Tema 6 Diseños - Salud Pública (1729) - PDF

24/10/2024 Salud Pública (1729) Grado en Ciencia y Tecnología de los Alimentos Tema 6. Principales tipos de estudios en Epidemiología Eva Morales [email protected] 1 Contenidos Clasificación de...

24/10/2024 Salud Pública (1729) Grado en Ciencia y Tecnología de los Alimentos Tema 6. Principales tipos de estudios en Epidemiología Eva Morales [email protected] 1 Contenidos Clasificación de los tipos de estudios según: - las unidades de investigación: individuo vs. población - su carácter experimental vs. no-experimental (observacional) - su intención descriptiva vs. analítica Concepto epidemiológico de persona, lugar y tiempo Distinguir entre población base o diana, población accesible y muestra. Características diferenciales de los principales tipos de estudios 2 1  24/10/2024 Caracterización de los estudios epidemiológicos 3 Estudios epidemiológicos Pregunta de Antecedentes, ¿es importante? Marco conceptual investigación Modelo teórico Diseño o tipo de estudio Aspectos operativos La investigación - qué sujetos estudiamos - qué información recogemos… 4 2  24/10/2024 Estudios epidemiológicos: clasificación 1. Estudios descriptivos vs. analíticos 2. Unidad de análisis individual vs. poblacional 3. Estudios experimentales vs. observacionales 5 Estudios epidemiológicos: según su intención Estudios descriptivos vs. analíticos Describir condiciones de la salud de los individuos o poblaciones y sus variaciones según características individuales, sociales, geográficas o temporales Analizar los determinantes o causas de las variaciones 6 3  24/10/2024 Estudios epidemiológicos: según la unidad de análisis 2. Unidad de análisis individual vs. poblacional Datos individuales: unidad de análisis es el individuo Datos agregados: unidad de análisis el grupo, la población 7 Estudios epidemiológicos: según su carácter 3. Estudios experimentales vs. observacionales Cuando el investigador puede introducir y controlar el elemento (la intervención) que se quiere valorar Cuando el investigador observa, describe y analiza sobre las personas o grupos sin intervenir 8 4  24/10/2024 Persona, lugar y tiempo 9 La epidemiología descriptiva … Persona ¿quién(es) presenta el problema? Lugar ¿dónde se presenta el problema? Tiempo ¿cuándo ocurre el problema? 10 5  24/10/2024 Persona ¿Quién(es) presentaron el problema? Edad, raza, sexo Ocupación Actividad física Nivel socioeconómico Estado civil Tamaño familiar Estilo de vida 11 Lugar ¿Dónde se presentó el problema? División geográfica: país, provincia, localidad, Lugar de residencia: urbano, rural… Lugar: vivienda, hospital, albergue, vía pública… Clima: cálido, lluvioso, Servicios: salud, vías de comunicación… 12 6  24/10/2024 Tiempo ¿Cuándo ocurrió el problema? Horas Días Meses Años Estaciones, ciclos 13 Base de estudio, población accesible y muestra 1. Base del estudio o población diana 2. Población accesible o fuente de individuos 3. Muestra de población accesible 14 7  24/10/2024 1. Base del estudio o población diana Población a la que pretendemos generalizar los resultados de la investigación. Grupo de población delimitado por características demográficas, sociales, geográficas, fisiológicas… Ej.: - Mujeres posmenopáusicas - Trabajadores inmigrantes 15 2. Población accesible o fuente de individuos Población que podemos estudiar en la práctica, según la accesibilidad a las personas, su colaboración, o la calidad de la información. Ej.: - Mujeres posmenopáusicas que acuden a consultas de atención primaria - Trabajadores inmigrantes afiliados a un sindicato 16 8  24/10/2024 3. Muestra de población accesible Subconjunto de la población accesible a la que nos dirigimos para recoger la información Ej.: - Mujeres posmenopáusicas, que acuden a consultas de atención primaria la 1ª ó 3ª semana de cada mes - Trabajadores inmigrantes afiliados a un sindicato con ficha informatizada sobre su historia laboral y familiar 17 Tipos de estudios epidemiológicos Estudios descriptivos vs. analíticos Unidad de análisis individual vs. poblacional Estudios experimentales vs. observacionales 18 9  24/10/2024 Unidad de análisis individual vs. poblacional Individuales Ecológicos Ensayo clínico Ensayo comunitario Ensayo de campo Estudios ecológicos antes-después Casos y controles Cohortes Transversal Series temporales Serie de casos Transversal ecológico 19 Estudios epidemiológicos: según su intención Analíticos Ensayo clínico Ensayo comunitario Ensayo de campo Estudios ecológicos antes-después Casos y controles Cohortes Transversal Series temporales Serie de casos Transversal ecológico Descriptivos 20 10  24/10/2024 Estudios epidemiológicos: según su carácter Exper. Ensayo clínico Ensayo comunitario Ensayo de campo Estudios ecológicos Observ. antes-después (quasi- experimentales) Casos y controles Cohortes Híbridos Transversal Series temporales Serie de casos Transversal ecológico 21 Observacionales Experimentales Cohortes Ensayo clínico Analíticos Híbridos Ensayo de campo Ensayo comunitario Casos y controles Estudios ecológicos antes-después Transversal Descriptivos Serie de casos Ecológicos 22 11  24/10/2024 Principales tipos de estudios observacionales 23 Estudios de cohortes (Del latín cohors, -ortis, conjunto, número, serie, la décima parte de una legión) 1. Parte de la población nacida durante un periodo particular e identificada por su periodo de nacimiento y sus características en común (por ejemplo, causas de muerte y número de personas vivas) 2. El término se ha ampliado para describir cualquier grupo de personas que son seguidas o rastreadas durante un periodo de tiempo, como en un estudio de cohorte Fuente: Porta M. “A Dictionary of Epidemiology”. 2008 24 12  24/10/2024 Componentes básicos de un estudio de cohortes: exposición, tiempo y desenlace Un grupo de individuos sanos (cohorte) se identifica y se sigue por un cierto periodo de tiempo para evaluar la ocurrencia de eventos relacionados con la salud Objetivo: averiguar si la incidencia de un evento se relaciona con una exposición dada Desenlace COHORTE Muerte Enfermedad Exposición Recidiva sospechada Recuperación Tiempo (Fuente: Szklo M y Nieto J. Epidemiología intermedia. 2003) 25 Usos de los estudios de cohortes Conocer la incidencia de una enfermedad Conocer las causas de las enfermedades (etiología) Conocer la historia natural de las enfermedades 26 13  24/10/2024 Objetivos de los estudios de cohorte Características en Evaluar el Ejemplo común efecto de: Edad Edad Esperanza de vida de los individuos de 70 años (con independencia de cuándo nacieron) Fecha de nacimiento Cohorte Tasa de cáncer cervical para mujeres nacidas en 1910 Exposición Factor de Cáncer de pulmón en individuos que riesgo fuman Enfermedad Pronóstico Tasa de supervivencia de mujeres con cáncer cervical Intervención Prevención Disminución de la incidencia de cáncer preventiva de hígado después de la vacunación contra hepatitis B Intervención Tratamiento Supervivencia similar para mujeres con terapéutica cáncer de ovario epitelial unilateral, a las que se les practicó cirugía conservadora para mantener su fertilidad Lazcano-Ponce et al. Salud Publica de México 2000 27 Estudio de cohortes Pérdidas en el seguimiento Sucesos Expuestos Expuestos - con la enfermedad - sin la enfermedad No expuestos No expuestos - con la enfermedad - sin la enfermedad Población Población inicial final tiempo 28 14  24/10/2024 Estudio de cohortes Pérdidas en el seguimiento Calcular la incidencia de la Sucesos enfermedad en expuestos y en no Exp. expuestos al factor de riesgo - con enf. - sin enf. Se parte de la exposición y se va No exp. hacia la enfermedad: correcta - con enf. secuencia temporal para - sin enf. establecer asociaciones causales Población Población inicial tiempo final Se pueden minimizar errores sistemáticos Datos individuales Analíticos No experimentales 29 Medida de la incidencia Número de nuevos casos de enfermedad que ocurren en un período específico de tiempo, en una población a riesgo de desarrollar la enfermedad Incidencia acumulada (proporción de incidencia) Riesgo de que se produzca el suceso Tasa de incidencia (densidad de incidencia) Velocidad de aparición de nuevos casos con respecto al tamaño de la población Enfermedad Con datos agregados Sí No Con datos individuales Exposición Sí a b No c d 30 15  24/10/2024 Medida de la asociación Riesgo relativo (RR) RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp – con proporciones de incidencia – con densidades de incidencia Enfermedad Sí No Exposición Sí a b No c d 31 Ventajas de los estudios de cohortes Permiten establecer directamente la incidencia que puede calcularse en los grupos de expuestos y no expuestos Secuencia temporal exposición-enfermedad conservada Útiles para estudiar exposiciones poco frecuentes Permiten evaluar varias exposiciones y varias enfermedades (o resultados) La medición de las exposiciones se realiza sin el sesgo derivado de conocer la presencia de la enfermedad No es necesario dejar de tratar a un grupo, como sucede con el ensayo clínico aleatorizado Alta validez interna 32 16  24/10/2024 Limitaciones de los estudios de cohortes Pueden ser muy costosos y largos en el tiempo, particularmente los prospectivos Ineficientes para condiciones/enfermedades raras o con largo período de inducción Los cambios de la exposición en el tiempo y los criterios de diagnóstico pueden afectar a la clasificación de los individuos Sesgos de selección Sesgos de información Sesgos por pérdidas de seguimiento 33 Estudio de casos y controles Definición Comparación en al menos dos grupos de sujetos, seleccionados en función de su situación con respecto a una particular enfermedad o condición, de la frecuencia previa de exposición. (2) (1) Relación causal 1) Exposición → 2) Enfermedad Casos - exp - no exp Controles - exp - no exp 34 17  24/10/2024 Usos de los estudios de casos y controles Investigar las causas de las enfermedades (etiología) Explorar y generar hipótesis etiológicas Evaluar pruebas diagnósticas, pruebas de cribado Evaluar la eficacia de intervenciones terapéuticas o preventivas (una vez aceptadas para su uso) 35 Estudio de casos y controles Pérdidas Casos - exp - no exp Controles - exp - no exp Población hipotética tiempo 36 18  24/10/2024 Estudio de casos y controles Pérdidas Casos No permite calcular la incidencia - exp de la enfermedad - no exp Se parte de la enfermedad y se Controles - exp va hacia la exposición - no exp Eficiente para el estudio de factores de riesgo de enfermedades raras Población hipotética tiempo Susceptible de errores sistemáticos Datos individuales Analíticos No experimentales 37 Población base (base del estudio) Principio básico Los controles deben representar a la población en la que se originan los casos Definir la población base (marco geográfico y temporal) con anterioridad a seleccionar los casos y los controles: base primaria Definir primero la fuente de casos y a partir de ella identificar la población base, para extraer la muestra de controles: base secundaria 38 19  24/10/2024 Selección de casos: identificación de los casos base primaria (o poblacional) – los casos se originan en un período de tiempo en una población definida geográficamente. Identificación mediante registros o sistemas de vigilancia. base secundaria (u “hospitalaria”) – los casos se originan en un hospital (u otro tipo de institución) durante un período de tiempo Potenciales problemas – ¿cuál es el patrón de remisión? – ¿están todos los casos? 39 Selección de casos: criterios de inclusión no es necesario incluir todos los casos que se produzcan en la población base no es necesario que los casos incluidos sean representativos de todos los casos Se puede “restringir” los criterios de inclusión: – prevenir la no participación de casos especiales · p.ej.: sujetos sin domicilio, sujetos que no conocen el idioma – en relación a la exposición estudiada · p.ej.: mujeres pre-menopáusicas en un estudio sobre THS y cáncer de mama 40 20  24/10/2024 Selección de casos: criterios de inclusión ¿casos incidentes o prevalentes? → incluir sólo casos incidentes – más fácil recoger la información (más cercana a la identificación) – contexto etiológico (de las causas reales de la enfermedad) más homogéneo – los casos prevalentes (“viejos” o “supervivientes”) pueden tener características diferenciales respecto a los diagnosticados “de novo” – inclusión “prospectiva” de casos nuevos con definición de caso (y métodos diagnósticos) estandarizada 41 Selección de controles: comparabilidad Principio de la base del estudio –Los controles deben proceder de la misma población base que los casos Principio de no confusión –La posibilidad de confusión a priori se debe reducir al mínimo Principio de precisión comparable en la medida de exposición –La exposición se debe medir de manera similar en casos y controles Principio de eficiencia –Tener en cuenta el coste del reclutamiento de controles (mínimo de controles necesario para alcanzar objetivos) 42 21  24/10/2024 Medidas de asociación Casos Controles Exposición Sí a b Odds enfermedad expuestos = a / b No c d Odds enfermedad no expuestos = c / d Odds ratio o razón de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c “razón del producto cruzado” Var (ln RR) = (1/ a) + (1/b) + (1/c) + (1/d) IC 95 %: Límite inferior OR: OR * exp (1,96 *  Var lnOR ) Límite superior OR: OR * exp (-1,96 *  Var lnOR ) 43 Limitaciones Investigamos de la enfermedad hacia la causa Se recoge la información sobre la exposición de manera retrospectiva Dificultad para constituir un buen grupo control Mayor potencial de sesgos (selección e información) No útil para exposiciones raras Integración difícil de marcadores biológicos Relativamente útil para asociaciones débiles (OR