VIH (PDF) - Manual CTO de Medicina y Cirugía

17 Infección por el virus de la inmunodeficiencia...

17 Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Alrededor del ARN se encuentra una estructura proteica, denominada nucleoide o core, conformada por la proteína p24. Más externamente pre- Es un tema muy preguntado en prácticamente todas las convocatorias. senta una cápside icosaédrica interna (sintetizada junto a la proteína p24 a Se han abordado aspectos relacionados con la taxonomía y estructura partir del gen gag) con la proteína p17/ 18 y, por último, la envuelta externa. del virus, mecanismos de transmisión, infecciones oportunistas, profilaxis y tratamiento antirretroviral. Resulta de gran utilidad, a la hora La envuelta externa procede del fragmento de membrana plasmática de de realizar el diagnóstico diferencial en los casos clínicos, conocer el orden de aparición de los distintos patógenos oportunistas en función la célula huésped que rodea al virus en el proceso de exocitosis mediante de la situación inmunológica. Respecto al tratamiento antirretroviral, el que se liberan las nuevas partículas virales durante el ciclo replicativo, y hay que hacer hincapié en los mecanismos de acción de cada grupo, que en último término conlleva la muerte de la célula. En esta membrana las combinaciones actualmente consideradas de primera línea, y la toxicidad característica de los agentes más empleados. externa es donde se insertan las glucoproteínas de superficie del virus (gp41 y gp120) que son las que facilitan la entrada en nuevas células diana (Tabla 17.1 y Figura 17.1). 17.1. virología Taxonomía Nucleoide (p24) Y cápside interna (p17) env Glucoproteínas de superficie (gp41, gp120) El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus ARN pertene- poi Maquinaria enzimática (transcriptasa inversa, ciente a la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae. En 1981 se comuni- proteasa e integrasa) --+- caron los primeros casos de neumonía por Pneumocystis jirovecii (en ese Proteínas reguladoras momento denominado P. carinii) y de sarcoma de Kaposi en hombres que tat Transcripción del ARNm viral mantenían sexo con hombres (HSH) de Nueva York y Los Ángeles, y fue Proteínas accesorias definitivamente en 1984 cuando se demostró que el VIH era el agente etio- nef, vif, cpr, vpu, vpx Aumentan la infectividad del virión lógico responsable del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Tabla 17.1. Genoma y principales proteínas del VIH El VIH-1 es el responsable de la inmensa mayoría de los casos de enferme- dad en nuestro medio, y en él se reconocen tres grupos filogenéticos: M (de main o mayoritario), N y O (de outliner o marginal); estos dos últimos sólo se han identificado hasta el momento en Camerún y Gabón. El grupo M, a su vez, se divide en nueve subtipos (de A a J). El subtipo A es el más prevalente a nivel mundial, en tanto que el subtipo B el más frecuente en Europa y América. El grupo O tiene cinco subtipos (de A a E). El VIH-2 presenta mayor homología evolutiva con el virus de la inmunode- ficiencia en simios (VIS), es más frecuente en mujeres que en varones, se circunscribe al África subsahariana y produce infecciones más lentamente progresivas en comparación con el VIH-1 , si bien presenta resistencia intrín- seca a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósi- dos. Figura 17.1. Estructura y morfología del VIH Estructura viral El virión del VIH es una partícula esférica que contiene en su interior dos 17.2. Epidemiología y transmisión copias de ARN monocatenario junto con la maquinaria enzimática (trans- criptasa inversa e integrasa) que le permite su transformación a ADN en el En el año 2019 se notificaron cerca de 2.700 nuevos casos de infección por citoplasma de la célula huésped y la posterior integración de este material el VIH en España. Según los datos disponibles más recientes, la categoría en el genoma de dicha célula (ADN proviral). La transcriptasa inversa, la de transmisión más frecuente en nuestro medio es la de los HSH (aproxi- integrasa y la proteasa están codificadas en el gen poi. madamente el 56% de todos los nuevos casos). seguida de la transmisión CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición heterosexual (en torno al 30%) y de la asociada al consumo de drogas por En gestantes con carga viral menor de 1.000 copias/mi al final de la gesta- vía parenteral (UDVP) (menos del 3%). A lo largo de la última década, se ción se puede realizar parto vaginal, pero evitando el uso de instrumenta- ha observado un descenso continuado de los nuevos casos en UDVP y, en ción y otros procedimientos invasivos (tales como la monitorización fetal menor medida, de los casos de transmisión heterosexual, en tanto que los invasiva la amniorrexis artificial o la episiotomía) y acortando en lo posible diagnósticos en HSH se han mantenido estables. la duración del periodo expulsivo. La implementación sistemática de estas medidas ha permitido reducir la tasa de transmisión vertical a menos del Debido a la prevalencia de "infección oculta" (no diagnosticada) por VIH en 1% (véase capítulo correspondiente de la sección de Ginecología). nuestro medio, se recomienda realizar de forma sistemática un despistaje serológico en todo individuo adulto que se ponga en contacto con el medio sanitario por cualquier motivo (excepto si éste manifestara su negativa expresa), en lugar de restringir el estudio a sujetos que presenten factores -+ Efavirenz es el único fármaco antirretroviral contraindicado durante de riesgo aparentes (MIR 18-19, 109). la gestación debido a su efecto teratógeno (categoría D). Existen sólo tres mecanismos de transmisión de la infección por VIH: trans- misión sexual, parenteral y vertical o perinatal (MIR 12-13, 115). 17.3. Células diana del VIH Transmisión sexual Una vez producida la infección por las vías previamente citadas, tiene lugar la invasión de las llamadas "células diana del VIH", que son aquéllas que La práctica sexual más eficiente para la infección es el coito anal receptivo exhiben en su superficie una estructura proteica (el receptor CD4) a la (riesgo estimado del 0,1-3%), seguido del coito vaginal receptivo, el coito que se une la glucoproteína gp120 de la membrana externa del virus. Este vaginal insertivo, el coito anal insertivo y el sexo oral receptivo. La coinfec- reconocimiento induce un cambio conformacional que permite que el virus ción por otras enfermedades de transmisión sexual (especialmente si son penetre en el interior de la célula huésped mediante un proceso de absor- ulcerovesiculosas), la carga viral elevada, el coito durante la menstruación ción, fusión e internalización. y la ausencia de circuncisión son circunstancias que aumentan el riesgo de infección. Hay dos tipos de células que tienen en su superficie esa proteína que actúa como receptor de VIH: los linfocitos T-CD4 y las células del sistema Transmisión parenteral monocítico-macrofágico (monocitos, macrófagos y células derivadas de los macrófagos, como las células dendríticas, las de Langerhans en la epi- El uso compartido de jeringuillas entre UDVP supuso un mecanismo de dermis, las de Kupffer en el hígado o la microglía en el SNC). transmisión muy importante a finales del siglo XX. La disminución progre- siva en el consumo de heroína por vía parenteral ha conducido a la drástica A su vez, junto al receptor CD4 debe existir un correceptor para que el VIH reducción de esta forma de transmisión. El riesgo de transmisión postexpo- pueda fusionarse y penetrar en la célula huésped. Los principales correcep- sición ocupacional a material quirúrgico y agujas contaminadas con sangre tares son el CCR5 y el CXCR4. El empleo por parte del virus de uno u otro de un sujeto infectado por el VIH se estima que es del 0,3%. define el denominado tropismo viral, que podrá ser R5, X4 o dual/mixto (cuando el virus puede emplear cualquiera de ellos de forma indistinta). Las Transmisión vertical o perinatal quimiocinas son los ligandos naturales de estos correceptores. La transmisión se puede producir en cualquier momento durante el emba- Es imprescindible que la proteína gp120 del virus se una consecutivamente razo (aunque con más probabilidad en el tercer trimestre), en el momento al CD4 y a alguno de los dos correceptores para que material genético del parto, o en el periodo posnatal a través de la lactancia materna (contra- pueda penetrar en el citoplasma de la célula y ésta quede infectada. Algu- indicada en países desarrollados). La infección neonatal en ausencia de tra- nos individuos presentan variantes genéticamente defectuosas del corre- tamiento antirretroviral tiene lugar en el 20-30% de los casos. Sin embargo, ceptor CCR5 (particularmente la delección 632) que no son reconocidas la transmisión vertical ha disminuido drásticamente en los últimos años por gp120, circunstancia que disminuye el riesgo de infección por el VIH y gracias a las siguientes medidas: empleo de terapia antirretroviral en toda enlentece su historia natural. embarazada infectada (evitando en todo momento el efavirenz ya que ha demostrado ser teratogénico); administración de zidovudina (AZT) por vía Se ha descrito el caso de un paciente infectado por VIH que desarrolló una intravenosa durante el trabajo del parto (profilaxis intraparto) en mujeres leucemia y recibió un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéti- que al final del embarazo (semana 35) presentan una carga viral superior cos de un donante con esta alteración genética del correceptor (mutación a 1.000 copias/mi (o bien si la carga viral es desconocida); realización de 632). Al no poder infectar el virus a estas nuevas células hematológicas, las cesárea electiva en la semana 38 si la carga viral al final del embarazo es cargas virales se hicieron indetectables, por lo que por primera vez en la superior a 1.000 copias/mi o desconocida (MIR 13-14, 184-GC); empleo historia pudo demostrar la virtual curación de la infección (es el conocido de AZT por vía oral durante 6 semanas, en forma de jarabe, en todos los como "paciente de Berlín", fallecido en 2020). recién nacidos de madres infectadas por VIH que hayan sido tratadas con triple terapia antirretroviral durante el embarazo (independientemente de la evolución de la carga viral de éstas); empleo de lactancia artificial. En caso de que la madre no hubiera recibido tratamiento durante la gestación, -+ Para que el VIH pueda penetrar dentro de la célula es imprescindible se deberá iniciar terapia antirretroviral (en lugar de la monoterapia con AZT) que la proteína gp120 de su superficie se una de manera consecutiva al en el recién nacido desde las primeras horas de vida. receptor (CD4) y a alguno de los correceptores (CXCR4, CCR5 o ambos). CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  17. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. IF 17.4. Diagnóstico diagnóstico serológico (MIR 13-14, 113). La serología tampoco es útil en el diagnóstico del recién nacido, ya que el paso transplacentario de Técnicas serológicas anticuerpos tipo IgG de origen materno puede dar lugar a un falso posi- tivo (MIR 18-19, 109). El cultivo en líneas celulares del VIH requiere unas medidas de seguridad que lo hacen inviable como técnica de diagnóstico rutinario. Habitual- Técnicas de diagnóstico directo mente el diagnóstico de la infección se establece mediante la detección de anticuerpos frente al VIH (serología). Para ello se emplean dos técnicas: Existen varias pruebas de laboratorio que permiten realizar la detección ELlSA (enzyme linked immunoabsorvent assay) y Western-Blot. La primera directa del VIH o de alguno de sus componentes: detecta anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH. Por tanto, es una Antigenemia. Detecta la proteína estructural p24 del virus. Se ha técnica muy sensible (sensibilidad superior al 99,5%) pero poco específica visto reemplazada en gran medida por las técnicas moleculares. (se pueden obtener falsos positivos en infecciones virales intercurrentes, Detección de ácidos nucleicos. Se basa en la reacción en cadena hemodiálisis, lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmu- de la polimerasa (PCR) y presenta la ventaja de ofrecer un resultado nes). Debido a su sensibilidad y posibilidad de automatización, es la que se cuantitativo (nivel de carga viral en copias de ARN/ml) además de cua- emplea inicialmente como cribado. litativo. Entre las técnicas de segunda generación para la detección de carga viral figuran el RT-PCR (transcriptasa inversa-PCRl, el NASBA En el caso de que el ELlSA sea positivo en dos determinaciones consecu- ("amplificación basada en secuencias de ácidos nucleicos") y el ADNb tivas, el resultado se debe confirmar mediante una prueba más específica. (ADN branched o ramificado). Su umbral de detección se sitúa en La técnica de Western-Blot detecta anticuerpos dirigidos específicamente torno a las 50 copias/mI. Las técnicas modernas de tercera genera- frente a tres proteínas del VIH (gp41, gp120 Y p24) que aparecen como ban- ción emplean la "PCR en tiempo real" y son aún más sensibles, con das en función de su peso molecular. Para que la prueba de Western-Blot un umbral de detección inferior a las 25 copias/mI. No obstante, en la se considere positiva debe detectar al menos dos de esas bandas; si tan práctica clínica habitual se sigue empleando el umbral de 50 copias/ sólo detecta una de ellas, el resultado se considera indeterminado y obliga mi para hablar de "carga viral indetectable". Según los estudios más a repetir la prueba al cabo de unas semanas, o bien a emplear una técnica recientes, la carga viral no siempre constituye un factor predictor de diagnóstico directo (Figura 17.2). importante de deterioro inmunológico: sujetos con cargas virales muy elevadas mantienen buena situación inmunológica durante años, Se denomina "periodo ventana" al tiempo que transcurre desde que mientras que otros con cargas virales más bajas evolucionan rápida- tiene lugar la primoinfección hasta que se detecta la presencia de anti- mente a sida. No obstante, el objetivo global del tratamiento antirre- cuerpos frente al virus. Con las modernas técnicas de ELlSA (4.a genera- troviral debe ser la obtención de una carga viral indetectable en los 6 ción) dicho periodo se ha reducido a menos de 2 semanas. No obstante, primeros meses (MIR 13-14, 41), que en la mayoría de los casos se representa una causa relevante de falsos negativos en las técnicas de sigue de una progresiva normalización inmunológica. ELISA (técnica de cribado) Sospecha elevada de primoinfección I No infección I Western-Blot (técnica de confirmación) I No infección (falso positivo del ELlSA) I PCR y/ o repetir WB en 4 semanas I No infección II Diagnóstico de primoinfección l I Diagnóstico de infección reciente I Figura 17.2. Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH-1 CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición 17.5. Historia natural de la infección Conforme el progresivo deterioro de la inmunidad celular impide la con- VIH tención del virus en el interior los ganglios linfáticos, la cinética replicativa se acelera y la carga viral en sangre aumenta rápidamente de forma des- controlada. Recuento de linfocitos T-CD4 Tras la entrada del VIH en el organismo se produce un descenso inicial del número de linfocitos T-CD4 coincidiendo con la fase de primoinfección (entre 2-4 semanas después de la infección), que podrá ser sintomática o -+ La carga viral de VIH en sangre es el parámetro más útil para moni- no. Después tiene lugar una recuperación parcial en el recuento linfocitario, torizar la respuesta al tratamiento antirretroviral. que vuelve a descender lentamente durante la fase asintomática (duración mediana de 7-10 años) y de modo más rápido, en la fase final , con una situa- ción de inmunodeficiencia marcada por debajo de 500 linfocitos T-CD4/ ~1 y graves enfermedades oportunistas por debajo de 200 linfocitos T-CD4/~1. 17.6. Clasificación de la infección VIH Además del descenso de linfocitos T-CD4 (que inicialmente tiene lugar a un Los CDC (Centers for Disease Control) de Estados Unidos establecieron en ritmo anual de 50 células/ ~I) , se producen otras alteraciones inmunológicas: 1987 unos criterios de clasificación, tanto clínica como inmunológica, de la Activación policlonal de los linfocitos B con aumento de los niveles infección por el VIH, que fueron posteriormente revisados en 1993. séricos de inmunoglobulinas (MIR 14-15, 127). Disminución de la respuesta proliferativa de los linfocitos frente a la Clasificación clínica (Tabla 17.2) estimulación con mitógenos. Inversión del cociente linfocitario CD4/ CD8 (por disminución de los linfocitos T-CD4). Eventos de categoría B Descenso de la interleucina-2 (lL-2). Angiomatosis bacilar Disminución de la actividad de los linfocitos NK (natural killer). Candidiasis oral Candidiasis vulvovaginal de repetición o refractaria al tratamiento Disminución de la reacción cutánea a antígenos de recuerdo. Displasia de cérvix de alto grado o carcinoma in situ Fiebre o diarrea de más de 1 mes de evolución Leucoplasia oral vellosa carga viral del VIH Herpes zóster de repetición o con afectación de más de un dermatoma Trombocitopenia asociada al VIH Infección por Listeria monocytogenes Inicialmente se produce una replicación masiva del VIH con un pico de carga viral Enfermedad inflamatoria pélvica (superior a 106 copias/mi) que coincide con la primoinfección. Durante esta fase Eventos de categoría C (definitorios de sida) tiene lugar la entrada del virus en ciertos órganos o tejidos, tales como el SNC o el tejido linfoide asociado a mucosas (MALD, en los que va a permanecer acan- Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar Candidiasis esofágica tonado de por vida (son los denominados "santuarios virales" que, a la postre, Carcinoma cervical invasivo impiden la erradicación total de la infección aun con tratamiento antirretroviral). Coccidioidomicosis extrapulmonar Criptococosis extra pulmonar Criptosporidiosis intestinal crónica (más de 1 mes de duración) A continuación, se produce la activación del sistema inmunológico del Infección por CMV distinta de hígado, bazo o ganglios linfáticos sujeto infectado (expresada, entre otros hallazgos, por la presencia de Retinitis por CMV Encefalopatía por VIH hipergammaglobulinemia policlonal), que actúa reteniendo al virus en los Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de 1 mes de evolución, ganglios linfáticos (especialmente mediante las células dendríticas folicula- bronquitis o neumonía Histoplasmosis diseminada extrapulmonar res), de modo que disminuye de forma transitoria la carga viral detectable. Isosporiasis crónica Ésta se mantiene más o menos estable (entre 102 y 106 copias/ mi) durante Sarcoma de Kaposi Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebral primario) la fase asintomática, para volver a aumentar de forma exponencial en las Infección por Mycobacterium avium complex o infección extra pulmonar etapas finales de la enfermedad (Figura 17.3). por M. kansasii Tuberculosis pulmonar o extra pulmonar otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares Neumonía por pneumocystis jirovecii Neumonía recurrente (2 o más episodios en 1 año) Leucoencefalopatía multifocal progresiva Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi Toxoplasmosis cerebral Síndrome de emaciación por VIH (wasting syndrome) Tabla 17.2. Clasificación clínica de la infección por VIH (criterios CDC) Categoría A: incluye la primoinfección clínica (o síndrome retroviral agudo), la fase asintomática y la fase de linfadenopatía generalizada persistente. Categoría B: comprende las patologías no incluidas en las categorías Infección aguda Asintomático A y C. Pueden manifestarse clínicamente cuando todavía el deterioro Figura 17.3. Historia natural de la infección por VIH inmunológico no es muy grave (MIR 11-12, 113). CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  17_lnfección por el virus de la inmunodeficiencia humana_ IF Categoría C: incluye las enfermedades oportunistas típicas de las 17.9. Infecciones oportunistas fases más avanzadas de la enfermedad. A continuación se repasan las infecciones oportunistas más importantes Clasificación inmunológica asociadas a la infección por VIH (Tabla 17.3). Categoría 1: paciente con :2 500 linfocitos T-CD4/ ~1 (o más del 28% del recuento linfocitario total). Bacterias Categoría 2: paciente con 200-499 linfocitos T-CD4/ ~1 (o 14-28% del recuento linfocitario total). Bartonella hense/ae Azitromicina o eritromicina Doxiciclina más rifampicina Categoría 3: paciente con < 200 linfocitos T-CD4/~1 (o menos del 14% del recuento linfocitario total). Mycobacterium Claritromicina más etambutol avium comp/ex más una rifamicina (rifampicina, rifabutina o Desde un punto de vista formal, se considera que un paciente cumple cri- rifapentina) terios de sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) si está incluido en Rhodococcus equi Eritromicina más rifampicina Linezolid, amoxicilina- la categoría C (C1 , C2, C3) en Europa (MIR 11-12, 113). En Estados Unidos y/o vancomicina clavulánico también se considera sida a los estadios A3 y B3. Hongos Gandida spp. Fluconazol Anfotericina B, 17.7. Primoinfección clínica itraconazol, voriconazol, equinocandinas (síndrome retroviral agudo) Gryptococcus Anfotericina B liposomal más Fluconazol, voriconazol, neoformans 5-flucitosina itraconazol pneumocystis Cotrimoxazol Pentamidina La primoinfección por el VIH cursa de modo sintomático en tan sólo el jirovecii intravenosa, dapsona 30-50% de los pacientes. Se manifiesta entre 2-4 semanas después de la más pirimetamina, clindamicina más infección, coincidiendo con el pico inicial de carga viral y el descenso tran- primaquina, atovacuona sitorio de los linfocitos T-CD4. Hay diversos cuadros clínicos que pueden Parásitos producirse en este momento, si bien el más característico remeda un sín- drome mononucleósico (fiebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias Gryptosporidium Nitazoxanida, tratamiento antirretroviral y linfadenopatías) que desaparece espontáneamente al cabo de pocas semanas. En ocasiones se puede acompañar de una meningoencefalitis Gyc/ospora Cotrimoxazol aséptica similar a otras infecciones virales, cuadros de neuropatía perifé- cayetanensis rica o diversas manifestaciones dermatológicas (exantema maculopapular Isospora be/Ii Cotrimoxazol o úlceras mucocutáneas). Excepcionalmente se puede asociar a una inmu- Leishmania Anfotericina B liposomal Antimoniales nodepresión grave transitoria que favorezca la aparición de infecciones donovani/infantum pentavalentes, miltefosina oportunistas. Microsporidios Albendazol, fumagilina Toxop/asma gondii Sulfadiacina más Clindamicina pirimetamina más pirimetamina -+ La mayor parte de los cuadros de primoinfección por el VIH transcu- Virus rren de forma asintomática. Debido a la posibilidad de que la serología Citomegalovirus Ganciclovir, valganciclovir Foscarnet, cidofovir ofrezca un resultado falsamente negativo ("periodo ventana"), la técni- ca diagnóstica de elección en tal escenario es la PCR. polyomavirus Tratamiento antirretroviral Arabinósido de citosina (virusJC) Tabla 17.3. Tratamiento de las infecciones oportunistas 17.8. Linfadenopatía generalizada persistente Infecciones fúngicas A. Candida spp. Este cuadro, incluido en la categoría A de los CDC, se define por la presen- cia de ganglios linfáticos mayores de 1 cm en dos o más localizaciones La candidiasis es la infección fúngica más frecuente en el paciente extrainguinales durante más de 3 meses, sin causa alternativa que lo jus- con infección VIH y una de las más frecuentes en su historia natu- tifique. Es la expresión clínica de esa hiperactivación del sistema inmuni- ral. Habitualmente es de naturaleza superficial, con afectación exclu- tario que intenta contener al VIH en los ganglios linfáticos. En la era previa siva de mucosas, siendo más raras las formas invasivas (como la al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la disminución del candidemia). Puede afectar a la mucosa oral (muguetL faríngea y vagi- tamaño de las adenopatías representaba un signo de mal pronóstico, ya nal (lesiones sobreelevadas y blanquecinas que se separan con facilidad que implicaba que el sistema inmunológico del paciente no era capaz de con una espátula). En etapas más avanzadas de inmunodeficien- contener al VIH en los ganglios linfáticos, por lo que anticipaba la replica- cia se puede producir candidiasis traqueal, bronquial , pulmonar o eso- ción viral incontrolada y el desarrollo de la fase avanzada de la enfermedad. fágica. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición El diagnóstico se confirma tras la detección del antígeno capsular del Cryp- tococcus mediante aglutinación de partículas de látex en LCR (esta técnica, -+ La presencia de disfagia progresiva en un paciente con infección además de ser más sensible que la tinta china, tiene la ventaja de que por el VIH y muguet en la cavidad oral es muy sugerente de candidiasis también se puede realizar en suero). esofágica. El tratamiento de elección es la anfotericina B liposomal asociada con El diagnóstico se basa en el cultivo del exudado de la zona afectada. El tra- 5-flucitosina. Es fundamental la realización de punciones lumbares de tamiento de las lesiones orales o vaginales se puede hacer con nistatina forma frecuente para evacuar el LCR y controlar la hipertensión intracra- tópica. Las infecciones más graves requieren tratamiento sistémico con neal. Se debe iniciar profilaxis secundaria con fluconazol. fluconazol u otros azoles, equinocandinas o anfotericina B en especies intrínsecamente resistentes al fluconazol (Candida krusei) o con sensibili- C. Pneumocystis ¡irovecii dad habitualmente disminuida (C. glabrata). Previamente denominado P carinii y considerado parásito, las últimas cla- B. Cryptococcus neoformans sificaciones taxonómicas lo sitúan entre los hongos. Es un microorganismo ubicuo, e infecta a la gran mayoría de la población adulta, pero característi- Es la causa más frecuente de meningitis en pacientes con infección por camente sólo produce patología en sujetos gravemente inmunodeprimidos VIH a nivel mundial (no así en nuestro medio, donde la incidencia es rela- (infección VIH y recuento de linfocitos T-C04 menor de 200 células/ ~I). El tivamente baja) y tiene lugar particularmente en presencia de recuentos cuadro clínico típico es el de una neumonía de evolución subaguda, con de linfocitos T-C04 menores de 100 células/ ~1. Se adquiere por inhalación hipoxemia progresiva y escasa tos sin expectoración. de las levaduras, particularmente tras la exposición a los excrementos de palomas. Produce un cuadro de meningitis subaguda con las carac- Radiológicamente suele acompañarse de infiltrados intersticiales bilatera- terísticas propias de esta entidad en el LCR (pleocitosis de predominio les con patrón microquístico, si bien en pacientes muy inmunodeprimidos linfocitario, marcada hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia). Es carac- la radiografía puede ser normal. Puede complicarse con la aparición de terístico que se acompañe de notable hipertensión intracraneal (debida neumotórax espontáneo (MIR 15-16, 17). Analíticamente es característica a que las levaduras bloquean la reabsorción del LCR en las granulaciones la elevación de las cifras de LOH. El diagnóstico se realiza visualizando el aracnoideas). También puede afectar a otros órganos como el pulmón o microorganismo en el esputo inducido o en el lavado broncoalveolar con la próstata. tinciones como azul de toloudina o plata-metenamina de Gomori (Figura 17.5). También puede recurrirse a la PCR en el lavado. El tratamiento de elección es trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), cuyo princi- pal efecto secundario es la mielotoxicidad. En casos graves (pO, arterial -+ La presencia de una meningitis de curso crónico con marcada ele- menor de 70 mmHg o gradiente alvéolo-arterial de O, mayor de 35 mmHg) vación de la presión de apertura del LCR (hasta 40-50 cm H,o) es muy se aconseja añadir esteroides al tratamiento. El de segunda elección es la sugerente de criptococosis. pentamidina intravenosa (otras alternativas son dapsona asociada a piri- metamina, clindamicina asociada a primaquina, o atovacuona). El diagnóstico de presunción puede realizarse tras la visualización de estructuras típicas en la tinción con tinta china del LCR (Figura 17.4). Figura 17.5. Formas quísticas de Pneumocystis jirovecii en el lavado broncoalveolar Todos los pacientes recuperados de esta infección deben realizar profilaxis secundaria; además, hay indicación de profilaxis primaria en pacientes con menos de 200 linfocitos T-C04/ ~1. El fármaco de elección como profilaxis es el cotrimoxazol y, como alternativa, la pentamidina inhalada (aunque Figura 17.4. Tinción con tinta china del LCR en un paciente este último sólo protege frente a las formas pulmonares de la infección) o con meningitis criptocócica la dapsona. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  17. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. IF -+ Pneumocystis jirovecii es un hongo no cultivable en el laboratorio, -+ La toxoplasmosis cerebral y el linfoma cerebral primario pueden por lo que el diagnóstico reside en la visualización directa mediante producir un cuadro clínico y radiológico similar. Debido a la mayor inci- tinciones específicas en muestras respiratorias o en las técnicas de dencia de la primera, está indicado iniciar tratamiento empírico frente biología molecular (PCR). a Toxop/asma y realizar una biopsia cerebral únicamente en caso de mala evolución. Infecciones por parásitos A. Toxoplasma gondii El tratamiento de primera elección es la combinación de sulfadiacina más pirimetamina (el principal efecto adverso es la leucopenia, que se mini- Es la causa más frecuente de convulsiones tras la encefalopatía por VIH y miza añadiendo suplementos de ácido folínico) durante 6-8 semanas. Como constituye la infección secundaria del SNC más habitual en los pacientes con alternativa (p. ej., en caso de alergia a las sulfamidas) puede recurrirse a la sida. Es un protozoo cuyo huésped habitual es el gato. Se transmite al ser clindamicina asociada a pirimetamina. humano mediante el contacto con sus excrementos o después de la ingesta de carne poco cocinada, tras lo que entra en una fase de infección latente La profilaxis primaria en presencia de menos de 100 linfocitos T-CD4/ ~1 (en forma de quistes con bradizoítos localizados en el músculo, corazón, se realiza con cotrimoxazol (que el paciente ya debería estar recibiendo cerebro y globo ocular). Suele producir manifestaciones clínicas en pacien- como profilaxis para P. jirovecii). La profilaxis secundaria se realiza con sul- tes con menos de 100 linfocitos T-CD4/ ~1. El cuadro característico consiste fadiacina combinada con pirimetamina (igual que el tratamiento) o, como en el desarrollo de lesiones ocupantes de espacio en el parénquima cerebral alternativa, clindamicina asociada a pirimetamina. que se ponen de manifiesto en forma de crisis comiciales o sintomatología neurológica focal. La imagen típica en la Te es la de una lesión redondeada con efecto masa (edema y compresión de estructuras adyacentes) que capta contraste "en anillo". Esta imagen radiológica, en el contexto de una infec- -+ La profilaxis secundaria en pacientes con un episodio previo de to- ción avanzada por VIH y una serología positiva (lgG) frente a Toxop/asma, es xoplasmosis debe realizarse con sulfadiacina y pirimetamina, los mis- un criterio suficiente para iniciar tratamiento empírico. mos fármacos empleados en su tratamiento. Actualmente, la amplificación del ADN del parásito en el LCR mediante téc- nicas de PCR también es útil en el diagnóstico. Si la evolución clinicorradio- B. Parásitos intestinales lógica no es adecuada al cabo de 3-4 semanas de tratamiento empírico, está indicada la realización de una biopsia cerebral para diagnosticar otras cryptosporidium, Isospora be/Ii, microsporidios (la principal especie pató- patologías (otro tipo de abscesos o, frecuentemente, un linfoma cerebral gena es Enterocytozoon bieneusi) y cyc/ospora cayetanensis. Desde un primario) (Figura 17.6). punto de vista estrictamente taxonómico los microsporidios son actual- mente considerados como hongos. Causan cuadros de diarrea prolongada de carácter inespecífico y no enteroinvasivo en pacientes con inmunode- ficiencia avanzada (habitualmente menos de 200 linfocitos T-CD4/ ~I). Tam- bién se describe colangitis y colecistitis alitiásica. s muy infrecuente que produzcan cuadros extra intestinales. El diagnóstico se realiza mediante la detección de ooquistes o formas infec- tantes del parásito en heces, que en el caso de cryptosporidium, Isospora y cyc/ospora pueden visualizarse con tinciones de ácido-alcohol resistencia modificadas (tinción de Kinyoun). La presencia de microsporidios se puede poner de manifiesto mediante una tinción tricrómica de Weber en heces. El tratamiento de elección para las infecciones por Isospora y cyc/ospora es el cotrimoxazol; en el caso de los microsporidios, albendazol o fuma- gilina. Si bien clásicamente se ha considerado que para la infección por cryptosporidium no hay fármacos eficaces (más allá de mejorar la situación inmunológica mediante el tratamiento antirretroviral), puede emplearse la nitazoxanida. -+ La visualización mediante tinción de ácido-alcohol resistencia (Kin- youn) de estructuras quísticas en las heces de un paciente con infec- ción por el VIH y diarrea prolongada, permitiría excluir la presencia de Figura 17.6. TC craneal con contraste de paciente con toxoplasmosis microsporidios como causantes del cuadro. cerebral (lesión con captación de contraste "en anillo ") CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición C. Leishmania donovani/infantum el VIH con prueba de la tuberculina (independientemente de su edad y del diámetro máximo de la induración) o test IGRA positivo, así como a aquéllos constituye una causa importante de fiebre de origen desconocido en con prueba de la tuberculina negativa que hayan estado en contacto con pacientes con infección por el VIH. Típicamente cursa con hepatoespleno- sujetos tuberculosos. megalia, fiebre prolongada, diaforesis nocturna, hipergammaglobulinemia policlonal y citopenias periféricas. En comparación con la población gene- ral, los sujetos con leishmaniasis e infección por VIH tienden a presentar localizaciones viscerales atípicas, falsos negativos en la serología, abun- -+ En términos generales, la pauta de tratamiento de la enfermedad dante presencia de amastigotes cutáneos y frecuentes recidivas. Para el tuberculosa activa en el paciente con infección por el VIH es superpo- tratamiento se recurre a la anfotericina B liposomal y, como alternativa, a nible a la de la población general. los antimoniales pentavalentes o a la miltefosina. Infecciones bacterianas c. Mycobacterium avium complex A. Bacterias causantes de diarrea (Salmonella, Shigella, Campylobactef¡ Clostridioides difficile) Es la micobacteria atípica más importante, que produce infección en fases muy avanzadas de la enfermedad (habitualmente con recuentos de linfoci- El diagnóstico en los tres primeros casos se basa en el coprocultivo, mien- tos T-C04 inferiores a 50 células/~I). tras que para diagnosticar un cuadro diarreico producido por C. difficile habitualmente se realiza mediante la detección de la toxina en heces. Se suele manifestar en forma de infección diseminada, con fiebre, diafore- Ante la negatividad de dichas pruebas en un paciente con infección por sis, pérdida ponderal y, ocasionalmente, dolor abdominal y diarrea, además el VIH y diarrea persistente, y una vez descartada la implicación de proto- de la clínica propia de la afectación pulmonar. El diagnóstico se establece zoos intestinales, se debe realizar una colonoscopia con biopsia rectal a fin mediante hemocultivo o biopsia del órgano involucrado (médula ósea o de descartar la posibilidad de colitis por CMV o infección diseminada por intestino), en la que se observan bacilos ácido-alcohol resistentes en el Mycobacterium avium complex. Si no se alcanza el diagnóstico mediante interior de los macrófagos. estos procedimientos y el cuadro diarreico tiene una duración mayor de 1 mes, lo más probable es que el agente causal sea el propio VIH. El tratamiento de elección se basa en la combinación de claritromicina, etambutol y una rifamicina (rifampicina, rifabutina o rifapentina) durante B. Mycobacterium tuberculosis al menos 12 meses. La enfermedad tuberculosa es muy prevalente en España entre pacientes D. Rhodococcus equi con infección por el VIH, hasta el punto de que constituye la enfermedad definitoria de sida (evento C de los COC) más frecuente en nuestro medio. Es un cocobacilo grampositivo aerobio, con tinción débilmente ácido-al- Su incidencia está notablemente incrementada respecto de la población cohol resistente, que puede producir cuadros de neumonía necrotizante, general incluso cuando el deterioro inmunológico aún no es muy grave (el particularmente en sujetos en contacto con el ganado equino. riesgo aumenta de forma exponencial conforme el recuento de linfocitos T-C04 desciende por debajo de 300 células/~I), ya sea con formas pulmona- Para el tratamiento se recurre a la eritromicina, en algunas ocasiones aso- res o, más frecuentemente que en no infectados por el VIH, formas extra- ciada a rifampicina y vancomicina. pulmonares y diseminadas (tuberculosis miliar) (MIR 09-10,121). E. Bartonella henselae El tratamiento de la tuberculosis pulmonar se realiza con las mismas pautas que en sujetos no infectados por VIH (fase intensiva con cuatro fármacos En inmunocompetentes es el agente etiológico de la "enfermedad por ara- durante 2 meses, seguida de la fase de continuación con isoniacida y rifam- ñazo de gato", pero además, en el paciente con infección por VIH produce picina durante 4 meses), ya que la probabilidad de respuesta al tratamiento un cuadro cutaneovascular denominado angiomatosis bacilar, cuya expre- es comparable en ambas poblaciones. Sólo en pacientes con un recuento sión a nivel visceral se conoce como peliosis hepática. El diagnóstico se de linfocitos T-C04 inferior a 100 células/~I en los que se prevea una mala realiza por biopsia (tinción de Warthin-Starry) o mediante cultivo en sangre. respuesta inmunológica al tratamiento antirretroviral se recomienda (con El tratamiento de elección es eritromicina o azitromicina, con administra- bajo nivel de evidencia) prolongar el tratamiento hasta los 9 meses (véase ción de cursos prolongados. Capítulo 07. Tuberculosis). Infecciones por virus Las interacciones entre los fármacos antituberculosos y antirretrovirales constituyen uno de los principales problemas en la población VIH. Es pre- A. Citomegalovirus ciso evitar la administración conjunta de rifampicina e inhibidores de la proteasa (pues ambos se metabolizan por el citocromo P-450), por lo que El citomegalovirus (CMV) produce manifestaciones clínicas en fases avan- se recomienda recurrir a regímenes con inhibidores de la transcriptasa zadas de la enfermedad (habitualmente con recuentos de linfocitos T-C04 inversa no análogos de los nucleósidos (como efavirenz) o inhibidores de inferiores a 100 células/~I). Puede cursar como adrenalitis necrotizante la integrasa. El tratamiento de la infección tuberculosa latente (régimen de (que a su vez puede acompañarse de crisis addisonianas con insuficiencia 12 meses con isoniazida) debe ser administrado a todos los infectados por suprarrenal aguda), colitis, esofagitis (con escasas úlceras de gran tamaño CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  17. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. IF y profundas que pueden llegar a perforarse), meningoencefalitis o, lo que es más característico, retinitis. La retinitis por CMV se presenta en forma de pérdida de visión indolora e irreversible. -+ El aciclovir administrado por vía intravenosa a dosis elevadas puede El diagnóstico se puede fundamentar en la histología (cuerpos de inclusión producir nefrotoxicidad por precipitación del fármaco en el interior de característicos) e inmunohistoquímica de la biopsia del órgano afecto, o los túbulos renales. Por ello es preciso forzar la diuresis mediante una mediante antigenemia o PCR en sangre periférica. sueroterapia vigorosa. El diagnóstico de la retinitis es exclusivamente clínico, a partir de una ima- gen oftalmoscópica sugerente de hemorragias y exudados amarillentos D. Virus de Epstein-Barr (VEB) perivasculares (Figura 17.7) (MIR 16-17, 27-0F). Está relacionado con la etiopatogenia del linfoma tipo Burkitt, el linfoma El tratamiento de elección es ganciclovir, o su profármaco activo por vía cerebral primario y la neumonía intersticial linfoide (propia de pacientes oral valganciclovir. En caso de resistencia viral o toxicidad medular, se pediátricos), así como en la leucoplasia oral vellosa. debe sustituir por foscarnet (produce toxicidad renal y alteraciones elec- trolíticas) o cidofovir (que también se asocia a toxicidad renal e hipoto- E. Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8) nía ocular). Actualmente, la profilaxis secundaria frente a esta infección se puede realizar con valganciclovir, al igual que la profilaxis primaria (que Está implicado en la etiología del sarcoma de Kaposi, en la enfermedad de sólo se administra en casos altamente seleccionados). Castleman multicéntrica y en ellinfoma primario de cavidades o de serosas (pleural o peritoneal). F. Poi iomavi rus JC Perteneciente al género Polyo- mavirus, en fases muy avanza- das (generalmente por debajo de 50 linfocitos T-CD4/~I) produce un cuadro de desmielinización parcheada del SNC denominado leucoencefalopatía multifocal pro- gresiva. Se presenta con diversos cuadros de afectación neurológica y una imagen característica en la RM cerebral (múltiples lesiones de forma irregular e hiperintensas en secuencias potenciadas en T2, distribuidas por la sustancia blanca periventricular, que no captan con- traste paramagnético y sin efecto Figura 17.8. Leucoencefalopatía masa) (Figura 17.8) (MIR 15-16, multifocal progresiva 107; MIR 10-11, 27). Figura 17.7. Retinitis por CMV B. Virus herpes simple (VHS) -+ La leucoencefalopatía multifocal progresiva también puede apare- cer en pacientes con esclerosis múltiple que reciben natalizumab (an- Produce infección recurrente orolabial, genital y perianal. También ocasiona ticuerpo monoclonal dirigido contra las integrinas (4). esofagitis (con úlceras pequeñas y múltiples de distribución herpetiforme). El tratamiento de elección es aciclovir o sus derivados. La amplificación del genoma viral en el LCR mediante PCR y la inmunohis- C. Virus varicela-zóster (WZ) toquímica en la biopsia cerebral son útiles para confirmar el diagnóstico, a diferencia de la serología (ya que el virus JC infecta de forma asintomática En el paciente con VIH produce infecciones cutáneas extensas, afectando a gran parte de la población adulta) (MIR 10-11, 28). a varios dermatomas y muy dolorosas. También puede ocasionar meningi- tis o encefalitis con componente vasculítico. El tratamiento de elección es El único tratamiento eficaz es la mejora del estado inmunológico del aciclovir por vía intravenosa a dosis altas (reservado para formas graves) paciente mediante el propio tratamiento antirretroviral, si bien también se o sus derivados. ha empleado con escaso éxito el arabinósido de citosina. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición G. Virus de la hepatitis e (VHC) del papiloma humano (VPH). También presentan una mayor incidencia de mela noma cutáneo. Es la principal causa de hepatopatía crónica en pacientes con infección por el VIH. En comparación con la población general, la coinfección VIH- Linfomas VHC se asocia a un mayor riesgo de evolución a cirrosis y de desarrollo de carcinoma hepatocelular, si bien esta historia natural se ha visto modificada Suelen ser de alto grado e inmunofenotipo B, como ellinfoma inmunoblás- con la llegada de los nuevos agentes de acción directa frente al VHC (véase tico, ellinfoma tipo Burkitt o ellinfoma cerebral primario (todos ellos clasi- capítulo correspondiente de la sección de Digestivo). ficados dentro de la categoría C de los CDC). En España se vienen realizando trasplantes hepáticos y renales en pacien- En la etiopatogenia del linfoma cerebral primario está implicado el VEB, y tes coinfectados por VIH-VHC que mantengan buena situación inmunoló- precisa de un diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis cerebral (que gica bajo tratamiento antirretroviral y ausencia de contraindicaciones para en ocasiones exige una biopsia cerebral). También es más frecuente en el procedimiento. los pacientes con infección VIH la enfermedad de Castleman multicéntrica (hiperplasia angiofolicular linfoidel, aunque no debe ser considerada como un linfoma propiamente dicho. 17.10. Afectación neurológica Sarcoma de Kaposi Además de las infecciones oportunistas y de las neoplasias con afectación del SNC, el propio VIH es responsable de diversas manifestaciones neuro- Su incidencia ha disminuido notablemente tras la introducción del TARGA. lógicas que no necesariamente se correlaciona con el grado de inmunode- El VHH-8 está implicado en su etiopatogenia. presión. De hecho, supone la causa más frecuente de clínica neurológica (convulsiones) en pacientes infectados. Son lesiones de proliferación vascular (células fusiformes) típicamente cutáneas Encefalopatía porVIH (antes denominada complejo demencia-SIDA). y mucosas (cavidad oral), si bien pueden afectar a cualquier órgano (Figura Se trata de un cuadro de encefalitis subaguda o demencia de tipo 17.9). Histológicamente es característica la presencia en dermis de proliferación subcortical; el LCR puede mostrar aumento de células y proteínas, de canales vasculares irregulares que rodean parcialmente los vasos sanguí- y en las imágenes de la RMN aparecen datos inespecíficos (nódulos neos ("signo del promontorio"). Respecto a sus lesiones cutáneas elementales, hiperintensos y atrofia cortical). El tratamiento antirretroviral puede se manifiesta de forma consecutiva en distintos estadios (mácula, placa y tumor) mejorar la situación funcional de estos pacientes. de color violáceo, que en ocasiones obligan a realizar el diagnóstico diferencial Meningoencefalitis aséptica. Puede aparecer como parte del sín- con la angiomatosis bacilar. La localización visceral más frecuente es la intesti- drome retroviral agudo durante la primoinfección. nal, en tanto que la pulmonar es la que confiere un peor pronóstico (Tabla 17.4). Mielopatía vacuolar. Con afectación predominante de los cordones posteriores. No suele reaparecer tras la introducción del tratamiento antirretroviral. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Adopta un curso recurrente. Polineuropatía sensitiva distal. Simétrica y de predominio sensitivo, en ocasiones asociada al tratamiento con inhibidores de la transcrip- tasa inversa análogos de nucleósidos. Miopatía. Típica de pacientes sometidos a tratamiento con AZT. Figura 17.9. Sarcoma de Kaposi -+ Cuando un paciente infectado porVIH gravemente inmunodeprimido inicia tratamiento antirretroviral, se puede producir un empeoramiento paradójico de sus infecciones oportunistas (conocido como síndrome Localización inflamatorio de reconstitución inmunológica) tras el rápido ascenso Distribución Unilaterales Bilaterales (frecuentemente del recuento de linfocitos T-CD4 (particularmente en casos de tubercu- de las lesiones simétricas siguiendo las losis y meningitis criptocócica) (MIR 12-13, 112; MIR 20-21,124). líneas de Blaschko de la piel) Evolución Insidiosa Rápidamente progresiva 17.11. Neoplasias asociadas a la Afectación mucosa Afectación visceral Excepcional No Frecuente (tubo digestivo) Frecuente (particularmente infección por VIH intestinal) Tratamiento Observación clínica TARGA, tratamiento (excepcionalmente cirugía) intralesional Neoplasias de órgano sólido o quimioterapia sistémica (antraciclinas) -~- Los carcinomas de cérvix yana son especialmente frecuentes en pacientes Tabla 17.4. Diferencias entre el sarcoma de Kaposi clásico y el asociado a la infección por VIH con infección VIH, en ambos casos relacionados con la infección por el virus CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  17. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. IF Según la localización y grado de extensión, el tratamiento será más o menos Aftosis oral recidivante. Puede ser refractaria al tratamiento, por lo agresivo, desde resección local o inyección de interferón-[J intralesional, que en ocasiones es preciso recurrir a la talidomida. hasta quimioterapia sistémica (doxorrubicina liposomal). La aparición y pro- Sarcoma de Kaposi. nóstico de esta enfermedad está muy relacionada con el deterioro inmuno- Agravamiento de la psoriasis en placas (que presenta un curso clí- lógico y por ello, en muchas ocasiones, mejora de forma espontánea tras la nico más agresivo que en la población general y se asocia con más introducción del tratamiento antirretroviral. frecuencia a artropatía psoriásica). 17.12. Dermatosis asociadas a la 17.13. Tratamiento infección por VIH Profilaxis y vacunaciones La mayoría de los pacientes con infección por VIH presentan alguna derma- Los pacientes con infección por el VIH deben recibir inmunización tosis a lo largo del curso de su enfermedad. antineumocócica mediante la vacuna conjugada 13-valente (preferen- temente con recuentos de linfocitos T-CD4 superiores a 200/ ~1 para Dermatosis infecciosas conseguir una mayor eficacia), vacunación antigripal anual, recuerdo frente a tétanos-difteria (Td) según corresponda por su historia vacu- Candidiasis orofaríngea (muguet). Constituye la dermatosis más nal previa, vacunación antimeningocócica (incuyendo serotipos A, B, frecuente, ya que prácticamente aparece en el 100% de los pacientes C, W135 e Y) y vacunación si procede frente a VHA y VHB, así como en algún momento de la evolución de la infección. tratamiento de la infección tuberculosa latente (si está indicada), y las Exantema del síndrome retroviral agudo. Tiene lugar en algunos profilaxis primarias y secundarias que correspondan según su situación pacientes a las pocas semanas de la primoinfección. De carácter macu- inmunológica (Tabla 17.5) (MIR 13-14, 202). Es necesario recordar que loso e inespecífico, puede asemejarse al de la mononucleosis infecciosa. en el momento actual se contempla la retirada de la profilaxis primaria y Infecciones por herpesvirus (VHS y VVZ). Es frecuente la aparición secundaria frente a los patógenos oportunistas bajo ciertas condiciones de formas necrótico-hemorrágicas con lesiones múltiples o disemina- (carga viral controlada tras al menos 6 meses de tratamiento antirretro- das que responden mal al tratamiento. viral, y recuento de linfocitos T-CD4 superior a 200 células/ ~I durante al Leucoplasia oral vellosa. Placas blanquecinas que asientan en los menos 3-6 meses). Algunas vacunas vivas atenuadas (triple vírica, VVZ o bordes laterales de la lengua y que, a diferencia del muguet, no se fiebre amarilla) deben administrarse tan sólo en pacientes con recuen- desprenden con el raspado mecánico. Está producida por el VEB y tos de linfocitos T-CD4 superiores a 350 células/ ~I, mientras que otras constituye un evento de categoría B de la clasificación de los CDC están contraindicadas en todas las circunstancias (polio oral, cólera oral, (Figura 17.10). Presenta escasa significación clínica. fiebre tifoidea oral o BCG). Angiomatosis bacilar. Cursa en forma de pápulas rojizas de aspecto vascular, por lo que debe realizarse un diagnóstico diferencial con el sarcoma de Kaposi. pneumoeystis Primaria: < 200 linfocitos jiroveeii T -CD4/~1 Secundaria: episodio previo de neumonía por P jiroveeii Cryptoeoecus Secundaria: episodio previo de Fluconazol neoformans infección por C. neoformans Toxoplasma gondii Primaria: < 100 linfocitos Primaria: cotrimoxazol T -CD4/~1 Secundaria: sulfadiacina Secundaria: episodio previo de más pirimetamina infección por T. gondii Citomegalovirus Primaria y secundaria: en casos valganciclovir seleccionados con < 50 linfocitos T-CD4/~1 Myeobaeterium Contacto con sujetos Isoniaeida (12 meses) tuberculosis con tuberculosis Infección latente (prueba de la tuberculina y/o IGRA positivo) Tabla 17.5. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones Figura 17.10. Leucoplasia oral vellosa oportunistas Dermatosis no infecciosas Dermatitis seborreica. Constituye la dermatosis no infecciosa más -+ En el paciente con infección por el VIH están indicadas las siguien- frecuente, y tiende a producir una afectación más extensa y persis- tes vacunas: antineumocócica conjugada, antigripal anual, VHA y VHB tente en comparación con la población general. (si no presenta inmunidad previa), antimeningocócica y recuerdo fren- Foliculitis eosinofílica. Clínicamente destaca el prurito, siendo discu- te a tétanos-difteria. tida su posible etiología medicamentosa. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición Fármacos antirretrovirales Es el antirretroviral con mayor riesgo de acidosis láctica. Actualmente en desuso. En cuanto al tratamiento antirretroviral específico para el VIH, actualmente Estavudina (d4T). Igualmente puede producir neuropatía periférica, hay siete grupos de fármacos diferentes (Tabla 17.6). pancreatitis y acidosis láctica. Es uno de los antirretrovirales que pro-.......... ducen más lipodistrofia a largo plazo. Escasamente empleado en el momento actual. Lamivudina (3TC). Es uno de los antirretrovirales con menor toxici- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos dad. Zidovudina (AZn Anemia, miopatía mitocondrial y lipodistrofia Didanosina (ddl) Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía periférica Emtricitabina (HC). Estructuralmente muy parecido a 3TC, e igual- Estavudina (d4T) Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía periférica mente muy bien tolerado. Lamivudina (3TC) Bien tolerado Emtricitabina (FTC) Bien tolerado Abacavir (ABC). Produce una reacción de hipersensibilidad (fie- Abacavir (ABC) Reacciones de hipersensibilidad en portadores del bre, erupción cutánea y dispepsias) en el 5% de los pacientes, que haplotipo HLA B*S701 puede llegar a ser mortal si se reintroduce el fármaco. Únicamente Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos los sujetos portadores de un alelo específico (HLA B* 5701) están Tenofovir (TDF o TAF) Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo (sobre todo en riesgo de desarrollar dicha reacción. Por este motivo, es nece- con TDF) sario determinar si el paciente tiene este alelo antes de administrar Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos el fármaco. Nevirapina (NVP) Hipersensibilidad (exantema y alteraciones del perfil hepático) Efavirenz (EFV) Mareos, "sueños vívidos" y teratogenicidad Etravirina (ETV) Bien tolerado. Hipersensibilidad Rilpivirina (RPV) Recientemente comercializado 1 Inhibidores de la proteasa -+ Tenofovir, lamivudina y emtricitabina tienen actividad frente al VHB, además de su acción antirretroviral. saquinavir (SQV) Mala biodisponibilidad oral. Actualmente en desuso I Ritonavir (RTV) Diarrea Fosamprenavir (fAPV) Exantema. Actualmente en dehuso Lopinavir (LPV) Atazanavir (ATV) Diarrea Darunavir (DRV) Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular Tipranavir (TPV) Bien tolerado Hemorragia intracraneal (infrecuente) -+ El abacavir no puede administrarse en sujetos portadores del alelo Enfuvirtida (T-20) Inhibidores de la fusión Reacciones locales en el punto de inyección - HLA B*5701 por el riesgo de reacciones de hipersensibilidad potencial- mente mortales. Inhibidores de la integrasa - Raltegravir (RAL) Bien tolerado Elvitegravir (EVG) 1 Bien tolerado, se emplea asociado a cobicistat (riesgo de interacciones) Dolutegravlr (DTG) Bien tolerado Bictegravir (BIC) Bien tolerado (recientemente comercializado) cabotegravir (CAB) Bien tolerado, se administra por vía intramuscular con periodicidad mensual Antagonistas del correceptor CCRS Maraviroc (MVC) Bien tolerado Tabla 17.6. Principales efectos adversos de los fármacos anti rretrovi ra les A. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos Figura 17.11. Lipodistrofia en un paciente sometido a tratamiento Se unen como una base más a la cadena del ADN que se está formando a anti rretrovi ra I partir del ARN viral, interrumpiendo su síntesis. Requieren de un proceso previo de fosforilización en el interior de la célula. Todos los fármacos per- tenecientes a este grupo comparten, en mayor o menor medida, un meca- B. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nismo común de toxicidad mitocondrial y son los principales responsables nucleótidos de los fenómenos de lipodistrofia en tratamientos prolongados (Figura 17.11). Tenofovir. Es un análogo de nucleótido, estructuralmente empa- Zidovudina (AZT). Fue el primer fármaco antirretroviral autorizado. rentado con los anteriores. Muy bien tolerado, a largo plazo puede Sus principales efectos adversos son la mielotoxicidad (anemia), mio- producir nefrotoxicidad por afectación del túbulo renal y disminu- patía mitocondrial y lipodistrofia. Es de primera elección en la emba- ción de la densidad mineral ósea. Esta toxicidad está vinculada razada debido a su amplia experiencia de uso. fundamentalmente con la formulación del tenofovir disoproxilo Didanosina (ddl). Sus efectos secundarios principales son la pan- fumarato (TDF). En los últimos años se ha desarrollado la formula- creatitis y la neuropatía periférica (efecto secundario más frecuente). ción de tenofovir alafenamida (TAF), que presenta menor riesgo CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  17. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. IF de tubulopatía y de osteopenia. Por ello se considera de elección frente al TDF. -+ Un efecto adverso común a todos los inhibidores de la proteasa es C. Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de la dislipidemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), por lo que nucleósidos frecuentemente se precisa la administración simultánea de hipolipe- miantes como las estatinas. Inhiben la actividad de la enzima por un mecanismo no competitivo, dife- rente del de los anteriores (cambio conformacional). No requieren del paso previo de fosforilización intracelular. E. Inhibidores de la fusión Nevirapina (NVP). Puede producir fenómenos de hipersensibilidad, con aparición de exantema y alteraciones del perfil hepático (en oca- Enfuvirtida (EFV). Actúa interponiéndose entre las glucoproteínas de siones en forma de hepatitis grave). Esta toxicidad resulta especial- la envuelta externa del VIH y el receptor CD4 de la membrana de la mente frecuente en mujeres con buena situación inmunológica. célula huésped. De este modo, impide la fusión de ambas membra- Efavirenz (EFV). Produce sensación intensa de mareo al inicio del tra- nas, evitando que el material genético viral pueda alcanzar el cito- tamiento y sueños vívidos. Actúa como inductor del citocromo P-4S0, plasma celular. por lo que puede producir interacciones (sobre todo en pacientes Presenta el inconveniente de que debe administrarse por vía subcutá- ex-UDVP en tratamiento sustitutivo con metadona). Contraindicado nea cada 12 horas, y de que produce frecuentes reacciones locales en durante la gestación (categoría D de la FDA). el punto de inyección. Poco empleado en el momento actual. Etravirina (ETV). Puede ser eficaz en pacientes con resistencias a los dos fármacos anteriores. F. Inhibidores de la integrasa Rilpivirina (RPV). Presenta un buen perfil de seguridad. Inhiben la integrasa, una enzima necesaria para la integración del genoma D. Inhibidores de la proteasa viral en el de la célula huésped. Raltegravir (RAL). Muy bien tolerado y eficaz en pacientes que han Actúan inhibiendo la proteasa, enzima encargada de seccionar las proteí- desarrollado resistencias a otras familias de antirretrovirales. Su prin- nas sintetizadas a partir del material genético del virus para que se puedan cipal inconveniente radica en su elevado coste, así como en la admi- ensamblar y conformar sus diferentes cubiertas. nistración cada 12 horas. Elvitegravir (EVG). Se emplea asociado a cobicistat, un inhibidor Todos ellos se meta bol izan a través del citocromo P-4S0, circunstancia enzimático del citocromo P-4S0 que potencia su acción terapéutica que obliga a vigilar las potenciales interacciones farmacológicas, particu- (presenta, por ello, riesgo de interacciones con otros fármacos). larmente con la rifampicina empleada en el tratamiento de la tuberculosis. Dolutegravir (DTG). Muy bien tolerado; presenta la ventaja de que se administra una vez al día y de que no se asocia a interacciones Como efecto adverso común al grupo, inducen resistencia a la insulina y farmacológicas. deterioro del perfillipídico a largo plazo (con disminución del colesterol HDL Bictegravir (BIC). Muy bien tolerado y con escaso riesgo de interac- y aumento de los triglicéridos). ciones. Saquinavir (SQV). Fue el primer inhibidor de la proteasa comer- Cabotegravir (CAB). Aún en fase de desarrollo clínico, se administra cializado. Presenta pobre biodisponibilidad oral. Actualmente en por vía intramuscular una vez al mes, favoreciendo de este modo la desuso. adherencia terapéutica. Ritonavir (RTV). Produce intolerancia gastrointestinal las primeras semanas de tratamiento y, sobre todo, es un potente inhibidor del G. Antagonistas del correceptor CCR5 citocromo P-4S0. Al disminuir el metabolismo de los otros inhibidores de la proteasa a través de esta vía, en la actualidad se emplea exclu- Su mecanismo de acción consiste en impedir el reconocimiento entre la sivamente a bajas dosis en asociación con éstos para potenciar su glucoproteína gp120 del VIH y el correceptor CCRS, evitando así la fusión acción terapéutica ("tratamiento potenciado"). del virus con la célula huésped. Para ser empleado, previamente se debe Fosamprenavir (fAPV). Es seguro en pacientes con hepatopatía cró- demostrar el tropismo viral RS (es decir, que el virus emplea exclusiva- nica. Puede producir exantema. Actualmente en desuso. mente dicho correceptor para su entrada en la célula, en lugar del CXCR4 Lopinavir (LPV). Puede producir diarrea. Se comercializa coformu- o ambos). lado con ritonavir a dosis bajas en un único comprimido (LPV/r). Es un Maraviroc (MVC). Es un fármaco bien tolerado y con pocas interac- fármaco de primera elección en la mujer embarazada. ciones. Poco empleado en el momento actual. Atazanavir (ATV). Tiene la ventaja de que se administra una vez al día. Produce hiperbilirrubinemia indirecta transitoria y, excepcional- Indicaciones del tratamiento antirretroviral mente, bloqueo auriculoventricular. Darunavir (DRV). Uno de los inhibidores de la proteasa mejor tolera- Pacientes con infección por el VIH. Las recomendaciones más dos y más empleados en la actualidad. También se comercializa cofor- recientes establecen que todos los pacientes adultos con infección mulado con ritonavir a dosis bajas (DRV/r). por el VIH deben recibir tratamiento antirretroviral, independiente- Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes que hayan desarrollado mente de su situación clínic