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Infección por VIH Dr. Carlos Adrián Nader Pérez Universidad de Monterrey Introducción Consiste en una primoinfección que pasa desapercibida en aprox 50% de los casos, seguida por un periodo de latencia clínica. En el periodo de latencia el virus c...

Infección por VIH Dr. Carlos Adrián Nader Pérez Universidad de Monterrey Introducción Consiste en una primoinfección que pasa desapercibida en aprox 50% de los casos, seguida por un periodo de latencia clínica. En el periodo de latencia el virus continúa replicándose activamente. En el siguiente periodo, la mayoría de los pacientes desarrollan infecciones oportunistas o neoplasias como consecuencia de una profunda inmunosupresión → SIDA La introducción de fármacos ARV potentes en combinación (TARGA) en 1996 ha conseguido restaurar parcialmente la inmunidad celular, retrasar o evitar la progresión clínica y reducir la mortalidad.  Epidemiología 2018 → 36.9 millones de infectados en el mundo Cada año se infectan aproximadamente 1.7 millones de personas y mueren 1 millón de pacientes principalmente en países con pocos recursos económicos. Se estima que un total de 220 000 personas viven con VIH en México (2010).  Etiología Familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae Virus RNA diploides, monocatenarios, cápside recubierta por envoltura lipídica donde se expresan las glucoproteínas (gp 120 y gp 41) que interactúan con la célula diana. Codifica una transcriptasa inversa característica o retrotranscriptasa (lo que da el nombre de retrovirus) es capaz de integrarse al genoma de la célula huesped. Fase necesaria para la transcripción y formación de nuevos viriones. VIH posee un marcado poder citolítico.  Tropismo se basa en la interacción de las glucoproteínas de la envoltura viral (gp 120 y gp 41) con la molécula CD4 presente en: ○ Linfocitos T colaboradores ○ Células del sistema mononuclear - fagocítico Correceptor CCR5 o CCXR4, pertenecientes a las familias de los receptores de quimiocinas presentes en la superficie linfocitaria. En los linfocitos, HIV se integra al genoma celular, donde permanece latente. Linfocitos → reservorio viral Ciclo vital del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)  Historia Natural de la Infección 1. Fase precoz o aguda también llamada primoinfección, de varias semanas de duración 2. Fase intermedia o crónica → replicación viral activa y latencia clínica (años de duración) 3. Fase final o de crisis → Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fase precoz, infección aguda o primoinfección Mecanismos de transmisión Transmisión maternofetal y perinatal (Lactancia materna) Transfusiones de sangre o derivados contaminados Trasplante de órganos y tejidos de pacientes infectados Relaciones sexuales Contacto directo con sangre (compartir jeringas, exposición ocupacional)  Paciente infectado puede cursar: ▪ Asintomático ▪ Síndrome mononucleósico (40 - 90% de los casos) acompañado de una erupción cutánea. Puede pasar desapercibido o confundirse con otros trastornos. Primeras horas post infección → invasión de tejido linfático, infecta y destruye principalmente Linfocitos CD4+ con fenotipo de memoria y que expresan el correceptor CCR5. Días despúes→ depleción de linfocitos en órganos linfoides secundarios (hígado, bazo, ganglios) y sangre periférica y también linfocitos localizados en el tejido linfoide de las mucosas (principalmente intestinal). Primoinfección → se pueden alcanzar concentraciones muy altas de viriones circulantes (millones) mediante la cuantificación de RNA - HIV (carga viral) a las 2 - 6 semanas. 1 - 3 meses son detectables los diferentes tipos de anticuerpos y reducción de la carga viral debido a la acción de los linfocitos T citotóxicos. Infección aguda → primeros 30 días Infección reciente → 30 a 180 días Infección crónica → 180 días o más  Fase intermedia o crónica Duración varible (años) con proliferación viral activa. Se alcanza un nivel de equilibrio entre la tasa de producción viral (principalmente en tejido linfático) y de la destrucción viral por el sistema inmunitario. El nivel de equilibrio tiene valor pronóstico, es variable de un individuo a otro. Suelen estar asintomáticos, con o sin adenopatías. Probabilidad de avanzar a estadios más avanzados sin tratamiento a 10 años es de 50 a 80%. Carga viral y cifra de linfocitos T CD 4 → mejores marcadores pronósticos de pogresión clínica y mortalidad. HIV, la hiperactividad crónica del sistema inmunitario y la inflamación crónica responsables de: Deterioro cognitivo Arteriosclerosis Aumento del riesgo de determinadas neoplasias  Fase final o de crisis Aumento de la actividad replicativa del virus coincide con: Síndrome consuntivo y afectación del estado general Infecciones oportunistas Neoplasias Trastornos neurológicos SIDA Antes del tratamiento ARV → Supervivencia a los 3 años menor al 10 - 20%. Con tratamiento ARV → se ha reducido la mortalidad en más del 90%. Esperanza de vida un poco inferior a la de la población general Causas de muerte las mismas que la población general y las asociadas a coinfecciones (por ejemplo Hepatitis C y sus complicaciones) Alteraciones inmunológicas se deben a: ○ Destrucción y disfunción de los linfocitos T CD4 + ○ Hiperactivación crónica del sistema inmunitaria e inflamación crónica ○ Inmunosupresión severa se define como un conteo de linfocitos CD4 < 200 microL Historia natural de la enfermedad Conteo de CD4+ e infecciones oportunistas Clasificación de la Infección por HIV Condiciones clínicas definitorias de SIDA  Inicio de síntomas 2 semanas Cuadro clínico: después del contagio Primoinfección Síndrome mononucleósico: fiebre, mialgias, exantema, sudoración nocturna y artralgias Menos común: meningoencefalitis e infecciones oportunistas (candidiasis, TB) No se detectan anticuerpos vs VIH Cuadro clínico: Trombocitopenia asociada a VIH 5%-45% de los pacientes infectados Características similares a la PTI: Evolución crónica Trombocitopenia de origen periférico Patogenia autoinmunitaria Cuadro clínico: El inicio del tratamiento antirretroviral desenmascara una infección oportunista. Síndrome inflamatorio de reconstitución El tratamiento antirretroviral reduce de forma inmune notable la carga viral en plasma y tejido linfático y hay aumento de los linfocitos y restauración de la respuesta celular. Las manifestaciones son diversas y dependen del órgano y de los microorganismos implicados. La mortalidad es baja, pero puede causar la muerte en algunas enfermedades oportunistas, como la criptococosis meníngea o la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Anamnesis Fecha aproximada de la infección Conocer conductas de riesgo para identificar precozmente los procesos específicos asociados Investigar si la persona que causó la infección recibía tratamiento antirretroviral, ya que puede haberse infectado por una cepa de VIH resistente Antecedentes de viajes, profesión, aficiones, alimentación, zoonosis con el fin de tener en cuenta los patógenos a que puede haber estado expuesto Esquema de vacunación e infecciones de la infancia Antecedentes de infecciones relacionadas con el VIH o diagnósticas de SIDA. Antecedentes de alergia a fármacos que se utilizan con frecuencia  ¿Está el paciente infectado por el VIH? Abordaje clínico Si lo está, ¿en qué estadio clínico se encuentra?, ¿qué medidas preventivas y terapéuticas se deben instaurar? y ¿cuál debe ser la frecuencia de los controles? Si las pruebas diagnósticas son negativas, el examen serológico del HIV debe repetirse al mes y a los 3 meses si ha cesado la exposición al VIH o cada 3 meses si esta persiste. Abordaje clínico: Determinar el estadio clínico de la infección por el HIV Utilidad de las pruebas diagnósticas Recuento linfocitos CD4 para normar profilaxis primaria Carga viral en el plasma para inicio y monitoreo de la respuesta al tratamiento Genotipo para determinar resistencias  Diagnóstico En 2014, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomendaron un nuevo algoritmo de detección. El paso 1 es una prueba de detección con inmunoensayo de combinación de antígeno/anticuerpo del VIH-1/2. El paso 2 es un ensayo de diferenciación que distingue la infección por VIH-1 de la infección por VIH-2. El paso 3 es una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) del VIH-1 confirmatoria. Los pacientes con síntomas de infección aguda por VIH deben someterse a una NAAT de VIH-1 además del algoritmo de detección estándar. Pruebas adicionales. Estudios de laboratorio generales Pruebas relacionadas con VIH Detección de ETS Conteo sanguíneo completo con Perfil de linfocitos CD4 con Gonorrea y clamidia diferencia recuento absoluto y porcentaje Sífilis Electrolitos Carga viral de VIH (realizada por Hepatitis A Pruebas de función renal: ARN PCR cuantitativa del plasma) Hepatitis B creatinina, TFG, BUN y EGO Pruebas genotípicas de Hepatitis C Pruebas de función hepática resistencia a los medicamentos Proteínas totales y albúmina del VIH Amilasa y lipasa Detección de HLA-B*5701 (necesaria solo si abacavir es una Estudios de coagulación consideración de tratamiento) Glucosa en sangre Perfil lipídico Recuento y porcentaje de CD4 El perfil de linfocitos CD4 debe incluir tanto el recuento absoluto como el porcentaje Los pacientes con leucopenia pueden tener un recuento absoluto de CD4 bajo pero un porcentaje conservado si el VIH no está avanzado El recuento absoluto de CD4 se utiliza para evaluar el grado de supresión del sistema inmunitario, los resultados ayudan a determinar: Con qué urgencia debe iniciarse la Terapia Antirretroviral Potencial de complicaciones actuales y futuras, incluidas infecciones oportunistas y tumores malignos Selección de profilaxis apropiada para infecciones oportunistas Carga viral del Las pruebas cuantitativas de ARN del VIH en VIH plasma (carga viral) deben realizarse al inicio Las pruebas cualitativas de ARN pueden ser útiles para la confirmación del diagnóstico, pero no para la estadificación de la enfermedad o el control durante el tratamiento. Cargas virales más altas pueden indicar: Mayor probabilidad de transmisión Potencial para una progresión más rápida de la enfermedad Etapa posterior de la infección Pruebas de Prueba de resistencia genotípica resistencia al Se deben realizar al inicio del estudio, independientemente de si se está iniciando VIH terapia antirretroviral Pruebas de resistencia fenotípica. Reservadas para pacientes que ya han recibido tratamientos Miden la susceptibilidad in vitro a fármacos específicos Más costosa que la prueba de resistencia genotípica Tratamiento: Se recomienda el inicio del tratamiento antirretroviral independientemente de la cifra de linfocitos CD4. Terapia Excepción: Controladores de élite, pacientes antirretroviral capaces de mantener una carga viral indetectable de forma espontánea y sin necesidad de tratamiento antirretroviral. La primoinfección sintomática justifica un tratamiento antirretroviral con la mayor precocidad posible Utilizar una combinación de tres medicamentos independientemente de la carga viral  Inicio inmediato: Tratamiento: Pacientes con SIDA y/o Pacientes con una infección oportunista activa que no tiene tratamiento efectivo (p. ej., Inicio de la criptosporidiasis, leucoencefalopatía multifocal progresiva) Inicio 2-4 semanas después del diagnóstico: Terapia Pacientes con infección oportunista que es susceptible de tratamiento específico antirretroviral No se recomienda demorarlo más, ya que existe el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte A pesar del tratamiento 10%-15% de los pacientes avanzados mueren en el primer año Terapia Beneficios Reducción de la mortalidad Antirretroviral Reducción en la incidencia de complicaciones relacionadas y no relacionadas con el VIH Disminución significativa del riesgo de transmisión Riesgos Eventos adversos relacionados con el medicamento Desarrollo de resistencia a los medicamentos en casos de incumplimiento significativo de la medicación  Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos Tratamiento o nucleótidos (p. ej., Tenofovir + 3TC Lamivudina o FTC Emtricitabina]; Abacavir + 3TC) MÁS antirretroviral Un inhibidor de la integrasa del VIH (Raltegravir, Elvitegravir/Cobicistat Dolutegravir o Bictegravir)* Ó Un inhibidor de la proteasa potenciado con Cobicistat (Atazanavir, Lopinavir o Darunavir) Ó Un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos (Efavirenz, Rilpivirina o Doravirina). *Las pautas con inhibidores de la integrasa son preferibles Tratamiento: 4 semanas: Disminución como mínimo 1 log10 Monitoreo de 3-4 meses: 6 meses de tratamiento y carga viral detectable o tras ser indetectable rebota y se mantiene por encima de las 200- 500 copias/mL Mononucleosis Infecciosa Mononucleosis También conocida como la enfermedad del beso. Infecciosa Afección aguda causada por el virus de Epstein-Barr en el 80 –90%. Más del 90% de la población mundial está infectada con EBV. Altamente contagiosa y se propaga a través de las secreciones corporales, Generalidades especialmente la saliva. El riesgo de desarrollar síntomas en el momento de la infección primaria aumenta con la edad. Infancia y la niñez: infección asintomática Adolescencia y la edad adulta temprana (15 – 24 años), la infección primaria es sintomática hasta en 70%-80%. La tríada clínica clásica asociada con la MI es Fiebre Faringitis Linfadenopatía, más a menudo cervical posterior. Curso autolimitado, resolución en 1 – 2 meses.  Factores de Riesgo Ciertos entornos o comportamientos pueden aumentar la probabilidad de contraer la infección por el virus de Epstein-Barr (EBV), incluidos: Besos profundos Higiene de manos deficiente Compartir utensilios para comer, vasos o cepillos de dientes Residencia en países en desarrollo Hacinamiento Entornos en los que puede ser probable el intercambio de saliva (guarderías, escuelas, etc) El principal factor de riesgo para desarrollar una infección primaria sintomática o mononucleosis infecciosa es la adquisición de la infección más allá de la niñez. 50% de la población adquiere la infección primaria < 5 años de edad.  Etiología Virus de Epstein – Barr Tambien llamado Herpesvirus humano tipo 4 Virus DNA de doble cadena Humano único reservorio natural Infecta las células epiteliales orales y establece latencia en los linfocitos B del huésped. Transmisión Saliva – secreciones orofaríngeas Durante toda la vida, más contagioso el primer año post-primoinfección  Patogenia Periodo de incubación: 30 – 50 días. Inoculación --> infecta dos tipos de células en la orofaringe: células epiteliales y linfocitos B. En las células epiteliales, el virus se replica y los nuevos viriones, salen del célula huesped que es destruida e infectan nuevas células epiteliales vecinas. Los virus llegan al tejido linfoide de la orofaringe, las amígdalas, infectan a su principal diana, los linfocitos B, adhiriéndose a su receptor CD21. Los linfocitos B infectados entran en fase latente y la infección se disemina a otros tejidos linfoides.  Patogenia Respuesta del sistema inmunológico: Respuesta humoral: Liberación de anticuerpos por linfocitos B para combatir el virus. Respuesta celular: Linfocitos T citotóxicos (CD8+) eliminan los linfocitos B infectados. Esto limita su capacidad de seguir propagando el virus por los tejidos linfoides, lo que impide que la infección se extienda. Las células B infectadas pueden transformarse y ocasionar malignidad (Linfomas).  Manifestaciones Clínicas - Síntomas La mononucleosis infecciosa típicamente se presenta con la tríada clásica de: Fiebre Faringitis Adenopatías cervicales (posteriores) Síntomas comunes adicionales Fatiga (78%) Anorexia (65%) Dolor de cabeza ( 63%) Mialgia (reportada en el 50%) Síntomas de IVRS: tos, rinorrea y congestión nasal (48 %) Petequias palatinas 25%-50% Dolor abdominal (15%) Interrogar síntomas que indiquen esplenomegalia y signos de rotura esplénica: Pesadez o plenitud en HCI puede sugerir esplenomegalia. Dolor abdominal en HCI Signo de Kehr: Dolor en el hombro izquierdo en decúbito supino al comprimir el cuadrante superior izquierdo del abdomen.  Manifestaciones Clínicas - Examen Físico Hallazgos a la Exploración Física Fiebre Faringitis con o sin exudado Enantema o petequias palatinas Adenopatías cervicales posteriores dolorosas en 90 – 95% (en faringoamigdalitis bacteriana son cervicales anteriores) Esplenomegalia Hepatomegalia Ictericia poco frecuente (5 – 10%)  Diagnóstico Sospecha Clínica: Fiebre Faringitis Linfadenopatía cervical posterior Fatiga Laboratorio general: BH --> Linfocitosis ( >50%), Frotis: >10% linfocitos atípicos (Linfocitos T CD8 predominantemente) Prueba Confirmatoria Prueba de anticuerpos heterófilos / prueba Monospot positiva Los anticuerpos heterófilos son anticuerpos producidos por los linfocitos B infectados --> reaccionan de forma cruzada con los antígenos que se encuentran en los eritrocitos de ovejas y caballos --> aglutinación. Sensibilidad (75 % 7 días ) y especificidad (95%) alta Falsos negativos en: Enfermedad temprana ( hasta 25% falsos negativos. Niños < 4 años Diagnóstico Serologías específicas del virus de Epstein-Barr (EBV) Serologías específicas del virus de Epstein-Barr (EBV) Proporciona un diagnóstico definitivo cuando la prueba de anticuerpos heterófilos es negativa Hallazgos en la infección primaria por VEB Anticuerpos vs el Antígeno de la cápside viral (VCA) IgM positivo Tempranamente positivo y desaparece a las 4 semanas. Anticuerpos vs el Antígeno de la cápside viral (VCA) IgG positivo Positivo en fase aguda y persiste de por vida. Anticuerpo vs antígeno nuclear de Epstein-Barr (EBNA) negativo en fase aguda, positivo 2 a 4 meses después y persiste de por vida.  Diagnóstico Diferencial Virus de Epstein-Barr (EBV) responsable de hasta el 80%-90% de la mononucleosis infecciosa. Otras infecciones que pueden causar un síndrome similar a Mononucleosis: Faringitis bacteriana por Streptococcus pyogenes: Agente causal de faringitis en 15%-30% de los casos en niños y 10% de los casos en adultos. También puede presentarse con linfadenopatía, fiebre y exudados faríngeos. La linfadenopatía cervical restringida a la cadena anterior superior, la falta de hepatoesplenomegalia y la prueba negativa de anticuerpos heterófilos pueden ayudar a diferenciarla de la mononucleosis. El diagnóstico de faringitis estreptocócica del grupo A requiere una prueba de detección rápida de antígeno positiva o un cultivo faríngeo si 2 o mas criterios de Centor.  Tratamiento Tratamiento es sintomático y de soporte Paracetamol o AINEs para la fiebre, el dolor de garganta y el malestar general Ingesta adecuada de líquidos para prevenir la deshidratación La terapia antiviral no se recomienda. La restricción de actividad generalmente se recomienda para prevenir la rotura esplénica Evitar el esfuerzo y la participación en deportes mientras tenga síntomas y durante un mínimo de 3 semanas La mayoría de los pacientes se recuperan sin complicaciones y regresan a sus actividades normales alrededor de 2 meses después del inicio de la enfermedad.  Complicaciones Rotura esplénica: Esplenomegalia común pero rotura esplénica es rara (incidencia < 1%) La mayoría de las rupturas ocurren dentro de las 3 semanas posteriores al diagnóstico Linfomas de Hodgkin y No Hodgkin (tipo Burkitt y primario del SNC) La gran mayoría de las veces, los linfocitos B infectados de forma latente son eliminados por los linfocitos T citotóxicos. En algunos casos, los linfocitos T citotóxicos no son capaces de eliminar eficazmente los linfocitos B infectados y estos sobreviven más tiempo --> expresan genes víricos que aumenta la proliferación de linfocitos B --> Linfomas de celulas B Inmunocomprometidos como pacientes VIH + el desarrollo de linfomas es mas probable.  Complicaciones Pacientes con VIH expuestas al VEB pueden desarrollar leucoplasia vellosa oral, que aparece como una placa blanca en la cara lateral de la lengua. Constituye una manifestación de una reactivación de la infección latente por VEB en un huesped inmunocomprometido. MICOSIS PROFUNDAS D RA. GLOR I A M AYELA AGUI RR E GARC ÍA UN IV ERSIDA D D E M O NT ERREY COCCIDIOIDOMICOSIS  Endémica en el suroeste de Estados Unidos ◦ Arizona y California (>95% de los casos), Nuevo México y oeste de Texas. México Parte de América Central y del Sur ◦ Guatemala, Honduras, Brasil, Argentina, Colombia Coccidioidomicosis También conocida como Fiebre del Valle de San Joaquín Fiebre del desierto Neumonía coccidioidal  oVivir o viajar a zonas endémicas Factores de oExposición a polvo y suciedad riesgo oOcupaciones que involucran aerosolización frecuente del suelo Factores de riesgo de enfermedad grave o diseminada (extrapulmonar) oInmunocompromiso (HIV, malignidad, transplantados, enf autoinmune) oEdad avanzada oEmbarazo oSexo masculino  Metodo de transmisión Inhalación de esporas en el aire (artroconidias). Periodo de incubación: 7 a 21 días. Etiología y 2 especies identificadas Patogenia Coccidioides immitis Coccidioides posadasii Hongos dimórficos artroconidias (ambiente) Esférulas con endosporas (huésped) Etiología y Patogenia Forma levaduriforme (esférulas) Se convierte en levadura al invadir al huésped Las artroconidias se transforman en esférulas Las esférulas se rompen y liberan endosporas en los tejidos infectados. Forma filamentosa (micelial, artroconidias): En el suelo durante la fase saprofita Estable durante años en condiciones secas Las artroconidias se liberan fácilmente al aire por el viento o alteración del suelo.  Exposición → inhalación a vía respiratoria inferior (bronquiolos) → esporas (artronconidias) se convierten en esférulas → esférulas se rompen y liberan endosporas en tejidos. Primoinfección: 60% asintomáticas, sintomáticas: Neumonía aguda Patogenia Endosporas se diseminan por torrente sanguíneo y linfáticos Puede ocurrir semanas o años después de la infección primaria Órganos y tejidos comúnmente afectados: Piel, ganglios linfáticos, sistema esquelético y meninges Pueden persistir en el tejido sin provocar una respuesta inmune significativa y estar en estado latente (infección asintomática) Reactivación puede ocurrir años después Inmunosupresión (Inmunidad celular) asociada a mayor riesgo de reactivación (HIV, uso de biológicos, uso de corticosteroides) Condición definitoria de SIDA en VIH+ (diseminada o extrapulmonar)  60% de las infecciones son asintomáticas Neumonía aguda (forma mas común) 7 a 21 días después de la exposición Cefalea Fiebre Tos Dolor torácico pleurítico Malestar general y fatiga Derrame pleural Erupción cutánea (eritema multiforme o eritema nodoso) Presentación Resolución aprox 3 semanas clínica Neumonía crónica Cavitación pulmonar (mas frecuente en diabéticos) Pueden ser asintomáticos Dolor torácico y hemoptisis Enfermedad diseminada = 1:32 SUGIEREN ENFERMEDAD DISEMINADA  De elección: Fluconazol (3-6 meses) Infecciones graves/extensas o falla al tratamiento con azoles: Anfotericina B IV Tratamiento Consideraciones especiales: Neumonía cavitaria crónica: tratamiento por 1 año Meningitis: fluconazol a dosis altas No se recomienda tratamiento Inmunocompetentes con enfermedad leve o que están mejorando en el momento del diagnóstico Nódulo o enfermedad cavitaria asintomática HISTOPLASMOSIS Histoplasmosis Enfermedad micótica Habita suelos causada principalmente contaminados con por Histoplasma excrementos de capsulatum → afecta murciélagos o aves principalmente pulmones Hongo dimórfico: ◦ levadura intracelular (dentro del huésped) ◦ Macroconidias (ambiente) ◦ Afecta a pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos (VIH en fase SIDA)  Histoplasmosis pulmonar aguda Generalmente autolimitado Los síntomas van desde un malestar breve hasta una Histoplasmosis: enfermedad grave y prolongada. Formas Clínicas Histoplasmosis pulmonar cavitaria crónica: Enfermedad progresiva que resulta en necrosis y fibrosis Síntomas similares a la tuberculosis, pero menos severos Se asocia a EPOC Histoplasmosis diseminada progresiva Enfermedad progresiva sintomática Ocurre en pacientes con inmunidad mediada por células deficiente La forma aguda puede ser rápidamente fatal  Endémica Estados Unidos (oeste y centro, a lo en: largo de los valles de los ríos Ohio y Epidemiología Mississippi) México: la prevalencia de pruebas cutáneas positivas oscila entre el 5 % y el 50 % Partes de América central y del Sur Sur de Europa, Sudeste de Asia y Africa  Factores de riesgo Factores de riesgo generales Actividades ocupacionales o recreativas con exposición a suelo contaminado con excrementos de aves o murciélagos Espeleología Limpieza de incrustaciones de excrementos Demolición de edificios Actividades que llevan a liberación de polvos Factores de riesgo para la histoplasmosis diseminada SIDA (mayor riesgo cuando el recuento de CD4 < 150 células/mcL) Edades extremas de la vida Receptores de trasplantes Malignidades hematológicas Agentes inmunosupresores que incluyen corticosteroides, metotrexato y antagonistas del TNF  La forma micelial produce esporas que se aerosolizan e inhalan Etiología y patogenia Las esporas son fagocitadas por macrófagos alveolares y se convierten en levaduras que se multiplican en el sistema reticuloendotelial (S.R.E.) Respuesta de acuerdo a la inmunidad: Inmunocompetentes: Una vez que se activa la inmunidad celular los macrófagos destruyen las levaduras. En órganos del S.R.E. se pueden formar granulomas calcificados Inmunodeficiencia celular: Los hongos permanecen viables, proliferan y se propagan por todo el organismo La levadura puede permanecer en estado latente durante años y reactivarse después de la interrupción de la inmunidad mediada por células 50 - 99% de los pacientes son asintomáticos 1 -50% sintomáticos autolimitados Síntomas generales: Mialgias, debilidad, cefalea, anorexia, pérdida de peso, escalofríos y sudoración Pulmonar aguda: tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis ocasional. Autolimitada en inmunocompetentes.. TGI: Úlceras orales dolorosas, diarrea y dolor abdominal SNC: Cefalea, focalización neurológica o cambios de comportamiento  Enfermedad limitada Cuadro clínico Enfermedad limitada a vías respiratorias con tos, en pacientes con dolor torácico pleurítico y fiebre Células T CD4 > 300 células/mcL VIH Histoplasmosis diseminada progresiva CD4 38,3 grados C o < 36 grados C o Frecuencia cardíaca > 90 lpm o Frecuencia respiratoria > 20 /minuto o Leucocitos >12000 o 37.5°C  Signo característico en infecciones, pero también presente en enfermedades no infecciosas.  Adultos mayores → menor capacidad de desarrollar fiebre en respuesta a infecciones  Hipertermia  No regulado por el centro termorregulador hipotalámico  Ejemplos: síndromes de golpe de calor, enfermedades metabólicas (hipertiroidismo), efecto de fármacos que interfieren en la termorregulación (atropina, metanfetaminas, anestésicos). Síndrome serotoninérgico, sx neuroléptico maligno.  Mecanismos: exposición exógena al calor o producción endógena de calor  Puede ser fatal  No responde a antipiréticos  Utilizar medios físicos / hidratación  Definición de FUO  Fiebre de origen desconocido (Petersdorf & Beeson, 1961)  Fiebre TC: >38.3° C en 3 o más ocasiones.  Duración mayor a 3 semanas  Sin dx definitivo después de una evaluación que incluya  Historia clínica completa  Exploración física  Pruebas de laboratorio  Clasificación por etiología:  Infecciosa  Malignidad/neoplasia  Reumatológica/inflamatoria  Misceláneos  No diagnosticadas  Caso Clínico  Femenino de 57 años de edad Vive en Tantoyuca, Veracruz, zona rural productora de leche y derivados.  Antecedentes familiares  Irrelevantes  Antecedentes personales no patológicos  Vacunas al corriente de acuerdo a su edad  Tabaquismo y alcoholismo negado  Zoonosis positivo, convive con animales de granja y domésticos(vacas, gallinas, perros, gatos)  Niega viajes recientes, no ha estado en contacto con enfermos de tuberculosis.  Brote de dengue en su localidad  Antecedentes personales patólogicos  Hipertensión arterial sistémica dx hace 10 años en tratamiento con captopril. Padecimiento actual  Acude a consulta refiriendo el inicio de su enfermedad actual 12 días antes de la consulta, cuando presentó astenia e hipertermia, cuantificada en 38,5-39,5ºC, sin patrón específico de aparición, no relacionada con ningún evento, que cedía con la ingesta de Paracetamol, concomitantemente mialgias, poliartralgias (en grandes y pequeñas articulaciones), cefalea frontoparietal, pulsátil e hiporexia. Examen físico  Sin alteraciones. Inicialmente se sospechó en un Síndrome Viral tipo dengue, por lo que se realizaron los siguiente exámenes paraclínicos: Biometría hemática: Hb: 13,1gr/dl, Hcto: 41%, Leuc: 12.700 cel/mm3, linfocitos: 18%, neutrófilos: 76%, eosinófilos: 3%. Plaquetas: 187.000 cel/mm3. Examen de orina y de heces: Dentro de límites normales. Serología para Dengue: Negativa. Se inició tratamiento sintomático. La paciente presentó mejoría clínica y se mantuvo afebril durante 2 semanas. Posteriormente comenzó a presentar fiebre (39-39,5ºC), taquicardia, tos seca y lumbalgia. Para este momento, al examen físico se evidenció dolor a la palpación de apófisis espinosas (D6-L2), signo de Lassegué (+), adenomegalias axilares, epitrocleares e inguinales. Se realizó: Biopsia de ganglio epitroclear reportando: Inflamación crónica inespecífica PPD: Negativo. TAC Toracoabdominal: Hepato-esplenomegalia RMN de Columna: Sin lesiones. La paciente se mantuvo febril por 1 mes, fue evaluada nuevamente sugiriendo pruebas de aglutinación para diagnóstico de Brucelosis obteniéndose como resultados títulos de 1:1280, por lo que se decidió realizar hemocultivo en medio de agar de Castañeda. Y se confirma diagnóstico de Brucelosis.  Etiología  Causas mas frecuentes de FOD → A nivel mundial y en países en vías de desarrollo las infecciones son las mas frecuentes y de estas la Tuberculosis es la causa infecciosa más común (presentación extrapulmonar)  En países desarrollados se ha modificado la etiología de FOD por las mejores condiciones de vida y recursos diagnósticos y terapéuticos donde la causa mas frecuente son las enfermedades autoinmunes / inflamatorias.  La mayoría de los pacientes que permanecen sin diagnóstico tienen buen pronóstico y la fiebre se resuelve espontáneamente.  Causas Infecciosas  Tuberculosis: infección mas común como causa de FOD.  Localización extrapulmonar  Miliar  Comorbilidades, inmunosupresión  Abscesos ocultos  Abdomen y pelvis  Diabéticos, inmunosuprimidos, cirugías recientes  Osteomielitis (Espondilodiscitis por brucella)  Endocarditis bacteriana  Causa común por organismos difíciles de cultivar: Haemophilus spp, Actinobacillus , Cardiobacterium , Eik enella y Kingella (el llamado grupo HACEK)  Usuarios de drogas IV  Enfermedades del Tejido Conectivo  Enfermedad de Still del adulto  Enfermedad inflamatoria  Fiebres cotidianas  Artritis  Rash evanescente  Arteritis de células gigantes  Mayores de 50 años  Cefalea, claudicación mandibular, amaurosis, VSG elevada, Dx biopsia arteria temporal.  Otros: Poliarteritis nodosa, arteritis de Takayasu, Granulomatosis con poliangeítis  Neoplasias malignas  Linfoma (principalmente no Hodgkin)  Leucemia  Carcinoma de células renales  Carcinoma hepatocelular o hígado metastásico  Subpoblaciones  Edad  Niños: Un tercio síndromes virales autolimitados  >65 años: Enfermedades reumatológicas sistémicas (Arteritis de células gigantes, polimialgia reumática, otras vasculitis) y sarcoidosis = 31%  VIH/SIDA  Depende del grado de inmunosupresión (CD4 y carga viral)  Un estudio: CD4 con una mediana de 40cel /mL, 79% causa infecciosa y 8% malignidad  Mayor riesgo Linfocitos T CD4 7 días etiología fúngica  Candida y Aspergillus mas comunes  Fiebre asociada al cuidado de la salud  Fiebre por medicamentos (penicilinas, antihistamínicos, hidralazina, alfametildopa)  Complicaciones post-quirúrgicas (abscesos)  Embolia pulmonar  Infarto agudo al miocardio, síndrome de Dressler  Reacciones post-transfusionales  Colitis por C. difficile  IVU asociada a catéter  Neumonía asociada al ventilador  Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter  Abordaje Diagnóstico  Historia clínica y examen físico cuidadoso  Buscar presentaciones atípicas de enfermedades comunes.  Una historia completa debe incluir la siguiente información:  Viajes recientes  Exposición a animales (p. ej., mascotas, ocupacional, viviendo en una granja)  Estado inmunológico  Historial de drogas y toxinas, incluidos los antimicrobianos  Datos sutiles en la historia clínica nos pueden dar pistas y guiar el abordaje  El grado de fiebre, la naturaleza de la curva de fiebre, toxicidad aparente, y la respuesta a antipiréticos → No ha demostrado utilidad  Historia clínica  Malignidad/neoplasia:  Pérdida de peso  Anorexia  Infecciones:  Procedimientos invasivos o cirugías previas  Procedimientos dentales  Deterioro inmunológico: Pacientes VIH+, diabetes descontrolada, fármacos inmunsupresores.  Exposición a contactos enfermos de tuberculosis  Exposición a animales: Rickettsiosis, brucelosis, toxoplasmosis,  Picaduras de mosquito o garrapatas: dengue, rickettsiosis, lyme, malaria  Exposición a roedores: fiebre por mordedura de rata, enf de lyme  Transfusiones de sangre: Hepatitis B y C, CMV, VIH  Historia clínica  Enfermedades reumatológicas/inflamatorias  Artralgias/mialgias de tipo inflamatorio  Úlceras orales: sx Behcet, LES  Fiebre crónica de bajo grado  Artralgias + linfadenopatía generalizada: Enfermedad de Still o Les  Misceláneos:  Uso de fármacos o drogas  Fiebre periódica: neutropenia cíclica  Fiebre ficticia en personal médico  Exploración física  Bradicardia relativa: linfoma, brucelosis, fiebre tifoidea, malaria, erliquiosis.  Exploración neurológica  Fondo de ojo: Roth spots, hemorragias en retina  Úlceras orales: Behcet, LES  Linfadenopatía: LES, AR, sarcoidosis  Soplos cardiacos: endocarditis  Hepatomegalia: carcinoma hepatocelular, metástasis hepáticas, brucelosis, hepatitis viral  Esplenomegalia: Leucemia, linfoma, TB miliar, EVB, CMV, brucelosis, histoplasmosis, malaria, endocarditis  Puntos dolorosos en espalda: osteomielitis vertebral, TB vertebral, brucelosis  Abordaje  Pruebas de diagnóstico, evaluación diagnóstica mínima:  Biometría Hemática  Velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), Ferritina.  Examen general de orina y urocultivo  Deshidrogenasa láctica, Transaminasas (AST/ALT), proteínas totales, albúmina sérica, fosfatasa alcalina  Prueba cutánea de tuberculina o ensayo de liberación de interferón gamma  Inmunoensayo de VIH y carga viral de VIH para pacientes de alto riesgo  Tres hemocultivos de rutina extraídos de diferentes sitios  Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares  Creatinfosfoquinasa (CPK)  SPEP (Electroforésis de proteínas sércias)  Radiografía de Tórax y Ultrasonido de abdomen Los hallazgos en la historia clínica, exploración física y en las pruebas diagnósticas iniciales deben guiar las pruebas diagnósticas adicionales a realizar.  Estudios de imagen  Deben ser dirigidos de acuerdo a la categoría de FUO y de patrón de involucro de órganos  Hepato/esplenomegalia, sospecha de neoplasia intrabdominal o intratorácica, sospecha de linfoma : TAC de torax y abdomen simple y contrastado  Factores de riesgo propios del huésped (portador de protesis valvular o valvulopatía), exposiciones o factores epidemiológicos (uso de drogas IV, IVUs recurrentes, proc dentales recientes), Soplo cardiaco nuevo, fiebre y otros hallazgos sugestivos: ecocardiograma por sospecha de endocarditis.  Estudios invasivos  Biopsia de ganglio linfático (sospecha de linfoma, tb ganglionar)  Biopsia de médula ósea si hay sospecha de involucro medular (leucemias, linfoma, TB miliare, histoplasmosis, fiebre tifoidea)  Laparotomía exploradora solo en casos seleccionados.  Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas (Rickettsia rickettsii) Rickettsia rickettsii es común en nuestro país y suele transmitirse por garrapatas. Su distribución es amplia, especialmente en la zona norte del país, como en Baja California, Sonora, Coahuila, Nuevo León y Tamaulipas. Patógeno: Rickettsia rickettsii Vector México ➔ Garrapata marrón del perro (Rhipicephalus sanguineus) Garrapata del perro americano ( Dermacentor variabilis) Garrapata de las Montañas Rocosas ( Dermacentor andersoni) Fisiopatología: Las especies de Rickettsia invaden el endotelio capilar → inflamación → vasculitis de pequeños vasos. Características Clínicas Período de incubación: 4 a 10 días. Síntomas pseudogripales Tríada clínica clásica: Fiebre elevada >38.9°C, rash característico y cefalea Exantema maculopapular que se aclara a la digitopresión: comienza en las muñecas y los tobillos. – Se propaga al tronco, palmas y plantas, respeta la cara. – Puede volverse petequial y/o hemorrágico. Edema de tobillos y muñecas Síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas, vómitos, dolor abdominal) Meningitis o encefalitis. Deterioro clínico rápido con choque, disfunción multiórganica, coagulación intravascular diseminada (CID).  Diagnóstico El diagnóstico es clínico Integrar sospecha clínica: – Paciente con factores de riesgo (convivencia cercana con perros, exposición a garrapatas con o sin picaduras recientes) + cuadro clínico compatible. Estudios de laboratorio BH: Leucocitos normales o leucopenia leve, trombocitopenia Perfil bioquímico: Lesión renal aguda en casos graves asociado a trastornos electrolíticos (hiponatremia, hiperkalemia) Elevación leve de transaminasas (AST y ALT) Tiempos de coagulación prolongados (TP, INR, TTP), fibrinógeno bajo, dimero D elevado. Estudios confirmatorios: deben realizarse en todos los pacientes (aunque no estén disponibles los resultados para la toma de decisiones). Prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos ( IFA ) (estándar de oro): aumento 4x en anticuerpos IgG específicos PCR: detección de A DN de R. rickettsii en una muestra de biopsia de piel o en sangre total en fase aguda (baja sensibilidad) Tinción inmunohistoquímica de R. rickettsii en una muestra de biopsia de piel (poca disponibilidad) No retrase el tratamiento mientras espera estudios confirmatorios y no interrumpa el tratamiento basándose únicamente en los resultados.  Tratamiento y Pronóstico En caso de sospecha clínica iniciar tratamiento empírico de inmediato (no esperar los resultados confirmatorios) ➔ Doxiciclina Opciones durante el embarazo Cloranfenicol durante el primer y segundo trimestre Doxiciclina (en este caso el beneficio supera el riesgo) Pronóstico Si se trata dentro de los primeros 5 días, los pacientes normalmente se recuperan completamente sin hospitalización. Si se trata después de los primeros 5 días , los síntomas son más graves y, a menudo, requieren hospitalización. Si no se trata a tiempo, la enfermedad puede ser mortal (la muerte suele ocurrir a partir de los 8 días del inicio de los síntomas). FIEBRE ENTÉRICA Dr. Héctor Mauricio Sánchez Rodríguez Univeridad de Monterrey FIEBRE ENTÉRICA (Fiebre tifoidea) Enfermedad sistémica aguda caracterizada por fiebre y dolor abdominal debido a infección por Salmonella enterica serovares Typhi o Paratyphi A, B o C. Definición Caso confirmado Caso probable Portador crónico Fiebre ≥ 38°C de duración ≥ 3 Fiebre ≥ 38°C de duración ≥ 3 Excreción de S. días días enterica serovar Typhi o S. Evidencia diagnóstica Resultados positivos en enterica serovar Paratyphi en confirmada por laboratorio serología o detección de heces u orina durante > 1 año de Salmonella antígeno pero ausencia de después del inicio agudo de la enterica serovar Typhi aislamiento de Salmonella enfermedad o Salmonella enterica serovar enterica serovar Typhi Paratyphi en muestras como o Salmonella enterica serovar sangre o médula ósea Paratyphi Vínculo epidemiológico  Prevalencia más alta en áreas Epidemiología con saneamiento deficiente, principalmente en el subcontinente indio, China, el sudeste asiático y África Población de riesgo: niños y adultos jóvenes que viven en, o viajeros que regresan de, áreas endémicas. Epidemiología: Infección Viaje o residencia en un área endémica. Contacto cercano con pacientes con fiebre tifoidea Ingestión de agua o alimentos contaminados Nivel socioeconómico bajo Saneamiento e higiene deficientes Enfermedad grave Inmunocompromiso Aclorhidria Portador crónico Cálculos biliares Favorecen la formación de biopelícula La biopelícula protege a las bacterias de la acción antimicrobiana y emulsionante de la bilis  ❑ Salmonella enterica : Bacilo aeróbico facultativo, Patógeno gramnegativo de la familia Enterobacteriaceae Serotipos ❑ No tifoideos ❑ Se encuentra en humanos y en una amplia gama de huéspedes animales. ❑ Típicamente causa una enfermedad leve en humanos ❑ Serotipos tifoideos ❑ Muy adaptado a los huéspedes humanos ❑ Causa fiebre tifoidea (fiebre entérica) Serovares: ❑ S. enterica serovariedad Typhi – Fiebre tifoidea ❑ S. enterica serovares Paratyphi A, B y C - Fiebre paratifoidea Mecanismo de De persona a El humano es el transmisión persona por vía oral fecal único huésped natural Agua Los humanos contaminada* infectados Otras fuentes: eliminan bacterias Orina, vómito, durante alimentos aproximadamente contaminados, 3 meses sexual 1% - 5% son portadores crónicos  Tras la ingestión, algunas Patogénesis bacterias sobreviven y llegan al intestino delgado. Atraviesan el epitelio intestinal para invadir las células M y acceder a las Dentro de las placas de Peyer, las bacterias son fagocitadas. placas de Peyer. Las bacterias irrumpen hacia Las bacterias se multiplican vasos linfáticos y torrente dentro de los fagocitos, los sanguíneo, con infección cuales sufren apoptosis y secundaria en: hígado, bazo, liberan bacterias. médula ósea y vesícula biliar. Las bacterias pueden Al irrumpir hay respuesta persistir en los ganglios inflamatoria en los tejidos y linfáticos, la médula ósea y bacteremia que causa fiebre la vesícula biliar en los prolongada. portadores crónicos. Anamnesis INICIO PUEDE SER SÍNTOMAS SURGEN ENTRE 8 SÍNTOMAS DE ENFERMEDAD CONTACTOS CON RESIDENCIA O VIAJE A INSIDIOSO O AGUDO. Y 14 DÍAS DESPUÉS DE LA GRAVE SE DESARROLLAN PERSONAS ENFERMAS O ÁREAS ENDÉMICAS. EXPOSICIÓN (RANGO DE 3 ALREDEDOR DE 1 A 2 PORTADORES CRÓNICOS. DÍAS A 2 MESES). SEMANAS EN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD. Cuadro clínico Enfermedad leve: Enfermedad grave: Fiebre baja y malestar general Fiebre alta prolongada Cefalea Dolor abdominal Estreñimiento o diarrea Estado mental alterado Exantema (25%) Tos seca Lengua saburral Anorexia Exantema asalmonado Suele ocurrir en la segunda semana de evolución. Exploración física Fiebre Bradicardia relativa Estado mental alterado Linfadenopatía Piel: Exantema rosado, que comienza en tronco y se extiende a extremidades. Abdomen: dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia Diagnóstico Sospecha clínica: Cualquier paciente con fiebre, particularmente si dura > 3 días, y exposición compatible. El cultivo de Salmonella enterica serovar Typhi o S. enterica serovar Paratyphi de sangre, médula ósea o heces proporciona un diagnóstico definitivo. La serología o la detección de antígenos pueden proporcionar un diagnóstico presuntivo. Diagnóstico: Cultivo Diagnóstico definitivo Especímenes Médula ósea Gold Estándar Sensibilidad 80% -90% Sangre Sensibilidad variable (30% al 90%) Heces y orina Sin desarrollo en la fase aguda Diagnóstico: serología Reacción Anticuerpos aglutinantes contra los antígenos de de Widal lipopolisacárido O y flagelo H por dilución en serie. El aumento de 4 veces en muestras agudas y convalecientes es un resultado positivo. La reactividad cruzada limita su utilidad. No distingue Salmonella enterica serovar Typhi de S. enterica serovar Paratyphi Tratamiento: Antibioticoterapia La penetración intracelular del antibiótico y su capacidad para Antibioticoterapia empírica, de La resistencia a las quinolonas penetrar en la vesícula biliar y acuerdo a la susceptibilidad es creciente. los órganos del sistema local. reticuloendotelial es una consideración importante. Considerar la terapia combinada en áreas donde la La terapia antibiótica definitiva multirresistencia es común o debe basarse en los resultados para pacientes que no de cultivo y susceptibilidad. responden a la terapia inicial. Tratamiento: Enfermedad leve Ciprofloxacina 15 mg/kg/día durante 5-7 días Cepas sensibles Ofloxacina 15 mg/kg/día durante 5-7 días Ciprofloxacina 15 mg/kg/día durante 7-14 días Cepas multirresistentes Ofloxacina 15 mg/kg/día durante 7-14 días Cefixima 15-20 mg/kg/día durante 7-14 días Azitromicina 8-10 mg/kg/día durante 7 días Cepas resistentes a quinolonas Ceftriaxona 75 mg/kg/día durante 10-14 días Tratamiento: Enfermedad grave Ciprofloxacina 15 mg/kg/día durante 10-14 días Cepas sensibles Ofloxacina 15 mg/kg/día durante 10-14 días Los mismos antibióticos que para cepas sensibles Cepas multirresistentes Cefixima 15-20 mg/kg/día durante 10-14 días Ceftriaxona 75 mg/kg/día durante 10-14 días Cepas resistentes a quinolonas Cefotaxima 80 mg/kg/día durante 10-14 días Azitromicina 8-10 mg/kg/día durante 10-14 días Tratamiento de soporte Rehidratación y corrección de Dexametasona adyuvante para desequilibrios electrolíticos pacientes con complicaciones neurológicas, como delirio, obnubilación o shock Hemotransfusión Cirugía para pacientes con perforación intestinal Complicaciones Metabólicas Hipoglucemia Hipocalemia Hiponatremia Digestivas: Peritonitis Hemorragia gastrointestinal Perforación intestinal (3%). Causa más común de muerte Encefalopatía tifoidea Complicaciones menos comunes: Neurológicas: meningitis, encefalomielitis, Síndrome de Guillain-Barré Miocarditis Neumonía Coagulación intravascular diseminada Síndrome urémico hemolítico (SUH) Hepatitis Pronóstico Mortalidad: 26% antes de la instauración del tratamiento. 1% con tratamiento Recaída (10%-20%) Persistencia de Salmonella en la médula ósea, la vesícula biliar Falla empírica de los medicamentos Portadores crónicos (1-4%) Excretan entre 10 6 y 10 9 organismos por gramo de heces Los cálculos biliares son el principal factor de riesgo para el transporte crónico Las estrategias de tratamiento óptimas para el estado de portador crónico no están definidas Prevención Filtrar, desinfectar o hervir el agua para beber o cocinar Cocinar bien la comida Lavarse las manos con frecuencia Aislar a los pacientes con diarrea activa que no pueden controlar el movimiento intestinal, como los bebés y ciertas personas discapacitadas Enfermedad de Lyme Dr. Carlos Adrián Nader Pérez Universidad de Monterrey  Epidemiología Incidencia : enfermedad transmitida por vectores más comúnmente notificada en los EE. UU. Distribución geográfica : principalmente el noreste (95%) y el medio oeste superior (5%) de los EE. UU. Llamado así por el brote de artritis en Lyme, Connecticut que comenzó en 1972 Distribución a nivel mundial  Patógeno EEUU.: Borrelia burgdorferi , una bacteria espiroqueta microaerófila En Europa y Asia: B. afzelii y B. garinii Vector Varias especies de garrapatas: principalmente Ixodes scapularis (garrapata de venado o de patas negras) en el noreste y medio oeste superior de EE. UU. Ixodes pacificus (garrapata occidental de patas negras) en el noroeste de EE. UU. Ixodes ricinus (garrapata del ricino) en Europa Normalmente se encuentra en bosques o campos en maleza alta o hierba. La incidencia de la enfermedad de Lyme es más alta entre abril y octubre (especialmente de junio a agosto).  Mayor riesgo de enfermedad para : Trabajadores al aire libre (Ganaderos, agricultores, etc.) Los entusiastas del aire libre (es decir, excursionistas, cazadores, etc.) Huéspedes-reservorio : ciervos , ganado → no son parte del ciclo vital, pero contribuyen al apareamiento de la garrapata Peromyscus leucopus , el ratón de patas blancas, es el principal reservorio de B. burgdorferi en los EE. UU. Junto con otros pequeños mamíferos y aves. Patogénesis Borrelia se transporta en el intestino medio de la garrapata Cuando la garrapata infectada se alimenta de sangre, las espiroquetas se multiplican y experimentan cambios fenotípicos Se expresa la proteína C de la superficie externa, una proteína que permite que la espiroqueta invada la glándula salival de la garrapata. El cambio puede tardar días, lo que puede explicar por qué la transmisión ocurre con mayor frecuencia a partir de garrapatas que se han adherido durante 36 horas o mas Durante la alimentación, se pueden inyectar espiroquetas en la piel del huésped, si estas han permanecido mas de 36 hrs adheridas al huésped. Una vez inyectadas, las espiroquetas pueden diseminarse por vía hematógena o a través de los tejidos a otros sitios anatómicos Ganglios linfáticos Corazón Articulaciones Meninges Nervios periféricos No se sabe que produzca toxinas Síntomas de enfermedad son debido al daño tisular causado por una fuerte reacción inflamatoria del huésped Etapa I (enfermedad de Lyme temprana localizada) Los síntomas se desarrollan dentro de los 7 a 14 días posteriores a la picadura de una garrapata. Eritema crónico migratorio (EM) Patognomónico de la enfermedad de Lyme temprana Ocurre en aprox. 70–80% de las personas infectadas Por lo general, un anillo rojo que se expande lentamente alrededor del sitio de la mordedura con aclaramiento central (" erupción en ojo de buey ") Típicamente caliente, indoloro Posiblemente pruriginoso EM es a menudo el único síntoma. Autolimitado (normalmente desaparece en 3 a 4 semanas ) Síntomas parecidos a los de la gripe : fiebre, fatiga, malestar general, Letargo Cefalea Mialgias artralgias Etapa II ( enfermedad de Lyme diseminada temprana ) Los síntomas se desarrollan de 3 a 10 semanas después de la picadura de una garrapata. Artralgia migratoria : puede progresar a artritis de Lyme Se propaga de una articulación a otra Generalmente en articulaciones grandes (especialmente rodilla o codo ) Neuroborreliosis temprana Trastornos de los nervios craneales Más comúnmente parálisis del nervio facial periférico Dolor radicular nocturno , parestesias y paresias. Meningitis Polineuropatía (mononeuritis múltiple, asimétrica)  Carditis de Lyme Riesgo de arritmias cardíacas (p. ej., bloqueo AV ) y rara vez miopericarditis Síndrome de Stokes - Adams Manifestaciones cutáneas Múltiples lesiones de eritema migratorio Principalmente en Europa →linfocitoma borrelial (poco común) Nódulo violáceo Sitios más comúnmente afectados: lóbulo de la oreja , cara, tetilla; a menudo aparece cerca del sitio de la lesión EM inicial La linfadenopatía localizada es común. Se resuelve espontáneamente Manifestaciones oculares (raras) : incluyendo conjuntivitis , vasculitis retiniana , neuropatía óptica y uveítis Estadio III (enfermedad de Lyme tardía) Los síntomas se desarrollan meses o años después de la infección inicial. Artritis de Lyme crónica (10% de los casos) Dura más de un año y puede ser intermitente o persistente. Típicamente en articulaciones grandes (especialmente rodilla o codo ) Las manifestaciones tardías de la neuroborreliosis incluyen: Meningitis aséptica ( linfocítica ) Encefalomielitis progresiva Deterioro cognitivo Ataxia de la marcha Disfunción vesical Anomalías psiquiátricas (p. ej., depresión, ansiedad , trastorno bipolar, etc.) Polineuropatía periférica Manifestaciones tardías cada vez menos comunes por dx y tratamiento oportuno.  Acrodermatitis crónica atrófica ( ACA , también llamada enfermedad de Herxheimer ): en Europa y Asia Enfermedad dermatológica crónica progresiva debida a infección por Borrelia afzelii que ocurre solo en Europa y Asia y que afecta con mayor frecuencia a mujeres > 40 años de edad Manifestación en el lado extensor de las extremidades Etapas en el curso de la enfermedad: Etapa edematosa con reacción inflamatoria maculopapular rojo - violacea Etapa atrófica : placas cutáneas escleróticas sin pelo, manchas postinflamatorias Abordaje Diagnóstico  Después de una picadura de garrapata , observe si hay eritema crónico migratorio. Si la enfermedad de Lyme en etapa I es probable (p. ej., EM está presente), comience con antibióticos empíricos sin más pruebas. Si los síntomas de la enfermedad de Lyme surgen en un paciente con posible exposición (especialmente si viajó recientemente a un área endémica ), realice una prueba serológica de dos pasos Pruebas serológicas de dos pasos Prueba inicial: ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas ( ELISA ) Prueba confirmatoria : Western blot Detectar anticuerpos IgG e IgM contra Borrelia Los resultados solo son significativos con los síntomas clínicos correspondientes porque: Los resultados positivos solo demuestran exposición a Borrelia (no necesariamente infección actual). Los resultados falsos negativos son posibles si aún no se ha producido la seroconversión (puede tardar 4 a 8 semanas ). Varias enfermedades pueden conducir a una serología falsamente positiva como resultado de reacciones cruzadas , incluyendo: Sífilis Lupus eritematoso sistémico Artritis Reumatoide Otras pruebas Posibles resultados del análisis de sangre : VSG elevada Creatina fosfoquinasa sérica elevada , leucocitosis , leucopenia , anemia y/o trombocitopenia Enzimas hepáticas elevadas Pruebas de líquido cefalorraquídeo Signos de meningitis linfocítica , que incluyen proteínas elevadas (debido a una barrera hematoencefálica alterada ), glucosa normal, y pleocitosis con predominio mononuclear ( linfocítico ) Mida los anticuerpos intratecales IgG o IgM Los anticuerpos intratecales específicos de Borrelia pueden detectarse antes que los anticuerpos. Si hay síntomas neurológicos periféricos : evaluar el daño axonal Electromiografía Velocidad de conducción nerviosa Los anticuerpos intratecales específicos de Borrelia con proteína normal y sin pleocitosis indican una infección pasada. La detección de anticuerpos elevados por sí sola no proporciona evidencia concluyente de una infección activa Artrocentesis Comúnmente se realiza si hay signos de artritis , pero los resultados no permiten la diferenciación de la artritis séptica sin PCR Hallazgos en líquido sinovial Aspecto: amarillo y turbio Recuento de leucocitos : 3000–100 000/mm 3 con > 50 % de neutrófilos Prueba PCR : positiva (sensiblidad 80%) Hallazgos negativos: tinción de Gram , cultivo, cristales  Tratamiento TERAPIA MANIFESTACIÓN DURACIÓN Eritema migratorio 10-14 días † Linfocitoma borreial 14 dias Doxiciclina 100 mg PO dos veces al día o Amoxicilina 500 mg PO tres veces al día o Acrodermatitis crónica atrófica 21-28 días Cefuroxima axetilo 500 mg PO dos veces artritis de Lyme 28 días al día Carditis de Lyme: leve 14-21 días neuropatía craneal 14 días ‡ Artritis de Lyme que no respondió a la terapia oral 14-28 días Enfermedad de Lyme neurológica tardía 14-28 días Ceftriaxona 2 g IV al día (Hospitalización) Carditis de Lyme que requiere hospitalización 14-21 días Meningitis de Lyme o radiculopatía que requiere 14 dias hospitalización. Eritema migratorio en paciente intolerante a doxiciclina y Azitromicina 500 mg PO al día 7 días antibióticos β- lactámicos En embarazo y lactancia se prefiere evitar doxiciclina Posibles complicaciones después de un tratamiento antibiótico exitoso Síndrome de la enfermedad posterior a Lyme (PLDS) Descripción : un síndrome algo controvertido (se debate su existencia) después del tratamiento exitoso de la enfermedad de Lyme que se asocia con dolor , fatiga y dificultad para concentrarse que dura > 6 meses Diagnóstico diferencial : trastornos somatomorfos , enfermedad de Lyme crónica tratada sin éxito Tratamiento : tratamiento sintomático con apoyo médico y psicológico/psiquiátrico Pronóstico Las infecciones que se trataron de forma temprana no genera inmunidad a largo plazo, hay mayor riesgo de reinfecciones. Carditis → 30% requerirán marcapasos temporal. Es raro que requieran marcapasos permanente Neuroborrelia → 19% pueden presentar alguna secuela neurológica, sin embargo rara vez genera discapacidad. PREVENCION: No existe vacuna en el mercado Evite los hábitats principales en áreas endémicas de enfermedad de Lyme. Prevención de picaduras de garrapatas : prevenga y maneje adecuadamente las picaduras de garrapatas para evitar la exposición. Use ropa protectora : por ejemplo, camisas de manga larga, pantalones largos y colores claros. Use repelente de garrapatas y pesticidas. Revise el cuerpo para detectar picaduras de garrapatas. ¡Elimine las garrapatas inmediatamente! Sujete la garrapata con pinzas directamente sobre la superficie de la piel. Tire con cuidado hacia arriba con una presión uniforme. No use quitaesmalte , adhesivos, aceites o sustancias similares para quitar la garrapata. La garrapata debe retirarse rápidamente en lugar de esperar a que se desprenda lentamente. Desinfecte el sitio de la picadura y deseche la garrapata. Observe el sitio de la mordedura para la detección temprana de EM.  Endocarditis Infecciosa Dr. Carlos Adrián Nader Pérez Universidad de Monterrey Definición: Infección generalmente bacteriana, de la superficie endocárdica del corazón. Evolución aguda: Staphylococcus aureus La endocarditis infecciosa afecta principalmente a las Evolución subaguda: Estreptococos del válvulas cardíacas → vegetaciones. grupo viridans Aunque en algunos casos pueden afectarse: No son la regla Tabiques entre las cavidades Endocardio mural Una clasificación que considere el Dispositivos electrónicos implantables organismo causante y la válvula Prótesis valvulares involucrada es mucho más relevante desde el punto de vista clínico. Epidemiología Los hombres se ven afectados con más frecuencia. Más de la mitad de los pacientes tienen >50 años. Las válvulas más afectadas en orden de prevalencia son: Mitral Aórtica Mitral y aórtica Tricúspide Infección mixta Pulmonar Factores de Riesgo Cardiacos Prolapso de válvula mitral: condición cardiaca subyacente mas frecuente. Portadores de prótesis valvulares: 1 – 4% desarrollaran EI en el primer año del PO. Cardiopatía reumática ha disminuido en frecuencia por el uso de antibióticos (en países pobres aún es causa importante). Enfermedad valvular degenerativa: factor importante en edad avanzada. No cardiacos Uso de drogas IV: Causa cada vez mas frecuente. S. aureus. Válvula tricúspide (78%). Asociada a la atención médica: marcapasos, catéteres IV (hemodiálisis, catéteres centrales) → S. aureus. Inmunosupresión: Diabetes mellitus, HIV, enfermedad renal crónica Procedimientos y mala higiene dental Fisiopatología 1. Daño endocárdico (inflamatorio, congénito, calcificación, flujo turbulento) 2. Agregación de fibrina y plaquetas vegetación estéril (endocarditis trombótica no bacteriana) 3. Bacteriemia transitoria (manipulación gingival p.ej.) 4. Siembra bacteriana de la vegetación 5. Proliferación microbiana e invasión de la superficie endocárdica 6. Metástasis (émbolos sépticos) Las superficies de las válvulas cardíacas y las vegetaciones son avasculares, lo que dificulta la terapia con antibióticos y la curación. Microbiología: Válvula nativa Estreptococos del grupo viridans (S.sanguinis, mutans y S. aureus: Principal bacteria mitis): Flora de orofaringe. Asoc a 90% Casos adq en la asociada a uso de drogas IV y procedimientos dentales. comunidad: estreptococos, asociado a la atención médica. Bacterias más frecuentes estafilococos, enterococos. Válvula tricúspide mas frec adquiridas en la comunidad en no afectada. usuarios de drogas IV. Flora normal de piel, orofaringe y Puede afectar válvulas sanas. Evolución subaguda. tracto urinario y GI. Cuadro agudo y más severo. S. gallolyticus asoc a pólipos y tumores malignos de colon. Grupo HACEK (5%) Causas menos comunes: hongos. Haemophillus spp. Alta mortalidad. Agreggibacter spp. Drogas IV, uso prolongado de Enterococos: Cuadro subagudo. Cardiobacterium hominis Enterococcus faecalis (>90%). Eikenella corrodens cateteres vasculares (NPT). Candida spp Origen en tracto genitourinario Kingella spp Aspergillus Forman parte de la flora normal de la principalmente cavidad oral, faringe y tracto gastrointestinal. Endocarditis de Válvula Protésica PRECOZ (2 meses POSTOPERATORIO) POSTOPERATORIO) Staphylococcus aureus Estafilococos coagulasa negativos Estafilococos coagulasa negativos Staphylococcus aureus Bacilos gramnegativos Estreptococos del grupo Viridans Enterococos Enterococos Hongos Estafilococos aureus o coagulasa negativos (S. epidermidis) son los principales agentes causales de endocarditis en válvula protésica. Endocarditis con hemocultivos negativos La bacteremia en EI es continua. La administración previa de antibióticos disminuye el rendimiento de hemocultivos hasta un 35%. Más comunes: S. viridans y HACEK. Otros microorganismos Coxiella burnetii, Brucella spp (exposición a animales de granja o lacteos no pasteurizados) Bartonella henselae (gatos) Chlamydia psittaci (aves) Legionella spp. (neumonía) Hongos: Aspergillus Alternativa dx: PCR de tejido resecado Considerar causas no infecciosas. (endocarditis de Libman – Sachs) , mixoma auricular, endocarditis marántica de malignidad Manifestaciones clínicas  Tiempo de evolución: variable, cuadro agudo < 2 semanas, cuadro subagudo o crónico >2 semanas a meses Anamnesis y Exploración física Agudo asociado a S.aureus, subagudo asociado a S. viridans, enterococos. Síntomas inespecíficos pero progresivos: fiebre, fatiga, pérdida de peso, disnea, malestar general, mialgias, artralgias. Usuarios de drogas IV, pacientes con catéteres o dispositivos intravasculares con endocarditis tricuspídea --> dolor torácico pleurítico y neumonía de focos múltiples Exploración física: Fiebre Nuevo soplo o empeoramiento de uno previo Episodio embólico vascular Esplenomegalia Hemorragias subungueales (embólico) Nódulos de Osler (inmunológico) Lesiones de Janeway (embólico) Manchas de Roth (inmunológico) VSG elevada Hematuria Radiografía de tórax anormal Focalización neurológica (15-20% desarrollarán evc) Manifestaciones en órgano blanco de Endocarditis Diagnóstico Sospecha: +Tomar 3 hemocultivos de diferente sitio. +Realizar ecocardiograma transtorácico / transesofágico Hemocultivos 3 juegos de hemocultivos Aerobios y anaerobios Técnica aséptica H >1hr entre cada juego de hemocultivo Sitios separados Inicio de antibióticos previo a su toma reduce la sensibilidad en aprox 1/3 Ecocardiografía transtorácica (ETT) y Altamente transesofágica (ETE) específicas (98%) ETT y ETE se ETE mas complementan sensible (95%) que ETT (60%). Si hay sospecha ETE: Valor clínica alta con predictivo ETE negativo, se negativo 95% debe repetir en 3-5 días Diagnóstico Gold Standard Clínico: Cultivo de un organismo Criterios de Duke Modificados patológico de una válvula u otra superficie endocárdica. (solo Sensibilidad 76-100% puede realizarse post-mortem o Especificidad 88-100% posterior a reemplazo valvular) Valor predictivo negativo 92%  Criterios de Duke modificados Criterios mayores Criterios menores 1.Hemocultivos positivos (a ó b) 1.Condición predisponente a. Organismo típico (HACEK, S. aureus, S. Uso de Drogas IV a-hemolítico, S. bovis) en 2 hemocultivos Alteración cardiaca predisponente distintos 2.Fiebre >38°C b. Bacteremia persistente por cualquier 3.Fenómenos vasculares organismo (2 cultivos positivos >12hr de Embolia arterial diferencia, 3 positivos o >4 positivos con >1hr de diferencia) Émbolos pulmonares sépticos 2.Evidencia de afección endocárdica ( a ó b) Hemorragia intracranial a. Hallazgos ecocardiográficos Lesiones de Janeway Masa móvil unida a la válvula, absceso o 4.Fenómenos inmunitarios nueva dehiscencia de prótesis valvular. Nódulos de Osler, manchas de Roth, b.Nueva insuficiencia valvular Glomerulonefritis 3.Serología o Hemocultivo único positivo 5.Hallazgos ecocardiográficos acordes pero que para C. burnetii o IgG >1:800 no cumplen con los criterios principales 6.Evidencia microbiológica: cultivos o serología que no cumple con los criterios principales  Criterios de Duke modificados Endocarditis infecciosa Endocarditis infecciosa Endocarditis infecciosa definitiva posible rechazada EI demostrada 1 criterio mayor + 1 Diagnóstico alternativo anatomopatológicamente o criterio menor firme Diagnóstico clínico definido Resolución del síndrome por: Ó de EI con antibiótico 2 criterios mayores durante 40 años)  Patogénesis Transmisión: Patogenia: Posterior a la picadura el virus infecta células dendríticas Principal → picadura de mosquito dérmicas y se propaga a los ganglios linfáticos. Replicación en fagocitos mononucleares. Periodo de incubación extrínseca Diseminación hematógena: Hígado, M.O. (mosquito): 8 a 12 días Replicación en células de Kupffer y otros macrófagos. Hepatocitos infectados en casos severos Periodo de incubación intrínseca Leucopenia --> Supresión de hematopoyesis en M.O. (Humano): 4 a 10 días. Trombocitopenia --> Supresión de la M.O. y destrucción mediada por Ag-Ac y complemento. Enfermedad grave Asociado a serotipos DENV-2 y DENV-3 Infección secundaria → mayor respuesta proinflamatoria Anticuerpos preexistentes a otro serotipo no neutralizan al virus, pero si favorecen su captación por los fagocitos mononucleares (monocitos, macrófagos y cel dendríticas.) Mayor replicación viral, viremia 10 a 100 veces mayor que en infección primaria.  Fases de la Enfermedad Fase crítica: Del día 3 al 7 de la enfermedad Fase febril: Disminuye la fiebre Primeros 2 a 7 días Dura 24-48 horas Fase en la que puede ocurrir fuga de plasma, daño a Fiebre alta repentina, escalofríos, malestar general órganos, hemorragia grave y shock → riesgo de deterioro clínico Puede presentarse en esta fase: Anorexia, náusea o vómito Alteración del estado mental Eritema facial y exantema Sangrado vaginal maculopapular generalizado (50-60%) Hematemesis o melena Mialgias y artralgias severas Cefalea, dolor retroorbitario. Fase de recuperación: Ocurre después de la resolución de la fase crítica Los síntomas de sangrado son posibles Reabsorción de líquido del tejido extravascular en esta fase pueden incluir: Resolución de los síntomas en de 1-2 semanas con tratamiento de Epistaxis soporte. Gingivorragias Puede haber dificultad respiratoria por edema pulmonar si se Petequias administró líquido en exceso durante la fase crítica.  Forma Clínica Curso Clínico Cuadro Clínico Vivir o haber viajado a zona endémica, fiebre MÁS al menos 2 de los siguientes (probable dengue): Cefalea severa ( frecuentemente retroorbitario) Artralgias y mialgias graves (denominada “ fiebre Dengue sin rompehuesos” ) Duración de la fase febril: Exantema maculopapular (típicamente aparece 2 - signos de generalmente de 2 a 7 días 5 días después del inicio de la fiebre) en un 50-60% alarma Nausea o vómito Leucopenia Prueba de fragilidad capilar positiva (Prueba del torniquete) Fiebre Los niños suelen ser asintomáticos. por Dengue Fase crítica: mayor riesgo de Signos de alarma de dengue grave: deterioro clínico que ocurre de 3 a 7 Dolor abdominal días después del inicio de los Vómitos persistentes síntomas (coincide con Alteración del estado mental Dengue con la disminución de la fiebre) Hepatomegalia ( > 2 cm ) signos de Población en riesgo Aumento del hematocrito (>20%) o disminución rápida alarma Individuos con de plaquetas. antecedentes de infección Signos de acumulación de líquido, por ejemplo, derrame previa por dengue. pleural y/o ascitis Pacientes con Manifestaciones hemorrágicas mucocutáneas comorbilidades. leves: petequias, equimosis, sangrado gingival y epistaxis.  Manifestaciones hemorrágicas graves (sangrado Ocurre como resultado de una vaginal abundante, hematemesis o melena) debidas a trombocitopenia severa (< 50,000/mm3). reacción dependiente de anticuerpos en pacientes que se Compromiso grave de órganos reinfectan con un serotipo diferente Hepatomegalia, insuficiencia hepática (más frecuente el DENV-2). Alteración del estado mental (p. ej., confusión, Dengue letargia, estupor ) Se desarrolla a medida Lesión renal aguda Grave que disminuye la fiebre (∼ 1 Miopericarditis semana después del inicio) → fase crítica. Permeabilidad vascular gravemente aumentada Dificultad respiratoria por edema pulmonar / derrame pleural. El dengue grave ocurre en 1 a 2% de Ascitis, dolor abdominal. los casos. Severo ↑ del hematocrito. Choque hipovolémico por fuga de plasma → Síndrome de Choque por Dengue  Prueba del torniquete Parte de la definición de caso de dengue por la OMS. Tomar presión arterial como referencia. Inflar el manguito en el punto intermedio de la presión sistólica y diastólica y mantener inflado por 5 minutos. Esperar 2 minutos Contar petequias por debajo de la fosa antecubital Positivo → 10 o mas petequias por pulgada cuadrada (2.5 cm2)  Biometría hemática Leucopenia (criterio para dengue) Trombocitopenia, ocurre posterior a la fase febril (progreso a fase crítica) Aumento del hematocrito (aumento mayor o igual a 20% en relación al ingreso) es sugestivo de fuga de plasma (progreso a Diagnóstico: fase crítica y dato de alarma para dengue grave) Estudios de Otras pruebas: laboratorio Transaminasas (elevación se correlaciona con la gravedad de la generales infección) Electrolitos séricos, glucosa, urea y creatinina sérica Bicarbonato, lactato Enzimas cardiacas Electrocardiograma Radiografía de Tórax US abdomen Diagnóstico Detección de IgM por MAC –ELISA Serología Detectable desde el día 3 de inicio de síntomas. específico en etapa Combinar con NAAT o Ag NS1 temprana (primeros 7 días) NAAT Prueba más sensible y específica en esta etapa Resultado en 24-48 hrs (PCR) Identifica diferentes serotipos Combinar con IgM Detección Combinar con IgM de Ag virales Muy Buena sensibilidad (casi como NAAT). No diferencia serotipos – NS1 Resultados en 7 días) En esta etapa se basa en la SEROLOGÍA IgM detectable desde el día 3 y permanecen por 3 meses. IgG detectable después del día 5 a 7, y persiste de por vida. NAAT no recomendado (baja sensibilidad).  Tratamiento No hay tratamiento antiviral específico, el tratamiento es de soporte. Pacientes sin signos de alarma que pueden mantenerse hidratados por vía oral y pueden ser manejados desde casa con un seguimiento diario. Criterios de internamiento Dolor abdominal y/o vómitos persistentes Probable dengue con signos de alarma Somnolencia o irritabilidad Pacientes con comorbilidades Aumento del hematocrito (>20%) o disminución rápida de plaquetas. Pacientes con dengue grave Signos de fuga capilar Pacientes que no toleran la vía oral Manifestaciones hemorrágicas mucocutáneas  Tratamiento Tratamiento de soporte: Reposo Paracetamol como analgésico y antipirético (evitar AINES) Hidratación vía oral o IV Vía oral en pacientes sin deshidratación o levemente deshidratados. Vía IV en pacientes que no toleran la vía oral o con deshidratación severa / choque hipovolémico. Dar el volumen mínimo necesario para mantener una buena producción de orina y una hidratación adecuada para evitar sobrecarga de líquidos después de la fase crítica Transfusión de sangre si se observa o se sospecha hemorragia grave Transfusión de plaquetas en trombocitopenia severa con hemorragia grave Seguimiento estrecho con monitorización clínica y hemogramas completos hasta 24-48 horas después de la desaparición de la fiebre  Caso clínico Masculino de 35 años de edad, vive en Tabasco, y refiere trabaja al aire libre, acude a consulta por presentar fiebre, cefalea retroorbitaria, malestar general, hiporexia y mialgias/artralgias severas de 4 días de evolución, acude el día de hoy por presentar epistaxis y gingivorragias, además de náusea y vómitos persistentes. EF: TC:37.4 TA:110/70 FC:104 FR:18 Neurológico sin alteraciones, se observa un rash maculopapular en extremidades y tronco, abdomen sin alteraciones, extremidades con petequias en miembros inferiores. Realiza prueba del torniquete y es positiva. Laboratorios: Leu: 3200 Linfocitos:900 Hb:13.3 Hto: 40% Plt: 39000. Creat: 1.5 BUN:48 Cual es el diagnóstico más probable? Cual es el estudio mas útil para diagnosticar la enfermedad en este momento? En que fase de la enfermedad se encuentra el paciente? Cual es el sitio ideal de atención de este paciente? Tratamiento indicado? Paludismo  Generalidades El paludismo (o malaria) es una enfermedad que puede ser mortal, causada por parásitos que se transmiten al ser humano por la picadura de hembras infectadas del género de mosquito Anopheles. Se trata de una enfermedad prevenible y curable. Los tipos de parásitos Plasmodium son falciparum, vivax, malariae, ovale y knowlesi. P. falciparum es el más común a nivel mundial, predomina en África, sureste de Asia y América del Sur. La infección por P. falciparum se asocia a mayor severidad y puede ser fatal si no se trata a tiempo. En México la especie más común es vivax.  Epidemiología En 2020, según los cálculos de la OMS, hubo en el mundo 241 millones de casos de paludismo en el mundo. Se estima que el número de muertes por paludismo fue de 627 000 en 2020. En México en los últimos cuatro años, el número de casos de paludismo se redujo 69.8 por ciento, al pasar de 803 en 2018, a 242 en 2021. Los casos presentados en México son por Plasmodium vivax  Los esporozoítos en la glándula salival de un mosquito infectado se Patogénesis introducen en el huésped humano durante la picadura Los esporozoítos viajan al hígado y entran en los hepatocitos para la incubación Los hepatocitos infectados se convierten en esquizontes durante el período de incubación, los cuales se rompen y liberan merozoitos a la sangre. En algunas especies (vivax y ovale) algunos parásitos permanecen en los hepatocitos como formas latentes → hipnozoitos. Los merozoítos entran en los eritrocitos y se convierten en: gametocitos o merozoitos. Clínicamente se manifiesta como fiebre recurrente debido a la lisis de eritrocitos con la liberación de merozoitos → Inicio de síntomas (P. Incubación 7 a 28 días) Los gametocitos son ingeridos por mosquitos y se reproducen sexualmente en el intestino, produciendo miles de esporozoitos Los esporozoítos migran a la glándula salival del mosquito e inician otro ciclo cuando se transmiten al humano posterior a la picadura. Manifestaciones clínicas Factores de riesgo de enfermedad grave Infección por P. falciparum (vivax, ovale y malariae se asocian a enfermedad menos severa) Edad < 5 años o sin previa exposición al parásito. Retraso en el tratamiento Los síntomas varían si el huésped ya estuvo expuesto a Plasmodium. Huésped sin exposición previa: Fiebre casi siempre presente Huésped previamente expuesto: 80% pueden ser asintomáticos Síntomas comunes (Síndrome pseudogripal) Fiebre aleatoria (terciana o cuartana rara vez ocurre). Cefalea, malestar general Mialgias y artralgias Diarrea, nausea,