Tema 3 Fracturas - Universidad Europea

Plan de Colegios Curso 24-25 Septiembre de 2024 Ve más allá  TEMA 3 FRACTURAS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 2  Solución de continuidad…...

Plan de Colegios Curso 24-25 Septiembre de 2024 Ve más allá  TEMA 3 FRACTURAS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 2  Solución de continuidad… total o parcial… de un hueso. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 3  Pérdida de la continuidad de la estructura normal de un hueso… …sumado a la alteración del tejido blando y los tejidos neurovasculares circundantes. “Foco de fractura”: conjunto de la lesión ósea y de las partes blandas vecinas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 4  CLINICA DE LAS FRACTURAS Antecedentes traumáticos, Lesión local por el impacto: hematomas Dolor Impotencia funcional parcial o total (cojera bipedestación imposible) Deformidad del segmento afecto: acortamiento, angulación, ensanchamiento, rotación … En las desplazadas completamente hay una deformidad en el miembro donde está la fractura. Movilidad anormal, crepitación del foco Estado de las partes blandas: fractura cerrada/abierta Exploración neurovascular distal y luxaciones de mayor riesgo: hombro, codo, rodilla. Por ejemplo en una fractura humeral se puede dar una lesión arterial en la arteria o vena humeral así como de los nervios locales por eso es muy importante explorar el estado neurovascular del miembro. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  TENEMOS QUE TENER EN CUENTA Si la fractura es abierta: dificultad de consolidación y se favorece la infección Siempre en todas las fracturas desplazadas sobre todo en hombro, codo o rodilla siempre hay que hacer una exploración del pulso distal y ver que funcionan los nervios de las extremidades distales y si la hay que dejarlo reflejado porque dejamos claro que no es iatrogénico. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FRACTURAS FACTORES: COMPLICACIONES GRAVES: Capacidad de deformación Tromboembolismo Resistencia Shock hipovolemico Elasticidad del hueso Embolia grasa © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 7  ELASTICIDAD Para cada tipo de hueso la elasticidad es diferente. El módulo elástico depende de la densidad. El hueso cortical es diferente del hueso esponjoso. La osteoporosis disminuye la elasticidad. En el hueso cortical, las osteonas pueden disponerse en varias direcciones de tal forma que así son más resistentes a la compresión y menos a la tracción y a la cizalla. DEFORMIDAD La fuerza sobre un cuerpo sólido, en este caso el hueso, produce un esfuerzo o stress, que tiende a deformar el cuerpo sobre el que actúa, strain. Cualquiera de esos esfuerzos tiende a deformar el cuerpo sobre el que se aplica. El esfuerzo o stress es la relación entre la fuerza aplicada y el área de aplicación. Strain o deformidad es la relación es la relación entre la longitud final y la inicial tras la aplicación de la carga © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS CLASIFICACIÓN RADIOLOGIA FISIOPATOLOGIA GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 9  FRACTURAS. CLASIFICACIÓN Etiología Patrón de interrupción Mecanismo de producción. Foco de fx Afectación de partes blandas. Estabilidad. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 10  FRACTURAS. CLASIFICACIÓN Etiología Traumáticas o Habituales. Fracturas Patológicas: Sobre enfermedad de base Por insuficiencia Por stress © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 11  FRACTURAS:CLASIFICACIÓN Etiología Traumáticas o Habituales: Las más frecuentes. Único traumatismo productor. Capaz de producir fractura en huesos de cualquier calidad. Pronóstico relacionado CON EL TRAUMATISMO © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 12  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Etiología Con enfermedad de base y con mínimo traumatismo o sin el. Fractura patológica sobre Paget © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 13  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Etilogía Por insuficiencia: Por hueso insuficiente o débil. Procesos asociados: Generales: osteoporosis. Locales: tumores. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 14  OSTEOPOROSIS Estado patológico del esqueleto caracterizado por una resistencia ósea deficiente que predispone a un riesgo de fractura elevado. Porque si comparamos la forma normal y la osteoporótica vemos las trabéculas más finas. El hueso es menos resistente y de peor calidad y las intervenciones quirúrgicas tienen sus dificultades para repararla. La osteoporosis es considerada la enfermedad metabólica ósea más frecuente, cuya importancia aumenta con el envejecimiento de la población. Aproximadamente el 40% de las mujeres postmenopáusicas la presentan. Estas mujeres de más de 50 años tienen: ▪ Un 16% de posibilidades de sufrir una fractura de cadera ▪ Un 32 % de probabilidades de sufrir una fractura vertebral. ▪ Un 15% de probabilidades de sufrir una fractura de muñeca. ▪ Más de un 50% de probabilidades de sufrir al menos un tipo de fractura osteoporótica. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  OP En la definición de la OMS se considera un esqueleto osteoporótico cuando hay una disminución de la masa por debajo de -2,5 desviaciones estándar del máximo de masa ósea de un adulto joven, con el consiguiente riesgo de fractura. Masa ósea EL 60-80% está determinada genéticamente, el resto se adquiere durante el crecimiento, la actividad física aumenta un 20% la masa ósea. En las mujeres la masa ósea es menor porque su crecimiento acaba 2 años después de la menarquía, en torno a los 15 años y en los varones sigue creciendo hasta los 18-20 años © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Etiología Fatiga o estrés: Solicitaciones mecánicas. Asientan sobre hueso sano. Ej: fractura del recluta. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 17  Se dan en dos grupos: Un grupo de pacientes jóvenes (20 a 30 años) que incluyen deportistas, bailarines y reclutas Un grupo de mayor edad (40 a 60) con antecedentes de esfuerzos ocasionales de cualquier tipo. (Viaje, montañismo, etc.) En ambos grupos son más frecuentes las mujeres y en los miembros inferiores. El cuadro se caracteriza por la ausencia de un traumatismo previo y la aparición de un dolor progresivo que aumenta con el ejercicio que ha dado lugar a la fractura, el dolor suele ceder con el reposo. En la exploración no se aprecia una pérdida de continuidad del hueso que duele a punta de dedo cuando es accesible a la exploración. La imagen radiográfica suele ser normal y se recurre a la gammagrafía y/o RM para el diagnóstico. Las localizaciones más frecuentes son el 2 metatarsiano (es la mas frecuente), fracturas por sobrecarga del cuello femoral, fracturas por sobrecarga de la tibia (diáfisis, zona metafisaria proximal o distal), fracturas por sobrecarga de diáfisis femoral en el tercio proximal. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Mecanismo de producción Mecanismos indirectos. (a distancia) Fx por compresión Fx por flexión. Fx por cizallamiento. Fx por torsión. Fx por tracción. Mecanismo directo (mismo sitio) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 19 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Mecanismo de producción M. Indirectos: Fx por compresión - adultos mas habitual vertebral - niños Fx en rodete © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 21  Las diáfisis es difícil que se rompan por COMPRESIÓN pura, esto es más frecuente en el hueso esponjoso o epífisis. Una compresión de un hueso largo daría lugar a un trazo oblicuo. Es una línea oblicua. Es uno de los mecanismos fundamentales de fractura del hueso esponjoso y epifisario y huesos cortos. En niños pueden aparecer también fracturas en rodete que son aquellas en las que ceden las trabéculas y se rompen haciendo que el diámetro del hueso se ensanche. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Mecanismo de Producción M. Indirectos: Fx por flexión * mas habitual. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 23  Con el mecanismo de FLEXIÓN (bending) aparece una fractura con unos 3 trozos, uno de ellos en forma de cuña o ala de mariposa. Es el mecanismo más clásico, el mecanismo fundamental en los huesos largos. La fuerza actúa en dirección perpendicular al eje mayor diafisario y es aplicado en un extremo del hueso con el otro fijo, o bien en el centro de la diáfisis (como sucede en los traumatismos directos). El hueso es desplazado de su eje y se incurva. Los elementos de la concavidad son sometidos a compresión, mientras que los de la convexidad son sometidos a tracción; como el tejido óseo es menos resistente a la tracción que a la compresión pierden su cohesión en el punto de convexidad máxima para dirigirse a la concavidad a medida que cede el tejido. Al sobrepasar la línea neutra puede continuar en un trazo único o bien dividirse en dos, aislando un fragmento triangular (cuña) en la zona de la concavidad, que se conoce como “tercer fragmento” o “fractura en ala de mariposa” © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  MECANISMO DE FLEXIÓN © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Mecanismo de Producción M. Indirectos: Fx por cizallamiento - Fuerzas paralela y convergentes, efecto guillotina, Fx oblicua. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 26  Mecanismo de CIZALLA: aparece cuando dos zonas vecinas del hueso son sometidas a dos fuerzas en la misma dirección pero en sentido opuesto perpendiculares al eje diafisario, que van a someter a las laminillas de la zona limite a la tracción. La lesión depende de la energía cinética liberada: si se agota en la producción de la fractura suele ser de un trazo simple y el desplazamiento de los fragmentos independizados se limita por la integridad del periostio, pero si la energía es mayor el trazo es más complejo, la rotura del periostio es completa y la fuerza continua actuando y se pueden desplazar los fragmentos, desgarrándose los tejidos vecinos, la musculatura, la piel, haciéndose abiertas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Mecanismo de producción M. Indirectos: Fx por torsión - Fx Espiroideas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 28  Cuando hay un mecanismo TORSIONAL se produce una fractura espiroidal que puede abarcar todo el hueso, muy frecuente en las tibias. Es muy frecuente. Se producen por la aplicación de dos fuerzas de tracción en sentido inverso en torno al eje longitudinal de la diáfisis (por ejemplo: el pie está sujeto en el suelo y hay un giro brusco del cuerpo). La rotación determina una línea espiroidea a lo largo de la cual las laminillas óseas se van a separar por tracción, dando lugar a la fractura (línea en espiral) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Mecanismo de Producción M. Indirectos: Fx por tracción o extensión Cuando el hueso está some/do a TENSIÓN pura es decir a tracción (dos trozos), el huso se rompe transversalmente. Este mecanismo es poco frecuente. Se da en arrancamientos óseos por la musculatura, en depor/stas en los que una contracción muscular produce un arrancamiento o avulsión de la inserción muscular, arrancando consigo un trozo de hueso. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 30  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Patrón de interrupción Fx incompletas. Fisuras. Tallo verde. Caña de bambú. Fx completas: Simples no desplazadas. Desplazadas. Conminutas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 31  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Patrón de interrupción Fx Incompletas: Fisuras © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 32  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Patrón de interrupción FX Incompletas: Fx en tallo verde © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 33  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Patrón de Interrupción Fx Incompletas: Caña de bambu © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 34  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Patrón de interrupción Fx Completas: Simples no desplazadas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 35  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Patrón de interrupción Fx completas: desplazadas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 36  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Patrón de Interrupción Fx Completas: fx conminutas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 37  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN SEGUN FOCO DE FX Según la relación del foco de fractura con el exterior © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 38  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN SEGUN FOCO DE FX © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 39  FRACTURAS POR ARMA DE FUEGO © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 40  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN PARTES BLANDAS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 41  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 42  El análisis pormenorizado de las lesiones IIIC acaba con un 59% de amputaciones. Mejor una amputación temprana que una tardía. La reconstrucción arterial tiene sentido si la lesión de las partes blandas es recuperable, hay que tener intacto nervios como el tibial posterior o ciático, porque los nervios (tibial) son difíciles de regenerarse. Para evaluarlo miraremos la sensibilidad de la planta del pie © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN PARTES BLANDAS IIIB © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 44  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN DESPLAZAMIENTOS. Relación de los fragmentos entre si © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 45  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Otros tipos de fx completa según trazo. Fx Fractura Fractura por arrancamiento vertical compresión © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 46  FRACTURAS: CLASIFICACION ESTABILIDAD Estables. Tras la reducción no tienden a desplazarse. Trazos transversales u oblicuos de 45º. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 48  FRACTURAS: CLASIFICACIÓN Según Localización FX Diafisarias. Fx Epifisarias Fx Metafisiarias © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 49  FRACTURAS Fractura? Abierta o cerrada ? RESUMEN Transversa, oblicua…..? Angulada, acortada, rotada ? Epifisaria, diafisaria….? Completa, incompleta ? Traumática o patológica? Mecanismo direto o indirecto? © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 50  FRACTURAS. DIAGNOSTICO 1. Historia del paciente Caida, golpe, accidente…. Síntomas. Mas notorios cuanto mas inestable es la fractura (crujidos, deformidad, crepitación…) 2. Exploración física. Inspección, palpación, lesiones vasculares o nerviosas, otras lesiones a distancia. 3. RX.. TAC. RNM © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 51  FRACTURAS MANIFESTACIONES CLINICAS Dolor Deformidad Tumefacción Impotencia funcional © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 52  GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS CLASIFICACIÓN RADIOLOGIA FISIOPATOLOGIA GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 53  FRACTURAS RADIOLOGIA RADIOLOGIA SIMPLE TAC RNM © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 54  RADIOLOGIA SIMPLE IMPRESCINDIBLE. CONFIRMA DIAGNÓSTICO. ESTABLECE LAS CARACTERISTICAS DE LA FRACTURA. DOS PROYECCIONES. INCLUIR ARTICULACIONES ADYACENTES. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 55 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 56 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 57  TAC COMO UNA RX DE ALTA RESOLUCIÓN (64 CORTES) RECONSTRUCCIÓN 3D. FX ARTICULARES Y COMPLEJAS. FX PATOLOGICAS. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 58 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 59 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 60  RNM FX ESTRÉS. EDEMAS ÓSEOS (FX OCULTAS). FX PATOLOGICAS. PARTES BLANDAS. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 61  RNM. Fx Stress © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 62  RNM.Edema oseo © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 63  FX PATOLOGICA X METASTASIS RNM © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 64  PARTES BLANDAS (Lesión osteocondral rotuliana con destrucción del cartílago articular femoropatelar) RNM © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 65  GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS CLASIFICACIÓN RADIOLOGIA FISIOPATOLOGIA GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 66  REPARACIÓN “AD INTEGRUM” SIN FORMACIÓN DE CICATRIZ. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 67  FRACTURAS. FISIOPATOLOGIA FASE DE IMPACTO INICIAL. FASE DE INFLAMACIÓN. FASE DE CALLO BLANDO. FASE DE CALLO OSEO. FASE DE REMODELACIÓN. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 69  FRACTURAS. FISIOPATOLOGIA Fase impacto inicial Hematoma fractuario. Hemorragia y necrosis in situ. Liberación de factores locales que producen tres fases: F. Quimiotacticos: Migración celular a la zona del hematoma. F. Mitogénicos: Proliferación celular. F. Inductores: Diferenciación celular. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 70  Ciertas fracturas ocasionan infarto óseo extenso mediante el desgarro de las arterias terminales. La necrosis de la cabeza del fémur después de una fractura subcapital es el mayor ejemplo, pero puede ocurrir también en cabeza humeral, escafoides y astrágalo. Finalmente, la mayor parte del hueso necrotico es eliminado por osteoclasia. La sustitución del hueso necrótico por el hueso vivo es progresiva. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FRACTURAS. FISIOPATOLOGIA Fase de inflamación Finalidad: LIMPIEZA DEL FOCO DE FX. Inicio tras la producción de la fx. Aumento de permeabilidad capilar y se concentran localmente fagocitos. Aumento de proliferación vascular que invade el foco de fx. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 72  FRACTURAS. FISIOPATOLOGÍA Fase de formación de Callo Blando Proliferación vascular produce proliferación celular de: Periostio: en sus dos capas (externa y la interna o cambium) endostio y tejidos circundantes. Aparición de las primeras células osteogénicas: Osteoblastos Osteoclastos Condroblastos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 73  FRACTURAS. FISIOPATOLOGÍA Fase de formación de Callo Blando Células del cambium: Proliferan Desarrollan collarete en ambos extremos de fx. Se unen al final y Forman el callo periós;co externo. Células de medular y endosGo del hueso: Amalgama celular pluripotencial. Diferenciación osteoblás;ca. Producción callo endós;co. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 74  FRACTURAS. FISIOPATOLOGÍA Fase de formación de Callo Blando CALLO EXTERNO O PERIÓSTICO PERIOSTIO Parte externa es fibrosa. Parte interna formadora del callo. CALLO INTERNO O ENDÓSTICO / MEDULAR ENDOSTIO Y MEDULAR ÓSEA. Diferenciación osteoblás;ca. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 75  En la formación del callo van a participarla capa interna y la capa externa fibrosa del periostio, el endostio y las celulas de la medula. Las características de esta etapa son: la proliferación vascular , migración y diferenciación de tejido conectivo, de celulas osteogénicas y su maduración a osteoblastos y osteoclastos. Hemos de señalar que los tejidos blandos situados alrededor de la fractura también participan de la reparación de la misma. Distinguiremos, de manera didáctica, entre el callo medular y el periostico. Hacia los 10 días se ha formado un collarín de tejido muy celular alrededor de cada fragmento de la fractura. La zona central, inmediatamente adyacente a la fractura, permanece libre de callo hasta que se completan los puentes de tejido fibrotico de un extremo óseo al otro. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 77  FRACTURAS. FISIOPATOLOGÍA Fase de formación de Callo oseo Mineralización del callo blando. Dos tipos: Tejido osteoide: Osificación directa. Depósito de cristales de hidroxiapatita. Tejido cartilaginoso: Osificación encondral Hueso formado -> TEJIDO ÓSEO FIBRILAR © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 78  FRACTURAS. FISIOPATOLOGÍA Fase de Remodelación Transformación tejido óseo fibrilar en: Tejido óseo laminar trabecular. Zonas epifisometafisarias. Tejido óseo laminar haversiano. Cortical. Duración de meses o años. Reorganización interna del callo. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 79 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 80 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 81  Inmovilización rígida (Osteosíntesis) No formación de callo óseo periostico Consolidación ósea © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 82  FRACTURAS. COMPLICACIONES INMEDIATAS Lesiones vasculares Lesiones nerviosas Lesiones órganos vitales Shock traumático. Embolia grasa © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 83  FRACTURAS. COMPLICACIONES TARDÍAS Articulares. Rigidez. Artrosis postraumatica. Oseas.Retraso consolidacion. Pseudoartrosis. Consolidaciones viciosas. Dismetrias. Osteomielitis. Distrofia simpático refleja, refracturas Musculares. Atrofias, miositis osificante, roturas tendinosas Neurologicas tardias © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 84  Rigidez. Se diferencian tres fases: o Reducible: limitación por causa sobre todo activa. Se solucionará de manera fácil con el tratamiento de fisioterapia. o Irreductibilidad relativa: debido retracción fibrosa, adherencias de partes blandas, etc. Es posible reducir por medios físicos, aunque a veces quedan ciertas secuelas. o Irreductibilidad: puede llegar al punto en que una articulación no se pueda mover en todo su recorrido. En estos casos se habla de Anquilosis y se puede optar por medidas terapéuticas : Movilización bajo anestesia: movilización pasiva y forzada de una articulación bajo anestesia en todo el arco articular. Artròlisi: actuación dentro de la articulación para liberar adherencias y limpiarla. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  CONDICIONES NECESARIAS PARA LA CONSOLIDACIÓN Contacto óseo: los fragmentos principales no deben estar separados más de 0,5 cm. Si una fractura tiene una separación de más de 0,5 cm no se puede consolidar Estabilidad de la fractura: condiciones mecánicas adecuadas. La movilidad interfragmentaria impide el desarrollo del callo. Ni rigidez absoluta ni movilidad, sino estabilidad y elasticidad para que los estímulos mecánicos favorezcan la consolidación de la fractura. Masa celular regeneradora: sin células no se produce callo por ello debe haber periostio y partes blandas vecinas como fuentes de células progenitoras. En fracturas abiertas donde se pierden músculos, no hay periostio y hay fragmentos externos no hay masa celular suficiente para la regeneración. Vascularización: también son importantes los vasos. Hay zonas de la anatomía donde no hay aporte vascular suficiente y hay riesgo de que no consolide la fractura (por ejemplo en la zona de la odontoides). Debemos favorecer por tanto siempre la vascularización. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  FRACTURAS FACTORES DESFAVORABLES A LA CONSOLIDACIÓN Movilidad del foco. Separación Fragmentos. Vascularización precaria Infección foco fractura Tabaquismo Indometacina Quinolonas Corticoides Quimioterápicos Diabetes Malnutrición proteica Enfermedades metabólicas óseas Tumores Irradiación © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 87 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  IMPORTANTE. Para que haya consolidación ósea los fragmentos deben tener suficiente irrigación sanguínea. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 89  Retardo de consolidación Fragmento distal mal vascularizado Con consolidación viciosa © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 90  PSEUDOARTROSIS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 91  Pseudoartrosis Ausencia absoluta de consolidación de una fractura apareciendo una falsa articulación a nivel del foco de la misma. Puede localizarse en epífisis, metáfisis o diáfisis siendo estas las más frecuentes. Para poder considerarse como pseudoartrosis deben presentarse los siguientes signos: En las fracturas diafisarias, cierre completo del canal medular por un opérculo óseo. Esclerosis de los bordes de la fractura y pseudocápsula periostal. Movilidad anómala indolora a nivel del foco © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 93  Distrofia simpático refleja (Shudeck).-Fisiopatología desconocida.- 2-3 % de pacientes con lesiones traumáticas Fase aguda: dolor intenso, desproporcionado, que afecta a toda la extremidad. Enrojecimiento, inflamación, hiperestesia. Osteoporosis severa. Rastreo óseo +++. Termografía +++. Fase crónica: dolor, atrofia, rigidez, frialdad y palidez del miembro. Reposo para protegerse del dolor Tratamiento Analgésicos potentes FISIOTERAPIA AGRESIVA PRECOZ Bloqueos simpáticos Antidepresivos y apoyo psicológico. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 94  SINDROME DE SÜDECK En esta patología empiezan a aparecer síntomas importantes en las extremidades que incluyen: edema, inflamación dolor continuo, alteraciones en la coloración de la piel, alteraciones cutáneas, sudoración excesiva, dolor tipo quemazón o calambres, sensación de distinta temperatura respecto a la otra extremidad, rigidez en las articulaciones de la zona afectada y estos síntomas pueden ir progresando hasta llegar a una situación final en la que hay una clara impotencia muscular con alteración funcional y sensitiva importante. La duración de esta patología puede durar de 6 a 12 meses y se produce mayoritariamente en mujeres de entre 40 y 60 años. Actualmente los casos se diagnostican de manera más precoz y por tanto, es raro que evoluciones hasta una situación muy avanzada. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS CLASIFICACIÓN RADIOLOGIA FISIOPATOLOGIA GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 96  VENDAJES TRACCIÓN FERULAS YESOS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 97  Conseguir que la consolidación ósea se desarrolle correctamente. Lo importante es la recuperación de la forma y función del segmento fracturado: (las 3 R) 1. Reducción de la fractura: afrontando los extremos fracturados, debemos mantener la reducción estable 2. Retención, inmovilización o contención de la fractura 3. Recuperación funcional del segmento afectado cuando esta es estable REDUCCIÓN DE LA FRACTURA El tono muscular lleva siempre el acortamiento de las fracturas, tenemos que luchar contra el tono muscular para corregirlo. Por lo tanto se trata de corregir los desplazamientos en: 1. Acortamiento: tracción en el eje. En estos casos lo primero que tenemos que hacer es tirar del fragmento distal sujetando el proximal. 2. Traslación lateral: por presión lateral. Para corregirlo debemos empujar (generalmente sobre el fragmento distal) para afrontar los dos fragmentos. 3. Angulación 4. Desplazamiento rotatorio: es el más difícil de corregir, sobre todo en el brazo. Las mal rotaciones son muy mal toleradas y no se corrigen con el crecimiento. Son visibles por referencias proximales y distales. Es lo último que se corrige. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  La reducción puede ser: 1. Estable: los fragmentos se han enervado y se han corregido las deformidades hasta unos grados que son tolerables para la consolidación de la fractura y variables para cada hueso. Si una vez que dejamos de hacer fuerza se queda enganchada la fractura es estable, si se vuelve a desmontar (inestable). 2. Inestable: en cuanto se dejan las maniobras de reducción la fractura vuelve a desplazarse (las tracciones musculares sobre los fragmentos por ejemplo, la diáfisis femoral). 3. Imposible: interposición de partes blandas. Necesitará tratamiento quirúrgico (como la inestable). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  VENDAJES FUNCIÓN: sostén o compresión. DIAGNÓSTICO: ¿cuál es la lesión? MOTIVO: requiere vendaje? EXTENSIÓN: donde empezar y dónde acabar. DIRECCIÓN: dirección del vendaje? © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 100  VENDAJES SOPORTE: Apretado pero no tenso. Apretado -> complicaciones Aflojado -> ? COMPRESIÓN: Apretado para evitar aumento de tumefacción. Tratamiento a corto plazo. Distal a proximal. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 101  VENDAJES Mantener el vendaje seco. Movilizar las articulaciones libres. Mantener el miembro elevado. Vigilar circulación distal. Qué hacer en caso de erupción o fiebre. Cuando y cómo quitarselo. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 102  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Estabilización (mantener reducción) 1. Ferulas de yeso Yesos completos -Cerrado - Abiertos - Funcionales 2. Transesqueleticas 3. Osteosintesis. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 103  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Estabilización (mantener reducción) FERULAS YESO + Permiten la expansión por tumefacción de tejidos blandos. Permiten aplicar frio local. Inmovilización de urgencia. - Permiten excesiva movilización en la zona lesionada. Contraindicada como tto definitivo en fx inestables. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 104 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 105 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 106  ESTABILIZACIÓN FRACTURAS YESOS COMPLETOS YESOS ABIERTOS CERRADOS FUNCIONALES © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 107  YESOS -Inmovilizar una fractura -Aliviar el dolor YESOS -Estabilizar fractura inestable FUN Vendas de muselina endurecidas Sulfato cálcico semihidratado CaSO4.H2O + H2O à CaSO4.H2O + Calor © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 108  YESOS Mojar unos 3-5 segundos Escurrir bien El mismo sentido siempre Buena coaptación de vendas Grosor uniforme Pocas vendas, anchura correcta Mejor ajuste proximal que distal © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 109 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 110  Yeso circular que inmoviliza la diáfisis fracturada y las 2 articulaciones vecinas. Usado para antebrazo y tibia. En estos casos hay que sujetar las dos articulaciones. Por ejemplo en casos de fractura de tibia hay que inmovilizar también el tobillo. Nunca hay que ponerlo cerrado en las primeras 48 horas si hay inflamación porque se comprimen las celdas aponeuróticas y se puede producir un síndrome compartimental. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Estabilización (mantener reducción) 1. Ferulas de yeso Yesos completos -Cerrado - Abiertos - Funcionales 2. Transesqueleticas 3. Osteosintesis. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 112  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS TRANSESQUELETICAS Tracciones – blandas o percutáneas - Transesqueleticas - Mixtas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 113  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS TRACCIONES -Mantiene longitud + Alinea + Estabiliza OBJETIVOS -Aliviar el dolor: contracción muscular -Permite movilidad articular -PERCUTANEAS TIPOS -TRANSESQUELÉTICAS -MIXTAS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 114  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS TRACCIONES ESQUELÉTICAS La tracción continua, consiste en una tracción del miembro hasta que consolide la fractura. Busca vencer el tono muscular y reducir los desplazamientos en el eje: acortamiento, así como las angulaciones y la rotación. Se puede mantener hasta la consolidación de la fractura. Se pasa una aguja metálica o de Kirschner por los huesos y se sujetan con un estribo que es un elemento metálico que tiene forma de herradura donde se colara el peso. Muy usado en fracturas de fémur en niños (en ellos se hace sobre partes blandas y sobre los dos miembros) en adultos sobre hueso © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 115  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS TRACCION MMSS ESQUELETICA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 116  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS TRACCION MMSS PERCUTANEA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 117  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS TRACCCION MMII PERCUTANEA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 118  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS TRACCION RAQUIS COMPAS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 119  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Estabilización (mantener reducción) 1. Ferulas de yeso Yesos completos -Cerrado - Abiertos - Funcionales 2. Transesqueleticas 3. Osteosintesis. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 120  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Agujas Kirschner. Placas atornilladas. Enclavado endomedular. Fijación externa. ArtroplasGas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 121  TRATAMIENTO QUIRURGICO AGUJAS KIRSCHNER © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 122 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  AGUJAS KIRSCHNER © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 124  AGUJAS KIRSCHNER © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 125  CERCLAJE © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 126  Obenques En fracturas con un componente de tracción divergente sobre los fragmentos, por ejemplo: rótula, olécranon. El obenque transforma la tracción en compresión interfragmentaria. Busca que con la tracción del musculo proximal se cierre la fractura contra el distal. En la fractura del olecranon: el tríceps tira del fragmento y lo separa, para transformar la tracción en compresión se pasa agujas por el tríceps al canal medular del segmento distal cubital. Asi al fraccionar el tríceps la fuerza repercute por el alambre y tira del segmento distal. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Una vez reducida la fractura, la técnica consiste en realizar la osteosíntesis con dos agujas de Kirschner de 1.6-2 mm desde el lado proximal o distal atravesando el foco de fractura. Se deben introducir las agujas en paralelo a unos 5 mm respecto a la superficie anterior de la rótula. A continuación, se realiza el cerclaje con el alambre, pasando por debajo de las agujas a través de la inserción del tendón del cuádriceps y rotuliano, y anterior a la superficie rotuliana, realizando un cruce en 8 en la cara anterior de la rótula © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 128  TRATAMIENTO QUIRURGICO PLACAS ATORNILLADAS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 129 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 130 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 131  Indicadas en las fracturas epifiso-metafisarias y en las diáfisis de humero, cubito y radio. La compresión que provocan las placas permite reducir de forma completa la fractura y da la estabilidad necesaria para la consolidación per primam. Sin embargo, primero hay que hacer una reducción anatómica para evitar que aparezca una artrosis posterior, nunca debe quedar un escalón superior a 2 mm porque provocaría una artrosis precoz. Después fijación estable de las fracturas articulares lo que se consigue con el uso de placas que se sujetan con tornillos o en una lamina. Hay dos tipos de placas: Placas de compresión. Son rígidas lo que provoca una fricción placa- hueso; anclaje- tornillo- hueso. Dentro de sus inconvenientes encontraremos desperiostización y rigidez excesiva así como que en el hueso osteoporótico los tornillos hacen mala presa. No proporciona elasticidad. Al ser placas rígidas están unidas al hueso (se extrae el periostio de la zona), se aplica la placa moldeada sobre la cortical y para que quede sujeta se usan tornillos. En el hueso esponjoso estos no sujetan todo lo que debe pero en el adulto joven sí. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  Placas bloqueadas con o sin compresión: el tornillo bloqueado a la placa se solidariza con ella y actúa como un fijador externo. El contacto placa-hueso deja de ser necesario para la estabilidad de la osteosíntesis. Este tipo de placa evita la desperiostización excesiva, dan una mayor elasticidad s la síntesis, permiten dirigir los tornillos en varias direcciones y están indicadas en las fracturas epifisarias o osteoporóticas. Surgen como consecuencia de que el método anterior (placas rígidas) no era muy eficaz. Este método consiste en la existencia de un fijador externo y tornillos que se unen a la placa formando una estructura que no necesita quedar unida al hueso sin periostio, se ancla muy bien en osteoporótico y además permite cierta elasticidad. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  ENCLAVADO ENDOMEDULAR © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 134  Clavos endomedulares: dentro de esto destaca el enclavado endomedular de G.Küntcher: Es el tratamiento de elección en las fracturas diafisarias de húmero, fémur y tibia. Se realiza mediante fresado y bloqueado: se fresa el canal medular para dar un cilindro uniforme y que haya mayor superficie de apoyo al clavo, ya que solo sujetan en un punto. Después de esto introduciremos un clavo endomedular que ocupa el canal medular, será introducido desde uno de los extremos óseos. Al ocupar el eje mecánico del hueso, el clavo tiene un menor trabajo mecánico y resiste bien las cargas en flexión y compresión. El fresado de la cavidad medular sobre una aguja guía aumenta el área de contacto entre la cortical y el clavo y así su área de trabajo. En las fracturas complejas, espiroideas, con tercer fragmento o con minutas el clavo no controla bien la rotación ni el telescopaje de la fractura. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 136  TRATAMIENTO FX QUIRÚRGICO ENCLAVADO ENDOMEDULAR © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 137  TRATAMIENTO FX QUIRÚRGICO FIJACIÓN EXTERNA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 138  TRATAMIENTO FX QUIRÚRGICO FIJACIÓN EXTERNA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 139  Fijación externa Indicada para la inmovilización inicial de las fracturas abiertas y de las fracturas diafisarias en los politraumatizados muy graves. La estabilidad depende del montaje del fijador. Las cargas pasan del hueso al fijador y saltan la fractura volviendo al hueso. El foco de fractura queda inmovilizado y descargado y permite consolidar fácilmente por la estabilidad del montaje. Los clavos y la movilización externa tienen que estar cerca de la fractura Fijador externo de Ilizarov Frente al sistema anterior que da una fijación rígida, existe el fijador externo de Ilizarov que inventó otro sistema indicado para fracturas articulares y reconstrucciones óseas, en este sistema las agujas elásticas se tensan sobre los aros y dan una fijación elástica lo que permitirá una carga precoz (los pacientes pueden empezar a andar al día siguiente porque absorbe todas las cargas fácilmente y da una estabilidad elástica (lo normal 2-5 cm de anchura)) Hay que preparar el fijador externo antes de poner las agujas. Es muy complicado porque primero hay que montarlo estéril en el quirófano, sin embargo, las agujas se contaminan menos que el tornillo y además son mas elásticas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  TRATAMIENTO FX QUIRÚRGICO ARTROPLASTIAS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 141