Tema 6. Aproximación al síndrome febril en infecciosas PDF

INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 La fiebre es un mecanismo evolutivo de respuesta adaptativa muy antiguo (hasta 400 millones de años de antigüedad). Al igual que la diarrea, la tos... es un mecanismo defensivo,...

INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 La fiebre es un mecanismo evolutivo de respuesta adaptativa muy antiguo (hasta 400 millones de años de antigüedad). Al igual que la diarrea, la tos... es un mecanismo defensivo, que no solo es propio de los mamíferos ya que lo encontramos hasta en los gusanos. Es una constante que varía mucho. La fiebre, al ser una cosa ampliamente distribuida en la naturaleza y en el tiempo, es rudimentaria. Desde la era hipocrática (con la teoría de los 4 humores) se creía que la fiebre aparecía cuando la bilis amarilla era predominante (debido a que los episodios febriles se acompañaban de ictericia). Posteriormente Galeno habla de que lo que verdaderamente ocurría era una petrificación de los humores. En la Edad Media, se consideraba que la fiebre era fruto de una posesión demoníaca. William Harvey (descubridor del torrente circulatorio) lo relacionó como la fricción producida por los vasos sanguíneos, teoría que posteriormente daría paso a lo que son los mecanismos fisiopatológicos. A pesar de todo, no se consideró como algo importante hasta el siglo XIX. Wunderlich, un alemán que se pasó gran parte de su vida estudiando la fiebre, fue el primero que introdujo controlarla y apuntarla en las gráficas. Dijo que la fiebre no era una enfermedad, sino un síntoma. La fiebre es un estado de temperatura central elevado (≥ 37,8ºC), habitualmente, como parte de la respuesta defensiva del huésped a la invasión de microorganismos (aunque no tiene que ser por causa infecciosa exclusivamente, sino por cualquier otra inflamatoria). Este mecanismo actúa a través del centro termorregulador presente en el hipotálamo, que en condiciones normales se encuentra en torno a los 36ºC, pero que por algún motivo puede hacer aumentar la temperatura. Se consigue produciendo calor (tiritona) y evitando su pérdida (vasoconstricción cutánea). INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 Es una manifestación más de la respuesta inmune innata: los receptores de células inmunes reconocen y se unen a moléculas de patógenos y producen PG-E2 (y otras citoquinas pirogénicas), que cruza la BHE, llega al centro termorregulador del hipotálamo y desencadena la fiebre. Se entiende por tanto que cuando está presente la fiebre, el sistema inmune del paciente está luchando contra el microorganismo que lo ha infectado. Por tanto, la fiebre en la sepsis se considera un factor de buen pronóstico. Por este motivo, no hay consenso claro a la hora de tratar la fiebre, aunque esta habrá que tratarla en unos casos concretos. Tratar la fiebre si… - Aporta alivio sintomático. - Disminuye las necesidades metabólicas de px con cardiopatía y neumopatía. - Disminuye la disfunción mental inducida en ancianos. Hay muchas maneras de clasificarla. - Por la forma de la curva de temperatura: - Continua o mantenida. - Intermitente (en agujas o picos, “sépticas”). - Remitente. - Recidivante o recurrente. - Por el momento de ocurrir (si es matutina, mantenida durante el día..). - Respuestas febriles atenuadas, en los que el sistema inmune no está al 100%: - Neonatos y ancianos (cuyo sistema inmune no está bien desarrollado o presentan inmunosenescencia) - Uremia: prediálisis o diálisis, por el trastorno metabólico que supone y el tratamiento inmunosupresor asociado. - Tratamiento con esteroides que puede estar cortando la respuesta febril o tratamiento con antipiréticos previo (paracetamol, aspirina…). Sin embargo, LO MÁS IMPORTANTE ES CERTIFICAR QUE HAY FIEBRE, para ello miramos quien ha tomado la temperatura, a qué hora, el valor obtenido... y se hace una gráfica. INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 Aunque buena parte de estas son por infecciones, no siempre lo van a ser. Por tanto la fiebre puede estar producida por: - Infecciones: ES LO PRIMERO A DESCARTAR. - Tumores: El carcinoma renal cursa con fiebre y no es una infección. - Enfermedades inmunológicas (reacción Ag-Ac): lupus, esclerosis... Esta inmunosupresión favorece la infección secundaria pero NO son infección en sí. Además, los propios inmunocomplejos pueden actuar como pirógenos endógenos y provocar la fiebre. - Enfermedades hereditarias. - Otras (miscelánea). Hay, además, infecciones que no tienen fiebre, por ejemplo, un señor puede tener una TBC pulmonar crónica que no cursa con fiebre y es una infección en toda regla. Cuidado con poner antibióticos cuando no son necesarios. NO TODA INFECCIÓN CURSA CON FIEBRE, Y NO TODA FIEBRE ES PRODUCIDA POR UNA INFECCIÓN. ¡EXAMEN! La fiebre puede presentarse de dos maneras: - Fiebre con focalidad infectológica - Fiebre sin focalidad infectológica Para determinar esto, será FUNDAMENTAL la historia clínica. Además, para orientar el diagnóstico debemos preguntar por síntomas respiratorios, urinarios, abdominales (digestivos y ginecológicos), articulaciones y prótesis, adenopatías, piel… También tenemos que interesarnos por los fármacos que ha tomado el paciente previamente, viajes internacionales en el último año, contacto con animales o salidas al campo, consumo de productos no pasteurizados o los hábitos sexuales de este. INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 ¿CUANDO INICIAR UN TTO. ANTIBIÓTICO EMPÍRICO EN UNA FIEBRE SIN FOCO? Hay que realizar un rastreo microbiológico (fundamental HEMOCULTIVOS) para intentar averiguar el foco antes de enmascararla con tratamientos. Posteriormente, la trataremos con Ab empíricos en caso de: - Sepsis - Neutropenia - Deterioro clínico (respiratorio, neurológico) - Presencia de prótesis o dispositivos (y riesgo de que éstas se infecten). Si los pacientes toleran bien la fiebre, no tienen riesgo de infección de prótesis y poseen buen sistema inmune, no hace falta tratarla inmediatamente. La sepsis es una reacción sistémica dañina a una infección microbiana que a día de hoy sigue cursando con una alta mortalidad. Etiológicamente puede estar causada por cualquier microorganismo. Estos pacientes se encuentran taquicárdicos, taquipnéico, con una FR elevada, con leucocitosis/leucopenia y con una temperatura corporal que puede estar alta o baja. Tratamiento: antimicrobiano empírico, fluidos y vasopresores, control del foco y medidas de soporte. IMPORTANTE IDENTIFICAR Y CONTROLAR EL FOCO!!! (es posible que a pesar de tener el mejor ab y las mejores medidas de soporte, si no se encuentra el foco se puede comprometer la vida del paciente). Es importante saber si la causa de la fiebre es adquirida en la comunidad o en el hospital ya que nos orienta a la hora de poner el tratamiento antibiótico. En mente debemos tener 3 items. ★ Glasgow menor de 13 ★ Tensión arterial menor de 100 mmHg ★ Frecuencia respiratoria mayor de 22 rpm INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 Importante destacar que es una fiebre de duración intermedia sin foco localizado. Debemos tener en cuenta lo siguiente: Fiebre >= 38.3C durante > 1 semana y < 4 semanas Descartar virus: CMV, VEB, parvovirus B19 Descartar bacterias: coxiella, leptospira, rickettsia (frecuentes en nuestro medio). Importante esta fiebre en Extremadura porque hay mucha zoonosis como causa de fiebre. Hay mucho ganado y estamos expuestos a infecciones por garrapatas (perros y senderismo), leptospirosis (si nos bañamos en agua dulce). Por definición, se entiende por fiiebre de origen desconocido a aquella superior a 38.3C durante >3 semana a pesar de 1 semana de estudio hospitalario (o 3 visitas a consultas externas). En esta definición también incluiremos todas aquellas pruebas que le hemos realizado al paciente y no nos han podido dar el diagnóstico acertado. Encontraremos 4 subgrupos: - Clásico - Nosocomial - Inmunodeprimidos - Asociado a VIH Causas: - Infecciones (tuberculosis, endocarditis, abscesos…) - Neoplasias (Linfomas, tumores sólidos…). La neoplasia que más se encuentra cuando se estudia una fiebre de origen desconocido son los linfomas seguidos de algunos tumores sólidos. - Enfermedades del tejido conectivo: Still, arteritis temporal y otras vasculitis… - Miscelánea (es la causa que está aumentando en los últimos años): EII, TEP, fármacos… Además, debemos tener en cuenta unas CLAVES DEL DIAGNÓSTICO que nos permitan llegar al foco febril: - Historia clínica pormenorizada - Pruebas complementarias dirigidas - Batería de pruebas protocolizadas y escalonadas: - Hemograma, frotis, VSG, bioquímica, PCR, TSH y T4 libre. - Quantiferon (prueba para detectar bacterias de origen tuberculoso); serología (VIH, coxiella, leishmania, brucella, CMV) INFECCIOSA E INMUNOLOGÍA 2023/24 APUNTANDO GALLINAS 🐔❤️‍🔥 - ANA y factor reumatoide. - Hemocultivo, urocultivo y sistemático de orina - Rx tórax, eco abdomen, ett, tc toracoabdominal - Como último escalón: PET-TC biopsias, NGS A pesar de todo ello, habrá algunas ocasiones en las que no consigamos determinar el foco. Si el paciente no tiene todas estas pruebas, no se puede decir que presente una FOD. No está indicado el tratamiento empírico en la fiebre de origen desconocido. Sin embargo, encontraremos algunas excepciones: - La alta sospecha de enfermedad still con inicio de corticoides - El deterioro neurológico o respiratorio si hay sospecha de tuberculosis. - Los pacientes neutropénicos, que han recibido antipseudomónicos inmediatamente tras la recogida de muestras microbiológicas La fiebre es un síntoma - signo de primera importancia en la medicina clínica. Será el síntoma guía de nuestra estructura diagnóstica. La confirmación y recogida adecuada de la fiebre en una gráfica, como variable clínica, constituye una labor capital en la asistencia de enfermería. No toda fiebre significa infección ni toda infección se manifiesta con fiebre ➔ ESTO ES LO MÁS IMPORTANTE QUE TENEMOS QUE SABER DEL TEMA. Algunos medicamentos (inclusoantimicrobianos o antitérmicos) pueden causarla.