TEMA 3. La Entrevista Inicial y la Entrevista de Detección en Psicología Sanitaria PDF

TEMA 3. LA ENTREVISTA INICIAL Y LA ENTREVISTA DE DETECCIÓN EN PSICOLOGÍA SANITARIA. 1. ACCIONES DENTRO DE LA FASE 1 DEL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. Como se recordará, la fase 1 es la fase de análisis del caso (o evaluación descriptiva), en la que se realiza una primera reco...

TEMA 3. LA ENTREVISTA INICIAL Y LA ENTREVISTA DE DETECCIÓN EN PSICOLOGÍA SANITARIA. 1. ACCIONES DENTRO DE LA FASE 1 DEL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. Como se recordará, la fase 1 es la fase de análisis del caso (o evaluación descriptiva), en la que se realiza una primera recogida de información e implica analizar las demandas, quejas y metas del paciente, formular hipótesis contrastables, administrar los instrumentos de evaluación que sean necesarios (recuérdese el concepto de validez incremental) y procesar la información poniéndola en relación con las hipótesis planteadas. En la evaluación entendemos por «caso» al sujeto, persona, grupo, organización o situación que se toma como unidad de evaluación. El cliente es la persona o consumidor que contrata los servicios expertos de un evaluador y que puede o no ser el que va a ser objeto de la evaluación. El evaluador es siempre una persona experta y cualificada para llevar a cabo la evaluación, que, además, puede o no ser el mismo que realice la intervención. 1.1. ANÁLISIS DE LAS DEMANDAS, QUEJAS Y METAS. Como hemos visto, dentro de la fase 1, lo primero que habrá que hacer es analizar las demandas, quejas y metas del paciente. Este análisis implica, a su vez, investigar y evaluar las demandas del cliente/paciente, sintetizarlas y llegar a un acuerdo formal. Vamos a ver qué acciones implica cada una de ellas (Fernández-Ballesteros, 2013). a. Investigación y evaluación de las demandas del cliente o sujeto. En este momento, el evaluador debe lograr un adecuado nivel de comprensión de las quejas, demandas y metas del cliente o sujeto, considerar el alcance y el nivel de detalle con los que se deben tratar, averiguar cuál es la percepción del cliente o sujeto sobre la urgencia o severidad del caso, explorar tanto los aspectos débiles como los aspectos fuertes del sujeto (aunque limitando su exploración a lo que sea pertinente para el caso) y comprobar la suficiencia y precisión de la información básica. b. Síntesis de las demandas del cliente y de los aspectos de la situación problemática general. Para llevar a cabo esta acción, el evaluador tendrá que comprobar si la información recogida resulta suficiente para responder a las demandas planteadas y averiguar cómo interactúan la persona y el contexto en el que vive. c. Acuerdo formal. Para llegar a él, se deberá informar al cliente o sujeto de las cuestiones que se van a explorar a lo largo de la evaluación y obtener su consentimiento informado. 1  1.1.1. HERRAMIENTAS PARA RECOGER INFO. EL AUTORREGISTRO. El análisis de las demandas del paciente debe realizarse utilizando medidas de amplio espectro como la historia clínica y la entrevista inicial (que se estudiarán más adelante en esta unidad), pero en este primer momento, además de especificar y clarificar las demandas, se deben fijar los objetivos del caso. Para ello, es muy interesante utilizar como tarea para casa un autorregistro de recogida de información sobre los objetivos que quiere conseguir el paciente a partir de la formulación de preguntas abiertas escritas. De esta manera, la persona tiene tiempo de pensar en casa más detenidamente sus objetivos y ampliar con más detalle el motivo de consulta que expuso en consulta. Se trata de un registro muy sencillo en el que se le pide al paciente que cumplimente la siguiente hoja con los objetivos que quiere conseguir viniendo a terapia. Ejemplo: Objetivos que quisiera obtener con la terapia Ej.: «¿Qué problemas me gustaría solucionar?». Ej.: «¿Qué me gustaría mejorar de mí mismo/a?». Ej.: «Si pudiera pedir tres deseos, serían…» Ej.: «Si pudiera hacer desaparecer tres cosas, serían…». A pesar de su sencillez, al ser abierto, nos proporciona mucha información. Por ejemplo, es de gran utilidad para evaluar las expectativas y ajustarlas en caso de que sea necesario y, a menudo, descubrir qué hipótesis explicativas sobre su problema maneja la persona (muchas veces el intento de solución que realiza la persona, en realidad, mantiene y/o agrava el problema). También nos sirve para elaborar hipótesis diagnósticas que tendremos que contrastar y para ayudar a diseñar el plan de intervención. Ejemplo: Algunos ejemplos de frases reales que han escrito algunos pacientes son los siguientes: «Me gustaría poder confiar en las personas, no pensar que están en mi contra». «Quiero poder estar solo sin angustiarme, sin sobrepreocuparme por todo». «Quiero poder interactuar con personas, sin sentirme ansioso y sin miedo». «Quiero dejar de creer que cuando una persona se acerca a mí es porque quiere algo de mí y no que me hablan porque sí». «Me gustaría dejar de ver imágenes en mi cabeza donde lastimo a las personas que más amo». «Quisiera poder salir de la espiral de pensamiento que no me deja en paz, dejar de sobrepensar». «Quisiera que el estrés no me afecte tanto y poder manejarlo». «Si pudiera pedir tres deseos, serían dejar de ser desconfiado, dejar de tener miedo a perder el control sobre mí mismo y que el estrés no me afectara nunca». «Si pudiera hacer desaparecer tres cosas, sería no sentir miedo». «Me gustaría ganar autoconfianza y quererme más a mí mismo». «Me gustaría ser más positivo a la hora de realizar mi estudio». «Quiero eliminar mi dependencia del alcohol». «Que mi madre se cure del cáncer». «Casarme y tener hijos». «El miedo a estar sola». 2 Como se puede observar, algunos de los objetivos no estarían correctamente redactados, o bien las expectativas están desajustadas (por ejemplo, desear que su madre no tuviera cáncer excede a las posibilidades de la terapia, pero sí está dentro de los objetivos de la terapia ayudarle a afrontar esa situación). Por ello, se debe indicar al paciente cómo deben redactarse correctamente las demandas y objetivos. Las metas deben Es decir… NO SÍ ser… Específicas/concretas. Un problema habitual «Estar menos «Dedicar 15 min al día es que sean aburrida». a preguntar a mi hija demasiado generales «Ser buena madre». cómo le ha ido el día». y vagas. Posibles/flexibles/ Adecuadas a las «Correr la maratón». «Caminar 30 min al realistas. circunstancias y (Demasiado día». posibilidades de cada ambiciosa) persona. Redactadas en Conseguir algo en vez «No engordar». «Llevar una positivo / orientadas a de evitar algo alimentación la aproximación. (orientada a la adecuada». evitación, denota miedo y es un refuerzo negativo). De actividad (que En vez de la «Conseguir el «Apuntarme a un dependa de mí). circunstancia (la ascenso». club». adaptación hedónica «Vivir en la playa». es mayor aquí). Armoniosas y Que no sean «Trabajar 12 horas». «Hacer un auténticas, incompatibles entre sí voluntariado». congruentes con tus ni contrapuestas. valores. Armoniosas y Que en si mismas te «Conseguir la «Hacer yoga». auténticas, hagan sentir bien, sin medalla». congruentes con tus necesidad de que valores. nadie te premie por ellas o que supongan una obligación. Medibles y Se tiene que poder «Hacer deporte». «Ir a nadar lunes y cuantificables. monitorizar el miércoles de 19 h a 20 progreso. h». Hay un ejemplo en la web que no he llegado a copiar porque es otra tabla. 3  1.1.2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA EN PS. Como hemos visto en el ejemplo, es bastante habitual que los pacientes tengan dificultades para expresar y delimitar sus problemas y objetivos. Autores como Muñoz et al. (2019) señalan que una de las cuestiones más espinosas en la evaluación psicológica sanitaria y clínica es definir qué entendemos por problema. No se trata de un término fácil de definir y son pocas las definiciones formales disponibles al respecto. Un problema se situaría dentro de estos dos polos de un continuo: - Un problema no puede ser tan grande como para abarcar toda la existencia de la persona. Por ejemplo, no podría definirse como «me siento muy mal todo el día», ya que el término «todo» indica una generalización excesiva, puesto que habrá momentos del día en los que se encuentre mejor que en otros; por tanto, es necesario identificar los estímulos antecedentes inmediatos que desencadenen la conducta problema de encontrarse mal. También hay que definir mejor qué significa exactamente sentirse mal. Por ejemplo, ¿sentirse mal es notar mucha activación fisiológica, palpitaciones o preocupaciones, o bien sentirse mal es no tener ganas de hacer nada, encontrarse triste y apático? - Tampoco un problema puede definirse como un diagnóstico. Por ejemplo, «mi problema es que tengo depresión mayor» o «mi problema es que tengo un trastorno obsesivo-compulsivo». Hay que definir el problema de manera menos global, ya que el diagnóstico de depresión significará tener ciertos pensamientos (por ejemplo, «no sirvo para nada, todo es terrible»), ciertas conductas (como pueden ser inactividad, estar ralentizado, llorar) y ciertas emociones (algunas pueden ser tristeza, irritabilidad, anhedonia, apatía, abulia, etc.). Por tanto, el diagnóstico de depresión mayor implicará todos esos problemas. Igual ocurre con el trastorno obsesivo-compulsivo o cualquier otro diagnóstico. Reducir la definición del problema a una etiqueta diagnóstica nos hace perder riqueza en la evaluación. Presentar un TOC implicará ciertos pensamientos (por ejemplo, obsesiones como «me voy a contaminar»), ciertas conductas (como pueden ser rituales de limpieza, lavarse las manos durante cinco minutos) y ciertas emociones (por ejemplo, ansiedad antes del ritual y alivio al realizarlo). - El nivel de análisis adecuado en la evaluación en psicología sanitaria o clínica no puede ser tan general que emplee configuraciones estimulares demasiado amplias como las que se englobarían en el macrosistema del individuo, dado que definir el problema de esta manera tampoco nos resultaría de utilidad. Por ejemplo, el problema «siento malestar a consecuencia de la crisis económica». Con esto no se quiere decir que los factores macrosociales no afecten a los comportamientos de un individuo, pero se incluirán en la evaluación en otros momentos y de otra forma, no como definición del problema en sí, sino, por ejemplo, como factor desencadenante o mantenedor. - En el otro extremo, un problema en psicología sanitaria o clínica tampoco debe definirse como algo tan pequeño que apenas afecte al comportamiento global de la persona. 4  Por ejemplo, definir el problema como «cuando mi compañero de trabajo me habla del Real Madrid, no sé qué decir». Esta definición tan reduccionista no resulta de utilidad, dado que es muy poco informativa y, además, la secuencia está descontextualizada, lo cual puede llevar a equívocos. Las relaciones entre acontecimientos deben resultar relevantes. Por tanto, un problema debe encontrarse en el término medio entre los dos supuestos mencionados anteriormente, es decir, debe facilitar la descomposición en segmentos de acontecimientos con significado en sí mismo de cómo es el comportamiento de la persona de forma global. Ejemplos de este tipo de definiciones de problema serían los siguientes: - «Me siento triste por las tardes» - «Cada vez que cierro la llave del gas, tengo que realizar de nuevo cinco comprobaciones» - «Cuando hablo con otras personas, tengo sentimientos de inferioridad» Como conclusión, podríamos definir un problema en psicología sanitaria o clínica como la transacción individuo-ambiente que provoca interferencia o malestar, dificulta la adaptación y el correcto desempeño de las actividades habituales o perjudica la salud de la persona. Si bien habría que matizar dos excepciones a esta definición: aquellos casos en los que el problema, aunque no cause malestar o interferencia en la persona propiamente dicha, esté causando dificultades a su entorno (p. ej., en los malos tratos), la segunda, aquellas transacciones que se han identificado como patológicas por los principales modelos psicopatológicos y que la persona no identifica como problemáticos en su vida (p. ej., las alucinaciones auditivas en un paciente con esquizofrenia) (Muñoz et al., 2019). Una vez que hemos definido qué es un problema, el paso siguiente es saber identificarlo de manera técnica, lo que resulta un punto esencial en la evaluación psicológica sanitaria. Debemos identificar el problema de manera que sea definido de la forma más descriptiva posible. Así, en las siguientes fases del proceso de evaluación sabremos a qué nos referimos y podremos reducir al máximo las interpretaciones inadecuadas. Lo ideal es identificar la mayoría de los problemas en los primeros momentos del proceso de evaluación, en la primera entrevista o en las dos primeras, aunque es cierto que pueden aparecer más a lo largo del proceso de evaluación, ya sea porque son problemas nuevos o porque habían permanecido ocultos hasta entonces. Normalmente, la entrevista reviste un papel determinante en el proceso, si bien es importante contrastar los datos obtenidos en la entrevista con otro tipo de técnicas como cuestionarios, autoinformes, el uso de multiinformantes o la autoobservación. 1.2. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS CONTRASTABLES. En función de la información que se haya recogido y de las observaciones efectuadas, se formulan hipótesis contrastables (o teoría sobre el caso), que incluyen (Fernández-Ballesteros, 2013): I. Formulación de las demandas en términos técnicos a partir de la información recogida. Para realizar esta acción, el evaluador debe: A. Establecer los constructos psicológicos más idóneos para formular las hipótesis de evaluación sobre el caso, asegurarse de que las hipótesis de evaluación formuladas 5  cubren todas las características del problema y distinguiendo entre hipótesis descriptivas, clasificatorias, explicativas y predictivas. B. Formular cada una de las hipótesis con solidez lógica y teórica, y con referencias empíricas claras. C. Generar, al menos, una hipótesis alternativa rival para cada una de las hipótesis formuladas. D. Jerarquizar las hipótesis de evaluación formuladas de acuerdo con criterios explícitos y apropiados para el caso. II. Operativización de las hipótesis mediante instrumentos y procedimientos de evaluación, revisando los instrumentos de evaluación adecuados para cada constructo (y eligiendo el más apropiado, así como vigilando que la información buscada sea pertinente, discriminativa y suficiente con respecto a las hipótesis formuladas). (La psicología es una ciencia y, por tanto, los psicólogos deben seguir el método científico durante el proceso de evaluación, por ello, en la «formulación de hipótesis contrastables» nos debemos plantear más de una hipótesis (hipótesis alternativas)). A la hora de formular las hipótesis se deben considerar dos aspectos fundamentales: la información que se tiene sobre el sujeto (que sea fiable y válida) y los conocimientos psicológicos del evaluador. Con estos dos tipos de conocimientos, el evaluador ya está preparado para formular las hipótesis diagnósticas. A continuación, se expone un ejemplo práctico de cómo a través de la demanda del paciente el psicólogo realiza diferentes hipótesis diagnósticas. Ejemplo: Carlos es un psicólogo sanitario especializado en atender a población infantil. Sara acude a su consulta porque su hija Ana duerme mal. En este ejemplo el motivo de consulta o queja es el problema de sueño de su hija y su demanda o meta, conseguir solucionar este problema y que la niña duerma bien. El psicólogo debe analizar correctamente esta queja y formular hipótesis que pueda contrastar (poniéndolas a prueba para aceptarlas o descartarlas). En este caso, algunos de los posibles ejemplos de hipótesis que puede formular Carlos ante esa queja pueden ser «H1: Ana presenta terrores nocturnos que le hacen dormir mal», «H2: los problemas de sueño de Ana son debidos a pesadillas», «H3: Ana presenta insomnio por hábitos incorrectos», etc. Una vez formuladas las hipótesis diagnósticas, hay que especificar las variables implicadas en ellas mediante los instrumentos de evaluación que se van a aplicar para medirlas. Esto es lo que se conoce como deducción de enunciados verificables, los cuales permiten operacionalizar las hipótesis. 1.3. RECOGIDA Y RECOPILACIÓN DE LA INFO PERTINENTE. Para llevar a cabo esta acción, el evaluador debe planificar cuidadosamente la administración de los procedimientos de evaluación, aplicarlos de acuerdo con estándares técnicos y profesionales, y 6 valorar dicho proceso, valorando si la recogida de datos se ha efectuado de acuerdo con el plan establecido y comprobando si algún factor ha podido interferir con la apropiada administración de los procedimientos de evaluación. En todo este proceso van a ser fundamentales los conocimientos, habilidades y experiencia del psicólogo. Continuando con el ejemplo anterior del caso de Ana, la hija de Sara que presenta problemas de sueño, se expondrá cómo recoger información para contrastar las tres hipótesis diagnósticas que se había planteado Carlos, el psicólogo sanitario al que ha acudido Sara. Ejemplo de autorregistro. 1.4. PROCESAMIENTO DE LA INFO. El último punto de la fase 1 implica procesar la información relacionando los datos con las hipótesis planteadas. Esto supone, a su vez, revisar si todos los datos son sólidos y están libres de sesgos y errores de codificación, valorar su calidad en relación con las hipótesis planteadas y analizar e interpretar los datos de las pruebas y demás procedimientos de evaluación de acuerdo con las últimas normas, estándares y conocimientos disponibles. En este punto, además, se formulan las conclusiones comprobando si responden a las hipótesis planteadas, valorando la información de acuerdo con su importancia para el caso. Además, habrá que justificar la relación existente entre las conclusiones y los datos, y especificar el nivel de confianza que se deposita en cada una de las conclusiones. Por otra parte, si no se pueden contrastar las hipótesis diagnósticas, habrá que reformularlas en función de la nueva información disponible. Siguiendo con el caso de Sara y Ana, veremos cómo Carlos, su psicólogo, elabora la información recogida para contrastar las hipótesis planteadas. Ejemplo: Carlos ha analizado la información del autorregistro y la información recogida durante la entrevista donde le preguntó a la madre de Ana en qué momento de la noche es cuando Ana la llama llorando. Carlos sabe que, si los problemas aparecen al final de la noche, es compatible con la hipótesis de presencia de pesadillas (H1), dado que estas ocurren durante la fase REM del sueño. Si se trata de terrores nocturnos (H2), es más probable que ocurran al poco de haber conciliado el sueño. Y si el llanto con el que llama a su madre se da en el momento de la conciliación del sueño, cuando aún no se ha llegado a dormir, esa información es compatible con mantener la hipótesis de insomnio por adquisición de hábitos incorrectos (H3) en que la niña no ha aprendido a dormir sola. 2. CUESTIONES IMPORTANTES EN LA RECOGIDA DE INFORMACIÓN. Como ya se ha comentado anteriormente, en esta fase del proceso de evaluación se lleva a cabo la recogida de información, por eso mismo es importante especificar el tipo de información que es 7 necesario recoger, dado que la entrevista psicológica en el ámbito sanitario va a requerir de un tipo de información determinada. Evidentemente, el tipo de información que interesa en cada caso depende de distintos aspectos como el tipo de problema que se evalúa, los objetivos, el sujeto, etc. Pero, independientemente del caso concreto, y sean cuales sean las circunstancias específicas, hay unas características que son constantes que debe cumplir la información que se recoge (Muñoz et al., 2019): - Descriptiva: Se deben describir minuciosamente contextos, situaciones, estímulos, respuestas (comportamientos motores, fisiológicos y cognitivos), variables de la persona y del desarrollo, cambios que pueden ocurrir... Con describir nos referimos a que la información debe tener el menor nivel de interpretación que sea posible, si bien para ciertos fenómenos, como son las cogniciones, no queda más remedio que realizar ciertas inferencias y trabajar con medidas indirectas, puesto que no son observables. - Relevante: Solamente debe recogerse la información que aporte o pueda aportar datos que sean de utilidad para el planteamiento del problema que nos ocupa. No son recomendables las evaluaciones que recogían una gran cantidad de información de todo tipo, dado que va en detrimento de la intimidad de la persona. Por ejemplo, si el motivo de consulta es una fobia a los ascensores, ¿hasta qué punto está justificado preguntar por su vida sexual? Además, el tiempo empleado en recoger todo tipo de información tiene un coste que debe tenerse en cuenta. En la recogida de información se deben tomar en consideración los siguientes aspectos, aunque no siempre puedan concluirse en la primera entrevista (Maganto y Cruz, 2003): - Motivo de consulta: consiste en identificar el problema o los problemas del paciente en todas sus dimensiones, su naturaleza. Recuerda que no hay que recoger información únicamente del motivo de queja, sino también hacer una evaluación general del estado y revisar la presencia de comorbilidad de otros problemas más allá del motivo de consulta. - Percepción del sujeto: debemos tratar de conocer cómo percibe la persona el problema, así como las emociones vinculadas a este. - Análisis de las demandas: por qué acude ahora, consultas previas, expectativas de solución. Es frecuente que una serie de acontecimientos precipiten la petición de ayuda y su llegada a consulta. - Antecedentes de sus problemas: tanto en su momento de aparición como en el momento actual. Es muy importante conocer qué facilita o determina la aparición del problema, para así poder proponer un cambio. También es importante conocer qué mantiene en la actualidad los problemas, es decir, las variables mantenedoras. - Consecuencias del problema: se debe observar el grado de compromiso clínico, así como qué repercusiones conllevan los problemas del paciente en su vida cotidiana. - Determinar la severidad del problema: análisis de áreas afectadas y del nivel de afectación. 8  - Tentativas de solución: soluciones que ha intentado el paciente y resultados obtenidos. Con esta información obtendremos indicadores diagnósticos y pronósticos importantes - Jerarquizar los problemas: se debe recoger información sobre la urgencia de solventarlos (por ejemplo, dependiendo de su gravedad) o de la viabilidad del cambio. Esto puede no coincidir con la visión del paciente, ni siquiera en su definición del problema, gravedad, prioridad de cambio, etc. - Definición operativa del problema: evaluar el triple sistema de respuesta (conductas, emociones y cogniciones). - Evaluación de apoyos y fortalezas: a menudo nos centramos solo en recoger información sobre síntomas y problemas, pero es muy importante recoger las fortalezas y los apoyos con los que cuenta la persona. 3. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE AMPLIO ESPECTRO. A continuación, en este apartado, revisamos dos instrumentos, que nos permiten recopilar información variada, a saber, la historia clínica y la entrevista. Debemos recordar que dicha información debe ser relevante de acuerdo con el motivo de consulta, por esta razón, el uso de ambos instrumentos de debe tomar en cuenta esto último. Asimismo, veremos que existen una serie de criterios para establecer diversos tipos de entrevistas, siendo que la elección de una u otra depende de los objetivos de la evaluación. Pondremos especial atención a la entrevista inicial, dado que es un instrumento fundamental al inicio del proceso de evaluación, esto es, la fase 1, tanto para el análisis del motivo de consulta y determinación del problema. 3.1. LA HISTORIA CLÍNICA. La historia clínica es, en términos generales, el resultado de recopilar información procedente no solo de lo que relata el paciente, sino de la observación durante la interacción con él. Hay veces, incluso, que durante la cumplimentación de la historia clínica se incluyen un listado de conductas problema, síntomas o acontecimientos vitales. Para poder llevar a cabo una buena evaluación en psicología sanitaria es imprescindible tener amplios conocimientos de psicopatología. Para poder plantearnos distintas hipótesis que explorar es muy útil recurrir al apartado «Diagnóstico diferencial» de los manuales diagnósticos como el DSM-5-TR de la APA (2022), dado que ningún síntoma es exclusivo ni patognomónico de un único síndrome. En la historia clínica debe constar un breve resumen de los datos biográficos relevantes al problema, el inicio del problema y las circunstancias relacionadas con su inicio, agravamientos, mejorías y circunstancias con que están relacionadas; estrategias de control que ha llevado hasta ahora a cabo el paciente y los resultados obtenidos (mejoría, mantenimiento del problema, etc.); tratamientos anteriores a los que se ha sometido, y resultados obtenidos con estos y estado actual del problema. 3.2. LA ENTREVISTA. La entrevista es el instrumento más extendido y utilizado en evaluación psicológica. García (1983) la define como el instrumento de evaluación psicológica que precede a cualquier modalidad de intervención o toma de decisiones, además de un sistema de interacción mediante el cual se realiza todo el proceso de evaluación-intervención. Se trata de la «matriz» del proceso de evaluación, dado que reviste a los otros métodos de evaluación, y, para Haynes y Wilson (1979), a diferencia de otros 9 procedimientos de evaluación, se trata de una parte indispensable. Pope (1979) define la entrevista como el encuentro basado en la diferenciación de roles, en el que se lleva a cabo una interacción verbal y no verbal, donde la conducción y objetivos son responsabilidad del entrevistador. Pero, a pesar de ser el instrumento de evaluación más utilizado, realizar una entrevista de forma adecuada es una labor compleja, ya que debe realizarse con un propósito, buscando unos resultados, y, para ello, se deben poner en práctica una serie de habilidades de comunicación. Y, además del propósito o finalidad, que diferencia la entrevista de otro tipo de conversación entre dos personas, el tipo de interacción también marca la diferencia, ya que en este tipo de diálogo el papel central lo tiene el entrevistado, que es el que debe proporcionar la información apropiada en función de la demanda formulada (Perpiñá, 2012). No obstante, la responsabilidad de recabar la información para lograr el conocimiento del paciente recae sobre el entrevistador. La variable «examinador» modula y condiciona el desarrollo de la entrevista, por eso es importante no solo su formación teórica, sino su mundo de valores y creencias, sus propias experiencias de vida, las elecciones personales, su estatus socioeconómico y cultural, sus experiencias infantiles y el modo cómo ha resuelto sus conflictos. Sin embargo, un buen psicólogo es aquel capaz de diferenciar su propia vida de aquello que es mejor para su paciente. Los personajes involucrados en la entrevista no actúan desde sí mismos con libertad absoluta, sino en función de un modelo de trabajo clínico. Durante la entrevista, el cliente proporciona información, pero, además, el entrevistador observa en directo la conducta del paciente en una situación de relación interpersonal-social. Y muchas veces, la información que proporciona la entrevista a través de la observación es igual de importante o más que lo que informa el sujeto. También es específico de la entrevista su flexibilidad, ya que el entrevistador debe adaptarse a las características propias del entrevistado, a lo que ocurre «aquí y ahora». Además de la función que cumple en el proceso de evaluación, la entrevista cumple otras funciones que la convierten en una de las técnicas más polivalentes de la evaluación psicológica: tiene una función motivadora (al establecer una relación que estimula y posibilita el cambio), clarificadora (permite que el sujeto clarifique su propia demanda) y terapéutica por el mismo hecho de verbalizar lo que le preocupa y porque el psicólogo ofrece alternativas y estrategias de cambio. La entrevista se diferencia de una relación normal de amistad porque existe una diferencia de roles. 3.2.1. TIPOS DE ENTREVISTAS. Existen diferentes tipos de entrevistas (entrevista inicial, entrevista de devolución, etc.), que se pueden clasificar en función de diferentes parámetros que vamos a estudiar a continuación: I. El grado de estructuración: A. Estructurada: se ajusta a un guión establecido y generalmente estandarizado. Puede ser una entrevista mecanizada mediante ordenador o un cuestionario guiado por el entrevistador. B. Semiestructurada: guion previo, con cierto grado de libertad (se pueden proponer cuestiones, ampliar información o alterar el curso de las preguntas). 10  C. Libre: se permite hablar al entrevistado según sus propias necesidades, formulando preguntas abiertas. II. Su finalidad: A. Entrevista diagnóstica: orientada a establecer un diagnóstico. B. Consultiva: orientada a dar respuesta a una pregunta en relación a un tema específico. C. De orientación: orientar sobre qué estudios elegir o cuál es el ámbito profesional más idóneo. D. Terapéuticas y de consejo: pretenden operar un cambio en una dirección acordada por ambos. E. De investigación: el objetivo es determinar, en función de criterios previamente definidos, la adscripción o no de un sujeto a la propia investigación. III. La temporalidad: A. Entrevista inicial: es la que abre el proceso e identifica el objeto y objetivos de dicha reunión, encuadrando un tipo de interacción entre entrevistado y entrevistador. Se aplica en la primera fase del proceso. B. Entrevista de información complementaria para conocer más datos. En esta categoría entran entrevistas con familiares y profesionales externos si fuera necesario. C. Entrevista sobre la biografía del sujeto o anamnesis: se recorren los hitos evolutivos más significativos del proceso de maduración. En evaluación infanto-juvenil es de especial utilidad, imprescindible para el diagnóstico. D. Entrevista de devolución: el objetivo es que el psicólogo ofrezca información elaborada sobre el diagnóstico, el pronóstico y las estrategias terapéuticas. E. Entrevista de alta clínica: el objetivo es despedir física y administrativamente al paciente y cerrar el caso. Finaliza porque se ha cumplido con el objetivo por el que se acudió. IV. La edad del entrevistado: A. Entrevista a niños y adolescentes: estos sujetos no piden ayuda por sí mismos. Las capacidades verbales, cognitivas y emocionales de los niños y adolescentes obligan al entrevistador a una adaptación personalizada. El conocimiento de las características evolutivas y la experiencia profesional son imprescindibles. B. Entrevistas con adultos: es importante explorar ámbitos de pareja, sexuales, etapas evolutivas, limitaciones personales, físicas y psicológicas. C. Entrevista con ancianos o personas con cierto deterioro: también requiere un entrenamiento específico. V. El grado de directividad: A. Directiva: utilizada principalmente desde una orientación conductual. B. No directiva: utilizada desde una orientación dinámica. Los aspectos verbales y paralingüísticos son más importantes que la conducta no verbal. C. Semidirectiva: utilizada en exploraciones psicodiagnósticas. 11  3.2.2. ASPECTOS QUE MEJORAN LA FIABILIDAD Y VALIDEZ DE LA ENTREVISTA. Por otra parte, hay que tener en cuenta los principales aspectos que mejoran la fiabilidad de la entrevista (la fiabilidad se refiere a la precisión de la información recogida): Desde el punto de vista A. Que la entrevista sea estandarizada. formal, es más fiable: B. Baterías de preguntas del mismo tema más que preguntas aisladas. C. Preguntas basadas en el presente (para evitar sesgos de memoria). D. Preguntas claramente especificadas en el tiempo. E. Entrevistas repetidas por el mismo evaluador. F. Informaciones globales. Desde el punto de vista del A. Recoger información de hechos más que de opiniones. contenido, es más fiable: B. La estimación de las bases motivacionales de las respuestas. C. Hechos del presente. D. Acontecimientos que interesen personalmente al entrevistado. E. Datos cualitativos. Además, es necesario considerar, para mejorar la validez de la entrevista, los siguientes aspectos que se exponen a continuación (la validez es el grado en que el informe verbal realmente coincide con la conducta de la persona en el ambiente natural): A. Damos instrucciones y aclaraciones que sitúen al entrevistado en los diversos temas. B. Las preguntas son transparentes y directas. C. El lenguaje utilizado es comprensible. D. Se facilitan diversas alternativas de respuesta. La validez mejora cuando: E. Se realiza una especificación temporal de los acontecimientos. F. Se prefieren «criterios duros» (indicadores observables). G. Se intenta detectar y neutralizar las tendencias de respuesta (por ejemplo, la aquiescencia). H. Se asegura la confidencialidad de la información. I. Se evita dar sugerencias de respuestas o inducir a estas. 3.2.3. PRINCIPALES ERRORES. Los errores más frecuentes que comete el entrevistador son: - Reforzar insuficientemente. - Reforzar de forma indiscriminada. - No especificar y concretar la información. - Utilizar un alto porcentaje de preguntas cerradas y un bajo porcentaje de preguntas abiertas (lo ideal es que en un primer momento se opte por preguntas abiertas, que dejan más 12  libertad a la persona para expresarse, y luego ir concretando y especificando con preguntas más cerradas según se avanza en la entrevista y en el proceso de evaluación). - Permanecer pasivo y que sea el entrevistado el que dirija la entrevista. - Ser demasiado directivo y mostrar un exceso de control. - Sobreestimar la fragilidad del entrevistado y evitar temas angustiosos. - Intentar preguntar varias cosas a la vez. - No valorar la comunicación no verbal y quedarse solo con lo que dice (recordemos que la entrevista permite la observación y con ello podemos contrastar la información y detectar incongruencias). - Interrumpir al entrevistado. Para que el proceso de evaluación sea fiable, riguroso, científico y basado en la evidencia, es necesario también tener en cuenta ciertos sesgos y distorsiones que pueden proceder tanto del evaluador como del sujeto entrevistado o de la situación: Sesgos y Tipos distorsiones Procedentes Efecto Maslow: enjuiciar al sujeto por una única impresión (fundamentalmente del evaluador la última). Prejuicio de Rice: evaluar al sujeto por la primera impresión. Efecto de indulgencia: tendencia a sobreestimar datos psicológicos. Error lógico de Guilford: tratar indiscriminadamente datos fiables y no fiables. Primeros adjetivos de Ash: evaluar al sujeto por el primer juicio verbalizado, a pesar de la evidencia contraria posterior. Tendencias externas y centrales: evaluar a los sujetos de forma muy positiva o muy negativa, o a través de vaguedades intermedias. Efectos de conocimientos previos sobre el caso. Prejuicios socioculturales. Errores en la formulación de las preguntas o forzar respuestas. Condicionamiento semántico, verbal o efecto Greenspoon: la influencia que el refuerzo del entrevistador ejerce sobre las conductas verbales del sujeto, pudiendo condicionar la manifestación de determinados contenidos. Personalidad del entrevistador: el aspecto físico, el sexo del entrevistador y otras características pueden determinar las respuestas del entrevistado. Juicios basados en las apariencias: los entrevistadores pueden enjuiciar los rasgos psíquicos de los entrevistados basándose en elementos no fiables. Efecto halo: este efecto es producido por la impresión general que el entrevistado produce sobre el entrevistador. Esta impresión se generaliza a otros rasgos. 13  Procedentes Transferencia: proceso no consciente expresado a nivel verbal y no verbal en el del sujeto comportamiento del sujeto, con valencia emocional positiva o negativa. Efecto Barnum: afirmaciones neutras o vagas. Sesgos perceptivos: el sujeto decodifica anormalmente los contenidos verbales y no verbales del entrevistador. Sesgos de interpretación: efecto halo y jerarquización de contenidos. Sesgos de retención: derivados de mecanismos de defensa como negación, represión, etc. Planos latentes y manifiestos: comunicación de contenidos a ambos niveles. Inaccesibilidad del sujeto: estados de mutismo, procesos delirantes, déficits cognitivos. Procedentes Efectos de las condiciones ambientales. de la situación Efecto de encuadre: importancia de la duración, periodicidad, ritmo y objetivos comunes en las sesiones. Efectos de la institución: consultas públicas/privadas, expectativas, etc. 4. LA ENTREVISTA INICIAL. Dado que el objetivo de esta unidad es profundizar en la fase 1 de evaluación, nos centraremos en la entrevista inicial, describiendo algunas de las principales entrevistas utilizadas durante la fase inicial del proceso de evaluación. Este tipo de entrevista sirve para tomar un primer contacto con el paciente y su propósito principal es identificar el objetivo general de la relación de ayuda que se puede llegar a establecer (Perpiñá, 2012). Se lleva a cabo durante la primera sesión, aunque puede alargarse a la segunda sesión si no da tiempo a completarla en la primera, dado que, recordemos, en esa primera sesión también habremos firmado el contrato terapéutico y cumplimentado el censal con el organigrama e información básica de la historia clínica. La entrevista inicial se encuadra, como ya hemos visto, en el contexto más amplio del proceso de evaluación y se puede dividir, a efectos de su estudio, en una serie de fases bien delimitadas (Maganto y Cruz, 2003): - Preentrevista: En muchas ocasiones y circunstancias, el psicólogo no es la primera persona que recibe al paciente (en los servicios de salud públicos, sobre todo), sino que la solicitud de consulta del paciente puede ser recepcionada por otro profesional. En esta fase se recogen los datos básicos del paciente (nombre, edad, teléfono de contacto…), el motivo de consulta (se debe anotar textualmente) y el referente (si viene por iniciativa propia o es derivado por algún especialista). 14 - Entrevista: primera fase: En la primera parte de la entrevista (de mutuo conocimiento) es fundamental prestar atención al contacto físico, los saludos sociales y las tentativas de conocimiento mutuo. En este primer momento es importante tener en cuenta que no existe una única fórmula válida para abordar a un paciente, aunque es recomendable mantener una actitud cálida, empática y acogedora, así como cuidar la comunicación no verbal. Además, tendremos que clarificar los objetivos de la entrevista, el tiempo estimado de esta y el conocimiento que tenemos de la demanda del paciente. Ejemplo: Puede decirse una frase del estilo de: «Ud. solicitó una entrevista porque...», o bien «Sé que Ud. Llamó preocupado porque... puede indicarme qué es lo que desea/necesita/preocupa...». Si el paciente no prosigue la frase o no inicia la conversación sobre sus problemas, se le puede aclarar cuál es el modo de trabajo que se va a seguir: «Vamos a tener un tiempo (suele precisarse cuanto más o menos) para hablar de lo que a Ud. le preocupa. Si lo desea, puede contarme en el orden y en el modo que a Ud. le resulte más fácil aquello por lo que ha venido. Yo intervendré cuando lo considere necesario e iré tomando algunas notas (si se va a hacer) para mi trabajo posterior». - Segunda fase: identificación del problema: Conocida como la fase de exploración, constituye el cuerpo de la entrevista. Durante esta fase, el paciente explica cuál su problema, especifica la demanda y solicita ayuda. En esta fase, el papel del psicólogo consiste en observar, preguntar y escuchar, para ir elaborando las hipótesis diagnósticas, guiando al evaluado y tratando de obtener una comprensión del problema. Esta es la etapa en la que el psicólogo tiene que poner en funcionamiento sus habilidades profesionales. Esta fase debe finalizar con una síntesis de los problemas planteados y una retroalimentación comprensiva. Ejemplo: Las frases como: «Si he entendido bien, lo que en definitiva a Ud. le preocupa es...», «Me gustaría saber, tras lo que hemos hablado, si su principal preocupación en este momento es...», «Quizá, como síntesis, podemos decir que Ud. está sufriendo especialmente por..., ¿he entendido bien?». Frases de este estilo acuerdan un foco de trabajo en común consensuado por ambos, clarifican la consulta y son el punto de partida para proseguir el trabajo clínico posterior. - Tercera fase: despedida: Esta fase constituye el cierre de la entrevista y la despedida del paciente. Pero, antes de ellos, es importante informar al paciente del plan de trabajo y otras cuestiones importantes (coste, horarios, duración y frecuencia de las sesiones…). Esta fase final puede variar mucho entre pacientes. Algunos están más tranquilos porque han expuesto el problema, han iniciado un medio de solucionarlo y ha pasado el primer momento de ansiedad a lo desconocido. Para otros, al momento de despedirse se sienten mal porque no han dicho algo que querían y es en este momento cuando plantean o informan de algo que es absolutamente novedoso e importante para la comprensión del tema. En estos casos se aconseja, en general, dar por finalizada la entrevista y explicar que de este y de otros temas podemos seguir hablando en la próxima sesión. No se trata 15  de cortar groseramente a la persona, sino de respetar el tiempo de trabajo del profesional o de otros pacientes. - Postentrevista: Una vez finalizada la entrevista, el psicólogo debe completar la información que ha ido anotando, sus impresiones y un mapa conceptual sobre los problemas por los que ha consultado el paciente. Esto implica que se ha de dedicar un tiempo a la reflexión y representación gráfica del caso, ya que esto nos ayudará en la comprensión de este. Además, habrá que ir planteando hipótesis diagnósticas e instrumentos de evaluación que ayuden a confirmarlas o rechazarlas. En la siguiente imagen se presenta un resumen de las fases y contenidos que explorar durante la entrevista inicial que nos ayudarán a completar la historia clínica del paciente (Carrasco et al., 2019): 4.1. EJEMPLOS DE ENTREVISTA INICIAL. Entrevista clínica estructurada: Fernández-Ballesteros (2013) Además de la entrevista clínica estructurada propiamente dicha, esta autora incluye la «preevaluación» y la «guía para la evaluación de conductas»; recordemos que ya vimos en la Unidad didáctica 2 de esta asignatura cómo realizar la exploración inicial, y esos dos apartados corresponden a esa exploración. Esta entrevista se basa en el modelo teórico propuesto por Staats a lo largo de su extensa producción y desarrollado por Fernández-Ballesteros y Staats (1992) y también por Fernández-Ballesteros (1994). Se trata de una entrevista bastante extensa que recoge gran cantidad de información. Sin embargo, como se ha comentado en el apartado anterior, es importante que la información recogida sea relevante al problema; por tanto, en algunos apartados se indica que puede no ser necesaria la exploración de este y la recogida de información. Esta entrevista se puede encontrar en el material complementario de esta unidad. 16 La entrevista clínica general de Muñoz et al. (2019) Esta entrevista comienza dejando un espacio para realizar anotaciones sobre los aspectos comentados en la primera unidad, tales como la valoración del estado mental de la persona, realizada durante la exploración inicial. A continuación, se comienza la entrevista propiamente dicha preguntando el motivo de consulta. Posiblemente, esta información ya se ha cumplimentado en el documento «censal» que vimos durante la pasada unidad e incluso en los cuestionarios de admisión o con alguna otra información previa que tuviéramos del caso; por tanto, se puede comenzar recapitulando esta información con la siguiente fórmula: «Como me ha comentado, lo que le trae a consulta es…», y se menciona lo que haya comunicado con anterioridad (por ejemplo, sus constantes preocupaciones, el consumo de alcohol, problemas con su pareja) y se pide que cuente los problemas con mayor profundidad. En esta pregunta es muy importante no interrumpir, dejar hablar todo lo que necesite y, cuando parezca que haya terminado, insistir con la fórmula «¿algo más?». Hay que tener en cuenta que esta información se podrá cumplimentar, tal y como hemos visto en la primera parte de esta unidad, con el autorregistro de «objetivos que quiere conseguir al venir a terapia», donde se da a la persona la oportunidad de pensar con más tranquilidad y en casa sobre los problemas por los que quiere demandar ayuda. Una vez que la persona ha terminado de explicar el motivo de consulta, es necesario explorar si existen otros problemas en las diferentes áreas o si ha sufrido algún acontecimiento vital estresante durante los últimos seis meses. Las áreas principales son la laboral, familiar, amistades, etc. Hay que tener en consideración que con el instrumento de «la línea de vida» también podremos obtener información autobiográfica relevante sobre los acontecimientos vitales estresantes más importantes, y la persona podrá tener la oportunidad de registrarlos con más calma como tarea para casa. De todos los problemas mencionados, es importante recapitular, realizar un listado y preguntar cuál le resulta más importante y urgente, y, por tanto, es el problema principal. La entrevista inicial de Muñoz es una entrevista que sigue un modelo conductual, diseñada para poder llevar a cabo un análisis funcional de la conducta. La entrevista de detección inicial (Vázquez y Muñoz, 2003) Este tipo de entrevista inicial tiene como objetivo servir de cribado para los principales trastornos del DSM-5, revisando los criterios diagnósticos a través de preguntas clave. Hay un ejemplo. Al término de la entrevista inicial hay dos tareas que el profesional debe cumplimentar: - Elaborar las primeras hipótesis diagnósticas en función del marco teórico, entablar relaciones causa-efecto (o factores de riesgo, es decir, variables implicadas en la etiología y mantenimiento), asociar los síntomas con los antecedentes y consecuentes, discriminar lo prioritario de lo secundario y contextualizar el caso. Todas las lagunas que hayan quedado han de ser objeto de trabajo en nuevas sesiones. - Establecer un pronóstico en función de las variables implicadas (tanto personales como familiares, sociales, apoyos con los que cuenta, cronicidad del problema, expectativas de cambio, etc.). 17