TEMA 5 PSIQUIATRÍA_.pdf

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMAS 5: EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Profesor Francisco J. Vaz Leal...

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMAS 5: EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Profesor Francisco J. Vaz Leal 5-6.1. EXAMEN DEL PACIENTE Cuando se realiza la exploración física se hace de forma sistemática siguiendo siempre el mismo esquema (generalmente de arriba a abajo); en psiquiatría igual. Existen una serie de áreas de valoración que debemos estudiar para el examen de un paciente, aunque no es necesario ser exhaustivos ni llevar este orden, ya que puede haber circunstancias que hagan necesario que evaluemos antes otros aspectos: 1. Aspecto general. 2. Conciencia. 3. Psicomotricidad. 4. Lenguaje. 5. Humor (estado de ánimo). 6. Pensamiento. 7. Percepción. 8. Función cognitiva. 9. Capacidad de introspección. 10. Personalidad 5-6.2. ASPECTO GENERAL El aspecto general del paciente nos puede dar mucha información sobre lo que le sucede. Desde que el paciente está sentado esperando a entrar en consulta hasta que sale, podemos obtener una idea sobre la posible patología. Es muy importante salir a recibir a los pacientes antes de que estos entren en la consulta, puesto que podemos obtener numerosos datos: cómo camina, si viene acompañado, … Una vez el paciente entre en nuestra consulta es muy importante tener en cuenta: Expresión facial. Ej: Si el paciente viene riéndose y dando voces puede ya ponernos en la pista de un episodio maníaco, y si viene triste, llorando, puede ponernos en la pista de una depresión. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Postura. Ejemplos: - El sujeto depresivo, estará doblado, encogido. - El paciente maniaco, por el contrario, se presentará eufórico, enredando con los objetos, moviéndose mucho. - Un paciente psicótico posiblemente no nos mire a nosotros. - Un paciente con alucinaciones de repente se calla, vemos cómo está absorto en su mundo. - Etc. Vestimenta y aseo. Hay una serie de convenciones sociales que hacen que lo habitual sea un determinado tipo de indumentaria, y la vestimenta puede estar en concordancia o no con la situación del paciente. Ejemplos: - Los pacientes depresivos tienden a descuidar su higiene. - Un sujeto con personalidad histriónica intentará llamar nuestra atención vistiendo de una forma llamativa o provocativa. Sudoración. Por su asociación con la ansiedad. Signos de tensión. Cuando el paciente aprieta los dientes, los puños... Adaptación de la conducta a la situación de la consulta. Ver si el paciente saluda, tipo de relación que nos propone... Ejemplos: - Un paciente maniaco tiende a estar pasivo. - Un niño hiperactivo no parará quieto en todo el tiempo de consulta. - Un paciente desinhibido suele estar alegre durante toda la entrevista a pesar de que los sucesos que cuente no lo sean. 5-6.3. NIVEL DE CONCIENCIA El nivel de conciencia es lo primero que valoramos en una exploración. Existen numerosos instrumentos para valorar la misma, como por ejemplo la escala de Glasgow. Muchas veces no es necesario explorarlo porque lo vemos simplemente con mirar al paciente. Vamos a distinguir dos tipos de alteraciones: o Trastornos cuantitativos: ▪ Elevación del nivel de conciencia. ▪ Disminución del nivel de conciencia. 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA o Trastornos cualitativos: ▪ Trastornos de la amplitud de la conciencia. ▪ Trastornos productivos de la conciencia. ▪ Trastornos de la orientación. ▪ Alteraciones del yo: - Yo corporal. - Yo psíquico. - Yo personal. Aunque debemos destacar que a lo largo del día nuestra conciencia tiene algunas variaciones. ELEVACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Vamos a distinguir dos entidades: hipervigilia e hiperfrenia. HIPERVIGILIA Vivencia de la claridad de la conciencia. La sensación que nos da al ver al sujeto es que percibe muchos estímulos al mismo tiempo. Una persona normal establece una serie de filtros que le ayudan a clasificar los estímulos en más o menos importantes; por ejemplo, cuando estamos viendo la tele o leyendo un libro, el filtro de estímulos se eleva para centrarnos en esa actividad, tanto, que incluso puede entrar alguien en la habitación y quizá no nos demos cuenta. En los estados de hipervigilia este filtro está muy disminuido y el paciente considera igual de importantes todos los estímulos, está siempre alerta. Esto es muy característico en el paciente maniaco. Este estado aparece en: ▪ Intoxicaciones por drogas, sobre todo las que producen hiperestimulación o hiperexcitación (ANFETAMINAS). ▪ Tumores que afectan a zonas del núcleo reticular ascendente (encargado de controlar el nivel de vigilia). ▪ Pacientes maniacos: son sujetos que duermen poco y están muy pendientes de todo. HIPERFRENIA Nivel de hipervigilia extremo, pues se trata de un estado de conciencia máximo. El paciente estaría en una situación de éxtasis y es típico de un sujeto maniaco, de forma que no mantiene contacto con un estímulo de forma continuada, sino que salta. 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Aparece en las mismas situaciones que la hipervigilia, pero en unos niveles más exagerados: ▪ Consumo de sustancias estimulantes. ▪ Cuadros de tipo maniaco. DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Estos estados aparecen por ejemplo en trastornos que afectan al sistema nervioso central o por el consumo de depresores del SNC. Se diferencian los siguientes niveles: 1. Obnubilación: Debilitamiento ligero de la conciencia. Por ejemplo, cuando estamos a punto de quedarnos dormidos mientras vemos una película. 2. Somnolencia: Tendencia al sueño. 3. Sopor: Son necesarios estímulos intensos para despertar al sujeto. 4. Coma: Es imposible despertar al paciente. Esquema de los trastornos CUANTITATIVOS de la conciencia: TRASTORNOS CUALITATIVOS TRASTORNOS DE LA AMPLITUD DE LA CONCIENCIA 1. Estrechamiento de la conciencia: - Predomina una parte de la conciencia en detrimento de otras. - Ejemplo: imaginaos una persona viendo una película, y echan una cortina que tapa los laterales de ella, solo se vería la parte central, eso es lo que le pasa a algunas personas; hay sujetos que focalizan su atención en una parte y no prestan atención a lo demás. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 2. Estados crepusculares: - Alteración de la conciencia donde el sujeto está más pendiente de sus vivencias interiores que del entorno. - Se puede mantener la actividad que se estaba realizando (conducir, trasladarse a otro lugar…) aparentemente de forma normal. - El episodio se ve seguido de amnesia. - Se llama así porque el crespúsculo es la disminución de la intensidad de los estímulos, y eso es lo que le pasa a la conciencia. - Ejemplo: cuando vas conduciendo y vas pensando en tus cosas, y cuando te das cuenta ya no sabes si has pasado o no tal cruce o tal ciudad, pero no lo recuerdas, es como si hubieras estado desconectado del exterior, pero manteniendo la conducción. TRASTORNOS PRODUCTIVOS DE LA CONCIENCIA 1. Síndrome de la puesta de sol: - Se produce una desestructuración de la vida psíquica del sujeto, con intranquilidad, confusión, agitación. - Puede llegar a aparecer actividad alucinatoria o delirante. - Suele aparecer por las tardes, cuando disminuye la luz y los estímulos externos, de ahí su nombre (síndrome de la puesta de sol). Suele afectar a personas mayores, con deterioro cognitivo, a veces precediendo a la enfermedad de Alzheimer o en sujetos hospitalizados. - Es una de las teorías que sirve para el explicar el miembro fantasma: persona que le amputan un brazo y sigue sintiéndolo, esto es porque continuamente el cerebro está oponiendo estímulos a aquellos que nos vienen de fuera, haciendo que los estímulos internos permanezcan y los de fuera desaparezcan. Por tanto, apoya que cuando los estímulos externos se reducen, los internos aumentan. - Ejemplo: paciente con una hepatopatía que había tenido episodios de encefalopatía, actualmente con pequeños estados de somnolencia, y por las tardes se desconectaba del entorno, como si estuviera desorientado, preguntando donde estaba. Hay muchos pacientes hospitalizados con un deterioro cognitivo leve que al ingresar en el hospital por la noche se alteran, hacen episodios de delirum. Generalmente la tendencia al tratamiento es apagar la luz para que se serene, pero esto es peor, porque los estímulos internos cobran mayor relevancia. 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ALTERACIONES DEL YO CORPORAL 1. Anosognosia: - Consiste en la negación por parte del individuo de una parte de su cuerpo dañada (el sujeto actúa como si esa parte no existiese) debido a un daño cerebral (accidentes vasculares, infartos…). - En algunos casos, el paciente reconoce verbalmente la existencia del problema, pero actúa como si este no existiera (anosodiaforia). A. Hemiasomatognosia: pérdida de la noción del hemicuerpo contralateral a la lesión afectado en hemipléjicos. B. Síndrome de Anton-Babinski: hemiplejia izquierda (por lesión en hemisferio derecho), con anosognosia de dicha hemiplejia. Suele cursar con ceguera cortical (existencia de lesiones en la zona occipital) que es negada por el sujeto, es decir, el ciego ve una luz muy difusa, pero no tiene capacidad visual ninguna. Estos pacientes actuan como si vieran, por ejemplo: un paciente que entra se choca con la mesa y dice “jolin me poneis las cosas en medio”, actúa como si viera, pero no es consciente de que no tiene capacidad visual. ALTERACIONES DEL YO PSÍQUICO 1. Conciencia del yo: - Todos reconocemos nuestro yo corporal (vemos una foto y sabemos quienes somos nosotros), pero dentro de la parte psíquica, esa misma identidad se relaciona con nuestra personalidad, forma de ser… con nuestra parte mas psicológica. Aparen fenómenos en relación con el yo: A. Despersonalización: vivencia de extrañeza ante sí mismo. Ejemplo: sujeto mira sus manos y las ve raras, tiene un sentimiento de extrañeza como si las viera por primera vez y no fueran suyas. B. Desrealización: vivencia de extrañeza ante el entorno. Ejemplo: personas con crisis paroxísticos de ansiedad tienen la sensación de estar en un teatro, de estar viendo una película, como si la realidad no fuera real. 6 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Ha metido esto aquí, pero supongo que lo estudiaremos en los temas relacionados con la memoria: *Hay otros fenómenos que se estudian en relación con la memoria que se denominan paramnesias. Son alteraciones del recuerdo, el deja vu (experiencia ya vista) y el deja vecu (experiencia ya vivida), el sujeto tiene la sensación de que teniendo una experiencia por primera vez ya lo ha vivido más veces. Existe la experiencia contraria, que es la que más se puede conducir con la desrealización, el jamais vu, es decir, el sujeto frente a una situación conocida tiene la sensación de que es la primera vez que lo ve (lo nunca visto habiéndolo visto). Aquí la alteración tiene que ver con la memoria, puede estar relacionado con un recuerdo falseado o la negación de un recuerdo, mientras que en la desrealización tiene más relación con el entorno y son difíciles de distinguir. Puede aparecer en los trastornos de ansiedad, en la esquizofrenia… * 2. Unidad del yo: - Perdida del sentimiento de unidad, el sujeto experimenta que esta perdiendo parte de él. - Desdoblamiento o disolución del yo: sujeto experimenta que se está rompiendo, desdoblando. - Relacionado con la psicosis, esquizofrenia. 3. Identidad del yo: - Inseguridad acera de quién se es. 4. Demarcación del yo: - Dificultad en diferenciar entre yo y no-yo. El sujeto siente que es invadido. - Relacionado con la psicosis, esquizofrenia. A. Apersonificacion: delirios de influencia y de atribución a los demás de lo que se dice o se piensa. B. Transitivismo: convicción de que los demás experimentan los sentimientos o actos propios. Es el sentimiento que tiene el sujeto de que los demás pueden entrar dentro de su mundo. Es como si tuviéramos una frontera física (piel) y una psíquica (qué es nuestro y qué no). estos sujetos pueden hacer viviencias delirantes, como si le invadieran su frontera psíquica, teniendo una sensación de terror en sus primeros episodios psicóticos. 5. Imagen de sí mismo: alteración en el modo en que uno se percibe. 6. Energía del yo: “Yo débil” y actitud insegura hacia sí mismo. De los malos malos: 7 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ALTERACIONES DEL YO PERSONAL De aquí no ha dicho nada, os pongo lo del tocho, aunque es un resumen de lo ya explicado. El yo personal corresponde a la unidad “yo corporal + yo psíquico” y sus alteraciones tienen como consecuencia la aparición de: Vivencia del cuerpo disociado: El cuerpo es vivido como algo ajeno a uno mismo, de forma que funciona como si no pudiésemos controlarlo. Mi cuerpo no es mío y no puedo manejarlo. Vivencia del yo ausente de alma: Mantenimiento exclusivo de la vivencia del cuerpo, el cuerpo se ha quedado limitado a lo material (desvitalización del yo). El paciente cree que le han robado el alma, su interior, y esto le hace tener una gran angustia y ansiedad (características de los cuadros psicóticos en sus etapas iniciales). Lo diferenciamos de la perdida de unidad del yo porque ahí el yo psíquico se separaba dentro de el mismo, aquí se separa el yo psíquico del yo corporal. Experiencia del yo como roto y escindido: El cuerpo es vivido como fragmentado. Desdoblamiento del yo: Se acompaña de heautoscopia (alucinación reduplicativa de "ver el propio cuerpo a una distancia"), de personalidad alternante, vivencias de transformación e incluso de sensación de inexistencia. 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRASTORNOS DE LA ORIENTACIÓN Muy presentes en las demencias. Se define como la pérdida de la capacidad de situarse correctamente en el espacio, tiempo, y consigomismo, por ello se explora la orientación en: Tiempo: ¿Qué día es? ¿En que mes del año estamos? ¿Qué hora es aproximadamente? Espacio: ¿Dónde se encuentra? ¿En que planta/habitación está? Respecto a la propia identidad (de sí mismo y de los objetos del entorno): ¿Cómo se llama? ¿Dónde vive? ¿A qué se dedica? Generalmente cuando hay una alteración de la orientación, la perdida va en dirección de la imagen, es decir, lo que es más fácil es desorientarse en relación con el tiempo, después en relación con el espacio, y por último en relación con la identidad. Esto que estamos viendo son síntomas que englobaremos en síndromes y luego estableceremos un determinado diagnóstico y tratamiento. El problema de la gente que busca en internet es que se queda en lo sintomático, no pasa a lo sindrómico que es lo que se supone que controla el médico, es decir, la capacidad de poner ese síntoma aislado en relación con otros síntomas. Por ejemplo, paciente que experimenta episodio de despersonalización que está en relación con la ansiedad, si exploramos y no existen síntomas psicóticos, hacemos un electroencefalograma y el registro es normal… pues este episodio está dentro de un síndrome de ansiedad, si por el contrario, el episodio de despersonalización ha tenido lugar con crisis de ausencias, o el paciente ha tenido una caída, y en el electroencefalograma hay alteraciones del trazado, podria ser epilepsia y el tratamiento serian antiepilépticos, si el paciente ha tenido este episodio de despersonalización acompañado de delirios, pues será una psicosis, y el tratamiento se vera acompañado de antipsicóticos. Por tanto, un mismo síntoma en función de con que otros síntomas aparece (síndrome) es lo que nos llevara a un diagnostico u otro y a un tratamiento u otro. 9 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 5-6.4. PSICOMOTRICIDAD La psicomotricidad la podemos observar desde que el paciente entra en la consulta. Desde el punto de vista cuantitativo, tenemos un estado en el que la motricidad esta aumentada, y otros estados en la que la motricidad esta disminuida. 1. La psicomotriz esta aumentada en la agitación psicomotriz: es un cuadro bastante inespecífico y tiene que ver con muchísimas patologías, puede estar producida por trastornos de ansiedad, patologias cerebrales, psicosis, etc. Suele verse en urgencias. 2. La psicomotriz puede estar disminuida en distintos niveles: a. Enlentecimiento psicomotor: el sujeto habla y reacciona más despacio, muy típico de la depresión. Normalmente cuando nos hacen una pregunta hay un periodo de latencia en el que reflexionamos y hacemos una pausa para dar una respuesta, en estos casos la latencia esta aumentada. b. Inhibición psicomotriz: estado en el que el enlentecimiento se hace aún más intenso, el sujeto prácticamente no se mueve. c. Catatonia: es el caso extremo donde la inmovilidad es absoluta, incluso llegando a la rigidez. AUMENTO DE LA PSICOMOTRICIDAD AGITACIÓN PSICOMOTRIZ La agitación psicomotriz es un síndrome inespecífico de etiología variable. Se caracteriza por la existencia de: - Ansiedad. - Hiperactividad motora sin finalidad. - Riesgo de auto o heteroagresion: se ve mucho en urgencias, teniendo que contener a algunos pacientes debido a su agitación, ya que se corre el riesgo de autoagredirse o agredir a los demás. 10 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA DISMINUCIÓN DE LA PSICOMOTRICIDAD ENLENTECIMIENTO PSICOMOTRIZ En el enlentecimiento psicomotriz existe: - Ralentización de las funciones psíquicas y motoras. - Disminución de la expresividad facial y corporal. - Menor concentración y atención: nos responde a lo que le hemos preguntado y al rato nos pregunta que era lo que le habíamos preguntado. - Disminución de la reactividad al ambiente. - Disminución del lenguaje espontáneo. INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ La motricidad está prácticamente abolida. Es un cuadro de estupor que puede tener diversas causas: - Neurológico. - Depresivo. - Catatónico. - Reactivo o psicógeno. CATATONIA La catatonia tradicionalmente ha sido asociada a la esquizofrenia, tal que en la clasificación de la esquizofrenia se incluía una forma catatónica, centrando su sintomatología en el área motora. El DSM5 ha sacado la catatonia y la considera una categoría independiente, con una forma que puede estar en relación con la esquizofrenia, mientras que la CIE-11 si incluye la catatonia en su clasificación. Por tanto, en la CIE-11 toda la catatonia es esquizofrenia y en el DSM 5 solamente una parte de la catatonia es esquizofrenia. La catatonia es la disminución de la actividad psicomotriz que se traduce en diversas manifestaciones clínicas: Catalepsia (flexibilidad cérea): conservación de la postura en una posición forzada. Se habla de flexibilidad o rigidez cérea porque estos pacientes están rígidos, pero si hacemos un esfuerzo, podemos conseguir que el paciente se doble, y cuando lo soltamos se mantienen en la posición que los hemos dejado, recuerda a como si dobláramos una vela de cera. Al doblar al paciente, la resistencia es continua, a diferencia de la resistencia en rueda dentada relacionada con la enfermedad del Parkinson. Estos pacientes se ven muy poco ya que actualmente se identifica la patología y se pone tratamiento antes de que llegue a este estado. 11 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Estereotipias: son conductas repetitivas y automáticas sin ninguna finalidad (verbal, postural y cinética). o Se llevan a cabo siempre de la misma manera. o Aparecen cuando el sujeto se altera y le sirven para tranquilizarse. o Pueden ser suprimidas por un estímulo sensorial o la distracción. o Ejemplos: en un niño autista, si le decimos que se esté quieto y no se mueva, se altera y aletea los brazos o se chupa el dedo. Otros ejemplos son balancear el tronco, morderse las uñas, dar palmas… y verbales como repetir mucho una palabra (“Caramba caramba caramba”). Manierismos: son estereotipias motoras más complejas y más raras. Son movimientos o posturas adoptadas repetidamente de carácter idiosincrático o bizarro. o Suelen ser típicos de cada individuo. o Son de breve duración. o Ejemplos: realizar una reverencia cuando saluda, caminar contorsionándose, expresiones mímicas extrañas, escritura con muchas florituras…) Obediencia automática: cooperación exagerada con el examinador. o Ejemplo: paciente que le dices “pase y siéntese”, y el paciente va corriendo a la silla y se sienta inmediatamente. A veces ocurre al contrario, llamado negativismo es como una desobediencia automática, en el ejemplo anterior, en vez de sentarse se quedaría de pie, o si le dices que levante la mano derecha, levanta la izquierda. Ambitendencia: es la inseguridad que impide terminar los actos. Es la impresión que transmiten algunos pacientes de que quieren hacer dos cosas contrarias al mismo tiempo. Por ejemplo: estoy delante de una silla, me acerco y hago como que me siento, pero no me siento, como si me arrepintiera. Hay un término muy utilizado que es ambivalencia pero que esta relacionado con los sentimientos, por ejemplo: quiero a una persona pero no la puedo soportar. Ecofenómenos: o Ecolalia: el paciente actúa como si fuera eco, y repite las últimas palabras que hemos dicho. Por ejemplo: entra el paciente en la consulta y le decimos “pase y sientese”, y el paciente repite “sientese, sientese, sientese”. o Ecopraxia: el paciente repite nuestros movimientos como si estuviera en un espejo. o Ecomimia: el paciente repite nuestros gestos. Hocico o morro catatónico: consiste en mantener fruncidos los labios. 12 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Pacientes de Kraepelin de la Morro catatónico Flexibilidad cerea época en la que había catatonia OTRAS ALTERACIONES Acatisia: estado de inquietud motora, dificultad para mantenerse sentado, generalmente inducida por fármacos. Acinesia/Hipocinesia: término utilizado para el enlentecimiento general y pobreza de movimientos. Acinesia es cuando no hay ningún movimiento, normalmente se utiliza hipocinesia. Apraxia: es la dificultad para completar actividades complejas que requieran secuenciación. Estas se pueden explorar en el mini mental test, normalmente se les da 3 instrucciones seguidas, por ejemplo, le decimos al paciente “coja el papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa”, y vemos si el paciente entiende las instrucciones y si es capaz de realizar la secuencia. Atetosis: son movimientos lentos con retorcimiento de las extremidades. Balismo: son movimientos proximales amplios y a menudo violentos, con “lanzamiento” de los miembros. Aparecen en alteraciones neurológicas. Convulsiones: movimientos bruscos e incontrolables de la musculatura voluntaria. Corea: movimientos rápidos, involuntarios e irregulares de la musculatura voluntaria. 13 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Discinesia: movimientos rápidos, involuntarios e irregulares de la musculatura involuntaria, que afectan sobre todo a la musculatura orofacial, la más frecuente es sacar la lengua. Relacionado con la ingesta de fármacos. Distonía: contracción sostenida e involuntaria que dura al menos unos segundos y mantiene una posición anómala. Aparece en relación con fármacos como los antipsicóticos con un potencial dopaminérgico importante (1º generación). Espasmo: contracción muscular brusca e involuntaria que suele afectar a la musculatura de los ojos. Obstrucción (Blocking, Sperrung): interrupción brusca de un movimiento antes de terminarlo. Parkinsonismo: cuadro general caracterizado por el temblor, rigidez y bradicinesia/acinesia. Temblor: movimientos rítmicos, involuntarios y regulares alrededor de un punto fijo. Tics: movimientos rápidos, afectando a un grupo muscular, espasmódicos e involuntarios. Hay dos tipos de tics: motóricos y verbales. Cuando se unen los dos tenemos el síndrome de la Tourette. Sorry por los márgenes amigos, es para que se vea bien. 14 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 5-6.5. LENGUAJE Es muy importante en la exploración del paciente porque es la vía de acceso al interior del sujeto. No podemos acceder al pensamiento del paciente, si este no nos lo cuenta, como, por ejemplo, en el caso de que esté sufriendo un a un delirio. Los datos que tenemos son aquellos que el paciente nos cuenta. La función de lenguaje se puede explorar a muchos niveles, pudiendo valorar:  Alteraciones del leguaje: Cantidad. Intensidad (volumen). Tono. Ritmo. Iteración: que aparezcan los contenidos una y otra vez. Modo de expresión. Comprensibilidad (significado). Voz. Habla.  Trastornos del lenguaje. ALTERACIONES DE LA CANTIDAD DEL LENGUAJE o Mutismo: - Ausencia del lenguaje. - Para que aparezca el paciente debe haber adquirido el lenguaje, es decir, hablaba, pero ha dejado de hacerlo. - Puede ser absoluto o selectivo, siendo este último frecuente en niños. - También aparece en pacientes depresivos o en cuadros catatónicos. o Empobrecimiento del contenido del lenguaje: - El paciente utiliza cada vez menos términos (frecuente de la discapacidad intelectual). - Asociado a empobrecimiento del pensamiento. Lo vemos en fases tardías de la esquizofrenia o en otras enfermedades neurodegenerativas. o Logorrea/verborrea: - Producción verbal excesiva. - Lo consideramos el extremo al mutismo. - Típico de pacientes maniacos. 15 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ALTERACIONES DE LA INTENSIDAD DEL LENGUAJE (VOLUMEN) o Aumento de la intensidad: El paciente habla con un volumen alto. Típico de la manía. o Disminución de la intensidad: Disminución del volumen. Se ve en pacientes con depresión. ALTERACIONES DEL TONO DEL LENGUAJE El tono del lenguaje se produce gracias al contenido emocional. Distinguimos así: o Aprosodia: Ausencia de modulación. Por ejemplo, para que nos hagamos una idea, es la voz que tiene el traductor de google o un GPS. Se trata de un lenguaje plano, típico de pacientes psicóticos. o Disprosodia: Modulación inadecuada del tono. En condiciones normales adaptamos el tono para destacar las partes más importantes del lenguaje y en las partes menos relevantes solemos reducir el tono. Aquí hay una discordancia en el tono, también muy común en pacientes psicóticos. ALTERACIONES DEL RITMO DEL LENGUAJE AUMENTO DEL RITMO o Taquifemia o taquifasia: - Aumento de la velocidad. - Típico del paciente maniaco en el que observamos que habla mucho y muy rápido, pudiendo resultar muy molesto. - Verborrea y taquifasia suelen darse al mismo tiempo en este tipo de pacientes. - En correlación con un lenguaje acelerado, aparece un pensamiento acelerado (traquipsiquia). o Presión del habla: - Urgencia por hablar continuamente, que da lugar a un lenguaje difícil de interrumpir. - Se habla de forma atropellada y no se llega a comprender. - Los sujetos hablan como si les faltase el tiempo para decir aquello que desean. - Típico de pacientes con esquizofrenia. ACLARACIÓN (TOCHO): normalmente cuando hablamos solemos llevar un hilo conductor que nos permite mantener una conversación, aunque empecemos hablando, por ejemplo, de unas vacaciones en la playa y la conversación termine sobre muebles de Ikea. (jeje). Esto no nos parece incoherente porque probablemente ha habido un punto de unión entre unos temas y otros, es decir, podemos seguir un rastro. 16 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Esta forma de usar el lenguaje nos demuestra que nuestro cerebro está funcionando por procesos asociativos.  El paciente maniaco presenta un pensamiento saltígrado (va de un tema a otro) y muy rápido (taquifemia) aunque manteniendo cierto esquema asociativo, solo que, en este caso, la asociación no se hace por el contexto, sino por palabras, por ejemplo: “Los políticos no quieren subirnos los impuestos lo que quieren es subirnos los cuartos, los cuartos de baño de este sitio son muy bonitos”. Es un lenguaje incoherente, pero presenta cierto grado de asociación.  El paciente esquizofrénico tiene este proceso asociativo disgregado, es decir, pasa de un tema a otro de una forma rápida, con nerviosismo y con urgencia por hablar (presión del habla) pero sin ningún tipo de rastro que seguir y de una forma incoherente (a diferencia de la manía)  En la práctica clínica estas dos formas de lenguaje son muy difíciles de diferenciar porque en ocasiones pueden aparecer indistintamente en las dos patologías. Por eso a veces es muy complicado saber si se trata de un cuadro maniaco o de una esquizofrenia. DISMINUCIÓN DEL RITMO o Bradifemia o bradifasia: - Lentificación del habla. - Típica de la depresión. - En este caso se correlaciona con un pensamiento lento (bradipsiquia). o Aumento de la latencia de la respuesta: - La latencia de respuesta es el tiempo que pasa desde que formulamos una pregunta hasta que el paciente nos responde, en este caso, este periodo está aumentado. - Típico de trastornos depresivos. - Podría considerarse el antónimo a la “presión del habla”. OTRAS ALTERACIONES DEL RITMO o Habla interrumpida o rota: - Los sujetos de pronto dejan de hablar, correspondiéndose estas interrupciones con un bloqueo en el pensamiento. - Este tipo de habla es característica de pacientes psicóticos, de hecho, muchas veces aparecen ciertos elementos psicóticos, ej: El paciente afirma que deja de hablar porque hay una voz que le ha dicho que deje de hacerlo. - Propio del trastorno esquizoide donde los sujetos hacen una interpretación delirante de estas paradas, afirmándonos que su pensamiento “se ha interrumpido” y por ello han dejado de hablar. o Disfemia o espasmofemia: Sinónimos de tartamudez, es decir, repetición de la primera sílaba de una palabra. 17 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRASTORNOS ITERATIVOS DEL LENGUAJE El paciente tiende a repetir cuando habla, es decir, se vuelve reiterativo. Este tipo de trastorno del lenguaje es típico de trastornos psicóticos como la esquizofrenia o de trastornos obsesivos. Dependiendo de la parte afectada o los bloques lingüísticos utilizamos un término u otro. o Perseveración: - Reiteración o repetición persistente de ideas o temas. - Tendencia a hacer descripciones muy minuciosas dando detalles irrelevantes, puede llegar a ser muy desesperante. - Puede aparecer en pacientes obsesivos, en cuadros de deterioro cognitivo, también en pacientes con psicosis y en algunos casos de depresión (tendencia a la perseveración de ideas de culpabilidad, fracaso...) o Verbigeración: - Repetición persistente de las mismas palabras o frases, o incluso da la misma respuesta a diferentes preguntas. Ej. Le preguntamos “¿Qué tal?” y nos responde “todo muy bien”, a la pregunta de “¿A que has venido?”, también nos responde “todo muy bien”. - Perseveración limitada a las palabras y frases. o Palilalia o estereotipia verbal: - Repetición involuntaria y espasmódica de palabras. - Con la repetición aumenta la velocidad y disminuye el tono. - Es frecuente en pacientes con esquizofrenia que repiten palabras o frases cortas como si fuera un TIC. o Coprolalia: - Forma de palilalia en la que se utilizan palabras obscenas o malsonantes. - El prototipo es la enfermedad de Tourette que consiste en la asociación de tics motores generalmente con tics verbales, adquiriendo muchas veces la forma de coprolalia. o Logoclonía: - Repetición incesante y espasmódica de una sílaba, habitualmente colocada al final de una palabra. Ej: “Cuando ando, siempre ando, vagando, ando…” - Aquí el problema reside en que repiten las sílabas o palabras del final. o Ecolalia: - Repetición a modo de eco de las palabras del interlocutor. - Se considera uno de los síntomas de la catatonia (ecosíntomas), producida en cuadros psicóticos, en los que el paciente repite lo que nosotros le decimos literalmente. 18 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRASTORNOS DEL MODO DE EXPRESIÓN El contenido del lenguaje puede estar también alterado. o Circunstancialidad: - Tendencia a dar vueltas para expresar una idea, alejándose de lo que se pretende transmitir, aunque el sujeto no pierde la línea directriz. - Por ejemplo: si le preguntas como está, empieza a contarte algo del pasado antes. Vamos lo que viene siendo enrollarse como una persiana. - Típico de pacientes obsesivos, aunque también puede aparecer en pacientes psicóticos, pero en estos casos van a introducir elementos anómalos a sus historias. - Cabe destacar que los circunloquios que empleamos en nuestro lenguaje diario pueden ser completamente normal dependiendo de las situaciones, por ejemplo, cuando damos muchos rodeos para pedirle dinero a nuestros padres. o Lenguaje prolijo: - Tendencia a cargar el discurso con detalles innecesarios, ideas no relevantes. - Se observa en pacientes obsesivos. o Lenguaje vago: - Imprecisión en el contenido, sin que quede clara la idea central. - Contrario a lenguaje prolijo, ya que no se dan datos. - Esto es más típico de pacientes psicóticos que obsesivos. o Tangencialidad: - Las respuestas no se corresponden con las preguntas del interlocutor, a veces sin que la respuesta guarde relación alguna con la pregunta (pararrespuesta). - (TOCHO). Síndrome de Ganser: descrito principalmente en pacientes que estaban presos en la cárcel. Su síntoma más característico eran las pararrespuestas, pero en este caso las respuestas que dan a la pregunta (preguntas muy sencillas) son muy próximas a la respuesta verdadera, tratando de simular algún trastorno patológico para salir cuanto antes de la cárcel. Por ejemplo, son las cuatro de la tarde, le preguntamos qué hora es y él dice las cuatro de la mañana, no está alejado de la realidad lo que nos da una pista de que realmente puede saber la respuesta verdadera. o Descarrilamiento o asociaciones laxas: se producen saltos o deslizamientos en el discurso, aunque se suele conservar la lógica. o Circunloquio: cuando hablamos se dan rodeos para explicar algo que se podría decir de forma más breve (puede ser sinónimo de “circunstancialidad”). o Parafasias: deformación o sustitución de las palabras. Se dan en procesos degenerativos, aunque también en situaciones normales y corrientes. Pueden ser: 19 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA - Fonémicas: “Cuando me acuesto, apoyo la cabeza en la aldomada”. - Semánticas o verbales: “Cuando me acuesto, apoyo la cabeza en la baranda”. Es decir, se sustituye por otra palabra. o Perífrasis de uso: se sustituye la palabra por su función, apareciendo muchas veces en pacientes con afasias. Igual que las parafasias aparecen en personas con demencia u otros procesos degenerativos, pero pueden aparecer en el lenguaje cotidiano diario. ALTERACIONES DE LA COMPRENSIBILIDAD (SIGNIFICADO) DEL LENGUAJE o Neologismo: - El paciente crea palabras nuevas. - En la psicosis es muy frecuente, por eso a veces es difícil entender a pacientes esquizofrénicos. o Paralogismo o simbolismo: - Utilización de palabras existentes, pero dándoles un significado diferente. - Por ejemplo, cambia la palabra silla por mesa. o Glosomanía: - El paciente habla y no le entiende nadie. - Producción verbal que carece de todo valor comunicativo. o Glosolalia y criptolalia: - “Creación” de un lenguaje propio con sintaxis y significado también propio. - Ej: Dr. Vaz tuvo el caso de una niña que tenía autismo y que combinaba sílabas para crear palabras nuevas que utilizada como su propio idioma. o Lenguaje disgregado: - Discurso carente de idea directriz. - Tiene relación con la pérdida del rumbo del lenguaje, relacionándose con el descarrilamiento. - Podría considerarse una forma leve de glosomanía, puesto que el grado extremo sería no entender nada de lo que habla. o Lenguaje incoherente: - Es un lenguaje incompresible y disgregado que no cumple con las leyes sintácticas ni gramaticales. - La falta de coherencia puede tener relación con un fallo en la gramática o en el sentido de la frase. o Paragramatismo o parasintaxis: Falta de coherencia gramatical. o Asintaxia o lenguaje telegráfico: Eliminación de elementos sintácticos. 20 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA o Intoxicación por la palabra: - Utilización de la palabra adecuada para referirse a un objeto, utilizándola posteriormente para hacer referencia a otros. - Empieza utilizando una palabra que está en contexto, pero a partir de ahí la repite sin tener sentido. - Es propio de trastornos de tipo degenerativo. - Por ejemplo, “me levanto por la mañana cuando suena el despertador, voy a la cocina y meto las tostadas en el despertador”. TRASTORNOS DE LA VOZ o Afonía/disfonía: - Afectando a la intensidad, tono y timbre. - Se diferencia de la afasia en que en esta la incapacidad para desarrollar el lenguaje reside en los centros cerebrales, mientras que la afonía está relacionada con el aparato fonador. ALTERACIONES DEL HABLA o Disfemia o tartamudez: Repetición de sílabas o dificultad para pronunciar algunas de ellas. o Dislalia: - Incapacidad para producir algunos fonemas, muy común en la infancia y que puede persistir en la edad adulta (ej: pego en lugar de perro). - Ejemplito again: El profe tenía un paciente que, tras varias consultas, descubrió que de pequeño no era capaz de decir el sonido -rr- (“perro”). Una vez salió a leer en voz alta en clase y todos sus compañeros se rieron de él. A partir de este proceso traumático elimino de su lenguaje todas las palabras con ese sonido. - Es típico de pacientes que están en tratamiento con antipsicóticos. o Disglosia: - Incapacidad para articular algunos fonemas por problemas en los órganos fonatorios. T - Tiene más relación con la cavidad oral, por ello, se relaciona mucho con procesos inflamatorios de la lengua o faringe. o Disartria: - Caracterizado también por problemas para articular algunos fonemas, pero más relacionado con la musculatura fonatoria (como las cuerdas vocales). - Frecuente con la toma de antipsicóticos. 21 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ALTERACIONES DEL LENGUAJE o Afasia: Problemas para la expresión, comprensión, denominación y repetición del lenguaje. - Afasia motora o de Broca: Lesión en el área frontal o de Broca. El paciente tiene mala fluidez, y no puede repetir palabras. Sí tiene comprensión. - Afasia sensitiva o de Wernicke: Lesión temporal. El paciente tiene buena fluidez, aunque sigue sin poder repetir. No tiene comprensión. o Agrafia: Dificultad para utilizar el lenguaje escrito. o Alexia y dislexia: Problemas para la lectura. 5-6.7. HUMOR Cuando hablamos de humor nos referimos al estado de ánimo. Puede tener relación con el dipolo tristeza-alegría, pero hay otras patologías por establecimiento persistente del humor. HUMOR 1. Maníaco: Euforia, taquipsiquia, hiperactividad psicomotriz, irritabilidad... 2. Depresivo: Tristeza, apatía, anhedonia (incapacidad del sujeto por disfrutar de cosas de las que antes sí disfrutaba)... NOTA: Debemos tener en cuenta que la tristeza de la depresión es muy diferente al sentimiento de tristeza que las personas sanas podemos experimentar en ciertos momentos a lo largo de la vida. Sin embargo, es el concepto más parecido que tenemos para referirnos a la depresión, por lo que lo llamamos así. 3. Ansioso: Ansiedad, angustia... Lo habitual es que pacientes con ansiedad tengan un cierto grado de depresión, y viceversa. 4. Irritable: Conducta verbal irascible, agresividad... El paciente maniaco se relaciona con este tipo de humor. 22 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA AFECTO Cuando hablamos de afecto nos referimos al contenido emocional. El afecto también empaña el lenguaje, es decir, aunque el mensaje sea el mismo, la forma de expresarlo, es decir, el metamensaje, marca la diferencia. Ej: No es lo mismo decir “ya está bien” en tono enfadado cuando alguien te está molestando, que decírselo en tono cariñoso a tu novio cuando quiere mamoneo, claramente todos sabemos de qué estamos hablando. o Indiferencia afectiva: - Incapacidad para experimentar sentimientos. - Típico de pacientes psicóticos. o Inadecuación afectiva o paratimia: - Respuesta afectiva no adaptada al contexto. - La situación puede ser complemente contradictorio al tono empleado en la conversación, por ejemplo, el sujeto nos puede estar contando algo muy trágico con una sonrisa en la cara. o Alextimia: - Incapacidad para expresar verbalmente los afectos. - Es la base de muchos trastornos psicosomáticos (enfermedades digestivas, vasculares, dermatológicas…), en la que los sujetos no expresan sus emociones y no son capaces de descifrar su estado de ánimo. “Se tragan sus problemas” y agravan la enfermedad. o Neotimia: Estados afectivos inusuales, por ejemplo, éxtasis. 5-6.6. PENSAMIENTO Tenemos acceso al pensamiento a través del lenguaje del paciente. Por tanto, las categorías y alteraciones del pensamiento serán equivalentes a las del lenguaje. Dentro de las alteraciones del pensamiento distinguimos dos niveles o dimensiones: el curso del pensamiento y el contenido del pensamiento. Es decir, cómo es el pensamiento y qué pensamos. CURSO DEL PENSAMIENTO En relación con el curso del pensamiento encontramos alteraciones formales del curso del pensamiento y alteraciones en el control del pensamiento. Tomando a modo de metáfora la imagen de un coche que va por una carretera, el curso del pensamiento se correspondería con el trazado de la carretera, mientras que el control del pensamiento tiene que ver con la capacidad de mantener el vehículo (pensamiento en este caso) dentro de unos límites determinados. 23 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Alteraciones formales del curso del pensamiento: - Cuantitativas: o Negativas. o Positivas. - Cualitativas. Alteraciones en el control del pensamiento: - Trastornos iterativos. - Trastornos de la propiedad del pensamiento. ALTERACIONES FORMALES DEL CURSO DEL PENSAMIENTO A) ALTERACIONES FORMALES CUANTITATIVAS Negativas: - Pensamiento inhibido: bradipsiquia. Por ejemplo, en la depresión el lenguaje está lentificado, al igual que el pensamiento (como hemos dicho anteriormente se correlacionan). El sujeto deprimido plantea que habla muy despacio, le cuesta mucho pensar, los pensamientos llegan a su cabeza muy lentamente… - Mutismo: inhibición del habla. En el mutismo generalmente no hay interrupción del pensamiento, se supone que el sujeto sigue pensando, lo que no hace es comunicar. - Pensamiento bloqueado: interrupción brusca. Si le preguntamos al paciente por qué ha dejado de hablar nos dice que es porque ha dejado de pensar. - Concretismo: dificultad para la abstracción. Tendencia del sujeto a utilizar un lenguaje concreto, sin capacidad para la generalización. - Pensamiento perseverante: persistencia de las operaciones mentales más allá de su utilidad. El pensamiento perseverante lo podemos ver en los trastornos obsesivos, el sujeto vuelve una y otra vez sobre los mismos temas. - Pensamiento estrechado: pobreza y persistencia en los temas. - Pensamiento divagatorio: tendencia al circunloquio. El paciente no va a lo concreto, da vueltas. - Pensamiento tangencial: pérdida del hilo conductor, falta de respuesta clara a lo que se pregunta. - Pensamiento prolijo: predominio de lo accesorio, el paciente está pensando en los detalles. - Pensamiento circunstancial: suma de los dos anteriores. Positivas: - Pensamiento acelerado: taquipsiquia. Es característica de la manía. Los sujetos maniacos cuentan que le vienen muchos pensamientos a la cabeza (hablan rápido porque piensan rápido, o suponemos que piensan rápido porque están hablando rápido). - Pensamiento saltígrado o ideofugal: sin pausas, se desvía continuamente de su meta. Es una especie de pensamiento arboriforme que consiste en que el sujeto va continuamente cambiando de tema (como una ardilla que va saltando de una rama a otra de un árbol) pero hay una conexión entre ellos. Aparece una exagerada capacidad asociativa, saltando de una idea a otra con excesiva facilidad, o incluso pueden aparecer asociaciones de ideas 24 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA por asonancia de palabras (el solo sonido de una palabra provoca una asociación con otra palabra fonéticamente parecida) o por cambio en el sentido de una palabra, o también por estímulos externos (mobiliario de la habitación, etc.). Suele ser un pensamiento taquipsíquico y también es característico de la manía. - Pensamiento incoherente: incomprensibilidad. Es la dificultad de la otra persona para entender lo que está diciendo el enfermo y es característica de la esquizofrenia. B) ALTERACIONES FORMALES CUALITATIVAS - Pensamiento tumultuoso: avalancha de ideas que inundan la conciencia del sujeto. - Pensamiento disgregado o desorganizado: concepto global, que incluye falta de lógica, fragmentación, deformación (neologismos, paragramatismos, glosolalia…), etc. Es un pensamiento que no está bien estructurado y suele acompañarse también de un lenguaje desorganizado. Es típico de la esquizofrenia. ALTERACIONES EN EL CONTROL DEL PENSAMIENTO A) TRASTORNOS ITERATIVOS - Rumiación: persistencia de ideas que ocupan la conciencia del sujeto. Es una forma de obsesión pero sin la característica de la absurdidad. Las obsesiones son recurrentes y el sujeto las considera absurdas e intenta luchar contra ellas pero no lo consigue, sin embargo, la rumiación es la tendencia a darle vueltas a las cosas y aparece también en las preocupaciones, no solo en las obsesiones. En resumen, es un fenómeno típico de sujetos obsesivos y el término se aplica tanto para las ideas obsesivas como para las preocupaciones. - Ideas obsesivas: contenidos egodistónicos que irrumpen en la conciencia a pesar de la voluntad del sujeto para eliminarlas. El sujeto las tiene involuntariamente, se ponen a pensar en algo y no son capaces de dejar de darle vueltas. - Compulsiones: conductas repetitivas y estereotipadas destinadas a eliminar la angustia generada por los pensamientos obsesivos. Tienen el objetivo de manejar las obsesiones. * Ejemplo: una obsesión sería el pensar continuamente que van a entrar en nuestra casa a robar y van a matarnos. Compulsión sería el levantarse a comprobar la puerta un número determinado de veces para asegurarse de que está bien cerrada (por ejemplo, se dicen “me levanto 5 veces y me duermo). Le sirve al paciente para calmarse de su obsesión, por lo menos durante un breve periodo de tiempo. B) TRASTORNOS DE LA PROPIEDAD DEL PENSAMIENTO - Intervención o control del pensamiento: el sujeto vive sus pensamientos como dirigidos desde el exterior. Es decir, cree que los demás llevan sus pensamientos a donde quieren. Característico de la esquizofrenia. - Robo e interceptación del pensamiento: el sujeto explica sus bloqueos afirmando que los pensamientos le han sido robados. Característico de la esquizofrenia. - Imposición e inserción del pensamiento: el sujeto vive sus pensamientos como impuestos. 25 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA - Sonorización del pensamiento: el sujeto percibe de forma sonora sus pensamientos. Escucha por ejemplo a sus vecinos del piso de arriba hablando de lo que él dice o piensa. - Lectura del pensamiento: convicción de que los demás pueden acceder a los propios pensamientos. - Difusión del pensamiento: convicción de que los pensamientos fluyen fuera de la propia mente y pueden ser conocidos por los demás. * En relación con el curso del pensamiento pensaremos sobre todo en la esquizofrenia y en los trastornos obsesivos. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO A) DELIRIOS (IDEAS DELIRANTES) Son el elemento principal, el prototipo de alteración del contenido del pensamiento. Es importante diferenciarlo del delirium (alteración del estado de alerta o vigilancia). Un delirio es una idea que se repite y que va contra la lógica. El sujeto llega a una conclusión sin tener elementos de juicio y además es inamovible, aunque tenga datos en contra los va a descartar ya que está convencido de que lo que dice es cierto. Puede estar basado en una idea real pero no se apoya en datos reales, no se basa en datos que justifiquen el pensamiento del sujeto. De alguna manera va en contra de la probabilidad y las creencias culturales reales. A diferencia de la alucinación, el sujeto en el delirio tiene una percepción correcta de la realidad, pero saca conclusiones no adaptadas a la misma. Por ejemplo, un paciente nos cuenta que le persiguen por la calle. Esto puede ser cierto o no, ya que existe la posibilidad de que efectivamente estuvieran perisiguiéndole. Sin embargo, si dice que le perseguían porque es un agente secreto de la CIA y tiene acceso a información importante, ya nos suena más raro. Otro ejemplo es el delirio de celos: si un paciente nos cuenta que su mujer le engaña porque está todo el día fuera, llega tarde a casa, no quiere cuentas con él… posiblemente esté en lo cierto, pero si nos dice que piensa eso porque su mujer a veces se acerca la ventana y roza la cortina para dar a entender a su amante que está abajo que él está en casa y no puede acercarse, pensaremos en un delirio. En definitiva, a veces es difícil distinguir entre si el delirio es verdadero o no. TIPOS DE DELIRIOS (con ejemplos de frases representativas) Perjuicio: “Todo el mundo va contra mí, quieren hacerme daño”. El sujeto está convencido de que los demás quieren causarle daño. Autorreferenciales: “Entro en un bar y los demás me miran y se ponen a hablar de mí”. El sujeto piensa que los demás hablan de él, normalmente en cuanto a aspectos negativos. 26 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Erotomaníacos: “La presentadora del telediario está enamorada de mí y cuando da las noticias me guiña el ojo”. En este caso a diferencia del anterior, es una autorreferencia positiva. Megalomaníacos: “Tengo el poder de todo, puedo dominar a quien quiera”. Pueden darse en la psicosis o en la manía (manía psicótica). Culpa y condenación: “Soy una persona indigna, he traicionado a todos”. Aparece sobre todo en la depresión, en un tipo en concreto que es la depresión psicótica que cursa con delirios de culpa y de ruina que pueden acabar en suicidio. Hipocondríacos: “Me dijeron que me habían operado de apendicitis y me han quitado un riñón para venderlo”. Los hipocondriacos son sujetos que interpretan como signo de enfermedad muy grave cosas que son normales. Los delirios hipocondriacos consisten en la convicción del sujeto de que algo en su cuerpo no funciona correctamente, pero lo atribuye a los demás, es culpa de otros. Aparecen fundamentalmente en la hipocondría (hipocondría delirante). Infestación: “Tengo gusanos dentro de mí”. Sienten que tienen bichos por el cuerpo y se denomina delirio dermatozoico de Ekbom. Aparece con mucha frecuencia en sujetos que consumen cocaína de forma crónica (sienten bichos debajo de la piel). También en la abstinencia del alcohol (delirium tremens, ven cucarachas en el entorno). Pobreza y ruina: “Me voy a quedar sin dinero, voy a acabar en la calle”. Aparecen en la depresión. Son sujetos afirman estar en la ruina pero en realidad tienen dinero en el banco (depresión psicótica). Negación (nihilísticos): “Nada existe, el mundo se ha extinguido, estamos viviendo un sueño y yo soy el único que queda vivo”. Hacen referencia al entorno, las cosas no existen, las personas no son reales. Falsa identificación: “Ha venido el papa a clase, pero ya se ha marchado”, “He visto a mi padre esta mañana” (cuando en realidad su padre ha fallecido). Alienación o pasividad: “Me están controlando, hay personas que mediante máquinas hacen que piense determinadas cosas”. El sujeto siente que vive a expensas de los demás. Transmitidos o compartidos (folie à deux/locura a dos): son delirios inducidos. En este tipo de delirio hay dos sujetos, uno que delira y otro pasivo que acaba compartiendo el delirio del primero (como si el primero inoculara el delirio en el segundo). Generalmente hay una personalidad fuerte que es la que delira y acaba convenciendo al otro sujeto de la veracidad de su delirio. Por ejemplo, la Masacre de Puerto Hurraco: cuatro hermanos (dos chicas y dos chicos) vivían en un pueblo aislados, las hermanas empiezan a inducir en los hermanos ideas de que el pueblo está en su contra, que quieren robarles todo…. al final los cuatro se convencen de esas ideas. Los hermanos salieron a la calle con escopetas y dispararon a los vecinos. 27 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA B) IDEAS SOBREVALORADAS Son convicciones que la persona toma como verdaderas a pesar de que la realidad muestre una y otra vez que no es así. Son ideas que no llegan a ser delirantes y que con pequeño esfuerzo podemos conseguir que el sujeto las critique, pero su tendencia es a no cuestionarlas. Suelen ser aceptadas dentro del contexto cultural, de la sociedad. Un ejemplo son las ideas propias de la anorexia nerviosa. El paciente está convencido de que está muy gordo y debe bajar peso. Sin embargo, si se confronta al paciente con su imagen puede llegar a dase cuenta de que está muy delgado y no debe seguir adelgazando. Esta es la diferencia con el delirio, en el cual paciente está totalmente convencido y no hay opción de retorno. C) OBSESIONES Y COMPULSIONES Como ya hemos visto antes, el sujeto tiene una idea que aparece una y otra vez en su conciencia. Son incoercibles porque no se pueden frenar. Pueden tener forma de: Idea o pensamiento obsesivo: “Mis manos están sucias”. Dudas: “Voy a comprobar otra vez que haya cerrado bien el coche”. Melodía o canción. Representaciones o recuerdos. Temor a ceder a impulsos: “A ver si me va a dar por coger un cuchillo y matar a mis hijos”. Es el miedo a no ser capaz de controlarse. Aparece muchas veces en relación con la ansiedad, no suelen ser fenómenos psicóticos ya que el sujeto se asusta al tener estos pensamientos. Actos obsesivos. Estas obsesiones se acompañan de compulsiones, que son actos que intentan reducir la obsesión. Recordemos el ejemplo anteriormente mencionado: si no cierro la puerta me van a matar (obsesión), me voy a levantar 3 veces para comprobar que está bien cerrada (compulsión). * Diferencia entre obsesión y preocupación: Obsesión: el sujeto considera su obsesión o fijación por algo absurda, quiere desprenderse de ella. Preocupación: el sujeto considera su preocupación real, no absurda. D) FOBIAS Es un temor irracional, invalidante y limitante. 28 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA * Diferencia entre fobia y miedo: Fobia: el sujeto considera absurdo su miedo hacia algo. Sabe que no tiene sentido, pero no puede evitar tener miedo. Es algo irracional, no justificado. Miedo: el paciente considera su miedo real. Ejemplo: tener miedo a los leones no es una fobia, es un miedo racional. Lo que sería raro es tener miedo a salir de casa porque crees que algún león se va a haber escapado del zoo, eso sería una fobia ya que es más absurdo. Algunos tipos de fobias son: Agorafobia: miedo de estar en lugares donde sería difícil escapar o no podrían disponer de ayuda, por ejemplo, sitios concurridos (por ejemplo, un supermercado). También puede estar en relación con espacios abiertos. Les da miedo viajar solos, salir de casa… Fobia social: es una forma de fobia que aparece en la interacción. Al sujeto le cuesta trabajo ser el centro de atención de los demás por temor a ponerse nervioso y que los demás le descubran. Fobias específicas: todas las demás, se puede tener fobia a cualquier cosa. Por ejemplo, la fobia a los ascensores, a los animales, a las alturas, a la sangre, a los sitios abiertos, la claustrofobia… etc. * TOCHO: debemos fijarnos en si este miedo es invalidante y limitante. Si, por ejemplo, tiene fobia a los ascensores un señor que trabaja y que vive en el campo no pasa absolutamente nada, porque no le limita para nada en su vida. No es lo mismo que la fobia la tenga, por ejemplo, alguien que vive en Nueva York y que trabaja en un rascacielos. * TOCHO: hay algunas fobias que pueden asociarse con actitudes obsesivas. Son fenómenos similares: fobicoobsesivos, la fobia sería una obsesión cuyo elemento principal es el miedo. 5-6.7. PERCEPCIÓN DISTORSIONES PERCEPTIVAS Las distorsiones perceptivas son percepciones alteradas que pueden afectar a la intensidad, la forma, la cualidad y la capacidad de integración de las percepciones. DISTORSIONES PERCEPTIVAS CUANTITATIVAS * Recordemos que las sensaciones se perciben a través de los órganos sensoriales. Las distorsiones perceptivas cuantitativas tienen relación con la intensidad perceptiva. Tipos: 29 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Disestesia: percepción molesta o dolorosa. Puede ser a cualquier nivel (luz, sonido…). Hiperestesia: aumento de la intensidad, el número o la rapidez con que se perciben los estímulos. Un ejemplo es la fibromialgia, en la que hay una disminución del umbral del dolor. Otro ejemplo son los ruidos, el paciente no soporta los ruidos altos porque los percibe con una intensidad extremadamente alta. Pueden aparecer en relación con intoxicaciones por determinadas sustancias y también como consecuencia de determinadas lesiones en el SNC. Muchas veces se relaciona con la disestesia, ya que el aumento de intensidad produce molestias en el sujeto. Hipoestesia: disminución de la intensidad, el número o la rapidez con que se perciben los estímulos. Por ejemplo, estímulos que le hacen daño a otras personas, estos pacientes los pueden tolerar. Otro ejemplo es la anosmia (hipoestesia olfatoria). DISTORSIONES PERCEPTIVAS CUALITATIVAS En las distorsiones perceptivas cualitativas se perciben unas cosas por otras o se altera la percepción en conjunto. Tipos: Sinestesias: percepción de un estímulo por un órgano que no es el que le corresponde. Aparece en la intoxicación por LSD. Un ejemplo es cuando el sujeto dice “huelo/escucho los colores” “cómo me gusta el olor del azul”. En vez de percibir los colores visualmente, en este caso habría una percepción olfatoria. Desrealización / Despersonalización: pérdida del sentimiento de realidad y extrañeza ante el mundo externo o uno mismo. Sensación de proximidad o distancia insólitas: alteración en la percepción de la distancia entre el sujeto y el objeto. En condiciones normales, si oímos algo podemos decir si está lejos o cerca en función de la intensidad, pero aquí eso está alterado. Aparece en intoxicaciones por alucinógenos (LSD). Supuesto reconocimiento: - Déjà vu: sensación de haber visto previamente un objeto desconocido, o de haber vivido ya un momento que estás viviendo. - Jamais vu: sensación de no haber visto nunca un objeto familiar. 30 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Metamorfopsia: alteración de la percepción de los objetos. Asociado muchas veces a intoxicación por sustancias alucinógenas. - Dismegalopsias: percepción alterada del tamaño. o Macropsias. o Micropsias. - Dismorfopsias: percepción alterada de la forma. CARACTERES ANORMALES DE LA PERCEPCIÓN Trastornos de la vivencia del tiempo: aceleración/lentificación de la vivencia del tiempo. Por ejemplo, en la depresión la vivencia del tiempo está alargada, el sujeto dice “el día se me hace eterno”. Aun así, debemos destacar que la vivencia del tiempo es subjetiva, una hora se nos puede hacer más o menos rápida en función de si nos gusta lo que estamos haciendo. ENGAÑOS SENSORIALES Los engaños sensoriales consisten en una identificación errónea por parte de nuestros sentidos. Por ejemplo, si entro en una habitación y veo una percha con un abrigo y un sombrero puedo creer que es una persona. Automáticamente (en situaciones no patológicas) corrijo esto, pero este estado puede ser más persistente en los cuadros de delirium. Existen diferentes tipos de engaños sensoriales: Ilusiones: percepción de un objeto como si se tratase de otro. Siempre hay un objeto real a percibir, aunque este se perciba de manera errónea (percibimos uno como si se tratase de otro). Pueden estar causadas por el cansancio, el miedo… - Ilusiones de acabado o inatención: bajo nivel de atención que determina el “relleno” de la percepción. - Ilusiones afectivas: determinadas por un afecto intenso. Un ejemplo típico es el que aparece en los dibujos, cuando un personaje que tiene miedo pasa por un bosque siniestro y los árboles empiezan a hacerse más grandes y empiezan a aparecer caras por todas partes. - Ilusiones fantásticas o pareidolias: unión de un objeto fantástico y otro real. Por ejemplo, ver caras en las nubes o en las manchas de una pared. En el test de Rorschach el paciente tiende a proyectar su mundo interior en esas manchas. 31 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Alucinaciones: percepción sin objeto real a percibir. La diferencia entre ilusión y alucinación es que la alucinación consiste en una percepción anómala en ausencia de un objeto real (por ejemplo, si alguien dijera que está viendo en el suelo de clase un charco de sangre y cuchillos). En una ilusión la percepción anómala se hace en base a un objeto existente (por ejemplo, ver un perchero con sombreros y decir que es una persona humana). Imágenes eidéticas: percepción de estímulos no presentes que fueron percibidos en un momento anterior (memoria “fotográfica”). Por ejemplo, un sujeto que sale de un concierto y sigue escuchando la música. Imagen parásita: percepción que se mantiene tras el cese del estímulo. Por ejemplo, cuando un sujeto ve algo y cuando deja de mirar sigue viéndolo. CLASIFICACIÓN DE LAS ALUCINACIONES A) POR LAS CAUSAS DE APARICIÓN Fisiológicas: - Hipnagógicas: alucinación cuando el sujeto se está quedando dormido. - Hipnopómpicas: alucinación cuando el sujeto despierta. - Secundarias a hipotermia o hipertermia. - Secundarias a privación de alimento o sueño. * Las dos primeras aparecen en el contexto de la narcolepsia, que consiste en que el sujeto se queda dormido muy rápidamente. En la fase REM soñamos, hay una activación cerebral excesiva y una relajación muscular. Los sujetos que padecen narcolepsia no pasan por los estados de sueño previos a la fase REM, sino que entran en un sueño profundo con muchísima rapidez, por lo que experimentan los sueños como reales. Ambientales: - Privación sensorial: hay experimentos en los que se mete a un sujeto en un tanque con agua a la temperatura corporal, con los oídos y ojos tapados, sin recibir ningún tipo de estímulo, y al cabo de unos segundos aparecen alucinaciones. Cuando no nos llega nada del exterior, nuestro interior se expande. - Aislamiento extremo. Aparecidas en el contexto de enfermedades no psiquiátricas: - Enfermedades de órganos sensoriales: como en tumores del oído, donde pueden aparecer alucinaciones auditivas (por ejemplo, el paciente oye campanas). - Enfermedades del SNC: por ejemplo, en alteraciones a nivel del lóbulo occipital pueden aparecer alucinaciones visuales. Aparecidas en el contexto de enfermedades psiquiátricas: - Psicosis. - Depresión/manía. - Trastornos disociativos. - Trastornos de la personalidad. 32 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA B) POR EL ÁREA SENSORIAL IMPLICADA Auditivas. Visuales. Táctiles: “Alguien me toca sin que yo le pueda ver”. Cenestésicas: hormigueos, quemazón o incluso cambios de tamaño de distintas partes del cuerpo. Cinestésicas o motrices: en relación con la posición o el movimiento. Olfativas y gustativas: “Esto sabe raro”, que se puede relacionar con el delirio de “Alguien ha envenenado mi comida”. C) OTROS FENÓMENOS ALUCINATORIOS Alucinaciones negativas: no percepción de un estímulo real. Es lo contrario a una alucinación tradicional, es decir, hay un objeto y el sujeto no lo ve. Es más frecuente si el estímulo real no nos agrada. Es más propio de estados emocionales intensos que de la psicosis. Alucinaciones extracámpicas: percepciones que se experimentan fuera del campo perceptivo real. El sujeto sitúa la alucinación fuera del campo visual. Seudoalucinaciones o alucinaciones psíquicas: fenómenos alucinatorios percibidos dentro del espacio interno del sujeto. Ejemplo: “hay una voz dentro de mí que dice que mate a mi vecino”, que se diferencia de “unos marcianos dicen que mate a mi vecino” porque esta última sería una alucinación auditiva (se trata de un elemento externo). Alucinosis: experiencias alucinatorias en las que el sujeto mantiene el sentido de realidad. Ejemplo: un paciente que tenía el profe decía que muchas tardes veía a su madre sentada en el sillón, pero que sabía que no era de verdad porque murió hace unos años. En este caso no hay delirio (en algunas alucinaciones pueden desarrollarse delirios en estos casos no). Es un cuadro caracterizado casi exclusivamente por alucinaciones. Puede aparecer en sujetos alcohólicos, también producidos por el cansancio, la disminución de estímulos… 5-6.8. FUNCIÓN COGNITIVA En cuanto a la valoración de la función cognitiva se consideran tres áreas básicas: Memoria. Atención. Inteligencia. 33 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA MEMORIA En relación con la memoria, como en la mayoría de funciones psíquicas, lo que vamos a encontrar habitualmente son alteraciones por exceso y por defecto. TRASTORNOS CUANTITATIVOS Hipermnesia: incremento de la memoria. Capacidad de la persona para acumular una gran cantidad de datos en su memoria, por encima de la media de la población. Es algo bastante raro pero no tiene por qué ser patológico. Puede ser: - Total. - Parcial: o Ideativas: centrada en un hecho o idea. o Memoria panorámica: centrada en los hechos más relevantes de la propia vida. Hipomnesia: reducción de la actividad amnésica, sin pérdida total de ésta. Amnesia: incapacidad de incorporar información o de rememorar la previamente aprendida. La hipomnesia y la amnesia pueden aparecer en distintas patologías con carácter orgánico como en los trastornos degenerativos (por ejemplo, las demencias, cuyo prototipo es la demencia tipo Alzheimer), pero también en algunos casos con carácter funcional, donde el sujeto es capaz de recordar esos datos pero los olvida porque le pueden resultar molestos o dolorosos, lo que no implica que haya una alteración en la capacidad de recordar. CLASIFICACIÓN DE LAS AMNESIAS En relación con el TIEMPO: - Anterógrada o de fijación: se afecta la información tras el suceso. - Retrógrada: información previa al suceso. Por ejemplo, tras un traumatismo craneoencefálico intenso el sujeto al recuperarse puede no recordar ni lo que estaba haciendo minutos antes del golpe (amnesia retrógrada); o puede olvidar los sucesos que aparecen de ahí en adelante (amnesia anterógrada), lo cual podemos comprobar pidiéndole al paciente que recuerde una serie de números o palabras. En relación con su EXTENSIÓN: - Sistemática: recuerdos sin relación. Se olvidan todos los recuerdos. Es lo habitual. - Cualitativa parcial: recuerdos ligados a una función sensorial (vista, olfato, oído…). Tiene relación con los canales perceptivos. Por ejemplo: “Esta tarde he estado con mucha gente y puedo recordar con quién he estado, pero no de lo que hemos hablado”. Es decir, recuerda lo que ha visto pero no lo que ha oído. - Selectiva: recuerdo concreto. El recuerdo existe, pero no puede ser evocado, salvo por hipnosis. Normalmente el paciente lo hace porque tiene un significado negativo para él y trata de eliminarlo. Por ejemplo, una persona que olvida todo lo que tiene que ver con sus hijos. Es capaz de recordar el resto de datos (trabajo, amigos…) pero nada relacionado con sus hijos. Esto nos orienta habitualmente en la dirección de un trastorno disociativo. 34 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA En relación con la EVOLUCIÓN: - Reversible: por ejemplo, en las amnesias disociativas llega un momento en que el sujeto recupera la memoria. - Progresiva: típico de las demencias. - Periódica: como en el consumo de tóxicos. En relación con su ETIOLOGÍA: - Orgánicas: o Axiales: sistema límbico y reticular ascendente. o Corticales: corteza cerebral. - Afectivas: se supone que no hay ninguna alteración orgánica. El sujeto olvida cosas debido al significado que tienen. Es el caso de las amnesias selectivas. Ejemplo de antes: la persona puede no recordar nada relacionado con sus hijos porque a lo mejor han discutido y ella está muy dolida, de manera que incoscientemente decide ignorar todo lo que tiene que ver con ellos. TRASTORNOS CUALITATIVOS Paramnesia o perturbaciones del recuerdo: consisten en inventar algo. - Fabulación: producciones imaginarias tomadas como recuerdos. El sujeto se inventa cosas que le han sucedido de manera inconsciente. - Confabulación: fabulación propia de los pacientes amnésicos. Es una forma de fabulación en la que el sujeto inventa para rellenar los agujeros que tiene en la memoria, para mantener la continuidad del recuerdo. Por ejemplo, en el síndrome de Korsakoff los sujetos tienen lagunas amnésicas y, en vez de decir que no recuerdan algo, inventan cosas y se convencen de que son verdad. - Seudología fantástica: recuerdos inventados con componente afectivo. Es típico de sujetos histéricos o histriónicos, que cuentan cosas de sí mismas que no son ciertas para impresionar a los demás. Inventan historias llamativas sobre ellos mismos (de manera consciente, no como en las fabulaciones) como mecanismo de compensación para su baja autoestima. Por ejemplo, el profe tenía un paciente que iba a los clubs de alterne no para buscar relaciones sexuales sino solo para hablar con las chicas, inventarse historias y así encontrar admiración en la gente. Criptomnesia: tiene que ver con el falso reconocimiento. - Déja vu/Jamais vu. - Síndrome o delirio de Capgras o ilusión de Sosias: el sujeto suele reconocer a personas en otras y está convencido de que tiene un doble. Ej: Manuel Bartual. 35 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ATENCIÓN La atención también puede estar aumentada o disminuida. TRASTORNOS CUANTITATIVOS Aumento de la atención (hiperprosexia): - Despolarización atentiva: la atención está focalizada en el propio mundo interno. Disminución de la atención (hipoprosexia): - Labilidad atentiva emocional: disminución de la atención de origen emocional. - Fatigabilidad atentiva: asociada a fatiga física o psíquica. - Distraibilidad: dificultad para mantener focalizada la atención. Es el prototipo de alteración de la atención, la tendencia del sujeto a distraerse. TRASTORNOS CUALITATIVOS Negligencia: el paciente (con lesión cerebral) no presta atención a los estímulos que le llegan desde el lado contrario al de la lesión. Aparece en pacientes con lesiones neurológicas y se caracteriza por el hecho de que la parte contralateral al lado de la lesión es como si no existiera pero el sujeto no es consciente de que no procesa esos datos. Por ejemplo, al escribir, si la lesión es en el lado izquierdo escribirá utilizando solamente la parte derecha del papel. Otras alteraciones de la atención: - Problemas para mantener la atención: por ejemplo, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Generalmente aparece en la infancia aunque puede afectar también a adultos. Se distraen en clase, son incapaces de atender y enterarse de las explicaciones, se ponen a pensar en otras cosas… - Focalización de la atención: la atención se fija en un solo estímulo. - Problemas para la alternancia de la atención: el sujeto tiene dificultades para pasar de un estímulo a otro. - Atención dividida: dificultad para hacer dos tareas al mismo tiempo. Ejemplo: conducir y poner la radio. INTELIGENCIA El déficit intelectual se caracteriza por una parte por una disminución del funcionamiento intelectual (la persona rinde poco en los test de inteligencia) y por otra parte por una limitación del funcionamiento adaptativo. * Una inteligencia alta no suele considerarse un trastorno. 36 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA DISCAPACIDAD INTELECTUAL (RETRASO MENTAL) Edad de inicio en la infancia. Limitaciones en el funcionamiento intelectual: - Leve (CI entre 70 – 55). - Moderado (CI entre 55 – 40). - Grave (CI entre 20 – 40). - Profundo (CI por debajo de 20). * 100 es el valor medio, la moda, el valor más frecuente. A partir de ahí se establecen dos desviaciones estándar y se plantea la existencia de un retraso intelectual. Limitaciones en el funcionamiento adaptativo. LIMITACIONES EN EL FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO Conceptuales: lenguaje, lectura y escritura, concepto del valor del dinero, autocontrol… Sociales: responsabilidad, autoestima, credulidad/ingenuidad, adaptación a las normas sociales, respeto a las leyes… Prácticas: - Actividades de la vida diaria: comida, movilidad personal, aseo, vestido… - Actividades instrumentales: preparar comidas, mantener la casa, tomar medicación, usar el dinero, usar el teléfono… - Actividades ocupacionales. - Seguridad personal. * Para que haya un retraso mental, la puntuación del CI tiene que estar por debajo de la media y el sujeto debe tener dificultades para funcionar de una manera adecuada (tienen que darse las dos cosas). Cuanto más bajo el CI, menos capacidad tendrá esa persona de desarrollar su vida y más cuidados y atención necesitará. Una persona con un bajo CI pero con una buena función adaptativa en la vida diaria, no se considera un retraso mental. Por ejemplo, si hacemos la prueba a una persona que se ha criado en el campo que ni ha estudiado ni ha ido al colegio, es posible que de una puntuación baja, pero esto no quiere decir que tenga retraso mental, pues como persona puede funcionar perfectamente sin necesitar ayuda para desarrollar su vida de manera normal. También es importante saber que para considerarlo retraso mental este debe aparecer en la infancia, si lo vemos en personas mayores estaremos hablando de demencia. 37 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO Para evaluar el deterioro cognitivo utilizamos el Mini-Mental test, que permite hacerlo de forma rápida y completa. Lo ha mencionado todo y ha dicho que deberíamos saber hacerlo. Orientación Dígame el día fecha mes estación año (5). Dígame el hospital (o el lugar) planta ciudad provincia nación (5). Memoria de fijación Repita estas 3 palabras: peseta – caballo – manzana (repetirlas hasta que las aprenda) (3). Concentración y cálculo Si tiene 30 euros y me va dando de 3 en 3 ¿Cuántas le van quedando?: - - - __ - (5). Repita estos números: 5 – 9 – 2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás -------------------- (3). Memoria ¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?: _ ----------- (3). Lenguaje y construcción Mostrar un bolígrafo: ¿Qué es esto? Repetirlo con el reloj (2). Repita esta frase: «En un trigal había cinco perros» (1). Una manzana y una pera son frutas ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son un perro y un gato? (2). Coja este papel con la mano derecha, dóblelo, y póngalo encima de la mesa (3). Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS (1). Escriba una frase (1). Copie este dibujo (1) * Mini-examen cognoscitivo es el nombre que le puso Antonio Lobo (catedrático de la Universidad de Zaragoza) a la versión adaptada y validada en España del Mini-Mental State Examination de Folstein. 5-6.9. INTROSPECCIÓN CONCIENCIA DE ENFERMEDAD (INSIGHT): capacidad del sujeto de mirar adentro y detectar alteraciones, identificar sus propios estados mentales, criticar si estos son normales o no e identificar que síntomas anunciarían una crisis. Por ejemplo, la negligencia es una situación en la que el sujeto no tiene conciencia de enfermedad. El ejemplo contrario es la alucinosis, donde aparecen síntomas (alucinaciones), pero el sujeto mantiene conciencia de enfermedad, sabe que no es normal. 38 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Posibles factores etiológicos: - Déficits neuropsicológicos. - Sesgos de razonamiento. - Nivel sociocultural. - Normas religiosas. - Experiencias previas. - Estado de ánimo. Capacidad de crítica: - Conciencia de los síntomas. - Consideración de los síntomas como patológicos. - Actitud hacia la enfermedad (conciencia de las consecuencias). - Actitud hacia el tratamiento (conciencia de necesitar tratamiento). Una mayor conciencia de la enfermedad se relaciona con un mejor cumplimiento terapéutico. Es una parte muy importante en el tratamiento de rehabilitación de los trastornos mentales graves, donde los pacientes necesitan medicación de forma continuada. Si el sujeto no tiene adecuada conciencia de la enfermedad no cumplirá bien el tratamiento y tendrá muchas más complicaciones. Además, la capacidad de introspección también permite a estos pacientes incluso identificar qué síntomas anunciarían una crisis. Consecuencias del incumplimiento terapéutico: - Peor respuesta al tratamiento. - Peor pronóstico. - Mayor tasa de recaídas/recurrencia. - Mayor tasa de hospitalizaciones. - Mayor coste sanitario. - Mayor prevalencia de depresión/suicidio. - Mayor tasa de agresiones. - Deterioro de la calidad de vida. ANEXO PERSONALIDAD * Esto es un anexo acerca de los trastornos de la personalidad que veremos en el tema 6. Es solo para que os hagáis una pequeña idea, en el siguiente tema estudiaremos cada uno de ellos detalladamente. GRUPO A El paciente paranoide: - Pienso que más vale no confiar en los demás. - Me gustaría dar a la gente su merecido. 39 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA El paciente esquizoide: - Prefiero realizar actividades que pueda hacer yo solo. - Prefiero estar conmigo mismo. El paciente esquizotípico: - ¿Piensa la gente que es usted raro o excéntrico? - Estoy más en contacto con lo paranormal que la mayoría de la gente. GRUPO B El paciente histriónico: - Soy demasiado emocional. - Doy mucha importancia y atención a mi imagen. El paciente antisocial: - Hago cosas que están fuera de la ley. - Tengo poco respeto por los derechos de los demás. El paciente narcisista: - Soy especial y merezco que me lo reconozcan. - Mucha gente me envidia por mi valía. El paciente inestable (tipo impulsivo): - Mis emociones son como una montaña rusa. - Soy impulsivo. El paciente inestable (tipo límite): - Me pregunto con frecuencia cuál es mi papel en la vida. - Me siento aburrido y vacío con facilidad. GRUPO C El paciente anancástico (obsesivo): - ¿Le considera la gente demasiado perfeccionista, obstinado o rígido? - Soy detallista, minucioso y demasiado trabajador. El paciente dependiente: - Necesito sentirme cuidado y protegido por los demás. - Me cuesta tomar decisiones por mí mismo. El paciente ansioso: - Soy nervioso. - Tengo mucho miedo a hacer el ridículo. 40