Clase 1 - Estudios Observacionales (Veterinaria) PDF

UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE VETERINARIA Unidad de Medicina Preventiva y Epidemiología DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS I DCV. MSc. Mauricio Bentancor Camejo MONTEVIDEO 5 de marzo d...

UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE VETERINARIA Unidad de Medicina Preventiva y Epidemiología DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS I DCV. MSc. Mauricio Bentancor Camejo MONTEVIDEO 5 de marzo de 2024 1  Índice 1. Introducción 2. Estudios descriptivos 3. Estudios observacionales a. Estudios transversales b. Estudios de casos y controles c. Estudios de cohorte 4. Síntesis 5. Propuesta práctica 6. Referencias bibliográficas 2  Objetivos A Describir las principales características y principios de los estudios descriptivos y observacionales. B Describir las fortalezas y debilidades generales de los estudios descriptivos y observacionales. Estudiar las medidas de asociación para identificar y evaluar asociaciones C causales en estudios observacionales (transversales, de caso-control y de cohorte). 3  Introducción Epidemiología Objetivo Identificar factores causales que puedan manipularse para prevenir enfermedades o minimizar sus efectos nocivos. La correcta elección del diseño de estudio tiene un impacto importante sobre la viabilidad en la respuesta del objetivo de investigación y el contexto en el que se realizará el estudio. Al seleccionar el diseño de estudio para buscar asociaciones causales debemos tener en cuenta las ventajas y limitaciones de cada diseño. 4 Dohoo et al., 2009  Introducción Clasificación de los estudios epidemiológicos 1 2 Concepto Características y principios Utilización Fortalezas Limitantes Medidas de asociación 5  Estudios descriptivos Diseñados para describir e identificar la naturaleza de un evento (cuadro clínico) Se centra en responder preguntas sobre dónde, cuándo, cómo, pero no el porqué de los hechos. INFORME DE CASO SERIE DE CASOS Enfermedades raras, infrecuentes o poco comunicadas Presentación o complicación inusual de una enfermedad Tratamiento o procedimientos diagnósticos nuevos o únicos 6  Estudios descriptivos Descripción cronológica de los hechos Motivo de consulta Antecedentes Informe de caso Información demográfica Serie de casos Edad, sexo, raza, paridad Ambiente Hallazgos clínicos Manifestaciones clínicas Métodos paraclínicos Imagenología Laboratorio de análisis clínico Aproximación diagnóstica Diagnóstico diferencial Pronóstico Intervención terapéutica y resultados Seguimiento 7  Estudios descriptivos No están diseñados para hacer comparaciones entre grupos de individuos (grupo control). Informe de caso Serie de casos Nula identificación de asociaciones causales entre factores de exposición y sus potenciales resultados (enfermedad). La descripción constituye el nivel más bajo de la investigación clínica y de la medicina basada en la jerarquía de la evidencia. Pueden formar la base en la formulación de hipótesis de posibles factores de riesgo asociados a la enfermedad. 8  Estudios descriptivos Informe de caso Serie de casos Se centra en responder preguntas sobre dónde, cuándo, cómo, Cuidado deficiente pero no el porqué de los de las pezuñas hechos. 9  Definiciones previas Estudio de asociación causal entre factor de exposición y enfermedad ANIMAL SANO ANIMAL ENFERMO ANIMAL SANO ANIMAL ENFERMO NO EXPUESTOS EXPUESTOS ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS ANIMALES ENFERMOS A B A+B=G ANIMALES SANOS C D C+D=H A+C=E B+D=F G+H=I E+F=I 10  Estudios observacionales El investigador se limita a observar no influyendo en el curso natural de los acontecimientos de los sujetos en evaluación. Diseñados para hacer comparaciones entre grupos de sujetos de estudio. Permite al investigador identificar asociaciones estadísticas entre factores de exposición y enfermedad. Inferencias sobre relaciones causales. Se centra en responder Probar hipótesis preguntas sobre el porqué de los hechos. ESTUDIOS TRANSVERSALES ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ESTUDIOS LONGITUDINALES ESTUDIOS DE COHORTE 11  Estudios transversales El estado de exposición y status sanitario se obtiene en un momento de tiempo dado. EXPOSICIÓN - ENFERMEDAD SANO NO ENFERMO NO SANO ENFERMO EXPUESTO EXPUESTO EXPUESTO EXPUESTO La medida de frecuencia de la enfermedad y del factor de exposición es la prevalencia. - Proporción de animales en una población que presentan un atributo o enfermedad en un momento determinado. 12 - P = CASOS / TOTAL DE ANIMALES  Estudios transversales ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS ANIMALES ENFERMOS A B ANIMALES SANOS C D A+C=E B+D=F Prevalencia de la enfermedad en el grupo de animales expuestos P=A/E Prevalencia de la enfermedad en el grupo de animales no expuestos P=B/F Medida de la prevalencia como riesgo Riesgo relativo (RR): relación entre el riesgo de enfermedad en el grupo expuesto y el riesgo de enfermedad en el grupo no expuesto Medida de RR = (A / E) / (B / F) asociación 13  Estudios transversales Riesgo relativo (RR): relación entre el riesgo de enfermedad en el grupo expuesto y el riesgo de enfermedad en el grupo no expuesto Medida de asociación RR = (A / E) / (B / F) La La proporción proporción de individuos de individuos que que presentan la presentan la enfermedad enfermedad es menor es menor entre los entre los no expuestos expuestos que entre los que entre los no expuestos expuestos 14  Estudios transversales Carcinoma ocular y pigmentación de párpados blancos de un rebaño de ganado Hereford ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS ANIMALES ENFERMOS 38 2 ANIMALES SANOS 4962 998 5000 1000 Prevalencia 0,76% 0,2% Estudio de la asociación entre la enfermedad y el factor de exposición. RR = (38 / 5000) / (2 / 1000) = 3,8 Los animales con parpados de pigmentación blanca mostraron un RR 3,8 veces mayor de padecer carcinoma ocular que animales sin el factor de exposición. 15 Dohoo et al., 2009  Estudios transversales Primer acercamiento epidemiológico (estudio de inferencias causales) Formulación de hipótesis Limitaciones - No apto para enfermedades poco frecuentes o de corta duración. - Factores de exposición no constantes (ejemplo, alimentación, manejo). Los estudios transversales son mas adecuados para exposiciones que no varían en el tiempo, como raza, sexo, paridad. - El factor de exposición precede a la enfermedad (principio fundamental de causalidad) 16  Estudios de casos y controles Seleccionar un grupo de casos y un grupo de controles y contrastar la frecuencia del factor de exposición en cada grupo. CASO NO EXPUESTO CASO EXPUESTO CASO EXPOSICIÓN ENFERMEDAD 2 1 CONTROL CONTROL NO CONTROL EXPUESTO EXPUESTO Estudio longitudinal generalmente de tipo retrospectivo. 17  Estudios de casos y controles Estudio longitudinal generalmente de tipo retrospectivo. Apropiado para estudios de enfermedades poco frecuentes, con baja incidencia y enfermedades nuevas. Definición de caso - Criterios específicos y bien definidos (clínica, pruebas diagnósticas) Selección de controles - Deben provenir de la misma base de estudio (población) que los casos. - Ser representativos de la población de origen con respecto a la exposición - Aquellos animales que hubieran sido casos si la enfermedad se hubiera producido. 18  Estudios de casos y controles Obstrucción uretral felina: estudio de casos y controles de factores de riesgo Factor de exposición: hipercalcemia (niveles plasmáticos) Número de controles? ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS ANIMALES ENFERMOS 22 6 28 ANIMALES SANOS 88 52 140 110 58 168 Estudio de la asociación entre la enfermedad y el factor de exposición. Se pueden estudiar muchos factores de exposición para la misma enfermedad. Utilización de RR como medida de asociación 19 Kennedy and White, 2022  Estudios de casos y controles ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS Kennedy and White, 2022 ANIMALES ENFERMOS 22 6 RR = 1,93 ANIMALES SANOS 88 52 110 58 ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS Caso hipotético ANIMALES ENFERMOS 22 6 RR = 2,14 ANIMALES SANOS 880 520 902 526 El RR no es una buena medida de asociación en los estudios de casos y controles. Utilización del odds ratio (OR) como medida de asociación entre la enfermedad y el factor de exposición. 20  Estudios de casos y controles Obstrucción uretral felina: estudio de casos y controles de factores de riesgo ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS ANIMALES ENFERMOS 22 (A) 6 (B) ANIMALES SANOS 88 (C) 52 (D) 110 (E) 58 (F) Odds de exposición en los casos (animales enfermos) ODDS = A / B = 22 / 6 = 3,7 Odds de exposición en animales control ODDS = C / D = 88 / 52 = 1,7 Odds ratio (OR): Cociente entre ambos odds Medida de OR = (A / B) / (C / D) asociación 21  Estudios de casos y controles ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS Kennedy and White, 2022 ANIMALES ENFERMOS 22 6 RR = 1,93 ANIMALES SANOS 88 52 OR = 2,16 110 58 ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS Caso hipotético ANIMALES ENFERMOS 22 6 RR = 2,14 OR = 2,16 ANIMALES SANOS 880 520 902 526 La interpretación del OR es similar a la de RR. En los animales enfermos la relación de expuestos sobre no expuestos es 2,16 veces mayor que la misma relación en el grupo de animales sanos. 22 OR = (A / B) / (C / D)  Estudios de cohorte Seleccionar un grupo de animales expuestos y no expuestos y contrastarlo con la frecuencia de la enfermedad. ANIMALES NO EXPUESTOS NO EXPUESTO NO EXPUESTO SANO ENFERMO EXPOSICIÓN ENFERMEDAD 1 2 EXPUESTO EXPUESTO ENFERMO SANO ANIMALES EXPUESTOS Estudio longitudinal generalmente de tipo prospectivo. Animales sanos 23  Estudios de cohorte Estudio a nivel individual, camadas, corrales, rodeos. El resultado de interés puede ser la aparición de una enfermedad específica, índices reproductivos, eliminación prematura del rebaño, muerte. Muchos resultados para un mismo factor de exposición. Orden cronológico de eventos (causalidad). La hipótesis de trabajo debe incluir la duración de la exposición para “causar” el resultado esperado. Validez en el proceso de seguimiento (cegamiento). Protocolos explícitos para determinar la aparición del resultado. - Criterios de diagnóstico en el caso de enfermedades. Limitaciones - Estudio no apto para enfermedades poco frecuentes y/o de baja incidencia - Pérdida de seguimiento 24 - Desconocimiento del factor de riesgo para una enfermedad puntual  Estudios de cohorte Incidencia de mastitis clínica en vacas lecheras durante los primeros 90 días posparto: estudio de cohorte sobre factores de riesgo Factor de exposición: paridad Animales expuestos: vacas multíparas Animales no expuestos: vacas primíparas ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS ANIMALES ENFERMOS 1257 226 ANIMALES SANOS 2802 1090 4059 1316 La medida de frecuencia de la enfermedad es la incidencia. - Proporción de animales en una población que presentan un atributo o enfermedad en un período de tiempo. - INCIDENCIA = CASOS NUEVOS / TOTAL DE SUCEPTIBLES DURANTE EL SEGUIMIENTO 25 Cruz et al., 2021  Estudios de cohorte Incidencia de mastitis clínica en vacas lecheras durante los primeros 90 días posparto: estudio de cohorte sobre factores de riesgo ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS ANIMALES ENFERMOS 1257 (A) 226 (B) ANIMALES SANOS 2802 (C) 1090 (D) 4059 (E) 1316 (F) INCIDENCIA 31% 17% Incidencia en animales expuestos I=A/E Incidencia en animales no expuestos I=B/F Incidencia de la enfermedad medida como riesgo Medida de RR = (A / E) / (B / F) = (1257 / 4059) / (226 / 1316) = 1,8 asociación 26 Cruz et al., 2021  Estudios de cohorte Incidencia de mastitis clínica en vacas lecheras durante los primeros 90 días posparto: estudio de cohorte sobre factores de riesgo ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS ANIMALES ENFERMOS 1257 (A) 226 (B) ANIMALES SANOS 2802 (C) 1090 (D) 4059 (E) 1316 (F) INCIDENCIA 31% 17% RR = (A / E) / (B / F) = (1257 / 4059) / (226 / 1316) = 1,8 Las vacas multíparas mostraron un RR 1,8 veces mayor de padecer mastitis clínica durante los primeros 90 días posparto que vacas primíparas durante el mismo período. 27 Cruz et al., 2021  Estudios de cohorte Incidencia de mastitis clínica en vacas lecheras durante los primeros 90 días posparto: estudio de cohorte sobre factores de riesgo ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS ANIMALES ENFERMOS 1257 (A) 226 (B) ANIMALES SANOS 2802 (C) 1090 (D) 4059 (E) 1316 (F) Odds de enfermedad en los expuestos ODDS = A / C = 1257 / 2802 = 0,44 Odds de enfermedad en animales no expuestos ODDS = B / D = 226 / 1090 = 0,21 Odds ratio (OR): Cociente entre ambos odds Medida de OR = (A / C) / (B / D) = 2,16 28 asociación Cruz et al., 2021  Estudios de cohorte Incidencia de mastitis clínica en vacas lecheras durante los primeros 90 días posparto: estudio de cohorte sobre factores de riesgo ANIMALES EXPUESTOS ANIMALES NO EXPUESTOS ANIMALES ENFERMOS 1257 (A) 226 (B) ANIMALES SANOS 2802 (C) 1090 (D) 4059 (E) 1316 (F) OR = (A / C) / (B / D) = 2,16 En los animales expuestos la relación de enfermos sobre sanos es 2,16 veces mayor que la misma relación en el grupo de animales no expuestos. 29 Cruz et al., 2021  Estudios de cohorte Esquematización de la relación entre el RR y el OR Al incrementar la incidencia de la enfermedad, el OR tiende a magnificar la fuerza de asociación. En estos casos es preferible obtener el RR ya que proporcionara una medida de asociación mas ajustada a la realidad. 30  Síntesis 31  Síntesis Pirámide de la evidencia causal ESTUDIOS EXPERIMENTALES Mayor evidencia ESTUDIOS DE COHORTE ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ESTUDIOS TRANSVERSALES ESTUDIOS DESCRIPTIVOS Menor evidencia 32