TEMA 5. Fracturas del fémur PDF (2022/2023)

TEMA 5: FRACTURAS DEL FÉMUR Fisioterapia en Especialidades Clínicas I Curso 2022/2023 Profesora: Ana Sedeño Vidal [email protected]  1. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR...

TEMA 5: FRACTURAS DEL FÉMUR Fisioterapia en Especialidades Clínicas I Curso 2022/2023 Profesora: Ana Sedeño Vidal [email protected]  1. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR Reciben el nombre de fracturas de cadera. Pueden generar fractura del acetábulo (si impactación). Pueden ocurrir en la cabeza, cuello y región intertrocantérica de la extremidad proximal del fémur. La recuperación anatómica y funcional del paciente está relacionada con el tipo de fractura, la localización, la edad y las comorbilidades existentes. Es la fractura por fragilidad que mayor impacto en el paciente supone y uno de los principales problemas de salud pública en las países occidentalizados.  Jóvenes —> Traumatismo de alta energía (accidente de coche y laboral) Ancianos —> Traumatismo de baja energía (caídas, 95%) e influenciado por los microtraumismos de repetición o estrés óseo. Se asocia a reducción de la masa muscular, ósea, déficit de reflejos, equilibrio postural y comorbilidades existentes. 75% de fx de cadera en mujeres. Mortalidad intrahospitalaria de entre el 4-8%, llegando al 30% en el primer año. y al 40% en el segundo año. La mitad de los mayores hospitalizados por fx de cadera nunca recuperan el nivel de funcionalidad anterior. Descenso de la autonomía personal. Son fracturas que favorecen la institucionalización del paciente. Generan sobrecarga al cuidador familiar o profesional.  OSTEOPOROSIS SARCOPENIA Principal factor de riesgo Pérdida de la masa y (post-menopáusicas). fuerza muscular 1990 (1,3 millones de fx) relacionada con la edad o a 2050 (6,26 millones). con la vida sedentaria. Aumentan el riesgo de una peor recuperación funcional Mayores posibilidades de institucionalización Mayor mortalidad “OSTEOSARCOPENIA” Reducción de la vida activa del paciente por largos períodos de inmovilidad (repercusiones negativas del sedentarismo prefractura)  MECANISMO LESIONAL Directo: caída con traumatismo en T.M. Indirecto: caída con fuerza indirecta de rotación  CLASIFICACIÓN FRACTURAS INTRACAPSULARES Pueden afectar a la cabeza (se asocian a lux de cadera) o al cuello femoral. Ausencia de consolidación (necrosis avascular): Lesión de la arteria circunfleja anterior y posterior y la arteria del ligamento redondo. Clasificación de Garden en función de RX AP. Tipo I: Incompleta impactada en valgo Tipo II: Completa sin desplazamiento Tipo III: Completa con desplazamiento parcial Tipo IV: Completa y totalmente desplazada Subcapitales y transcervicales Figura 1. Fractura intracapsular de la cadera izquierda impactada en valgo (Garden I) Figura 2. Fractura intracapsular de la cadera derecha sin desplazar (Garden II) Figura 3. Fractura intracapsular de la cadera derecha desplazada (Garden III) Figura 4. Fractura intracapsular de la cadera derecha desplazada (Garden IV)  CLASIFICACIÓN FRACTURAS EXTRACAPSULARES En la zona de los trocánteres. Pudiendo ser basicervicales, pertrocantéreas y subtrocantéreas. Hueso mejor vascularizado. Mayor dolor y mayor inestabilidad hemodinámica. Clasificación: Estables: Tienen contacto cortical posterior y media una vez reducidas. Inestables: Todas las demás y trazo invertido (de dentro a fuera).  FX SUBCAPITAL: Se producen en un plano inferior al borde del cartílago de crecimiento. FX TRASCERVICAL: En la parte media del cuello femoral. FX BASICERVICAL: La solución de continuidad está entre el cuello femoral y macizo trocanteriano. FX PERTROCANTÉREA: Trazo de fractura afecta a los trocánteres (mayor y menor) FX SUBTROCANTÉREA: Trazo ubicado en un plano inferior al trocánter menor) TRATAMIENTO DE LAS FX DE CADERA TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Alivio del dolor. Pacientes con fx intracapsular, demencia avanzada, que Reducción mantenida con no caminasen o que la IQ sea un riesgo tracción hasta IQ. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Paciente joven ( dolor en el muslo —> fractura. Mecánicas (prótesis) o estallido (osteosíntesis). CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA Abierta o cerrada Localización: tercios Localización: ístmica, infraístmica o supracondílea Fx espiroidea Patrón de fractura: espiroidea, oblicua o transversa Conminuta, segmentaria o ala de mariposa Deformidad angular o rotación Desplazamiento: acortamiento o traslación Fx en ala de mariposa  CLASIFICACIÓN DE WISQUINT Y HANSEN Se basa en el grado de conminución de la fx. Tipo I: Conminución ausente o mínima. Tipo II: Intacto < 50% de la cortical. Tipo III: Conminución cortical del 50 al 100%. Tipo IV: Conminución circunferencia sin contacto entre las corticales. LESIONES ASOCIADAS Pueden ocurrir del 5 al 15% de los casos. Politraumatismos (columna, pelvis, MMII ipsilateral). 50% pacientes con fx de la diáfisis femoral cursan con lesión en los ligamentos y meniscos de la rodilla ipsilateral. Inestabilidad hemodinámica.  TRATAMIENTO CONSERVADOR 4 meses de consolidación (evaluar, depende paciente y tipo de fractura) Poco frecuente Paciente en tracción esquelética-leves y pacientes jóvenes-niños 4 fases de tto: - Inmovilización - PI - Potenciación y coordinación - Resolución FASE DE INMOVILIZACIÓN OBJETIVO: paliar los efectos de la inmovilización  TRATAMIENTO Ej respiratorios Prevención tromboembolismo Potenciación de MMSS y miembro sano Isométricos de abdominales y espinales y ambos cuádriceps (mayor irrigación=menor riesgo de pseudoartrosis) Mov activos del tobillo afecto Tras periodo de tracción se pasa: a férula articulada para evitar rigidez de rodilla / Yeso Ahora se puede realizar ej isotónicos de cuádriceps y permitir la deambulación (progresión) Trabajo de musc periarticular Y si yeso?? Proseguimos con el tratamiento anterior  FASE DE POST-INMOVILIZACIÓN OBJETIVOS: una vez retirado el yeso, prevención de problemas vasculares, disminución del edema postinmovilización, aumento del arco articular y comenzar potenciación de la musculatura. TRATAMIENTO Vendaje elástico compresivo. Masaje articular de la rodilla. Masaje de musculatura que se va a trabajar. Cinesiterapia pasiva de art de cadera y rodilla (técnicas articulatorias). Ganancia articular. Cinesiterapia activa de art de cadera, rodilla y tobillo. Crioterapia pre y post de la mov. de rodilla (retracciones-proceso inflamatorio).  FASE DE POTENCIACIÓN Y COORDINACIÓN OBJETIVOS: potenciación analítica y global de la extremidad, mejora de la marcha y de la coordinación. TRATAMIENTO Potenciar glúteo mayor y medio, isquios, gemelos y cuádriceps (vasto interno). Facilitación neuromuscular propioceptiva. Asegurarnos de consolidación antes de realizar las rotaciones. Trabajo bipodal y monopodal. Trabajo de coordinación y propiocepción en superficies irregulares.  FASE DE RESOLUCIÓN OBJETIVOS: reeducación de la marcha e inclusión del paciente en sus AVD y AF TRATAMIENTO EXAMEN EN TAPIZ RODANTE MARCHA, CARRERA Y NATACIÓN  COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR Ausencia o retraso en la consolidación Dismetrías Consolidación en mala posición Marcha en trendelemburg  TRATAMIENTO QUIRURGICO 3 fases con clavo endomedular (postoperatorio inmediato, de recuperación funcional y de resolución) Antes de cirugía varios días en tracción  FASE DE POSTOPERATORIO INMEDIATO OBJETIVOS: prevenir la pseudoartrosis y las secuelas de la inmovilización, y disminuir el edema postquirúrgico TRATAMIENTO Ej respiratorios frecuentes/antitrombosis Férula antirrotatoria Vendaje elástico-DLM Crioterapia para hematoma Ej activos del MI sano y del tobillo del afecto Isométricos de cuádriceps  FASE DE PRECUPERACIÓN FUNCIONAL OBJETIVOS: AUMENTO DE ARCO ARTICULAR, POTENCIAR LA MUSCULATURA E INICIO DE LA DEAMBULACIÓN TRATAMIENTO Crioterapia antes y dps de las movilizaciones Día 3º se inicia mov pasivas de rodilla y cadera evitando las rotaciones (ganancia articular) Isométricos para favorecer el callo Si hay dificultad se harán en el miembro sano No trabajo analítico sino global, para evitar fuerzas sobre el foco Deambulación al 5º-7º día  FASE DE RESOLUCIÓN OBJETIVOS: CONSECUCIÓN DE TODO EL ARCO DE LA RODILLA Y CADERA Y POTENCIACIÓN DE TODA LA EXTREMIDAD. VUELTA A LAS AVD Y AF. AUTONOMÍA PERSONAL. TRATAMIENTO Movilizaciones funcionales con carga Cine pasiva hacia la ext y flex total de rodilla (ganancia articular) Cine activa de rodilla y cadera Masaje de musc del muslo evitando el foco de fractura Ej resistidos (para cadera la R estará entre la art y el foco. Para rodilla el muslo apoya por completo) La marcha con carga total a las 12 o 16 semanas Carrera, marcha y natación  COMPLICACIONES Lesión nerviosa: Femoral y ciático (poplíteo externo) Lesión vascular: Arteria femoral en los adductores Síndrome compartimental: Si sangrado abundante. Dolor elevado, inflamación y tensión en el muslo, parestesias, disestesias en la zona media (nervio safeno) y dolor a la extensión pasiva del Q Infección: > en fracturas abiertas Refractura: Fase de formación callo ósea por forzar RHB o tras retirar la osteosíntesis Pseudoartrosis o déficit en la consolidación: < 6 meses. Asociado a déficit vascular, tabaquismo e infección Unión en mala posición: Deformidad en varo, rotación interna y/o acortamiento por fuerza muscular Rechazo de la osteosíntesis  3. FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS DEL FÉMUR 1/3 inferior del fémur 6% de las fx femorales Origen traumático Afecta a jóvenes (alta energía) Mayores (osteoporosis) Alta tasa de fx abiertas Tendencia a desplazarse posteriormente Rigidez y artrosis de rodilla  CLASIFICACIÓN LOCALIZACIÓN: intra y extraarticulares y uni o bicondíleas (uni o bi compartimentales). MORFOLOGÍA: transversas, longitudinales, con trazo en “Y”, y conminuta. DISPOSICIÓN DE FRAGMENTOS: desplazadas y no desplazadas.  MECANISMO LESIONAL Alta carga axial más fuerza en varo, valgo o rotación Traumatismos de alta energía (jóvenes) Mayores (caídas con rodilla flexionada)  TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA TRATAMIENTO CONSERVADOR - fase de tracción esquelética - fase de inmovilización - fase de post-inmovilización - fase de recuperación funcional y de resolución TRATAMIENTO QUIRÚRGICO - fase de post-operatorio inmediato - fase de recuperación funcional - fase de recuperación funcional con carga - fase de resolución TRATAMIENTO CONSERVADOR  FASE DE TRACCIÓN ESQUELÉTICA OBJETIVOS: prevención de las deformidades, y de las secuelas de la inmovilización TRATAMIENTO Paciente con tracción esquelética Mov de las articulaciones libres Mov del pie y tobillo afectos (cuidado equino) Mov de la rótula en sentido longitudinal y transversal por proximidad al foco de fx Isométricos de Q e IQ de los dos miembros Mov activo-asistidas de la cadera afecta (según sistema de tracción) Potenciación de MMSS  FASE DE INMOVILIZACIÓN OBJETIVOS: Consolidación, ganancia de arco articular e inicio de deambulación. TRATAMIENTO Retirada la tracción se coloca yeso o férula articulada Mov activas de todas las art libres Inicio de flexión a favor de gravedad (90º) Con el dispositivo bloqueado se inicia deambulación (deambulacion en descarga)  FASE DE POSTINMOVILIZACIÓN OBJETIVOS: prevenir el edema de post-inmovilización, ganar arco art, e iniciar la potenciación. TRATAMIENTO Retirado el yeso se coloca vendaje elástico Miembro elevado varias veces al día realizando mov activos de dedos y tobillo Ganar en flexión y ext total Potenciación de isquios, Q, psoas y glúteos, y tibial ant, tríceps y los peroneos  FASE DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL Y OBJETIVOS: RESOLUCIÓN Aumentar el arco articular y ganar en potencia muscular. Inicio de la carga, potenciación global de la extremidad y mejora de la coordinación. Devolver al paciente a su actividades anteriores. TRATAMIENTO Marcha en descarga durante tiempo prolongado Si no conseguimos + de 90º: MBA o artrólisis Seguimos con Potenciación de Q, IQ, glúteos y psoas y musc de la pierna Cuando la consolidación lo permite carga total Subir y bajar escaleras Ej de propiocepción. Bicicleta RAMPAS CARRERA, NATACIÓN CAMAS ELÁSTICAS SALTOS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  FASE DE POSTOPERATORIO INMEDIATO OBJETIVOS: Prevenir problemas vasculares, disminuir edema, prevenir la rigidez articular y evitar deformaciones. TRATAMIENTO Vendaje elástico Crioterapia varias veces al día sobre todo después de mov pasivas Isométricos frecuentes de Q Flexo-extensión pasivas lentas varias veces al día Mov pasivas de rótula  FASE DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL SIN CARGA OBJETIVOS: aumentar el arco articular y ganar en potencia muscular. TRATAMIENTO Vendaje elástico Isométricos Q, isquios y crioterapia Marcha en descarga durante tiempo prolongado Si no se consigue más de 90º consultar posibilidad de MBA o artrólisis Poleoterapia Potenciación de Q, isquios, glúteos y psoas y musc de la pierna  FASE DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL CON CARGA OBJETIVOS: inicio de la carga, potenciación global de la extremidad y mejora de la coordinación TRATAMIENTO Al inicio carga con bastones. (Inicio va a depender el tipo de fx, de método de reducción) Cuando la consolidación lo permite carga total Subir y bajar escaleras Ej de propiocepción, cama elástica, desestabilizaciones Bicicleta  FASE DE RESOLUCIÓN OBJETIVOS: devolver al paciente a su actividades anteriores TRATAMIENTO RAMPAS CARRERA, NATACIÓN CAMAS ELÁSTICAS SALTOS  COMPLICACIONES Rigidez articular: adherencias entre Q y foco de fx normalmente en ttos conservadores o inmovilizaciones prolongadas Lesión nerviosa: NCPE Rechazo a la osteosíntesis Síndrome compartimental https://www.youtube.com/watch?v=DpAFbQ-2ou8