abdomen agudo, pero se sabe que las células mesoteliales son capaces de secretar al líquido peritoneal una serie de factores de inflamación como interleucinas (IL-1, IL-6 y IL-12, factor de necrosis tumoral, etc) y citocinas, lo que confiere una acción importante al mesotelio en la defensa inflamatoria peritoneal. 3. DOLOR ABDOMINAL Se trata de un síntoma muy importante en el abdomen agudo, por lo que se debe conocer: Vías de dolor abdominal. Causas intraabdominales de dolor abdominal. Causas extraperitoneales de dolor abdominal. Importancia para el diagnóstico de la forma de inicio. Diagnóstico diferencial según la localización del dolor. 3.1. DOLOR PARIETAL, SOMÁTICO O EPICRÍTICO Es un dolor agudo, localizado, intenso y que generalmente aumenta con los movimientos. Se genera en las raíces nerviosas segmentarias que inervan el peritoneo parietal. Se vehiculiza a través del SNP y tiene sus receptores en la piel, los músculos y las articulaciones. La información obtenida es conducida al SNC por las fibras de conducción rápida tipo A. la respuesta refleja será la contractura muscular. 3.2. DOLOR VISCERAL O PROTOPÁTICO Se origina por la distensión de una víscera hueca y el estímulo se transmite al SNC a través de fibras de conducción lenta (fibras C) que forman los nervios esplácnicos y el nervio vago (SNA). Es un dolor mal delimitado, gradual, de intensidad creciente y generalmente se asocia a síntomas vegetativos (sudoración, palidez, náuseas y vómitos). Además, se va a localizar en la parte anterior de la pared abdominal dependiendo de la víscera hueca distendida: IA (abdomen superior): incluye todas las vísceras del tubo gastroduodenal, así como las hepatobiliares, páncreas y bazo. IM (zona media): ocupado por el tubo digestivo desde el duodeno al colon derecho. II (abdomen inferior): engloba desde el tubo digestivo hasta el ano. 2  Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo 3.3. DOLOR REFERIDO Se trata de un dolor localizado, profundo y a veces intenso, que el paciente a menudo refiere como alejado de la zona que origina el dolor (dolor percibido como si procediera de una zona localizada a distancia). Esto resulta de la convergencia de fibras aferentes viscerales y parietales provenientes de regiones anatómicas distintas. A continuación una explicación de la combinación de los distintos dolores, cuando por ejemplo tenemos una agresión en la vesícula biliar: Por ejemplo, el dolor en escápula en colecistitis. Los impulsos nociceptivos procedentes de la vesícula convergen en el asta posterior de las dorsales D5-D10 con las fibras que conducen los estímulos somáticos de la zona de la escápula. Por otra parte, el peritoneo que está sobre la vesícula se ve también afectado, por lo que a través del SNA mandará por los haces espinotalámico y espinorreticulares la información al SNC. Además, a nivel de la médula se origina una respuesta refleja que va a dar lugar a la contractura de la pared abdominal y una peritonitis como consecuencia de la agresión a la vesícula. Encontraremos por tanto un dolor visceral en epigastrio (parte superior del abdomen anterior), un dolor somático en hipocondrio derecho y un dolor referido en la zona de la escápula, cada uno con sus características correspondientes, como puede verse en la imagen. 4. ETIOPATOGENIA 4.1. AGRESORES PERITONEALES Pueden ser difusas o localizadas, y están causadas por: Contaminación bacteriana o química (séptica o aséptica): ○ Primaria: desde un foco a distancia, a través de vía linfática o hematógena, es capaz de llegar a la cavidad peritoneal y aquí desencadenar el cuadro de peritonitis. ○ Secundaria: foco intraabdominal (es secundario a una agresión visceral). Clínica: dolor abdominal agudo con defensa, contractura, náuseas y vómitos reflejos. Traumatismo (no solo una agresión por arma blanca, sino que también puede ser iatrogénico, como es la propia acción del cirujano). Clínica: similar a la anterior y se suele asociar síntomas de anemia. 4.2. AGRESIÓN VISCERAL Causa obstructiva: ○ Funcionales: por ejemplo, íleo paralítico. ○ Mecánicas: por ejemplo, casos de cáncer de colon. Clínica: dolor abdominal con distensión abdominal, ausencia de expulsión de gases y heces. Aparición temprana de vómitos por rebosamiento. Causa vascular o isquémica (sea arteria, venosa o mixta): Clínica: dolor agudo abdominal y emisión de sangre por heces, como expresión de la isquemia del tubo digestivo. 5. FISIOPATOLOGÍA Al producirse una agresión en la vía peritoneal, vemos: 3  Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo 1. Fase de ataque. Por abdomen agudo peritonítico, traumático, obstructivo o vascular. 2. Fase de respuesta inflamatoria local (neuro-inmuno-humoral). Va a aparecer el dolor por la doble respuesta neuronal, protopática y epicrítica, a esa agresión del peritoneo. - Se van a segregar los factores inflamatorios, que van a tener su expresión en el SIRS (síndrome inflamatorio de respuesta simple). - Va a haber un aumento de líquido peritoneal para intentar aclarar el factor agresor, llevándola a través de los hiatos del diafragma a las cisternas linfáticas que existen en el tórax. - Aumento de la capilaridad y posibilidad de fenómenos hemorrágicos, que producirá hipovolemia e hipoperfusión. Si aún así persiste la agresión a la cavidad peritoneal se pasará a la siguiente fase. 3. Fase de respuesta inflamatoria sistémica. - SIRS. - Sepsis: shock séptico. - Hipovolemia: shock hipovolémico. - Síndrome compartimental, ya que al aumento del líquido peritoneal hay que sumarle la distensión de las vísceras. 4. Fase de fracaso con síndrome de disfunción orgánica múltiple. Responsable del fallecimiento del paciente. 6. ANAMNESIS Se debe realizar una anamnesis exhaustiva del paciente con abdomen agudo, siendo de gran importancia: Datos concretos del dolor: Forma de comienzo. Localización (puede darnos una idea de que órgano puede estar causando este dolor). Intensidad. Carácter. Irradiación. Factores que lo modifican. Síntomas asociados como náuseas, vómitos, anorexia y fiebre. Antecedentes personales: Patologías previas. Intervenciones quirúrgicas. Historia ginecológica y obstétrica (si se trata de una mujer en edad fértil). Fármacos. 7. EXPLORACIÓN FÍSICA Exploración general del paciente (IMP) 4  Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo Estado general: la fase de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se caracteriza por la presencia de signos y síntomas que ponen en riesgo la vida del paciente. Postura antiálgica: que ayuda al paciente a calmar su dolor. Exploración abdominal 4 fases de la exploración abdominal (inspección, percusión, auscultación, palpación): para evaluar el dolor abdominal, debemos comenzar la palpación alejados de la zona dolorosa, haciéndolo primero de forma más superficial y luego más profunda. Se debe prestar especial atención a la defensa y contracturas que pueda presentar el paciente y que nos indiquen que puede haber una inflamación del peritoneo (puede involucrar una sola región, puede ser difuso...). Tacto rectal: aporta mucha información. Explorar anillos herniarios. Signos específicos de entidades patológicas: ▪ Signo de Blumberg o del rebote: descompresión dolorosa positiva cuando se deja de palpar. Asociado a peritonitis. ▪ Signo de Mcburney: Defensa y contractura del punto de Mcburney, localizado entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. Es clásico de apendicitis aguda. ▪ Signo de Rovsing: dolor en la fosa ilíaca derecha al palpar la fosa ilíaca izquierda. Asociado a apendicitis. ▪ Signo de Murphy: localizamos la mano debajo del hipocondrio derecho del paciente y le pedimos que haga una inspiración profunda. Esto produce un desplazamiento del diafragma hacia abajo y una compresión de las vísceras abdominales, generando un dolor en la zona del hipocondrio derecho. Asociado a colecistitis aguda, rotura esplénica o embarazo ectópico roto. ▪ Signo de Courvoisier: propio de patología biliar, tanto tumoral como por obstrucción de la vía biliar. Indica la presencia de masa o contractura en la zona del hipocondrio derecho. En el vídeo no menciona nada de los siguientes signos. El año pasado tampoco se dieron, pero por si acaso: Signo de Dunphy: dolor en fosa ilíaca derecha al toser. Asociado a apendicitis. Signo de Kehr: dolor severo en hombro izquierdo. Asociado a hemorragia retroperitoneal (pancreatitis grave, aneurisma aorta abdominal roto). 8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 8.1. Test de laboratorio General: o Hemograma o Suero sanguíneo, incluyendo: ▪ Balance de electrolitos y fluidos ▪ Evaluar función renal: creatinina y BUN ▪ Evaluar función hepática: bilirrubina y transaminasas. ○ Prueba de embarazo: en mujeres en edad fértil para descartar complicaciones obstétricas. 5  Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo Pacientes con dolor en zona superior o mitad del abdomen: o Determinación de ALT (alanina aminotransferasa) y AST (aspartato aminotransferasa) para medir la función hepática. o Determinación de amilasas y lipasas. Permite descartar daño pancreático, que se define con un nivel de lipasas 3 veces mayor de los niveles normales. Sospecha de apendicitis o peritonitis: o Recuento de glóbulos blancos. Sospecha de cáncer de colon o diverticulitis: o Test de sangre oculta en heces positiva (sangrado gastrointestinal). Sospecha de causa del aparato genitourinario o Cultivo y análisis de orina (cistitis o pielonefritis). 8.2. Pruebas de imagen: ayudan en el diagnóstico diferencial. Radiografía de abdomen: Simple y ortostática, ayuda a diferenciar si el paciente presenta: o Obstrucción intestinal, por la presencia de niveles hidroaéreos (líquido y gas en el intestino). o Perforación de víscera hueca. Se advierte un neumoperitoneo (aire libre intraperitoneal). o Cálculos renales 90% o biliares 10% (litiasis en hipocondrio derecho). No obstante, esta prueba no es la más indicada para su diagnóstico. Ecografía: o Es rápida y se puede hacer al lado de la cama del paciente. o Estudio de elección en las litiasis renales y vesiculares, además del aneurisma abdominal aórtico. o Aporta información útil en problemas ginecológicos (embarazo ectópico, torsión de ovario), hemoperitoneo, pancreatitis, y en menor medida, cuestiones vasculares (tromboembolismo arterial o venoso). Tomografía computarizada (TC): o Sospechas de diverticulitis. o Cáncer de colon o de otra localización. o Patologías de origen vascular (aneurisma aórtico, isquemias mesentéricas de origen arterial, venoso o mixto) 8.3. ECG: Muy importante hacerlo a todo paciente que llegue con abdomen agudo para descartar un IAM. 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es el gran reto del cirujano. Resulta fundamental tener en cuenta que hay causas extraperitoneales y extraabdominales que pueden debutar como un abdomen agudo. Causas abdominales extraperitoneales: por detrás y por debajo de la cavidad peritoneal se alojan vísceras del aparato genitourinario que pueden provocar este cuadro. Causas extraabdominales: hacen su debut como abdomen agudo causas: (sólo mencionó la clasificación) ▪ Neurológicas: tabes dorsal. 6  Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo ▪ Torácicas: neumonía, infarto agudo de miocardio, pericarditis, infarto pulmonar. ▪ Endocrino-metabólicas: cetoacidosis diabética, insuficiencia adrenal aguda, porfiria aguda, fiebre mediterránea. ▪ Hematológicas: anemia de células falciformes, hemólisis. 10. ALGORITMO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO DE PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO I. En caso de un paciente que llega al centro de salud y del que sospechamos la presencia de abdomen quirúrgico, se deriva a un hospital donde el cirujano de guardia haga una correcta valoración del paciente. II. Si el paciente se encuentra inestable, va a necesitar reanimación y la valoración de un tratamiento quirúrgico urgente. III. Si el paciente se encuentra estable, se realizarán las múltiples pruebas diagnósticas mencionadas anteriormente, para una correcta caracterización del paciente y la patología que presenta. Una vez finalizada, se decide si el paciente es apto para un alta hospitalaria, si necesita un tratamiento quirúrgico o la observación (muy útil en la correcta valoración del paciente, ya que muchas veces es el tiempo y la evolución lo que determina su patología). Mientras está en observación, el paciente necesita un tratamiento inicial, que consiste en reposo intestinal, reposición electrolítica y valorar si necesita antibioterapia empírica (en caso de un problema de ámbito infeccioso), o analgésicos, si se trata de un dolor intenso, ya que se ha visto que no contribuye a una mala evolución del cuadro clínico. 7  Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo PREGUNTA MIR 2015 1.De los siguientes, ¿cuál se considera en la actualidad el aspecto más importante en la evaluación del abdomen agudo? a. Realización de una anamnesis completa y exploración física minuciosa. Lo más importante es la anamnesis y la exploración física, para realizar un enfoque inicial correcto, que se corroborará posteriormente con las pruebas complementarias, tanto analíticas como de imagen. b. Valoración del hemograma, especialmente el recuento y fórmula leucocitarios. c. Valoración de los resultados obtenidos en la ecografía de abdomen. d. Valoración de los resultados obtenidos en la TC abdominal. VÍDEO RECOMENDADO que repasa las principales causas de abdomen agudo con las diferentes manifestaciones clínicas que puede presentar. https://youtu.be/XO96y-WpFjM Bibliografía recomendada DOI: 10.1016/j.med.2016.03.012 www.aegastro.es > sites > default > files > archivos > ayudas-practicas www.segg.es > download > tratadogeriatria > PDF https://www.msdmanuals.com/es-ve/professional/trastornos-gastrointestinales/abdomen-agudo- ygastroenterolog%C3%ADa-quir%C3BArgica/dolor-abdominal-agudo 8  Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo PREGUNTAS EDPUZZLE 1. Indique las afirmaciones incorrectas respecto al concepto de abdomen agudo: a. El peritoneo al dañarse disminuye su permeabilidad impidiendo el paso de toxinas a la sangre. Incorrecta: en su fisiopatología destaca el aumento de la permeabilidad de la serosa para aclaramiento del factor agresor y permitir el paso de reactantes de fase aguda. b. Es frecuente el dolor referido o a distancia, por estímulos nociceptivos de fibras aferentes parietales y viscerales de regiones anatómicas distantes al abdomen. Correcto. Es un ejemplo el dolor en la escápula en pacientes con colecistitis aguda. c. Se trata de una patología cuya etiología se localiza en la cavidad peritoneal. Incorrecta: El abdomen agudo es una entidad multisindrómica con orígenes muy diversos no siempre localizados en la cavidad abdominal. d. Su tratamiento obliga a una cirugía de urgencias. Incorrecto: no todos los pacientes con diagnóstico de abdomen agudo van a requerir una cirugía como parte de su tratamiento. 2. Un paciente acude a urgencias con dolor en fosa iliaca derecha. El diagnóstico de presunción en una apendicitis. ¿Cuál de las siguientes características no esperas encontrar (respuesta incorrecta) en la historia y exploración? a. Dolor que empeora con los esfuerzos. Correcto: Por contractura refleja. b. Dolor superficial en fosa iliaca derecha. Correcto: es un dolor somático. c. Dolor vago en epigastrio. Incorrecta: el dolor visceral que acompaña a la apendicitis aguda se localiza en hipogastrio. d. Dolor profundo en fosa iliaca derecha. Correcto: por el componente visceral. 3. ¿Qué tipos de factores etiopatogénicos de agresión a la cavidad peritoneal no se producen a consecuencia de una laparotomía a. Agresión aséptica. Por agresión traumática. b. Agresión vascular. La etiología que lleva a la laparotomía puede ser de origen vascular, pero la propia cirugía no lesiona grandes vasos como para producir agresión visceral de causa vascular. c. Agresión por contaminación bacteriana. Si no hay una correcta asepsia de la piel o del material utilizado. d. Peritonitis por acción traumática. e. La propia laparotomía es una agresión. 4.Ante un paciente con abdomen agudo, ¿qué no debemos hacer? a. Administrar una dosis de analgesia. Una vez que se ha determinado el origen y tratamiento. b. Solicitar consulta con el cirujano. 9  Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo Todo abdomen agudo debe ser valorado por el cirujano para descartar una intervención quirúrgica. c. Administrar una dosis de antibióticos. Para control de posible foco infeccioso. d. Iniciar una tolerancia hídrica. Ante la posibilidad de que el paciente precise de una cirugía, es necesario mantener al paciente en ayunas hasta que se descarte esa posibilidad. PREGUNTAS WOOCLAP 1. Mujer de 83 años con antecedentes personales de diabetes mellitus y herniorrafia inguinal. Sigue tratamiento habitual con metformina, antidepresivos y omeprazol. Acude a urgencias por dolor abdominal difuso con náuseas y estreñimiento de 48 h de evolución. Exploración física: abdomen distendido timpánico sin signos de irritación peritoneal. Ruidos disminuidos. No masas palpables. Analítica: Hb 11,5 gr/dl, Plaquetas 240.000/mm3, leucocitos 10.200/mm3 (77% granulocitos), Amilasa 50 U/L, LDH 129 U/L, Creatinina 1,1 mg/dL. Resto normal. Radiología del abdomen: ¿Qué diagnóstico/s podemos descartar? a. Estreñimiento. No es correcta. Refiere estreñimiento de 2 días de duración que está dentro del rango normal, pero al mirar la RX ha rellenado el marco cólico. Hay aire en la ampolla rectal y ruidos disminuidos pero presentes por lo que no hay obstrucción y concluimos que se trata de un estreñimiento funcional. b. Cáncer de colon. Que no haya obstrucción no significa que no haya CC, teniendo en cuenta su edad hay que descartar un proceso neoplásico. c. Enfermedad diverticular. No es una presentación habitual de la diverticulitis aguda no complicada, enfermedad local que no provoca irritación peritoneal, leucocitosis ni reactantes de fase aguda y que se presenta comúnmente con dolor en FII. Aún así la gran prevalencia de la diverticulosis en pacientes ancianos obliga a sospechar esta enfermedad. Aunque la exploración física no parece orientar a la diverticulitis, hay que tener en cuenta que los pacientes ancianos son lábiles y además tienen una sensibilidad propioceptiva y nociceptiva muy deficiente, además de atrofia de la pared muscular abdominal. Estos factores enmascaran y entorpecen la exploración física. SI ES COMPLICADA SI SE DESCARTARÍA. d. Íleo paralítico secundario a tratamiento con metformina. No hay asas dilatadas ni del colon ni del intestino delgado, y aquí lo que hay es un colon lleno de heces. La metformina no produce íleo paralítico. e. Abdomen agudo. No hay clínica que sugiera que se trate de esta patología. 2. Paciente mujer de 42 años de edad, fecha de la última regla hace un mes, que acude al servicio de urgencias por un cuadro de 12 horas de evolución de dolor súbito abdominal de localización en hipogastrio-fosa iliaca derecha, 10  Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo acompañado de febrícula y sensación nauseosa. A la exploración destaca dolor a la palpación profunda en hipogastrio, con defensa y contractura, y datos de irritación generalizada. RsIs prácticamente abolidos. Analítica con leucocitosis, neutrofilia y aumento de la PCR. ¿Qué diagnóstico/s son los más probables? a. Apendicitis aguda. El dolor que tiene el paciente es súbito, y las apendicitis producen un dolor progresivo que comienza en el epigastrio y luego progresa hacia la FID. Los dolores súbitos se producen por la rotura o perforación de una víscera hueca habitualmente. Dr Bravo, Jefe de Servicio Cirugía HUC: “Yo hubiese votado apendicitis”. b. Perforación ulcus péptico. Es rara pero puede ocurrir. Hay veces que el líquido biliar se derrama por el parietocólico y se localiza en fosa iliaca derecha (FID). c. Aneurisma roto de aorta. La aorta está en el lado izquierdo por lo que el dolor estaría sobre todo a la izquierda que se irradia hacia los genitales. d. Embarazo ectópico. Atendiendo a la clínica por la localización y edad de la paciente podría ser un embarazo ectópico. Importante test de embarazo en cualquier abdomen agudo en mujeres de edad fértil. Hay que observar el dolor a mitad del periodo por rotura del folículo, provoca irritación peritoneal que simula abdomen agudo. e. Litiasis ureteral. No es un dolor cólico, sordo, y no se acompaña de sintomatología de un cólico ureteral (como podría ser la presencia de hematuria, infecciones de orina,...). 3. El manejo clínico inicial más adecuado para la paciente incluye: a. Dieta absoluta y sueroterapia. Solicitar un TAC de abdomen. Se le administra tratamiento de mantenimiento y se le pide un escáner pues ayuda a hacer diagnósticos, abordajes y descarte de patologías. b. Analgesia, omeprazol y antibióticos que cubran gram + y -. Reevaluar a las 6 horas. No procede, pues primero ha de ser el cirujano de guardia el que valore al paciente. No se sabe cuál es la patología, así que puede ser que no exista infección, y que los antibióticos están contraindicados. c. Solicitar la valoración urgente del cirujano de guardia. En un abdomen agudo siempre va a ser el cirujano de guardia el que se encargue de valorar al paciente y decidir cómo se procede. d. Pautar además de los antibióticos un antifúngico para cubrir infección por hongos. No hay un diagnóstico de infección fúngica. e. Solicitar la valoración urgente del ginecólogo de guardia. El abdomen agudo es una patología del Servicio de Cirugía de Aparato Digestivo, se informará al Servicio de Ginecología y Obstetricia una vez se confirme la existencia de un embarazo ectópico. PREGUNTAS HECHAS EN CLASE 1. ¿Cómo es el dolor vago? Se trata de un dolor difuso. 11  Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo COMI X: 1. Un paciente acude a consulta tras una agresión en flanco izquierdo por arma blanca. Presenta dolor abdominal difuso, con defensa muscular y contracturas. Indique cuál de las siguientes corresponde a su etiopatogenia: A. Abdomen agudo peritonítico B. Abdomen agudo traumático C. Abdomen agudo vascular D. a y b son correctas E. a, b y c son correctas 2. Se considera de mayor importancia en el diagnóstico de abdomen agudo: A. Una buena exploración física y anamnesis completa B. Resultados del hemograma, sobretodo el recuento leucocitario y blabla C. Resultados de la ecografía D. Seguimiento E. Resultados del Tc 3. De los siguientes signos en la exploración del abdomen agudo: A. Blumberg: dolor intenso a la descompresión brusca. B. Rovsing: dolor en fosa ilíaca derecha al toser. C. McBurney: dolor a la descompresión brusca en fosa ilíaca derecha. D. Todos están correctamente expresados. E. Ninguno está correctamente expresado. F. Están correctamente expresados: 1 y 2. G. Están correctamente expresados: 2 y 3. H. Están correctamente expresados: 1 y 3. 4. Los siguientes análisis son útiles para el diagnóstico y manejo del abdomen agudo. A. Recuento de leucocitos B. Electrolitos, BUN y creatinina C. Amilasa y lipasa D. PCR E. Todas las pruebas descritas son útiles 5. Una mujer acude al Servicio de Urgencias refiriendo cuadro de dolor abdominal de inicio brusco, localizado en fosa iliaca derecha-hipogastrio, acompañado de náuseas y vómitos. A la exploración destaca la presencia de tumoración dolorosa en fosa iliaca derecha con datos de irritación peritoneal. En la analítica presenta leucocitosis con PCR elevada. La actitud diagnóstica-terapéutica más correcta a seguir debe valorar los siguientes datos: A. Otra causa etiológica para descartar es la infección de tracto urinario. Tomamos muestra para cultivo de orina Y comenzamos con Antibióticos B. Sospecharemos etiología ginecológica, como una torsión de ovario, por lo que derivaremos a la paciente al servicio de ginecología para su valoración y tratamiento sintomático 12  Comisión 26 28/10/2024 Comisionista 1: Lucía Arana Simón Correctora: Yraya Castilla García Comisionista 2: Ana Lidia González Ferrer Patología del Aparato Digestivo Docente: Nieves Lorenzo y Alberto Bravo C. La presencia de leucocitosis y PCR elevada en el abdomen agudo es secundaria al dolor, por lo que se iniciará un periodo de observación, incluyendo analgesia, para ver la evolución de la paciente y alta si presenta mejoría. D. Solicitamos una radiografía de abdomen para descartar la presencia de neumoperitoneo. E. Tras intentar descartar etiología ginecológica del cuadro de abdomen agudo, indicaremos la realización de una laparoscopia exploradora con intención diagnóstica y terapéutica. 6. En el abdomen agudo en pacientes con obesidad mórbida (IMC >40 kg/m2), señale lo que considere erróneo: A. Si está indicada la Cirugía es preferible el abordaje laparoscópcio al abierto B. Los signos clínicos son más sutiles y difíciles de explorar C. El TAC puede ser imposible de realizar por el sobrepeso, si no se dispone de equipos especiales D. La distensión abdominal generada por el abdomen agudo es un sígno más evidente en el obeso mórbido que en el paciente de peso normal 7. En el diagnostico de un abdomen agudo, es cierto que: A. Forma parte de la evaluación del paciente el comportamiento del cuadro tras la ingesta oral B. La gravedad del cuadro obliga a la toma rápida de decisiones sin esperar a la evolución del paciente C. Su origen es siempre intraabdominal D. La historia y la exploración física juegan un papel fundamental E. Se trata siempre de un cuadro que lleva aparejado una cirugía 8. Indique qué prueba no es imprescindible para el diagnóstico del abdomen agudo: A. Rx simple de abdomen. B. Ecoendoscopia. C. TC abdominal. D. Pruebas de coagulación. E. Electrocardiograma. RESPUESTAS: 1D, 2A, 3H, 4E, 5E, 6D, 7D, 8B 13