Fundamentos Científicos y Profesionales de la Psicología Sanitaria PDF

LOS FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS Y PROFESIONALES DE LA PSICOLOGÍA SANITARIA Tema 1. Confidencialidad de la información y de la protección de datos personales de los pacientes 1. Introducción A partir del 25 de mayo de 2018 se tiene qu...

LOS FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS Y PROFESIONALES DE LA PSICOLOGÍA SANITARIA Tema 1. Confidencialidad de la información y de la protección de datos personales de los pacientes 1. Introducción A partir del 25 de mayo de 2018 se tiene que aplicar la nueva legislación europea, el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 (Reglamento General de Protección de Datos o RGPD) relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE. 1.1. La legislación vigente En la legislación vigente, el RGPD trata de homogeneizar la normativa de protección de datos para todos los estados miembros de la Unión Europea ya que a veces hay que compartir datos con otros países y para evitar problemas al respecto. Al ser un Reglamento, es una norma de efecto directo que no requiere transposición a la legislación de cada estado, es decir, es de aplicación obligatoria, pero sí ofrece a los estados miembros cierta flexibilidad en algunos aspectos, como por ejemplo elegir la edad de consentimiento de los menores de edad, que queda abierta a los estados para decidir dentro del margen de 13 a 16 años o determinar quién está obligado a disponer de un Delegado de Protección de Datos DPD/DPO (en España a los 14 se tiene consentimiento informado y a los 16 libertad para las decisiones sanitarias sin consentimiento de sus padres). La Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPD-GDD) es una ley orgánica aprobada por las Cortes Generales de España que tiene por objeto adaptar el Derecho interno español al Reglamento General de Protección de Datos. Esta ley orgánica deroga a la anterior Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (aunque se mantiene vigente para la regulación de ciertas actividades). Esta ley entró en vigor el 7 de diciembre de 2018. Para realizar una buena práctica y adaptarse a la legislación vigente y evitar sanciones no solo es necesario realizar un correcto tratamiento de los datos sino que hay que poder acreditar que se ha hecho todo lo posible para garantizar la seguridad del tratamiento. *Importante: saber que existe una legislación europea a parte de la nuestra y la de la Protección 1.2. Psicología de la salud y clínica Los servicios sanitarios pretenden el respeto a la dignidad de las personas usuarias protegiendo su vulnerabilidad o amenaza de daño personal y social, brindando recursos y apoyos para el desarrollo de su autonomía personal. La calidad de las prestaciones o intervenciones realizadas dependerá de que sean correctas, eficaces y buenas para el desarrollo personal. En este marco, la confidencialidad se convierte en un requisito imprescindible para una intervención que reconoce y respeta la necesidad de privacidad que tenemos los seres humanos. 1.3. La privacidad o intimidad La privacidad o intimidad es un espacio propio, íntimo y exclusivo, donde la persona puede expresarse a sí misma en libertad y sin coacciones y, a donde solo acceden aquellas personas que generan confianza y, por ello, son autorizadas para compartir ese espacio de alto nivel de vulnerabilidad y amenaza de daño. Es el mundo de sus valores propios, religiosos, culturales, políticos, económicos… No tiene que estar expuesto al escrutinio público. El derecho a la ❊ 1·❖ intimidad es el derecho al control de los propios valores referentes al cuerpo, a la sexualidad, a la salud y la enfermedad, a la vida y a la muerte de las personas. Todo lo que pertenece al ámbito de la intimidad tiene carácter confidencial. La confidencialidad tiene relación con la información. El derecho a la confidencialidad protege el uso de esa información íntima. La confidencialidad y el secreto son correlativos. El deber de secreto es correlativo al derecho que los seres humanos tienen a la confidencialidad de sus datos. Salvo excepciones, esos datos sólo podrán revelarse cuando la persona a quien pertenecen lo autorice. Los datos relativos al cuerpo, a la salud y a la enfermedad y a la sexualidad, son considerados como datos “sensibles”, que necesitan una “especial protección”. Veamos varias definiciones al respecto: ❖ La intimidad: es el ámbito en que los seres humanos gestionan libre y privadamente su mundo de valores (religiosos, filosóficos, culturales, políticos, higiénicos, sexuales, económicos, etc.) y todo lo que tiene que ver, directa o indirectamente, con ellos. o El derecho a la intimidad protege la intromisión no deseada de otras personas en ese espacio sin consentimiento expreso del interesado. ❖ La confidencialidad: es el derecho de las personas a que aquellos que hayan entrado en conocimiento de datos íntimos suyos, no puedan revelarlos ni utilizarlos sin su autorización expresa. ❖ El secreto: es el deber de las personas que conocen ciertos datos de otras de no revelarlos sin su consentimiento o sin habilitación legal. ❖ El secreto profesional (sanitario): es el deber profesional de mantener oculta la intimidad del paciente y de no revelar los datos confidenciales de éste para fines ajenos a la propia asistencia sanitaria, mientras el paciente no lo autorice o no existan exigencias suficientemente importantes de bien público, evitación de daño a terceros o imperativo legal. La confidencialidad consta de tres dimensiones o perspectivas: profesional, ética y jurídica (*Importante para el examen) La dimensión profesional se relaciona con el respeto a la confianza. Es el derecho a la confidencialidad, a la gestión autónoma del espacio de intimidad personal, del mundo propio de afectos, convicciones, creencias, inclinaciones y experiencias. Veamos la relación asistencial: ❖ Modelo paternalista: se considera que la persona usuaria no es autónoma para gestionar su vida privada o, en caso de serlo, que dicha autonomía queda al servicio de la mejora de su vida personal y social a criterio de sus conocimientos profesionales. Es una relación vertical y asimétrica. La persona usuaria es una incapaz para gestionar su vida. La “obligación de secreto” es un componente necesario para que la persona usuaria se “fie” y “le otorgue el mayor acceso posible” a su vida personal, para contar con “los mayores conocimientos y recursos” para influir en ella. No hay un reconocimiento real del derecho de la persona usuaria, sino que es una “condición” para poder intervenir y actuar. ❖ Modelo deliberativo: se considera que para mejorar la calidad de la vida social de la persona usuaria, es necesario desarrollar y respetar lo más posible su autonomía y, por tanto, hacerla partícipe y responsable de las decisiones, objetivos, riesgos y consecuencias de las intervenciones a realizar, al menos, en aquellos ámbitos en que es capaz de hacerlo. La relación es de mayor simetría. La persona usuaria tiene necesidades y capacidades, y para determinar lo que es necesario hacer, hay que contar con su vida, sus valores, su modo de gestionar la vida privada. El profesional entiende que la persona usuaria accede a dar información confidencial porque va a ser tratada con respeto y para su beneficio y no va a utilizarse de modo inadecuado. La obligación del secreto es una consecuencia del reconocimiento de la autonomía personal y, por tanto de la confidencialidad de su información. La dimensión ética hace alusión al respeto a la dignidad. El deber de confidencialidad tiene uno de sus fundamentos en el principio de autonomía que obliga a respetar la libertad de las personas en la gestión de su vida personal. Ese principio está sustentado en la dignidad de toda persona, que exige que nunca sea tratada como puro medio, sino siempre como un fin, de modo que 2 ·❊ ❖ cualquier intervención que afecte a su vida personal o social busque siempre la consideración y el respeto a su valor absoluto. Busca armonizar los principios de autonomía y acción benefactora. La autonomía informativa es el derecho a decidir el grado de difusión de informaciones que da sobre sí misma o sobre datos que posee. En ocasiones no es tan fácil encontrar este equilibrio. Para ello habrá que considerar tres principios éticos: ❖ Principio de finalidad: obliga al profesional, o equipo de profesionales, a responder a la cuestión de para qué se va a utilizar la información revelada. Las finalidades pueden ser diversas: asistencial de la persona, jurídica, epidemiológica, investigación, docencia, administración y gestión, inspección, evaluación, acreditación, planificación… En cualquier caso, la utilización de la información confidencial deberá respetar la dignidad de las personas implicadas en la gestión de la misma. ❖ Principio de proporcionalidad: exige que la información revelada sea la necesaria (y no más) y la adecuada (y no otra) para el beneficio esperado a las personas implicadas. La gestión de dicho principio requiere administrar con prudencia y precaución la información teniendo en cuenta el contexto de la misma. ❖ Principio de autonomía: en este caso autonomía decisoria o autodeterminación de la persona usuaria, que recuerda la obligación de solicitar el consentimiento al titular de la información cuando ésta deba ser revelada a un tercero no previsto. En el código deontológico tenemos artículos al respecto. La dimensión jurídica hace referencia al derecho a la protección de los datos personales. La interferencia de otros en nuestra privacidad sin nuestro consentimiento es una agresión que puede considerarse, incluso, un delito. En nuestro marco normativo, la titularidad de la información privada la tiene la persona usuaria y la revelación de la misma a otras personas debe contar con su consentimiento informado, expreso, libre e inequívoco, previo a la revelación y específico en cuanto al contenido a revelar. El derecho a la intimidad y a la confidencialidad se complementan con el derecho a la protección de datos de carácter personal (Sentencias del Tribunal Constitucional 290/2000 y 292/2000, de 30 de noviembre). Otorga a su titular un poder de control sobre ellos, uso y destino. A tener en cuenta la normativa básica: ❖ Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales. Tiene por objetivo: o Adaptar el ordenamiento jurídico español al Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y el Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de sus datos personales y a la libre circulación de estos datos, y completar sus disposiciones. El derecho fundamental de las personas físicas a la protección de datos personales, amparado por el artículo 18.4 de la Constitución, se ejercerá con arreglo a lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679 y en esta ley orgánica. o Garantizar los derechos digitales de la ciudadanía conforme al mandato establecido en el artículo 18.4 de la Constitución. ❖ REGLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos. Le corresponde al profesional de la Psicología adoptar las medidas de seguridad técnicas y organizativas que sean necesarias (entre las que destaca la redacción del documento de seguridad), así como la realización de la auditoría en materia de protección de datos. Hay que seguir las instrucciones y recomendaciones de la Agencia Española de Protección de Datos. 2. Definiciones (*Importante: “X definición ¿con qué se relaciona?”) ❖ Datos de carácter personal: cualquier información concerniente a personas físicas identificadas o identificables. Es cualquier información numérica, alfabética, fotográfica, 3 ·❊ ❖  acústica o de cualquier otro tipo concerniente a personas físicas identificadas o identificables, tanto la relativa a su identidad (como nombre y apellidos, domicilio, filiación, una fotografía o video, etc.) como la relativa a su existencia y ocupaciones (estudios, trabajo, enfermedades, etc.) ❖ Registro de Actividades de Tratamiento: es una lista de todos los tratamientos realizados en la entidad y una descripción detallada de los mismos. Es una medida que deben contemplar todas aquellas empresas, entidades públicas y autónomos que manejen datos personales para documentar el tratamiento que hacen de estos datos. Sustituye a la anterior obligación de inscribir los ficheros en la AEPD. ❖ Tratamiento de datos: cualquier operación o conjunto de operaciones realizadas sobre datos personales o conjuntos de datos personales, ya sea por procedimientos automatizados o no, como la recogida, registro, organización, estructuración, conservación, adaptación o modificación, extracción, consulta, utilización, comunicación por transmisión, difusión o cualquier otra forma de habilitación de acceso, cotejo o interconexión, limitación, supresión o destrucción. ❖ Responsable del tratamiento de datos: es aquella persona física o jurídica o autoridad pública encargada de decidir sobre el tratamiento de datos personales de los individuos. Se encarga de determinar los fines y medios para el tratamiento, así como de establecer las medidas técnicas y organizativas que garanticen la seguridad de los datos. Además, debe ser capaz de demostrar el cumplimiento del RGPD y la LOPDGDD ante las autoridades de control. El responsable del tratamiento es quien decide si quiere contar con la ayuda de un encargado del tratamiento, o si decide realizar el tratamiento de datos por sí mismo. ❖ Encargado del tratamiento: la persona física o jurídica, autoridad pública, servicio o cualquier otro organismo que, sólo o conjuntamente con otros, trate datos personales por cuenta del responsable del tratamiento. ❖ Consentimiento del interesado: toda manifestación de voluntad, libre, inequívoca, específica e informada, mediante la que el interesado consienta el tratamiento de datos personales que le conciernen. ❖ Afectado o interesado: es la persona física identificada o identificable cuyos datos personales son susceptibles de tratamiento. Se considerará persona física identificable toda persona cuya identidad pueda determinarse, directa o indirectamente, en particular mediante un identificador. ❖ Procedimiento de disociación: todo tratamiento de datos personales de modo que la información que se obtenga no pueda asociarse a persona identificada o identificable. ❖ Cesión o comunicación de datos: toda revelación de datos realizada a una persona distinta del interesado. ❖ Fuentes accesibles al público: aquellos ficheros cuya consulta puede ser realizada, por cualquier persona, no impedida por una norma limitativa o sin más exigencia que, en su caso, el abono de una contraprestación. ❖ Tercero: La persona física o jurídica, pública o privada u órgano administrativo distinta del afectado o interesado, del responsable del tratamiento, del encargado del tratamiento y de las personas autorizadas para tratar los datos bajo la autoridad directa del responsable del tratamiento o del encargado del tratamiento. Podrán ser también terceros los entes sin personalidad jurídica que actúen en el tráfico como sujetos diferenciados ❖ Destinatario o cesionario: La persona física o jurídica, pública o privada u órgano administrativo, al que se revelen los datos. Podrán ser también destinatarios los entes sin personalidad jurídica que actúen en el tráfico como sujetos diferenciados ❖ Transferencia internacional de datos: Tratamiento de datos que supone una transmisión de los mismos fuera del territorio del Espacio Económico Europeo, bien constituya una cesión o comunicación de datos, bien tenga por objeto la realización de un tratamiento de datos por cuenta del responsable del tratamiento de los datos establecido en territorio español. ❖ Exportador de datos personales: La persona física o jurídica, pública o privada, u órgano administrativo situado en territorio español que realice, conforme a lo dispuesto en el presente Reglamento, una transferencia de datos de carácter personal a un país tercero. ❊ 4·❖  ❖ Importador de datos personales: La persona física o jurídica, pública o privada, u órgano administrativo receptor de los datos en caso de transferencia internacional de los mismos a un tercer país, ya sea responsable del tratamiento, encargada del tratamiento o tercero. 3. Obligaciones a cumplir por los psicólogos Los datos de carácter personal sólo se podrán recoger para su tratamiento, así como someterlos a dicho tratamiento, cuando sean adecuados, pertinentes y no excesivos en relación con el ámbito y las finalidades determinadas, explícitas y legítimas para las que se hayan obtenido. Por ejemplo, cuando son los propios pacientes los que acuden a la consulta del psicólogo es el propio psicólogo quien es responsable del tratamiento de los datos (basándose tanto en la LOPD como en el Reglamento de Medidas de Seguridad o RMS). En el caso de que los pacientes acudan derivados de otros compañeros y/o empresas aseguradoras, serían ambas partes. De acuerdo con la LOPD y el RMS, los psicólogos deben cumplir, principalmente, con las siguientes obligaciones: cumplir con el deber de información y en los casos que sea necesario, recabar el consentimiento para el tratamiento de los datos; y firmar contratos con aquellos terceros que para la prestación de un servicio necesiten acceder a datos de carácter personal titularidad del procurador. Se deben adoptar contratos con aquellos terceros que para la prestación de un servicio necesiten acceder a datos de carácter personal titularidad del procurador. Es fundamental formar e informar a sus trabajadores (en el caso de que los tenga) de las funciones y obligaciones que tienen respecto a la Protección de datos. 4. Consentimiento El tratamiento de los datos de carácter personal requerirá el consentimiento inequívoco del afectado, salvo que la ley disponga otra cosa. El responsable del tratamiento deberá obtener el consentimiento del interesado para el tratamiento de sus datos de carácter personal salvo en aquellos supuestos en que el mismo no sea exigible con arreglo a lo dispuesto en las leyes. La solicitud del consentimiento se debe referir a un tratamiento o serie de tratamientos concretos, con delimitación de la finalidad para los que se recaba, así como de las restantes condiciones que concurran en el tratamiento o serie de tratamientos. Cuando se solicite el consentimiento del afectado para la cesión de sus datos, éste debe ser informado de forma que conozca inequívocamente la finalidad a la que se destinarán los datos respecto de cuya comunicación se solicita el consentimiento y el tipo de actividad desarrollada por el cesionario. En caso contrario, el consentimiento será nulo. Podrá procederse al tratamiento de los datos de los mayores de 14 años con su consentimiento, salvo en aquellos casos en los que la Ley exija para su presentación la asistencia de los titulares de la patria potestad o tutela. En el caso de los menores de 14 años se requerirá el consentimiento de los padres o tutores (ambos). En ningún caso podrán recabarse datos del menor que permitan obtener información sobre los demás miembros del grupo familiar, o sobre las características del mismo, como los datos relativos a: actividad profesional de los progenitores, información económica, datos sociológicos… sin el consentimiento de los titulares de tales datos. No obstante, podrán recabarse datos de identidad y dirección del padre, madre o tutor con la única finalidad de recabar la autorización prevista en el apartado anterior. Cuando el tratamiento se refiera a datos de menores de edad, la información dirigida a los mismos deberá expresarse en un lenguaje que sea fácilmente comprensible por aquéllos, con expresa indicación de lo dispuesto en este artículo. Corresponderá al responsable del tratamiento articular los procedimientos que garanticen que se comprobado de modo efectivo la edad del menor y la autenticidad del consentimiento prestado en su caso, por los padres, tutores o representantes legales. 5 ·❊ ❖ El responsable del tratamiento podrá solicitar el consentimiento del interesado a través del procedimiento establecido en este artículo, salvo cuando la Ley exija al mismo la obtención del consentimiento expreso para el tratamiento de los datos. El responsable deberá informar al afectado y deberá concederle un plazo de 30 días para manifestar su negativa al tratamiento de sus datos, advirtiéndole de que en caso de no pronunciarse a tal efecto se entenderá que consiente el tratamiento de sus datos de carácter personal. En todo caso, será necesario que el responsable del tratamiento pueda conocer si la comunicación ha sido objeto de devolución por cualquier causa, en cuyo caso no podrá proceder al tratamiento de los datos referidos a ese interesado. Cuando se solicite el consentimiento del interesado a través del procedimiento establecido en este artículo, no será posible solicitarlo nuevamente respecto de los mismos tratamientos y para las mismas finalidades en el plazo de un año a contar de la fecha de la anterior solicitud. La Ley Orgánica de Protección de Datos y Garantía de los Derechos Digitales (LOPDGDD) también establece la obligación de informar al interesado sobre las vías de las que dispone para ejercer sus derechos: Derechos ARSULIPO (*Importante) (que en la normativa española sustituyen a los tradicionales derechos ARCO): ❖ Acceso: el interesado tiene derecho a obtener la confirmación del responsable sobre si se están tratando sus datos y, en caso afirmativo, podrá acceder a dicha información. ❖ Rectificación: consiste en el derecho a solicitar que se modifiquen los datos personales inexactos o que se complete la información incompleta. ❖ Supresión: se puede solicitar la eliminación de aquellos datos que no hayan sido recabados por métodos lícitos o que no se estén usando de acuerdo a la ley. ❖ Limitación de tratamiento: el responsable no debe eliminar los datos, pero no puede usarlos de la forma habitual. La limitación se impone en caso de inexactitud de datos, tratamiento ilícito, o cuando los datos se necesitan para reclamaciones. ❖ Portabilidad: se trata de la obligación del responsable de facilitar al interesado, por el medio que este solicite, de cualesquiera datos que le hayan sido facilitados. ❖ Oposición: la persona objeto del tratamiento puede oponerse al mismo en caso de factores referentes a su propia situación y elección personal. Por ejemplo, solicitar que sus datos no se utilicen para mercadotecnia directa o la elaboración de perfiles. 5. Las medidas y niveles de seguridad Atendiendo a la naturaleza de la información tratada, las medidas exigibles para el tratamiento de los datos se pueden clasificar en tres niveles: básico, medio y alto. El nivel de seguridad está íntimamente relacionado con la mayor o menor necesidad de garantizar la confidencialidad e integridad de la información. Los niveles están contemplados tanto en la LOPD como en el Reglamento de Medidas de Seguridad. Las medidas incluidas en cada uno de los niveles descritos tienen la condición de mínimos exigibles, sin perjuicio de las disposiciones legales o reglamentarias vigentes o las que adopte el responsable del tratamiento de los datos. Para adoptar las medidas de seguridad hay que definir y documentar específicamente las medidas de seguridad en un manual: el documento de seguridad (*Importante). El objetivo es recoger todas aquellas medidas de carácter técnico y organizativo que deben implantarse en el tratamiento de ficheros por parte del responsable de los mismos. Debe estar a disposición de la Agencia Española de Protección de Datos en caso de que ésta lo requiriese. Será un documento interno de la organización. Las medidas de seguridad se aplican de manera acumulativa en función de los niveles aplicados. 6. Infracciones y sanciones Es de vital importancia adecuarse a la normativa de protección de datos, ya que el RGPD establece infracciones e impone sanciones muy elevadas por su incumplimiento, que se clasifican en leves, graves y muy graves. Estas van asociadas a una sanción económica e incluso legal. 7. Recomendaciones Es adecuado valorar la competencia que tiene la persona para recibir información de cierta complejidad. Cuando la persona tiene dificultades para comprender la información y requiere 6 ·❊ ❖ apoyos, es aconsejable registrar esta característica, siempre en positivo y con su consentimiento, dándole los recursos necesarios para mejorar su comprensión. Debemos explorar si existen temas sobre los que la persona no quiere ser informada y respetar su voluntad, recogiéndola a su vez, en la historia socio- personal. En general, evitar las situaciones donde se niega “a priori” a la persona información relevante sobre su vida por considerarla perjudicial, asumiendo que no quiere recibirla y negándole el ejercicio de su derecho a conocer. No obstante, debemos también saber identificar y respetar su derecho a “no saber” así como aquellos casos en los cuales conocer cierta información pueda suponer un perjuicio especial para la persona. Es indispensable valorar cada caso, sopesando los beneficios y daños para la persona, tanto en el caso de informar como en el caso de no hacerlo. En el caso de que se considere pertinente informar a la persona, debemos en primer lugar valorar quién debe hacerlo y, tener en cuenta también la forma más adecuada de comunicárselo. Las “decisiones por representación” deben ser tomadas por el representante en función de lo que es mejor para la persona usuaria, partiendo de sus valores y respetando sus preferencias. Debe tratar de decidir como la persona lo hubiera hecho de ser competente, renunciando a decidir e intervenir en aquellos ámbitos en los que es autónoma y puede decidir por sí misma. El representante requiere suficiente información para así poder decidir lo mejor para la persona usuaria. Por tanto, será casi siempre necesaria su inclusión en el círculo de confidencialidad. En caso de que exista una sentencia judicial, está claro que quien se debe incluir es el representante legal. De no ser así, conviene determinar quién es la persona que puede actuar en el mayor beneficio de la persona usuaria y recordarle su obligación de confidencialidad. Se recomienda organizar charlas y jornadas explicativas, invitando a participar en ellas a las personas que ejercen la tutela o representación, en las que se aborden cuestiones éticas relativas a sus obligaciones y las del grupo de profesionales implicado en su cuidado, el significado y alcance de su nombramiento, así como las dificultades más frecuentes a las que se enfrentan. La persona con autonomía limitada tiene tanto derecho a su intimidad y confidencialidad como las demás. Teniendo en cuenta su especial situación de indefensión, hemos de evitar actuar de manera más laxa que respecto a las demás personas usuarias no incapaces. Lo primero es valorar la competencia de la persona para la toma de decisiones en cada situación concreta. No debemos olvidar que la competencia para la toma de decisiones no es una capacidad global y única, siendo imprescindible evaluarla para cada situación. Es necesaria la valoración continuada de la competencia que permita a la persona usuaria recobrar el protagonismo de su proceso en cuanto sea posible. Debemos evitar que se limiten, de manera automática o inconsciente, las posibilidades de participación de las personas y que los canales de comunicación sean solo entre profesionales y representantes, es decir, excluyendo a la persona usuaria. Debemos informar a la persona adaptando la información a su capacidad de comprensión. Por el mero hecho de que la persona esté incapacitada o no sea competente, no tenemos por qué informar en todo momento de todo a la familia o a la persona que ejerce la tutela o representación. Cuando se inicie el contacto familiar se debería comentar que es conveniente no conocer, por parte del profesional, aquello que no puede ser transmitido a la propia persona. Hemos de explicar a la familia que los asuntos privados de la persona usuaria deben tratarlos directamente con ella. Como profesionales no podemos contar sus asuntos privados sin su consentimiento, ya que esto puede quebrar la confianza que debe regir toda relación asistencial (evitar la vivencia de “traición”). En el caso de que la persona usuaria sea competente, no debemos dar ningún tipo de información sobre ella a nadie, aunque se nos pida (ni siquiera sobre si está recibiendo o no alguna intervención o tratamiento). Tenemos que explicar nuestro compromiso de confidencialidad y remitir a la propia persona para que sea ella, si así lo estima, quien les informe o no de su situación. En el caso de que la persona usuaria no tenga suficiente competencia para decidir, deberemos ❊ 7·❖ establecer cuanto antes el referente de representación, a quién se facilitará la información necesaria, para evitar faltar a la confidencialidad debida a la persona, negando la información a cualquier otra persona ajena. En el caso de que algún familiar o allegado se implique activamente en el plan de atención (por ejemplo, participando en un grupo de apoyo) deberá ser incluido en el círculo de confidencialidad, siempre que esta participación haya sido aceptada por la persona usuaria. 8. Transmisión de información Es importante la correcta ubicación de los teléfonos con los que se suelen mantener conversaciones en las que se transmite información personal. Es conveniente limitar el tipo de información susceptible de ser transmitida vía telefónica, tener la certeza de saber con quién hablamos e identificarnos de forma correcta y suficiente. Deberíamos también limitar, dentro de lo posible, el uso del fax en la transmisión de información sensible. Es importante procurar una correcta ubicación del fax, las impresoras, las fotocopiadoras, evitando que los documentos queden expuestos y puedan ser vistos y leídos por otras personas. La transmisión de documentos a través de correo electrónico y fax debe realizarse con especial cuidado a la hora de seleccionar el destinatario. Es recomendable incluir al pie del documento una leyenda sobre la confidencialidad de los datos en él reflejados, por si sucede un error en la transmisión. En el correo electrónico es aconsejable eliminar, una vez recibidos, los correos que contengan información personal sensible sobre la persona usuaria. 8.1. Transmisión de información a terceros por motivos asistenciales Debemos movernos en una postura prudente, evitando cursos extremos como “negar toda información a otros sistemáticamente por la garantía de confidencialidad” o “informar de todo a todos”. Tenemos que ser capaces de encontrar decisiones sensatas que ofrezcan la información precisa y proporcionada a cada situación. La persona usuaria, como titular de la información, debe saber y autorizar qué información personal va ser proporcionada a otras personas, con qué objetivo y con qué amplitud. La información no debe utilizarse con una finalidad distinta a la planteada inicialmente sin el consentimiento de la persona afectada. 8.2. Transmisión de información a terceros por motivos no asistenciales La información compartida debe seguir el principio de proporcionar el mínimo de información que aporte el máximo beneficio. Siempre que sea posible es conveniente disociar los datos de identificación de la persona usuaria de los datos de carácter asistencial. Se hará en casos como los siguientes: ❖ En la planificación, la gestión y la garantía de la calidad de los recursos. ❖ Investigación y docencia ❖ En los contextos jurídicos: solicitud de informes clínicos o de la historia clínica, el profesional como testigo, el profesional como perito o en las compañías aseguradoras ❖ Cuando otras personas colaboren en el proceso asistencial: voluntariado o prácticas de grado, máster… 9. Excepciones de confidencialidad (*Importante) Las situaciones en las que se puede hacer una excepción de la confidencialidad son los siguientes: ❖ Situaciones de urgencia: riesgo de suicidio, maltrato… ❖ Cuando generamos daño a la propia persona usuaria en caso de no informar a terceros: problemas de drogadicción, alcoholismo… ❖ Imperativo legal: solicitud de información por parte de la judicatura… ❖ Cuando no transmitir cierta información puede afectar al bien público: fraude… ❖ Riesgo para terceros: persona con enfermedad contagiosa que no toma medidas de precaución… 8 ·❊ ❖ ❖ Cuando está en riesgo la integridad o salud de personas con autonomía limitada: menores, personas con discapacidad intelectual, enfermedad mental grave, deterioro cognitivo… ❖ Situaciones de maltrato a una persona: solicitud de información por parte de la judicatura… 9 ·❊ ❖  Tema 2. Búsquedas y bases de datos 1. Introducción No hay solo una metodología de búsqueda: ❖ Definir los objetivos y la utilización de la búsqueda: trabajo de clase, TFM, tesis doctoral… ❖ Concretar lo que ya se sabe sobre la cuestión: punto de partida, evitar duplicar esfuerzos… ❖ Destacar los aspectos en los que se esté particularmente interesado y los que deben ser excluidos. ❖ Señalar cualquier relación del tema con otros campos científicos que ayuden a diferenciarlo y a evitar confusiones. 2. Pasos para incorporar la mejor evidencia a la toma de decisiones ❖ Hacer preguntas que puedan responderse ❖ Acceder a la mejor información ❖ Valorar la validez y la relevancia de la información ❖ Aplicar la información para resolver nuestra necesidad ❖ Proporciona un conocimiento actualizado teórico y científico: permite hacer una síntesis sobre lo que se sabe y lo que no en el momento actual. Es el primer paso antes de llevar a cabo un estudio de investigación: permite basar la práctica clínica en la evidencia científica. ❖ Descripción de los conocimientos actuales sobre el problema práctico que se va a investigar: identificación de las lagunas existentes en el conocimiento del problema. ❖ Contribución que el estudio puede hacer a la mejora del conocimiento sobre el problema estudiado. ❖ Orienta la planificación y la ejecución del estudio: la revisión más importante de los estudios se lleva a cabo desde el principio del proceso (antes del estudio) ❖ Cuando se termina el estudio, se lleva a cabo una revisión menos extensa de la literatura científica (para localizar los estudios que se hayan publicado desde que se realizó la revisión inicial). ❖ En el informe final se incluyen por escrito los resultados de ambas revisiones. El propósito de la revisión es similar en todos los tipos de estudios cuantitativos (descriptivos, correlacionales, semiexperimentales, experimentales). Esta debe ser suficientemente amplia como para familiarizarse con el problema, pero a la vez suficientemente restringida para que sea posible incluir únicamente las fuentes de información más relevantes y actuales: o Estudios relevantes: el tema o el problema se estudia directamente. o Estudios actuales: se han publicado en los últimos 5 años. ❊ 10 ·❖ 3. Acceso a la mejor información disponible En los estudios secundarios, nos centraremos en guías de práctica clínica basadas en la evidencia y en revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis. Por otro lado, en los estudios primarios, el tipo de estudio a buscar dependerá de la pregunta que queramos responder. Veamos algunas fuentes de información: ❖ Metabuscadores: Trip Database ❖ Bases de datos bibliográficas: o Primaria: Pubmed, Medline (Ovid), Embase, Web of Science (WOS), Scopus, LILACs, IBECS… o Secundaria: Cochrane Library Plus: Revisiones sistemáticas GuiaSalud (Guías de Práctica Clínica) The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) National Guideline Clearinghouse: guías de práctica clínica Es fundamental elegir las palabras claves correctas (*muy importante). Estas son los conceptos o variables más importantes del tema o problema que ser va a estudiar. Son los términos que vamos a introducir en el ordenador. Veamos algunos de los conceptos: ❖ Descriptores (MeSH): TESAURO (TESAURO sería como la RAE y el MeSH sería una palabra concreta) o Es un vocabulario controlado de términos relacionados entre ellos y que se aplican a un campo concreto de conocimiento descriptores (DeCS). ❖ Operadores: o AND: ambas palabras aparecen independientemente de la distancia entre ambas. o OR: puede aparecer una palabra o la otra. o NOT: no aparece esa palabra sino la otra. o NEXT: las dos palabras aparecen juntas o NEAR: más o menos cerca en el texto o ADJ: las palabras aparecen con x separación (ej: adj2 estaría separada por dos palabras “arterial vascular disease…(se cuentan así)) ❖ Truncamientos: o *: neurology, neurological, neurologist o #: woman, women o ?: ischemia, ischaemia ❖ Búsqueda en campos específicos: autor, título, abstract, revista…. ❖ Límites: fecha, tipo de estudio, edad… Hay que buscar un equilibrio entre el silencio documental (una búsqueda muy específica) y el ruido documental (una búsqueda muy genérica). Para evitar el primero, se debe revisar que los términos estén bien escritos, intentar identificar otros términos, sinónimos de los utilizados, que puedan combinarse con OR u buscar términos en el tesauro más genéricos que los utilizados En relación con el ruido documental, lo ideal sería tratar de identificar algún descriptor adicional relevante que se pueda combinar con AND, identificar elementos combinados con AND que podrían combinarse mediante un operador de proximidad, buscar términos en el tesauro más específicos que los utilizados, restringir la búsqueda a un campo concreto y utilizar límites y filtros de búsqueda. 4. Programas informáticos Los softwares permiten organizar la información sobre las referencias bibliográficas utilizando cualquier estilo de citas. Las citas se pueden insertar directamente en el artículo con sólo pulsar una o dos teclas. Algunos se cargan en el ordenador, otros en Internet: EndNote, Refworks, Zotero, Mendeley… 11 ·❊ ❖ 5. Formulación de la pregunta (*Importante) Una pregunta claramente definida debe especificar: población (participantes), intervención o exposición (si procede), comparador (si procede), outcomes (medidas de resultado) y diseño de estudio (study desing) (PICO). Las preguntas mal enfocadas conducen a decisiones poco claras acerca de qué estudios conviene incluir en la revisión y cómo resumir sus datos. Veamos algunos ejemplos: ❖ ¿En adultos jóvenes con un primer episodio depresivo de 3 meses de duración (P), ¿son más efectivos los antidepresivos tricíclicos (I) que los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (C) en la mejoría de los síntomas depresivos (resultado)? ❖ En mujeres con un primer episodio depresivo de 3 meses de duración (P), ¿presentan los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (I) una mayor adherencia terapéutica (resultado) que los antidepresivos tricíclicos (C) por una menor incidencia de efectos secundarios? ❖ Un paciente con depresión mayor (P), quiere saber si el ejercicio físico (I) es efectivo para mejorar su estado de ánimo (O) (C: atención rutinaria sin ejercicio físico) Hay diversos tipos de preguntas. Vamos a verlas con un ejemplo: Los niños de madres que consumieron cocaína durante el embarazo y que comienzan su escolarización, ¿se deben considerar susceptibles de mayor riesgo de problemas de aprendizaje? ❖ Etiología: ¿Por qué yo? Estudio de cohortes (compara un resultado en particular en grupos de individuos que son similares en muchos aspectos, pero que se diferencian por una cierta característica) y estudio de casos y controles (risk) o P: Niños de 6 años o I: Madre que consumió cocaína en el embarazo o C: Madre que no consumió cocaína en el embarazo o O: Nivel cognitivo medido por escala válida: abandono escolar, alteración en el desarrollo psicomotor ❖ Diagnóstico: ¿Qué me ocurre? estudios transversales (sensibility, specificity…) o P: En pacientes con posible Depresión o I: cuál es la precisión del Cuestionario Sobre la Salud del Paciente PHQ-9 o C: comparado con la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI) o O: para el diagnóstico de la Depresión ❖ Pronóstico: ¿Qué me va a ocurrir? estudios de cohorte o P: Qué proporción de personas que consumen cannabis o I: o C: o O: desarrollan episodios psicóticos ❖ Intervención: ¿Cómo cambiará la intervención los resultados? ensayos clínicos aleatorizados y controlados o P: En pacientes con depresión leve o I: la terapia cognitivo conductual o C: comparada con los ISRN o O: reduce las recaídas y recurrencias 12 ·❊ ❖  Tema 3. Diseño y selección de tratamientos psicológicos: eficacia, efectividad y eficiencia 1. Introducción Lo mismo que en cualquier otra ciencia, la aplicación del método científico es la vía más adecuada para dilucidar cómo tenemos que hacer una intervención psicológica. Debemos buscar responder: “¿Qué procedimientos y qué técnicas de intervención han mostrado ser más eficaces en el tratamiento de los problemas psicológicos?”. Para ello nos basaremos en el beneficio para los pacientes, el beneficio para la sociedad o sistema y el beneficio para los psicólogos y estudiantes de psicología. El psicólogo no solo ayuda, sabe lo que tienen que poner en marcha para ayudar, cuándo y cómo ponerlo en marcha (modelo teórico, diagnostico, análisis funcional, tratamiento o técnica que pone en marcha fundamentada, método…). Al saber lo que está haciendo, el cambio que promueve el psicólogo es más rápido, controlado y no está sujeto al azar (debería ser más efectivo y eficiente). 1.1. Repaso de la investigación sobre tratamientos psicológicos: estado de la cuestión En la investigación de resultados, se basan en los factores específicos y se analizan los tratamientos. Busca responder a la pregunta “¿qué funciona, para quién, con qué y en qué circunstancias?”. La división 12 de la APA se encargan de estos procesos (1993-1995). Este trabajo fue tan polémico que se le denominó el Eyesenk 2 porque cambió muchos términos. La investigación de procesos se centra en los factores comunes y en el análisis de la interacción. Busca responder a la pregunta “¿cómo y por qué funciona lo que funciona?”. La división 29 de la APA se encargan de estos procesos (1999). Lo que impulsa el auge por la investigación sobre los tratamientos psicológicos es un conjunto de eventos. A partir del artículo de Eyesenck en 1952 (investigación de resultados; remisión espontánea = enfoques tradicionales) emerge la terapia de conducta. Esta es más asequible para la investigación o aplicación del método científico que el modelo psicodinámico. La evolución de la psicología como ciencia está basada en la metodología experimental. Posteriormente, en los años 70 se consolida la terapia de conducta. Esto supone un avance en el diagnóstico, en el desarrollo de otras intervenciones terapéuticas, etc. Asimismo, hay un avance en la competencia con los tratamientos farmacológicos que sí demostraban su eficacia. Esta influencia de la medicina se hace basada en la evidencia (MBE). Poco a poco se va acercando al modelo médico con el desarrollo de “guías de tratamiento”. Finalmente, se llega a los sistemas sanitarios públicos o privados que buscan reducir el coste-beneficio. La necesidad de información constituye una condición de la práctica del profesional de la Psicología (código deontológico). La actualización constante de los conocimientos adquiridos tras la formación académica es un requisito imprescindible. El creciente y acelerado desarrollo científico y tecnológico ha provocado una enorme producción de publicaciones científica. Esto a veces juega en nuestra contra, “mucho ruido” entre las publicaciones, dificultad para separar “lo realmente útil”. Hay una necesidad de criterio, formación… Se han desarrollado estrategias y herramientas de búsqueda de información que facilitan la tarea y permiten acceder a la información válida y reciente. Hay herramientas menos “eficientes” que las de la industria farmacológica (médicos más al corriente de los nuevos tratamientos validados que los psicólogos que ejercen en el ámbito clínico) ❊ 13 ·❖ 2. Investigación de resultados 2.1. ¿Qué repercusión tienen los TBE en el ámbito clínico? Durante muchos años la utilidad de las técnicas de tratamiento se ha encontrado exenta del análisis científico y empírico. No todas las terapias tienen el mismo soporte empírico ni la misma validación científica. Por ello, nos centraremos en los tratamientos basados en la evidencia (TBE). La orientación metodológica basada en el método científico y el apoyo empírico tienen como objetivo el avance del conocimiento psicológico sobre el efecto de la intervención clínica. El primer paso es determinar la eficacia de la terapia psicológica es demostrar que los tratamientos son superiores a la recuperación espontánea (no tratamiento). El segundo paso busca responder la pregunta “¿hay algo específico que se realiza en la intervención psicológica?”. “¿Ocurre algo diferente en la intervención psicológica en comparación con intervención no terapéutica (grupos placebo, autoayuda, intervención no avalada)?”. El tercer paso trata responder a la pregunta “¿son los diferentes tratamientos psicológicos igualmente eficaces?”. La APA establece unos criterios que delimitan claramente los tratamientos psicológicos con validez empírica y, en consecuencia, permitan recomendarlos para utilización clínica. Se realiza un listado de tratamientos identificados como eficaces para algunos trastornos psicológicos. No se evalúan tratamientos de forma genérica (escuelas terapéuticas). Se persigue establecer qué tratamiento o tratamientos concretos aplicados por quién, son más eficaces para un particular con un problema determinado y bajo qué circunstancias. 2.2. ¿Cómo se realiza la investigación para obtener los TBE? Hay dos líneas principales para realizar la investigación para obtener los TBE: ❖ Revisiones sistemáticas y metaanálisis (el tamaño del efecto medio producido por la intervención psicológica): o Formulación clara, precisa y concreta del problema clínico: operativizando la pregunta a resolver o Localización de las pruebas disponibles en la literatura publicada para poder dar respuesta a la pregunta formulada, maximizando la calidad del criterio de búsqueda o Valoración crítica de la validez y utilidad de las pruebas (evidencia o información) encontradas ¿Cuáles son los resultados? (Magnitud del efecto del tratamiento): ¿Son válidos los resultados del estudio? (Validez interna) o Aplicación de los hallazgos encontrados a la práctica clínica: ¿Podrán ayudar los resultados al tratamiento del paciente? ¿son aplicables los resultados al contexto clínico? (Validez externa) ❖ Aplicación de ensayos clínicos controlados aleatorizados: los ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) comparan el grupo terapéutico con el grupo control en condiciones de máximo control experimental. Se requiere que se cumplan los siguientes criterios: 1. Los pacientes diagnosticados son aleatoriamente asignados a las condiciones de tratamiento, grupo placebo y control. Se recomiendan grupos homogéneos de un mínimo de 30 pacientes por grupo. 2. Los controles son rigurosos. Se establece un grupo que no recibe ningún tipo de terapia (grupo control), otro que recibe una terapia inocua (grupo placebo: dedicarles tiempo de escucha y charlar con los pacientes sin aplicar ningún método psicoterapéutico; autoayuda…), otro en el que se pone a prueba el tratamiento (grupo experimental) 3. Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones de la terapia. La fidelidad al manual se mide utilizando sesiones de video. Se controla la adherencia (respeto al manual) y la competencia (ejecución, experiencia…) 4. Los pacientes reciben un número fijo de sesiones 14 ·❊ ❖  5. Los objetivos son adecuadamente operativizados 6. Se utilizan diseños de ciego donde los pacientes no saben a qué grupo se les ha asignado (evitar expectativas) y tampoco el evaluador (al evaluar no saben si esos datos pertenecen al grupo experimental/ placebo o al control). 7. Los pacientes presentan sólo un trastorno diagnosticado y los que tienen múltiples trastornos son excluidos. Su diagnóstico se realiza mediante clasificaciones internacionales consensuadas e instrumentos de reconocida validez y fiabilidad. 8. Los pacientes son seguidos durante un período fijo después del tratamiento Para que un tratamiento se considerara eficaz con un apoyo experimental fuerte por la APA debía cumplir con unos criterios muy específicos y complejos de conseguir. 2.3. ¿Cuáles son los resultados? Los tratamientos La mayoría de los tratamientos eficaces para los diversos tipos de problemas son de tipo cognitivo- conductual. Que un tratamiento no figure en las guías no quiere decir necesariamente que no sea eficaz, pero sí quiere decir que, por el momento, no ha demostrado que lo sea: ❖ Que no haya sido investigado hasta el momento, bien por su novedad o por no haber interés en hacerlo ❖ Que sólo disponga a su favor de datos no experimentales (opiniones u observaciones asistemáticas...) Es necesario desarrollar nuevas formas terapéuticas que permitan aumentar la eficacia en algunos cuadros clínicos: delirios, alucinaciones, problemas somatomorfos, trastornos de personalidad… El terapeuta que necesita saber qué tratamiento sería eficaz para un paciente en particular, debería remitirse a las fuentes originales de investigación para poder identificar si algún grupo de pacientes coincide más con su paciente y aplicar la técnica más adecuada. O bien elegir la que más conoce o tiene más práctica dentro de las que se encuentran en la lista con la misma categoría de validez. El producto final de estos estudios son las guías de tratamiento o los manuales de tratamientos eficaces. Ofrecen información sobre cuál es el mejor tratamiento disponible para un caso concreto, ayudando al profesional de la salud en su toma de decisiones diaria en cuanto al diagnóstico, tratamiento, predicción de resultados… Son pautas que dan apoyo al profesional, se proponen como herramientas flexibles que dan opciones, orientan, nos ayudan a hacer autocrítica… 3. Controversia y dificultades de la investigación de resultados 3.1. ¿Qué repercusión tienen los TBE en el ámbito clínico? Hay escaso impacto de los datos aportados por el mundo científico sobre la práctica profesional. Existen dificultades para extraer información útil de los datos de investigación por problemas s de interpretación estadística y de comprensión del diseño del estudio y por los resultados no siempre coincidentes que a menudo se encuentran en las investigaciones publicadas. Asimismo, también se debe a las pocas horas en formación de grado y posgrado. También por la contradicción entre el pensamiento científico y la creencia personal. Garb (1998) observó que cuando el pensamiento científico y la creencia personal entran en contradicción respecto de un problema o su solución, los clínicos suelen optar en mayor medida por las creencias. Otras de las razones/dificultades de estos estudios se relaciona con determinar qué es un cambio psicológico significativo y qué es eficacia. Este es un concepto muy complejo ya que plantea si solo es la mejora de síntomas el criterio. Hay que tener en cuenta otros factores también: cuánto tarda en aparecer la mejora, grado en que ésta se mantiene, el éxito terapéutico puede ser la aceptación del síntoma, cambios conseguidos en el funcionamiento social y laboral y calidad de vida (no sólo reducción del síntoma), no podemos esperar lo mismo en personas con mismo diagnóstico (depresión leve vs. Severa -riesgo de suicido, muchos años de historia…), etc. 15 ·❊ ❖ 3.2. Eficacia, eficiencia y efectividad Veamos la definición de estos conceptos: ❖ Eficacia: resultados favorables en un contexto de investigación. ❖ Efectividad: resultados favorables en la práctica clínica habitual. ❖ Eficiencia: buenos resultados al menor coste posible. Este tipo de estudios (TBE) nos muestra la capacidad que tiene el tratamiento probado de producir cambios psicológicos en la dirección esperada superiores a la no intervención, el placebo, o incluso a otros tratamientos. Si los estudios de eficacia señalan que los pacientes del grupo de terapia consistentemente logran mejores resultados que los del grupo control entonces la intervención queda identificada como "tratamiento con apoyo empírico" (validez interna y control de variables). Que una intervención sea eficaz, no es garantía suficiente de utilidad o de importancia práctica. Los ensayos clínicos aleatorizados o estudios de eficacia son necesarios, pero no suficientes para garantizar la eficiencia o efectividad del tratamiento. La investigación centrada en la efectividad es realizada por clínicos aplicados. Existe una mayor validez externa y menor interna. Hay menos control experimental dado que utiliza metodología cuasi-experimental sin asignación aleatoria a los grupos y menos control sobre lo que ocurre en sesión: cambiamos de objetivos, el paciente abre un tema nuevo… En las pocas revisiones realizadas hasta el momento en esta línea se replican los resultados obtenidos en estudios de eficacia. No obstante, los pacientes no mejoraron en la misma medida. El objetivo deseable sería que las guías clínicas de tratamiento incluyeran procedimientos terapéuticos que hubieran pasado el doble control: evaluar su eficacia y su efectividad. A pesar de ser una necesidad detectada no se ha avanzado mucho hasta el momento por diferentes dificultades: la escasez de estudios sobre efectividad serios, con una metodología rigurosa y la poca implantación de la psicología clínica y de la salud en el ámbito público, escasez de recursos de investigación en este ámbito. En los últimos 20 años, los criterios de la APA han quedado desactualizados y han recibido numerosas críticas. Los métodos de investigación, de análisis de datos, de síntesis de la información… han mejorado mucho y no se pueden ceñir a los criterios iniciales de la APA de 1998. Los criterios anteriores se enfrentaban a problemas como: ¿qué ocurre si un tratamiento tiene como respaldo 2 ECAs en el que se encuentran resultados mejores en el grupo de tto experimental frente a los otros grupos pero hay 10 ECAs que tienen resultados en contra? Con los criterios iniciales de la APA habría que proponer que es un “tratamiento con Apoyo experimental fuerte”. El enfoque propuesto para el desarrollo de guías de práctica clínica por el Comité Directivo Asesor de la APA plantea: ❖ La estrategia fundamental debe ser la revisión sistemática ❖ En los estudios con resultados positivos sobre un tratamiento, analizar el tamaño del efecto ❊ 16 ·❖  ❖ Tener en cuenta toda la evidencia de investigación disponible, en lugar de seleccionar un número limitado de estudios con resultados positivos y tener en cuenta el rigor metodológico de esas investigaciones ❖ No basarse solo en la significación estadística, si no también en la significancia clínica de esos resultados. No centrarse solo en la reducción del síntoma, también en otros resultados del cambio funcional de los sujetos ❖ Hacer recomendaciones específicas sobre cómo llevar a cabo el tratamiento, no solo citar el tratamiento ❖ Sugerir para qué tipo de población especifica puede ser positivo ese tratamiento y para cuál no ❖ No centrarse únicamente en los diagnósticos, intentar identificar mecanismos del cambio (investigación de procesos) ❖ Tener en cuenta el coste del tratamiento y los posibles efectos adversos ❖ Hace veinte años, en muchos casos, no había suficientes ECAs. para que tal proceso fuera factible. En la actualidad, sin embargo, es posible hacer estas revisiones a mayor escala 4. Manuales, recursos, páginas e instrumentos de consulta Para buscar los TBE podemos usar: ❖ Página de la APA (Asociación Psicológica Americana, división 12) ❖ Página del NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Organismo público Reino Unido ❖ Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (España) ❖ Colaboración Cochrane (1993): revisiones sistemáticas en todo el ámbito de la salud Los criterios (requisitos para decidir si tienen aval empírico o no) utilizados por el NICE y por la APA no son los mismos. Esto provoca que no siempre encontremos los mismos resultados, pero sí hay coincidencia en la mayor parte de la evidencia informada. Además del uso de diferentes criterios hay más razones para esas discrepancias: dificultad en las estrategias de búsqueda en las bases de datos (dificultad de cribado) y diferentes ritmos de actualización y trabajo en las comisiones. Sería recomendable unificar criterios de evidencia, incluso la propia coordinación entre este tipo de instituciones, así como fomentar que las actualizaciones de los listados se hicieran de forma periódica. 5. Conclusiones La evaluación de la eficacia de los tratamientos requiere una actualización continua. La psicología clínica es una actividad científico- profesional (APA, COP). El objetivo no es que los clínicos sean gobernados por unas guías, sin apenas margen de libertad, si no que éstas sirvan de base para tomar decisiones en la intervención. La situación de la Psicología dentro del plan sanitario español es precaria, es preciso especificar la naturaleza y el alcance de los tratamientos psicológicos como un medio que garantice el avance y reconocimiento social e institucional de nuestra disciplina. Tenemos que avanzar para que lo útil sea utilizado. Para ello es necesario: ❖ Innovación: que haya una aportación real en las propuestas (¿DS con sombrero?) ❖ Canales de comunicación: que el conocimiento llegue a los profesionales implicados ❖ Transcurso del tiempo: necesario para romper con la resistencia al cambio de los profesionales ❖ Habilidades a desarrollar en terapeutas: comprensión y empleo de la metodología de investigación y desarrollo de un espíritu crítico. El diseño y selección de un tratamiento psicológico no es un tema cerrado, implica un proceso dinámico en continua expansión. “La ciencia no está nunca terminada”. Como prospectiva, se plantea avanzar en la investigación sobre el fracaso y el abandono terapéutico. No hay que centrarse sólo en la cuantificación de síntomas (reducción o no) si no también en otras medidas: evaluar calidad de vida, aceptación de los problemas, intensidad… Se debe avanzar en la elaboración de buenos diseños que nos permitan estudiar efectividad. No hay evidencia sobre todos los trastornos existentes reflejados en DSM o CIE. Énfasis en dichos 17 ·❊ ❖ trastornos. Actualmente al psicólogo también acuden personas con problemas que no tienen categorización dentro de ninguna etiqueta diagnóstica, situaciones de infelicidad o sufrimiento (pérdida por un ser querido, ruptura/ conflictos pareja, dificultades con los hijos, estrés laboral, cansancio, desorden, cuidador…). Comparar intervenciones en distintas modalidades: grupal vs. individual/ autoterapia “dirigida”, uso nuevas tecnologías vs. tradicional/ intervención ambulatoria vs. Internamiento. A qué preguntas tenemos que tratar de responder cuando tenemos un caso y tenemos que diseñar y seleccionar el tratamiento psicológico adecuado: 1. ¿De qué problema se trata?: a. Sistemas de clasificación diagnóstica b. Transdiagnóstico c. Análisis funcional 2. ¿Qué técnicas y procedimientos han demostrado su eficacia y efectividad? 3. ¿Qué características tiene la persona? 4. ¿Qué características posee el terapeuta? 5. ¿Qué elementos de la relación terapéutica hay que potenciar/cuidar? 6. ¿Qué costes y beneficios hay que valorar? 7. ¿Limitaciones? ¿Facilidades? 18 ·❊ ❖  Tema 4. El análisis funcional de la conducta 1. ¿Qué es el análisis funcional de la conducta? El análisis funcional (AF) de la conducta es una herramienta para identificar las relaciones existentes entre las respuestas de la persona y las variables del contexto con el objetivo de identificar la función que tienen dichas respuestas en el contexto en el que se producen. Es una herramienta (metodológica) imprescindible para el psicólogo. Sirve de base para comprender por qué se mantiene el comportamiento del sujeto. Asimismo, es necesaria para establecer el diseño de la intervención. Es un ejercicio continuado a lo largo de todo el caso que se lleva a cabo con conocimiento de los procesos de aprendizaje. Se va evaluando e hipotetizando desde la primera sesión. Posteriormente, vamos refutando con los datos que te siguen aportando, con las tareas que vas mandado y con la respuesta a la intervención diseñada. Persigue identificar o descomponer en unidades funcionales el comportamiento y posteriormente establecer relaciones explicadas mediante los procesos de aprendizaje. 1.1. La conducta La conducta es todo funcionamiento psicológico (hacer, decir, pensar, emocionarse…). La conducta puede ser observable (manifiesta) o encubierta. E-R-E → Conducta es Es interacción, no está dentro ni fuera, simplemente no está en ningún lado. Se la secuencia, R la refiere en general a las acciones de las personas en relación con su entorno y respuesta por tanto con su mundo de estímulos. La conducta humana es interacción y sólo cómo tal puede ser entendida y analizada (corriente de conducta infinita, nos comportamos todo el rato). No es una cadena, es un continuo, una corriente de comportamiento en la que seleccionamos un segmento de la misma. Asimismo, no se analiza por su forma sino por su función. Al evaluar obtendremos una parte descriptiva- topográfica (identificar conductas problema, parámetros… mediante registros, entrevista, test…) y una parte analítica (funcional) que pretende esclarecer qué variables, presentes en la actualidad mantienen esas conductas problema. Por ejemplo, llamar a la profesora por su nombre o levantar la mano tienen como función conseguir atención pero mediante formas distintas. En general nuestro comportamiento es regular en su función, lo que vamos cambiando son las formas (si te gusta llamar la atención irás haciendo diferentes cosas a lo largo de tu vida para conseguirlo). Distintas morfologías pueden tener una misma función y una misma forma diferentes valores funcionales: Parte descriptiva (forma) Parte analítica (función) Llorar, tirarse al suelo, pegar al hermano, correr, Retrasar la llegada al colegio gritar… Llamar la atención, conseguir que le compren Llorar un juguete, reacción emocional ante una canción… Existen otras variables, no pertenecientes a la interacción ni específicas de ella (que aluden a estructuras o hechos, no a relaciones) que son las variables disposicionales (condiciones en las que se encuentra el organismo y su entorno en el momento de la interacción). Las variables que influyen y pueden a llegar a alterar por completo la E-R-E son la historia de aprendizaje del individuo, enfermedades, cansancio, cultura… ❊ 19 ·❖ Un análisis funcional busca predecir y explicar el tipo de interacciones que un individuo ha establecido y mantendrá con su entorno, si se dan determinadas condiciones en ambos. Normalmente nuestras circunstancias no cambian drásticamente, normalmente hay regularidad y podemos hipotetizar, inferir que esa funcionalidad de los comportamientos se ha dado hasta el momento y se seguirá dando si no se hace algo. Análisis funcional Sí es No es Funcional Meramente topográfico Enfocado al presente Enfocado al pasado Dinámico Estático Hipotético/probabilístico Determinístico Idiográfico/individualizado Estandarizable/generalizable 2. Variables que debemos analizar Variables disposicionales Condiciones físicas y Condiciones físicas y Entorno sociales del entorno biológicas del sujeto Organismo Funciones de estímulo Funciones de respuesta Variables funcionales Las variables funcionales son las siguientes: ❖ E-R-E: conforman la interacción funcional individuo-ambiente o E: función de estímulo antecedente (E condicionado, E discriminativo, control contextual, operaciones motivadoras, reglas) o R: función de respuesta (condicionada u operante) o E: función de estímulo consecuente (tipos de contingencias (cuatro contingencias o de extinción), programas de reforzamiento) 2.1. Variables funcionales 2.1.1. Función de respuesta ❖ E-R (EC-RC) (Condicionamiento Clásico): la respuesta está condicionada. Supone una alteración del organismo, respuestas fisiológicas, emocionales (la conducta es generada por el EC). Es reacción, no hay voluntariedad. La respuesta aparece por algo. ❖ R-E (Ed: R R+) (Condicionamiento Operante): es operante o instrumental. La actuación es sobre el entorno, con respuestas motoras. Son acciones, hay voluntariedad. La respuesta aparece para algo. o *Las respuestas cognitivas pueden ser respondientes u operantes. En cada caso puede haber diferentes respuestas problema, varias respuestas a modificar, de esas hacemos el análisis funcional. Primero se deben definir operativamente: respuestas motoras, fisiológicas y cognitivas; y parámetros a considerar (duración, intensidad, frecuencia…). 2.1.2. Función de antecedente Estas son las situaciones o estímulos que ocurren antes de la respuesta problema y que guardan una relación funcional con esta. Pueden ser externos (objetos, personas, situaciones...) o internos (emociones, pensamientos…). El estímulo condicionado tiene una función provocativa. Hay que tener en cuenta para el AF que en muchas ocasiones hay ECs y no sabemos cómo se han condicionado. Los identificamos y trabajamos con ellos aunque no sepamos cómo se asociaron. Por ejemplo, una persona tuvo un accidente de coche y desde entonces le tiene miedo a los coches: EI accidente; RI miedo; EN coches; EC coches; RC miedo. (*EN es el que antes no provocaba una respuesta y ahora sí). 20 ·❊ ❖ Por otro lado, el estímulo discriminativo tiene función indicativa. No genera obligatoriamente respuesta, hay voluntariedad por parte del sujeto, es acción. Señala la probabilidad de aparición de las consecuencias. Hay que tener en cuenta para AF el control estimular. Después de que una respuesta se haya visto muchas veces reforzada ya no hace falta que aparezca el reforzador más veces, sólo la aparición del discriminativo me lleva a la respuesta (mordernos las uñas, fumar cuando veo la cajetilla, mover el carrito del bebe… El control contextual es el conjunto de antecedentes (EC, Ed), el conjunto estimular (E-E-E-E-E)-R-E. Las operaciones motivadoras, por otro lado, son las circunstancias que cambian el estado funcional de la estimulación presente alterando la eficacia del reforzador así como la probabilidad de ocurrencia de la respuesta. La respuesta se presenta con más/ menos intensidad, duración, frecuencia, latencia porque cambia el valor del reforzador. Veamos unos ejemplos: ❖ Saciación: si repetimos mucho algo, nos cansamos, el reforzador pierde valor (juguetes a los dos días de Reyes, no salgo y solo veo series…). ❖ Privación: si llevamos mucho tiempo sin disfrutar de algo lo buscamos más, el reforzador es más atractivo. El aprendizaje por reglas plantea un debate acerca de si aprendemos por contingencias naturales o por reglas. Hace alusión al control verbal antecedente, una especificación o descripción verbal de una contingencia entre el estímulo y respuesta. Por ejemplo, cuando nuestros padres nos dicen que meter los dedos en el enchufe nos electrocutará. Es una respuesta aprendida verbalmente. Las reglas verbales que construimos a lo largo de la vida guían y moldean en gran medida nuestro comportamiento. Hay perfiles a los que se le ha reforzado mucho seguir reglas. Es parte imprescindible del cambio en la clínica, el psicólogo ejerce control verbal. Las reglas y las operaciones motivadoras pueden no estar dentro propiamente de la secuencia E- R-E, pero influyen directamente en ella. 2.1.3. Función consecuente En la relación respuesta-consecuente, los estímulos o situaciones que tienen lugar después de la respuesta problema y modifican en algún grado (aumenta/disminuye) su probabilidad de ocurrencia. Las contingencias se definen funcionalmente. Yo sé que algo es refuerzo porque tras su aparición después de una respuesta ésta aumenta. En la extinción hay una retirada de reforzadores. En los programas de reforzamiento hay una razón e intervalo fijo o variable (difícil de identificar; lo más interesante para el AF es identificar los programas variables- refuerzo intermitente). Cuatro contingencias Se introduce E Se retira E Aumenta R previa R+ (ponemos algo agradable) R- (quitamos algo desagradable) Disminuye R previa C+ (ponemos algo C- (quitamos algo agradable) desagradable) Es importante distinguir el consecuente de la consecuencia a medio/largo plazo: ❖ Obtener atención y/o cuidado ❖ Evitar o retrasar situaciones o tareas desagradables, aburridas o difíciles ❖ Obtener elementos tangibles deseados, actividades preferidas, materiales, elogios… ❖ Evitar estados emocionales no satisfactorios (miedo, dolor, vergüenza, nervios...) ❖ Obtener estados emocionales satisfactorios (sentir bienestar, sentirse por encima, que controlas, reconocimiento por parte del resto…) ❖ Autorreforzamiento o reforzamiento automático (no social): reforzamiento sensorial (estimulación visual, auditivo, táctil…) y reforzamiento homeostático (equilibrio organismo, niveles adecuados, todo individuo tiene un nivel de estimulación óptimo que pretende conservar…). 21 ·❊ ❖ 2.2. Variables disposicionales Las variables disposicionales son aquellas condiciones en las que se encuentra el entorno y la persona que influyen sobre la/s secuencias funcionales, aunque no formen parte de ella/s. Las disposiciones ambientales son aquellas variables más o menos estables del entorno físico, social y cultural del sujeto que influyen en el desarrollo y mantenimiento de la conducta problema. Las disposiciones personales, por otro lado, son las variables más o menos estables en el repertorio del sujeto que “disponen” a la persona a favor (o en contra) de la secuencia E- R- E, influyendo por tanto en el mantenimiento de la conducta problema. Sobre las disposicionales es más difícil actuar, sobre todo actuamos sobre las funcionales. Nos ayudan a entender mejor como el sujeto ha llegado hasta aquí y nos dicen los límites de la actuación- intervención. En relación al ambiente tenemos que tener en cuenta: ❖ Contexto próximo: elementos que enmarcan la interacción, están en la situación del sujeto que analizas (estar en el paro, pasar dificultades económicas, vivir sólo o acompañado, mudarse…). “Me rompo la pierna y vivo en un 4º sin ascensor…”. ❖ Contexto amplio: elementos inespecíficos y lejanos que afectan al contexto próximo y al estímulo (elementos que afectan a un gran número de interacciones: vivir en una ciudad o en un pueblo / Vivir en un país tropical o en uno nórdico/ vacaciones/navidades). “En tiempos de crisis económica decido no cambiarme de trabajo…”. ❖ Valores sociales: normas, códigos, reglas de cada grupo social, reglas familiares, laborales, institucionales... (Utilizamos ciertas palabras, nos vestimos de determinada forma, practicamos un tipo de ocio u otro, hacemos cosas que están de moda, roles de género…). “German se siente avergonzado por ganar menos dinero que su mujer…”. En relación a la persona podemos observar: ❖ Biológicas u organísmicas: constitución y enfermedades físicas, alteraciones funcionales (estado emocional, estados carenciales…), alteraciones estructurales (malformaciones, lesiones…) y momento evolutivo (infancia, adolescencia…). ❖ Psicológicas o conductuales (repertorios de conducta-historia de aprendizaje): habilidades básicas (resolución de problemas, destreza, habilidades sociales…), aprendizaje de reglas verbales, estados de deprivación o saciación y funciones de refuerzo prioritarias (impulsismo vs demorado y positivo vs negativo). *Importante: solo hace falta saber identificar si una variable es del ambiente o de la persona pero no los subtipos Tenemos que tener en cuenta los aspectos del sujeto y del ambiente que inciden positivamente en el desarrollo del caso y que también tenemos que tener en cuenta cuando analizamos a un sujeto. Es importante incluirlos cuando explicas el AF al sujeto. Variables disposicionales Hipótesis de origen Hipótesis de mantenimiento Variables que influyen sobre la/s Secuencias funcionales que Secuencias funcionales que secuencias ofrecen una tentativa de cómo explican por qué el se adquirió el comportamiento. comportamiento se mantiene a No se suele basar en datos día de hoy. Se obtiene con datos contrastables, si no en la del presente mediante métodos memoria de la persona (validez objetivos (registros, observación, limitada, ayuda a entender) tests, entrevista...). Es la base del tratamiento ❊ 22 ·❖ 3. Pasos para realizar el análisis funcional de la conducta 1. Identificar las áreas problemáticas, traducir cada área problema en respuestas y operativizar las respuestas (triple sistema de respuesta). 2. Identificar variables disposicionales e identificar factores de protección. 3. Elaborar Ho de mantenimiento, respuesta (RC o RO), antecedentes (EC o Ed; EC-RC) y consecuentes (Rf o C; E-R-C). 4. Relacionar disposicionales y cadenas y consecuencias a medio y largo plazo. 5. Elaborar Ho origen. 6. Fijar objetivos terapéuticos y plantear técnicas de intervención. 7. Formulación de caso (macro) y modelo AF (micro) 8. Aplicar tratamiento, refutar hipótesis y ver cambios AF. 4. Prácticas análisis funcional *Importante: Están corregidos los casos en la plataforma. Se plantearán casos en el examen (las respuestas son tipo test). 5. Cómo explicar el análisis funcional e integrar la información: formulación del caso Una buena explicación tiene un efecto tranquilizador, el cliente entiende por qué se comporta así. El cliente tiene que entender que su respuesta desadaptativa es funcional y por eso la hace. Ese es el primer paso del cambio. La devolución de la información de cualquier proceso de evaluación tiene un interés ético (el cliente tiene derecho a saber) y una utilidad práctica (aumentar la adherencia, incrementar cambios…). Explicar lo importante, lo esencial. No ir cadena por cadena, explicar regularidades y utilizar alguna situación de los registros como ejemplo. No se debe usar lenguaje excesivamente técnico (no le explicamos los procesos de aprendizaje), puedes usar ejemplos, comparaciones... que dejen claro a qué hace referencia el proceso. Sobre todo al principio tenemos que tener pensado cómo lo vamos a hacer (las primeras veces contárselo a un amigo no psicólogo, practicarlo). No es un discurso, conferencia… Es necesaria la interacción, poner ejemplos, parar, preguntar… Pero el psicólogo es el que dirige. Siempre pedirle posteriormente al cliente que diga lo que ha entendido. 23 ·❊ ❖  Tema 5. CIE-11 *Importante: en rosa/negrita lo que entra en el examen. 1. Clasificación ❖ Trastornos del desarrollo neurológico. o Intelectual o Habla o Lenguaje o Espectro autista o Desarrollo del aprendizaje: ▪ Con dificultades en la lectura: dificultades significativas y persistentes en el aprendizaje de habilidades académicas relacionadas con la lectura, como precisión en la lectura de la palabra, fluidez en la lectura y comprensión de la lectura. ▪ Con dificultades en la escritura: dificultades significativas y persistentes en el aprendizaje de habilidades académicas relacionadas con la escritura, como la precisión en la ortografía, la precisión en la gramática y la puntuación, y la organización y coherencia de las ideas por escrito. ▪ Con dificultades en matemáticas: dificultades significativas y persistentes en el aprendizaje de habilidades académicas relacionadas con las matemáticas o la aritmética, como el sentido del número, la memorización de hechos numéricos, el cálculo preciso, el cálculo con fluidez y el razonamiento matemático preciso. ▪ Con otras dificultades específicas de aprendizaje: dificultades significativas y persistentes en el aprendizaje de las habilidades académicas distintas de la lectura, las matemáticas y la expresión escrita. o Coordinación motora o Hiperactividad con déficit de la atención: patrón persistente (al menos 6 meses) de falta de atención y / o hiperactividad-impulsividad que tiene un impacto negativo directo en el funcionamiento académico, ocupacional o social. Existe evidencia de síntomas importantes de falta de atención y / o hiperactividad- impulsividad antes de los 12 años, generalmente en la niñez temprana o media, aunque algunas personas pueden recibir atención clínica más tarde. ▪ Predominantemente con presencia de falta de atención ▪ Predominantemente con presentación hiperactiva e impulsiva ▪ Presentación combinada o Movimientos estereotipados ❖ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios: distorsiones significativas en la evaluación de la realidad y por alteraciones en el comportamiento que se manifiestan a través de síntomas positivos como delirios y alucinaciones persistentes, pensamiento desorganizado (que suele manifestarse como lenguaje desorganizado), comportamiento gravemente desorganizado, y experiencias de pasividad y de control, y por síntomas negativos como embotamiento afectivo o afecto plano y abulia, y alteraciones psicomotoras. o Esquizofrenia: las ideas delirantes persistentes, las alucinaciones persistentes, los trastornos del pensamiento y las experiencias de influencia, pasividad o control se consideran síntomas centrales. Pueden presentarse alteraciones psicomotoras, incluida la catatonia. o Trastorno esquizoafectivo: trastorno episódico en el que los requisitos de diagnóstico de la esquizofrenia y un episodio depresivo maníaco, mixto o moderado o grave se cumplen dentro del mismo episodio de enfermedad, ya sea de forma simultánea o con unos días de diferencia. Los síntomas prominentes de la esquizofrenia (por ejemplo, delirios, alucinaciones, desorganización en la forma de pensamiento, experiencias de influencia, pasividad y control) se 24 ·❊ ❖  acompañan de síntomas típicos de un episodio depresivo moderado o grave (por ejemplo, estado de ánimo depresivo, pérdida de interés, reducción de energía) un episodio maníaco (por ejemplo, un estado de ánimo extremo caracterizado por euforia, irritabilidad o expansividad; aumento de la actividad o una experiencia subjetiva de aumento de energía) o un episodio mixto. o Trastorno esquizotípico: patrón duradero (por ej., característico del funcionamiento de la persona durante un período de al menos varios años) de excentricidades en el comportamiento, la apariencia y el habla, acompañado de distorsiones cognitivas y perceptivas, creencias inusuales y malestar en las relaciones interpersonales (y a menudo reducción de la capacidad de tenerlas). Los síntomas pueden incluir una afectividad limitada o inadecuada y anhedonia. Puede haber ideas paranoicas, ideas de referencia u otros síntomas psicóticos, incluidas las alucinaciones de cualquier modalidad, pero no son de intensidad o duración suficientes para cumplir con los requisitos de diagnóstico de la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo o el trastorno delirante. o Trastorno psicótico agudo y transitorio: aparición aguda de síntomas psicóticos que emergen sin un pródromo y alcanzan su máxima gravedad en dos semanas. Los síntomas pueden incluir delirios, alucinaciones, desorganización de los procesos de pensamiento, perplejidad o confusión, y trastornos del afecto y el estado de ánimo o Trastorno delirante: aparición de un delirio o un conjunto de delirios relacionados, que por lo general persisten durante al menos tres meses y, a menudo, mucho más tiempo, sin que haya un episodio depresivo, maníaco o mixto. El contenido de los delirios difiere en las distintas personas, pero es característico que sea estable en una misma persona, aunque puede evolucionar a lo largo del tiempo. ❖ Catatonia. ❖ Trastornos del estado de ánimo: agrupación superior de trastornos bipolares y depresivos. o Trastornos bipolares u otros trastornos relacionados: trastornos episódicos del estado de ánimo definidos por la presencia de episodios o síntomas maníacos, mixtos o hipomaníacos. ▪ Trastorno bipolar de tipo I: definido por la aparición de uno o más episodios maníacos o mixtos. Un episodio maníaco es un estado de ánimo extremo que dura al menos una semana, a menos que se acorte con una intervención de tratamiento, y que se caracteriza por euforia, irritabilidad o expansividad, y por un aumento de la actividad o una experiencia subjetiva de aumento de energía, acompañado de otros síntomas característicos como habla rápida o presionada, fuga de ideas, aumento de la autoestima o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, distracción, comportamiento impulsivo o imprudente y cambios rápidos entre los diferentes estados de ánimo (es decir, labilidad del estado de ánimo). Un episodio mixto se caracteriza por la presencia de varios síntomas maníacos prominentes y varios síntomas depresivos prominentes coincidentes con los observados en los episodios maníacos y los episodios depresivos, que ocurren simultáneamente o se alternan muy rápidamente (de un día a otro o en el mismo día). ▪ Trastorno bipolar de tipo II: definido por la aparición de uno o más episodios hipomaníacos y al menos un episodio depresivo. Un episodio hipomaníaco es un estado de ánimo persistente que dura al menos varios días caracterizado por una elevación persistente del estado de ánimo o un aumento de la irritabilidad, así como un aumento de la actividad o una experiencia subjetiva de aumento de la energía, acompañada de otros síntomas característicos como un aumento de la conversación, pensamientos rápidos o acelerados. , aumento de la autoestima, disminución de la necesidad de dormir, distracción y comportamiento impulsivo o imprudente. ▪ Trastorno ciclotímico: inestabilidad persistente del estado de ánimo durante al menos dos años, que implica numerosos períodos ❊ 25 ·❖  hipomaníacos y síntomas depresivos que están presentes durante más tiempo del que no. o Trastornos depresivos: estado de ánimo depresivo (por ejemplo, tristeza, irritación, sensación de vacío) o pérdida de placer, acompañado por otros síntomas cognitivos, conductuales o neurovegetativos que afectan significativamente la capacidad del individuo de funcionar. ▪ Trastorno depresivo de episodio único: presencia o antecedentes de un episodio depresivo cuando no hay antecedentes de episodios depresivos previos. ▪ Trastorno depresivo recurrente: antecedentes de al menos dos episodios depresivos separados por un mínimo de varios meses sin perturbación significativa del estado de ánimo. ▪ Trastorno distímico: estado de ánimo depresivo persistente (es decir, que dura dos años o más), durante la mayor parte del día, durante más días que no. ▪ Trastorno mixto de depresión y ansiedad: síntomas tanto de ansiedad como de depresión más días que durante un período de dos semanas o más. ❖ Ansiedad o trastornos relacionados con el miedo: o Trastorno de ansiedad generalizada: síntomas marcados de ansiedad que persisten durante al menos varios meses, durante más días que los que no se manifiestan, ya sea por aprehensión general (es decir, "ansiedad de flotación libre") o preocupación excesiva centrada en múltiples eventos cotidianos, con mayor frecuencia relacionados con la familia, la salud, las finanzas, y la escuela o el trabajo, junto con síntomas adicionales como tensión muscular o inquietud motora, actividad simpática autónoma, experiencia subjetiva de nerviosismo, dificultad para mantener la concentración, irritabilidad o trastornos del sueño. o Trastorno de pánico: ataques de pánico inesperados y recurrentes que no se limitan a situaciones o estímulos particulares o Agorafobia: miedo o ansiedad marcados o excesivos que se producen en respuesta a múltiples situaciones en donde escapar podría ser difícil o podría no haber ayuda disponible, como usar transporte público, estar en multitudes, estar fuera de casa solo. o Fobia específica: miedo o ansiedad marcados y excesivos que ocurren constantemente al exponerse o anticiparse a la exposición a uno o más objetos o situaciones específicas que está fuera de proporción con el peligro real. o Trastorno de ansiedad social: miedo o ansiedad marcados y excesivos que ocurren constantemente en una o más situaciones sociales, como interacciones sociales, hacer algo mientras se siente observado (por ejemplo, comer o beber en presencia de otros), o actuar frente a otros (por ejemplo, dar un discurso). o Trastorno de ansiedad por separación: miedo o ansiedad marcados y excesivos acerca de la separación de determinadas figuras de apego. o Mutismo selectivo: selectividad constante en el habla, de modo que un niño demuestra una competencia lingüística adecuada en situaciones sociales específicas, por lo general en el hogar, pero no habla constantemente en otros, por lo general en la escuela. ❖ Trastornos obsesivo-compulsivos o relacionados: los subtipos pueden ser de i